創(chuàng)傷急救的評估及處理

1、創(chuàng)傷急救的初級評估,天津市天津醫(yī)院急診 任偉,Company Logo,www.themegallery.com,創(chuàng)傷急診病人救治流程,,,,?？铺幚?次級評估,急診處理,初級評估,Company Logo,www.themegallery.com,,初級評估A-B-C-D-E急診處理穩(wěn)定生命體征的各種手段次級評估詳盡的體格檢查?？铺幚硎中g,Company Logo,www.themegallery.com,初級評估5步驟

2、,Company Logo,www.themegallery.com,初級評估要求,快速、有序2分鐘及時、快速處理發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷病情不穩(wěn)定隨時再次評估,Company Logo,www.themegallery.com,,問題：患者送來了，怎樣快速、有效處理？,Company Logo,www.themegallery.com,初級評估前判斷,迅速觀察簡單交流初步判斷患者嚴重程度心中有數(shù)(AVPU),Company Logo,

3、www.themegallery.com,8,A：氣道評估（同時聯(lián)合B呼吸評估）,視診,顏色呼吸困難意識狀態(tài)胸廓運動分泌物牙關舌后綴及異物,32,Company Logo,www.themegallery.com,9,,打鼾或咕嚕音喘鳴煩躁（低氧）使用輔助呼吸肌胸廓反常運動紫紺,33,氣道梗阻的體征,Company Logo,www.themegallery.com,,基本處理清理口腔提下頦/托下頜吸氧進

4、一步處理放置口咽或鼻咽通氣道氣管插管高級處理環(huán)甲膜穿刺/切開氣管切開莫忘記保護頸椎,Company Logo,www.themegallery.com,11,氣道管理輔助技術,口咽通氣道鼻咽通氣道,35,Company Logo,www.themegallery.com,12,高級技術,喉罩氣管內插管環(huán)甲膜切開術,36,Company Logo,www.themegallery.com,13,環(huán)甲膜切開術,氣管插

5、管失敗，但仍需建立人工氣道時通氣困難,39,指征：,Company Logo,www.themegallery.com,注意,以下需助手在頭側保護頸椎高能損傷合并意識不清頸椎頸髓損傷,Company Logo,www.themegallery.com,15,B：呼吸評估,視 觸 叩 聽,18,Company Logo,www.themegallery.com,16,視診,呼吸頻率雙側對稱腹式呼吸使用輔助呼吸肌紫紺

6、穿透傷連枷胸胸廓“吮吸樣”傷口,42,Company Logo,www.themegallery.com,17,觸診,氣管移位皮下氣腫肋骨骨折,43,Company Logo,www.themegallery.com,叩診,正常？清音？濁音？,Company Logo,www.themegallery.com,19,聽診,呼吸音增強？減弱？消失？水泡音？心音心率？心音有力？遙遠？腸鳴音,44,Company Lo

7、go,www.themegallery.com,20,警惕,張力性氣胸大量血胸開放性氣胸連枷胸,19,Company Logo,www.themegallery.com,21,張力性氣胸體征,呼吸困難心動過速頸靜脈怒張叩診呈鼓音氣管移位,45,Company Logo,www.themegallery.com,22,張力性氣胸,立即排氣減壓粗穿刺針第二肋間隙鎖骨中線隨后行正規(guī)胸腔閉式引流,46,處理,Compan

8、y Logo,www.themegallery.com,23,張力性氣胸,臨床經(jīng)驗診斷尤為重要要在行X-線檢查之前給予治療,47,Company Logo,www.themegallery.com,24,呼吸處理,給予高流量吸氧必要時進行輔助呼吸治療氣胸+血胸,48,Company Logo,www.themegallery.com,25,C：循環(huán)評估,血容量外出血,21,Company Logo,www.themegall

9、ery.com,評估內容,神志末梢皮溫毛細血管充盈實驗≤2s 正常；＞3s為充盈時間延長心率血壓尿量,Company Logo,www.themegallery.com,27,循環(huán)管理,止血開放2條粗的靜脈通道抽血送檢交叉配血和Hb水平靜脈輸液,23,Company Logo,www.themegallery.com,28,休克的評估,低血容量性休克心源性休克神經(jīng)源性休克感染性休克過敏性休克,54,Compa

10、ny Logo,www.themegallery.com,29,休克失血的部位,骨盆骨折 3 L閉合性股骨骨折1500~2000 ml閉合性脛骨骨折 500 ml肋骨骨折（每根） 150 ml血胸 2 L手掌大小的傷口 500 ml拳頭大小的凝血塊 500 ml,55,Company Lo

11、go,www.themegallery.com,30,臨床體征,皮膚：冷、蒼白、出汗、紫紺毛細血管充盈時間>2秒血壓頸靜脈壓(JVP)尿量﹤0.5 ml/kg/hr呼吸頻率,59,Company Logo,www.themegallery.com,31,臨床體征,意識狀態(tài)改變：正常→焦慮→嗜睡→昏迷脈搏有無？ - 橈動脈收縮壓> 80 mmHg - 股動脈 收縮壓>7

12、0 mmHg - 頸動脈 收縮壓> 60 mmHg心動過速脈壓減小,58,Company Logo,www.themegallery.com,32,休克臨床體征,60,Company Logo,www.themegallery.com,33,失血性休克的處理要點,A + B，給氧建立兩條粗大的靜脈通路控制明顯的出血液體治療保持體溫鎮(zhèn)痛,65,Company Logo,www.themegall

13、ery.com,34,循環(huán),如果有條件，對復蘇液體進行加溫膠體液或晶體液？止血不確切時考慮進行低血壓復蘇口服補液治療,67,液體復蘇療法,Company Logo,www.themegallery.com,35,液體復蘇療法-補多少？,1000-2000ml 0.9%生理鹽水或林格氏液 重新評價1000-2000ml 0.9%生理鹽水或林格氏液 重新評價輸血手術

14、目標：收縮壓>90mmhg且心率<100次每分鐘,68,Company Logo,www.themegallery.com,36,警惕,腹腔內創(chuàng)傷胸腔內創(chuàng)傷長骨骨折骨盆骨折穿透傷頭皮傷,22,Company Logo,www.themegallery.com,37,隱匿的出血部位,腹腔胸膜腔股骨干骨盆骨折頭皮（兒童）,56,Company Logo,www.themegallery.com,38,出血的類

15、型,可壓迫止血的 - 通常是周圍性出血 不可壓迫止血的如腹腔內出血需要進行手術治療,57,Company Logo,www.themegallery.com,39,止血,胸部引流管和肺復張很少需要緊急開胸手術腹部輸液治療后仍然存在低血壓則需開腹探查四肢加壓包扎最后才考慮使用止血帶,66,Company Logo,www.themegallery.com,40,活動性出血,如果：補液治療無法維持血液動力學穩(wěn)定

16、Hb<7g/L，同時患者仍然存在活動性出血需急診手術干預！,69,Company Logo,www.themegallery.com,41,心源性休克,心肌挫傷心包填塞張力性氣胸心臟穿透傷心肌梗死,64,Company Logo,www.themegallery.com,42,神經(jīng)功能障礙,瞳孔檢查意識狀態(tài)A清醒V對語言指令有反應P對疼痛刺激有反應U無反應,24,Company Logo,www.th

17、emegallery.com,瞳孔的變化及其意義,雙側散大雙側縮小雙側不等大單側散大單側縮小,顱壓增高，腦疝晚期，煤氣中毒有機磷中毒顱內病變同側顱內血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，小腦幕切跡疝，顱底骨折小腦幕切跡疝早期,Company Logo,www.themegallery.com,44,顯露,去掉全身衣服，全面檢查防止低體溫,25,Company Logo,www.themegallery.com,,接下

18、來：全面詳盡的體格檢查——,次級評估,Company Logo,www.themegallery.com,病例討論,女性，46歲。主因機器絞傷右上肢導致右肩關節(jié)完全離斷入院?；颊呒覍僭V絞傷上肢瞬間有軀體與機器的暴力接觸。平車送入搶救室，右上肢傷口已包扎。由護士立即心電監(jiān)護，并建立兩條靜脈通路。監(jiān)護示BP80/40,HR120，SaO285。同時，醫(yī)生迅速目測患者有貧血貌，胸式呼吸消失，腹式呼吸增強。簡單交流發(fā)現(xiàn)患者嗜睡，對刺痛有反

19、應，呼吸有喘鳴。,Company Logo,www.themegallery.com,,,如何進行評估和處理？,Company Logo,www.themegallery.com,,A：立即通暢呼吸道！清理口腔分泌物口咽通氣道面罩吸氧頸托保護,Company Logo,www.themegallery.com,,問題1:處理后血氧飽和度沒有明顯上升，反而逐漸下降，接下來如何處理？立即準備氣管插管，呼吸機輔助通氣。問題2:插管

20、兩次失敗，如何處理？氣管切開或環(huán)甲膜切開術。成功后血氧上升，接下來？,Company Logo,www.themegallery.com,,B：觀察氣管偏向右側，頸靜脈無怒張；觸診左側胸壁有骨擦感；左側胸部叩診濁音；聽診左側呼吸音消失。接下來？立即進行左側胸腔閉式引流。引流后左肺呼吸音恢復，接下來？C：抽血，專人化驗室送檢，立即加壓輸液，林格氏液1000ml+膠體液500ml后血壓升至90/60，心率降至100。此時，合血完畢

21、，輸血。接下來？,Company Logo,www.themegallery.com,,D：檢查瞳孔等大等圓，對光反射良好。初步排除顱腦損傷。AVPU評級為V級。接下來？E：暴露，進行次級評估。查體發(fā)現(xiàn)胸部同前，雙側肩部以下感覺、肌張力、腱反射完全消失。申請床旁照相，結果回報右肩關節(jié)離斷傷；頸3-6椎體骨折；左側4-8肋骨骨折。,Company Logo,www.themegallery.com,,給出診斷？1.創(chuàng)傷失血性休克