女性盆底功能障礙性疾病全盆底重建手術的解剖學、影像學及臨床治療研究.pdf

1、目的：明確針對中國女性的ProlifTM和改良Prolift兩種全盆底重建手術穿刺路徑周圍的血管神經(jīng)解剖，提出兩種手術的安全性路徑操作建議。從臨床解剖學、動態(tài)MRI影像學和臨床治療效果三方面對比研究ProliftTM和改良Prolift兩種全盆底重建手術的差異，以指導安全的ProliftTM和改良Prolift手術路徑，進而降低兩種手術方式的手術并發(fā)癥。同時將為改良Prolift手術路徑在國內的推廣應用提供良好的理論支持依據(jù)。

2、方法：采用前瞻隨機對照方式確定選取的12具國人成年女性新鮮尸體標本的手術穿刺方式(ProliftTm手術路徑6具和改良Prolift手術路徑6具)，解剖測量兩種手術路徑穿刺針與周圍血管神經(jīng)和重要臟器的距離，同時確立穿刺針的安全穿刺角度。運用動態(tài)MRI技術對同時期手術的20例POP—Q分度確定為Ⅲ度及以上盆腔器官脫垂的患者進行手術前后影像學檢查，客觀評價兩種手術方式影像學治療的差異。同時前瞻性對比研究我院168名全盆底重建手術患者(Pro

3、liftTm手術16例，改良Prolift手術152例)的臨床治療效果。 結果： 1、12具尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，在閉孔區(qū)ProliftTM和改良Prolift兩種全盆底重建手術陰道前壁淺帶和深帶穿刺針均在低于陰蒂水平線的區(qū)域穿過閉孔。ProliftTM和改良Prolift兩種手術方式陰道前壁深帶穿經(jīng)閉孔膜的穿刺點距離閉孔動靜脈后支的距離分別為0.60±0.36cm和0.78±0.10cm小于陰道前壁淺帶穿經(jīng)閉孔膜的穿刺點距

4、離閉孔動靜脈前支的距離(1.58±0.05cm和1.58±0.05cm)，兩組分別比較P均>0.05。 2、ProliftTM和改良Prolift兩種手術方式陰道前壁淺帶穿經(jīng)閉孔外肌的穿刺點距離閉孔神經(jīng)前支的距離分別為3.23±1.03cm和3.18±0.61cm，距離閉孔神經(jīng)后支的距離為3.28±0.63cm和2.95±0.63cm；ProliftTM和改良Prolift兩種手術方式陰道前壁深帶穿經(jīng)閉孔外肌的穿刺點距離閉孔神經(jīng)

5、前支的距離分別為3.35±0.59cm和3.16±1.04cm，距離閉孔神經(jīng)后支的距離為2.68±0.57cm和2.86±0.87cm；兩種手術方式比較P值均>0.05. 3、ProliftTM陰道前壁深帶穿入陰道內長度(5.63±0.15cm)大于改良Prolift手術(4.83±0.05cm)，(P<0.01)。ProliftTM陰道后壁穿刺針穿入陰道內長度(7.38±0.15cm)大于改良Prolift手術(5.88±0.

6、23cm)，(P<0.01)。 4、ProliftTM陰道后壁穿刺針與尾動脈的距離為(0.88±0.10cm)，短于改良Prolift手術與尾動脈的距離(2.95±0.09cm)，(P<0.01)。ProliftTM陰道后壁穿刺針與陰部內動脈的距離為(1.59±0.36cm)，短于改良Prolift手術與陰部內動脈的距離(3.40±0.36cm)，(P<0.01)。ProliftTM陰道后壁穿刺針與直腸的距離和為(0.88±0.

7、10cm)，改良Prolift手術與直腸的距離分別為1.05±0.89cm和0.86±0.62cm，兩組比較無明顯統(tǒng)計學差異，(P>0.05)。 5、骶棘韌帶起于平第4骶孔的骶骨至第1尾骨的側緣，向外側延伸止于坐骨棘盆側的骨面。骶結節(jié)韌帶由致密結締組織組成，起于平第3骶孔的骶骨至第1尾骨的側緣，向外下方延伸止于坐骨體背側的骨面。骶結節(jié)韌帶下緣低于骶棘韌帶下緣。在距離坐骨棘內側1.30±0.12cm以內骶結節(jié)韌帶與骶棘韌帶重疊融合

8、，形成骶棘骶結節(jié)韌帶復合體。 6、ProliftTM組陰道后壁穿刺針穿過骶棘骶結節(jié)韌帶復合體的比例為66.7％，明顯高于改良Prolift組16.7％：穿過髂尾肌的比例為25％，明顯低于改良Prolift組75％，兩組分別比較均有顯著統(tǒng)計學差異(P均<0.05)。 7、ProliftTM手術穿刺路徑的安全區(qū)域：陰道前壁淺帶穿刺針向上軸向旋轉的方向與矢狀面的角度大于250或陰道前壁深帶穿刺針向上軸向旋轉的方向與矢狀面的角度

9、為大于30°，進入盆腔后未改變穿刺方向，可損傷膀胱、尿道或穿入腹壁。在穿入肛門旁切口處時穿刺針向坐骨結節(jié)方向偏斜大于5°即可損傷陰部管內的血管和神經(jīng)；向內側肛門方向傾斜15°可損傷直腸。 8、改良Prolift手術穿刺路徑的安全區(qū)域：穿刺陰道前壁淺帶時穿刺平面與尿道矢狀面成45°角，縫合針手柄軸向水平面移動范圍為15°～35°，垂直平面移動范圍為40°～90°為盆底韌帶縫合針穿刺陰道前壁淺帶經(jīng)閉孔區(qū)的安全路徑。穿刺陰道前壁深帶時

10、穿刺平面與尿道矢狀面成45°角，縫合針手柄軸向垂直平面范圍為40°～60°，水平面范圍為10°～15°，為盆底韌帶縫合針穿刺陰道前壁深帶經(jīng)閉孔區(qū)的安全路徑。改良Prolift術行陰道后壁穿刺時，注意穿刺時將陰道盡量向后頂至骶棘韌帶附近，避免后壁穿刺針進入坐骨直腸窩后向外側旋轉或側偏，同時在陰道內手指指引下內旋穿刺針穿過盆膈進入陰道。 9、本研究中發(fā)現(xiàn)動態(tài)MRI對臨床診斷為前盆腔器官膨出的患者的符合率達到了95％(19/20)，臨

11、床診斷為中盆腔器官脫垂的患者的符合率達到了70％(14/20)，但對于臨床診斷為后盆腔器官膨出的患者的符合率僅達到了25％(5/20)。 10、本研究中發(fā)現(xiàn)動態(tài)MRI檢查ProliftTM手術對泌尿生殖竇增大(H線的改變)和盆底下降(M線的改變)引起的盆底松弛均較術前明顯減輕。改良Prolift手術對泌尿生殖竇增大(H線的改變)引起的盆底松弛較術前明顯改善，但盆底下降(M線的改變)引起的盆底松弛較術前無顯著變化。 11、

12、對20例行不同手術的患者手術前后動態(tài)MRI的對比分析發(fā)現(xiàn)，臨床診斷為治愈患者術后采用MRIHMO系統(tǒng)分度仍發(fā)現(xiàn)存在3例輕度盆腔器官脫垂患者，其中ProliftTM手術1例，改良Prolift手術2例。 12、臨床研究發(fā)現(xiàn)168名患者中(ProliftTM組16例，改良Prolift組152例)ProliftTM組15例，改良Prolift組119例病例完成隨訪，隨訪率為80％。手術后平均隨訪12個月(ProliftTM組4個月，

13、改良Prolift組12個月)手術治愈率分別為100％和94.1％。兩種手術方式均未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。 結論： 1、經(jīng)閉孔區(qū)行穿刺吊帶手術，穿刺針的穿刺范圍控制在陰蒂水平以下，無損傷閉孔神經(jīng)的風險。按照規(guī)范手術路徑行穿刺手術可避免進入會陰深隙或淺隙，避免損傷會陰區(qū)的神經(jīng)血管。 2、與陰道前壁淺帶閉孔區(qū)穿刺路徑相比，陰道前壁深帶經(jīng)閉孔區(qū)穿刺路徑更容易損傷閉孔靜脈后支，偶爾可損傷閉孔動脈后支，但很少引起嚴重的閉孔區(qū)出

14、血或血腫。 3、文獻對于ProliftTM方法后盆腔穿刺損傷尾動脈的報道較少，本研究發(fā)現(xiàn)ProliftTM手術較改良Prolift手術更容易損傷尾動脈。 4、本研究發(fā)現(xiàn)ProliftTM手術較改良Prolift手術陰道穿刺長度深，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，兩種術式的解剖學差異并未對臨床治療效果產(chǎn)生明顯影響。 5、本研究首次提出了骶棘骶結節(jié)韌帶復合體的概念，并提出了ProliftTM陰道后壁穿刺所經(jīng)過的盆膈結構多為骶結節(jié)韌帶

15、或骶棘骶結節(jié)韌帶復合體的新的觀點。 6、按照規(guī)范的手術路徑完成全盆底重建盲針穿刺手術損傷盆腔內重要血管神經(jīng)的風險小。 7、首次采用動態(tài)MRI及其分度方法評價臨床POP，并發(fā)現(xiàn)動態(tài)MRI檢查對前盆腔器官膨出的診斷符合率優(yōu)于對后盆腔器官膨出的診斷符合率。 8、本研究認為不論ProliftTM還是改良Prolift手術均可縮小POP患者泌尿生殖竇大小，ProliftTM手術改善盆底下降程度的治療效果是否優(yōu)于改良Prol

16、ift手術尚需進一步擴大病例研究。兩種手術方式均可有效治療POP。 9、本研究認為動態(tài)MRI較臨床診斷盆腔器官脫垂病例更加客觀、全面。由于動態(tài)MRI費用較高，是否在臨床推行PFD的動態(tài)MRI檢查還需要進一步的循證分析。 10、臨床研究發(fā)現(xiàn)ProliftTM和改良Prolift兩種手術方式均可安全有效治療重度盆腔器官脫垂性疾病。 11、ProliftTM醫(yī)療耗材貴，在現(xiàn)階段我國特殊的國情和醫(yī)療環(huán)境下還不能得到普及和