護(hù)理程序ppt課件

1、護(hù) 理 程 序,1,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握護(hù)理診斷的概念、組成,,,掌握患者資料的收集與整理方法,熟悉護(hù)理程序的概念及特點(diǎn),了解護(hù)理程序的發(fā)展史,2,一、概述,（一）護(hù)理程序的概念,1、程序,是指一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng),2、護(hù)理程序,3,護(hù)理程序：是護(hù)士在為護(hù)理對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問(wèn)題的方法。包括五個(gè)步驟：評(píng)估、診斷、計(jì)劃、 實(shí)施、評(píng)價(jià),4,（二）

2、護(hù)理程序的特點(diǎn),以護(hù)理對(duì)象為中心循環(huán)的動(dòng)態(tài)的過(guò)程有理論依據(jù)普遍適用性組織性和計(jì)劃性互動(dòng)性和協(xié)作性創(chuàng)造性,5,1955年（Lydia Hall):首先提出，按程 序進(jìn)行工作；1961(Olanda):三步驟護(hù)理程序；1967（Yura和Walsh)：四步驟護(hù)理程序；1970（Gebbie和larin):五步驟護(hù)理程序；1973（ANA):護(hù)理程序＝評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià),（三）護(hù)理程序的歷史發(fā)展,

3、,6,（四）護(hù)理程序?qū)ψo(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)意義,對(duì)護(hù)理對(duì)象的意義 使護(hù)理對(duì)象享受高水平的護(hù)理服務(wù)，獲得良好的情緒對(duì)護(hù)理專業(yè)的意義 促進(jìn)護(hù)理專業(yè)發(fā)展、推動(dòng)護(hù)理教育改革、提高管理水平對(duì)護(hù)理人員的意義 明確了護(hù)士角色、提高了護(hù)士能力,7,二、護(hù)理評(píng)估,定義 是護(hù)理程序第一步，是護(hù)士系統(tǒng)、全面地收集護(hù) 理對(duì)象的資料并對(duì)資料加以整理的過(guò)程。目的 找出護(hù)理對(duì)象存在的健康問(wèn)題,8,（一） 收集資料,1、目的： -

4、為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù) - 為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù) - 為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù) - 為護(hù)理科研積累資料,9,2、資料的分類- 主觀資料：是病人的主觀感受- 客觀資料：通過(guò)感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。,舉例,,（一） 收集資料,10,2.資料的分類,我胸口悶、心慌……頭痛、頭暈、惡心……神志不清、呼吸急促、呼出的氣體有爛蘋(píng)果味解稀便日2次，伴下腹脹痛……神志清楚、面色蒼白、端坐呼吸,11,請(qǐng)同學(xué)們判斷

5、一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、面色蒼白、T：39℃、坐立不安、睡不好覺(jué)、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶,,2.資料分類,12,3、資料的來(lái)源直接來(lái)源：病人間接來(lái)源：病人的重要關(guān)系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn),（一） 收集資料,13,4、資料的內(nèi)容一般資料現(xiàn)在健康狀況即往健康狀況家族史及護(hù)理體檢的結(jié)果實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果病人的心理狀況及社會(huì)情況

6、,（一） 收集資料,14,5、收集資料的方法途徑交談法：正式交談、非正式交談?dòng)^察法：運(yùn)用視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官身體評(píng)估查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn),（一） 收集資料,15,正式交談是指事先通知病人的有計(jì)劃交談。 例如入院后的采集病史。,16,非正式交談是指護(hù)士在日常工作中與病人進(jìn)行的隨意而自然的交談。,17,視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽(tīng)：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、

7、濕度、彈性等嗅：通過(guò)護(hù)士的嗅覺(jué)觀察到患者散發(fā)的各種氣味,18,（二）整理資料,1.資料的核實(shí)核實(shí)主觀資料澄清含糊的資料,19,是對(duì)有疑點(diǎn)的資料進(jìn)行核實(shí)：1）一些不清楚或有疑點(diǎn)的資料如患者說(shuō)的與護(hù)士觀察的結(jié)果不一致的資料2）缺乏客觀資料支持的可疑資料,復(fù)查核實(shí),20,（二）資料的分類,按Maslow的需要層次論分類按人類反應(yīng)形態(tài)分類按健康形態(tài)分類,21,請(qǐng)判斷下列資料屬于哪一層次需要?住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對(duì)環(huán)境

8、陌生;化療引起脫發(fā)，害怕見(jiàn)人;擔(dān)心住院會(huì)影響工作、學(xué)習(xí);便秘;思念家人,22,篩選,保證資料的效用、突出重點(diǎn)。由于收集到的資料不一定都與患者的健康問(wèn)題相關(guān)或有價(jià)值，因此應(yīng)對(duì)所收集的全部資料加以選擇，剔除對(duì)患者健康無(wú)意義或無(wú)關(guān)的部分，選擇直接關(guān)系病人健康問(wèn)題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問(wèn)題。,23,找出異常 找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素,分析,24,從比較中發(fā)現(xiàn)異常,正常排尿，3～5c／d, 尿量200～400ml／c,1

9、000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml ／d, 少尿；若＜100ml ／d, 無(wú)尿。,①與正常值作比較,,正常BP 140～90／90 ～60mmHg; e.g. 某病人為高血壓病患者，未服用降壓藥，血壓是90／60mmHg,②與患者健康時(shí)狀態(tài)作比較,,25,資 料 的 記 錄,所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷和結(jié)論記錄時(shí)避免使用模糊不清、無(wú)法衡量的詞語(yǔ)資料記錄應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔，

10、正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免錯(cuò)別字,26,病人疼痛嚴(yán)重病人訴“我從沒(méi)有象現(xiàn)在這么疼過(guò)”大便正常大便每日一次，黃軟便，無(wú)需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩,舉例,27,護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的步驟及類型護(hù)理診斷的陳述方式護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別合作性問(wèn)題書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng),三、護(hù)理診斷,28,（一）護(hù)理診斷的定義,是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)于現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程之反應(yīng)的臨床判斷

11、。,29,（二）護(hù)理診斷的組成,1.名稱 2.定義 3.診斷依據(jù) 4.相關(guān)因素,30,1.常用的護(hù)理診斷名稱,知識(shí)缺乏;疼痛;焦慮;活動(dòng)無(wú)耐力;有感染的危險(xiǎn);恐懼;生活自理缺陷;營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量；體溫過(guò)高；清理呼吸道無(wú)效；睡眠型態(tài)紊亂；氣體交換受阻；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；便秘；軀體移動(dòng)障礙；,31,1.常用的護(hù)理診斷名稱,皮膚完整性受損； 有受傷的危險(xiǎn)； 潛在并發(fā)癥,32,2.定義,是對(duì)護(hù)理

12、診斷的一種清晰.正確的描述和解釋，并與其他護(hù)理診斷相鑒別 。1.便秘 定義：個(gè)體正常排便習(xí)慣改變，處于排便次數(shù)減少 （或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。2.感知性便秘: 是指?jìng)€(gè)體自我診斷為便秘并通過(guò)濫用緩瀉劑,灌腸和栓劑以保證每天排便一次.3.結(jié)腸性便秘: 是指?jìng)€(gè)體處于因食物殘?jiān)ㄟ^(guò)停止以致其排泄形態(tài)以干,硬為特征的狀態(tài).,33,3.診斷依據(jù),是反應(yīng)在病人身上的癥狀、體征。1.必要依據(jù)：作出一個(gè)護(hù)理診斷必須具備的依據(jù)。2.主

13、要依據(jù)：作出一個(gè)護(hù)理診斷通常需要存在的癥狀和 體征。(80%--100%病人具備）3.次要依據(jù)：對(duì)作出一個(gè)護(hù)理診斷有支持作用，但不一 定每次做出診斷時(shí)都存在的依據(jù)。(50%--79%病人具備),34,4.相關(guān)因素,促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景。 相關(guān)因素： 1.疾病方面 2.與治療有關(guān)方面 3.心理方面 4.情境方面 5

14、.發(fā)展方面,35,[名稱] 體溫過(guò)高[定義] 個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據(jù)] 主要依據(jù) ：體溫高于正常范圍。 次要依據(jù)： 1、皮膚潮紅、發(fā)熱。 2、心率和脈搏增快。 3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。[相關(guān)因素] 1、 病理生理因素 各種

15、感染性和非感染性疾病。 2、治療因素 藥物引起血管收縮而影響散熱過(guò)程。 3、情境因素 劇烈運(yùn)動(dòng)；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過(guò)久等。 4、年齡因素 新生兒或老年人。,舉例：,36,課 堂 練 習(xí),A1型題：1、評(píng)估的根本目的是（ ）A.找出要解決的護(hù)理問(wèn)題 B、制定護(hù)理計(jì)

16、劃C、做出護(hù)理診斷 D、培養(yǎng)護(hù)士的能力E、為醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù),37,課 堂 練 習(xí),A1型題：2、評(píng)估時(shí)資料的主要來(lái)源是（ ）A、親屬 B、其他醫(yī)護(hù)人員C、個(gè)人的醫(yī)療文件 D、患者E、參考文獻(xiàn),38,課 后 作 業(yè),預(yù)習(xí)：教材P116-P130診斷、計(jì)劃、實(shí)施評(píng)價(jià)及評(píng)判性思維在護(hù)理程序中的應(yīng)用相關(guān)內(nèi)容。

17、,39,第三、四課時(shí),40,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解護(hù)理診斷的步驟、區(qū)別及合作性問(wèn)題掌握護(hù)理診斷的類型、陳述方法、書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng),,,掌握護(hù)理計(jì)劃的制定方法、護(hù)理措施的選擇實(shí)施時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題、護(hù)理評(píng)價(jià)的方法,41,（三）護(hù)理診斷的步驟,分析資料找出異常明確相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素確認(rèn)病人的健康問(wèn)題形成護(hù)理診斷,42,（四）護(hù)理診斷的類型,現(xiàn)存的：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過(guò)程的反應(yīng)的描述。 如：便秘、焦慮有…

18、…危險(xiǎn)的：是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。 如：有受傷的危險(xiǎn)健康的：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。 如：執(zhí)行治療方案有效,43,（五）護(hù)理診斷的陳述,三要素： P（健康問(wèn)題） S（癥狀體征） E（病因） 三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一

19、段式陳述(P),44,三部分陳述：三段式陳述。用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷（P+S+E）例如：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難：與阻塞性肺氣腫有關(guān),三部分陳述,45,二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理診斷(P+E)例如：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān),二部分陳述,46,一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理診斷(P)例如：母乳喂養(yǎng)有效 有增強(qiáng)精神健康的趨勢(shì),一部分陳述,47,（六）護(hù)理診斷與醫(yī)療診

20、斷的區(qū)別,48,（七）醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題,潛在的并發(fā)癥 例如: 潛在并發(fā)癥: 過(guò)敏性休克合作性問(wèn)題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。,49,表1-1 護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題的區(qū)別 項(xiàng)目 護(hù) 理 診 斷 醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題 決定治療者 護(hù)理人員

21、 醫(yī)生與護(hù)士合作處理 陳述的方式 胸痛：與心肌缺血 潛在并發(fā)癥：心律失常 （以冠心病為例） 缺氧有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 需要為病人確定預(yù)期 不需要確定預(yù)期目標(biāo) 目標(biāo)，作為評(píng)價(jià)護(hù)理 因?yàn)椴皇亲o(hù)理職責(zé)范圍

22、 效果的標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)能單獨(dú)解決的問(wèn)題 護(hù)理措施 減輕、消除、預(yù)防 預(yù)防、監(jiān)

23、測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生 病痛，促進(jìn)健康， 觀察病情的變化，為診斷 治療提供信息,,,,50,（八）書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng),使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱貫徹整體護(hù)理觀念正確陳述和確定相關(guān)因素有關(guān)“知識(shí)缺乏”的護(hù)理診斷的陳述,51

24、,,,四、護(hù)理計(jì)劃,52,,,53,,,54,舉例：,例1 4日后 病人 借助雙拐能行走 100米 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 條件狀語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn)例2 出院前 產(chǎn)婦 學(xué)會(huì) 給新生兒洗澡 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn)例3 住院期間 病人的皮膚 保持 完整、無(wú)壓瘡 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn),55,制定預(yù)期目標(biāo)的原則,目標(biāo)主語(yǔ)是護(hù)理對(duì)象一個(gè)

25、目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞目標(biāo)中的行為標(biāo)準(zhǔn)是可測(cè)量評(píng)價(jià)的目標(biāo)是可通過(guò)護(hù)理范疇內(nèi)的目標(biāo)具有現(xiàn)實(shí)性和可行性目標(biāo)有護(hù)士和護(hù)理對(duì)象共同完成,56,3.制定護(hù)理措施,護(hù)理措施的類型： -獨(dú)立護(hù)理措施 -相互依賴的護(hù)理措施 -依賴性的護(hù)理措施,57,獨(dú)立的護(hù)理措施,不依賴醫(yī)囑，護(hù)士能夠獨(dú)立提出并完成的措施協(xié)助病人完成日常生活活動(dòng)如協(xié)助進(jìn)食、洗漱、 如廁等治療性護(hù)理措施：如給氧、吸痰、飲食護(hù)理、 各種引流管的護(hù)理防

26、止危險(xiǎn)問(wèn)題的發(fā)生對(duì)病人病情和心理社會(huì)反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察，為病人及家屬提供健康教育和咨詢?yōu)椴∪颂峁┬睦碇С种贫ǔ鲈河?jì)劃,58,相互依賴的護(hù)理措施,是護(hù)士與其他健康人員共同合作解決的問(wèn)題 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量,59,依賴性的護(hù)理措施,即來(lái)自醫(yī)囑的措施 如：遵醫(yī)囑給藥,60,,1、要保證病人的安全2、應(yīng)切實(shí)可行3、應(yīng)針對(duì)預(yù)期目標(biāo)4、應(yīng)與其他醫(yī)療措施相一致5、應(yīng)具體，有科學(xué)依據(jù)6、要有側(cè)重點(diǎn),制定護(hù)理措施應(yīng)注意的事項(xiàng)

27、,61,,,62,五、實(shí)施,（一）實(shí)施的過(guò)程1.實(shí)施前準(zhǔn)備做什么 誰(shuí)去做 怎樣做 何時(shí)做 在何地2.實(shí)施3.實(shí)施后記錄:多采用PIO格式記錄 P代表問(wèn)題 I代表措施 O代表結(jié)果,63,（二）實(shí)施過(guò)程中的注意事項(xiàng),貫徹“整體”觀念注重安全性注重科學(xué)性和靈活性注重互動(dòng)明確醫(yī)囑不盲目實(shí)施,64,六、護(hù)理評(píng)價(jià),（一）評(píng)價(jià)方式持續(xù)性評(píng)價(jià)總結(jié)式評(píng)價(jià),65,（二）評(píng)價(jià)步驟,收

28、集資料,對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn),重審護(hù)理計(jì)劃,停止 修定 刪除 增加,66,如果目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)，應(yīng)該 探尋導(dǎo)致的原因。,1．所收集的資料是否準(zhǔn)確、全面。 2．分析護(hù)理診斷是否正確。 3．制定目標(biāo)是否正確。 4．分析護(hù)理措施的設(shè)計(jì)是否恰當(dāng)。 5．執(zhí)行是否有效。 6．病人是否配合。,67,七、評(píng)判性思維在護(hù)理程序中的應(yīng)用,一、評(píng)判性思維的定義是指?jìng)€(gè)體處于復(fù)雜的情境時(shí)，能靈活的運(yùn)用現(xiàn)

29、有的知識(shí)和既往的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)問(wèn)題及解決的方法進(jìn)行選擇、判斷、評(píng)價(jià)，是在反復(fù)思考的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析，推理，作出合理判斷和正確取舍的高級(jí)思維形式及方式。,68,七、評(píng)判性思維在護(hù)理程序中的應(yīng)用,一、評(píng)判性思維的定義,二、評(píng)判性思維的特點(diǎn),三、應(yīng)用評(píng)判性思維的原則和認(rèn)知技巧,四、護(hù)理程序與評(píng)判性思維,69,課 堂 練 習(xí),A1型題：1、關(guān)于護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷下列錯(cuò)誤的是（ ）A、護(hù)理診斷隨病情的變化而變化B、護(hù)理診斷的決策者是護(hù)理人

30、員C、護(hù)理診斷是對(duì)個(gè)體病理生理變化的一種臨床判斷D、醫(yī)療診斷的名稱在病程中保持穩(wěn)定E、醫(yī)療診斷描述一種疾病,C,70,課 堂 練 習(xí),A2型題：1、52、張先生，70歲，患“肺源性心臟病”，存在的健康問(wèn)題中，需優(yōu)先解決的是（ ）A、清理呼吸道無(wú)效B、皮膚完整性受損C、便秘D、語(yǔ)言溝通障礙E、活動(dòng)無(wú)耐力,C,71,課 后 作 業(yè),病歷分析：急性心肌梗死病人的護(hù)理 患者，男性，48歲，某廠廠長(zhǎng)，大學(xué)文化。