課件：醫(yī)院等級評審工作檢查情況匯報

1、檢查情況匯報,醫(yī)院等級評審工作,,,,,,醫(yī)院評審的意義和核心,醫(yī)院評審的意義和核心,,醫(yī)院評審的意義,評審不是目的，而是一種手段。意義在于促進(jìn)專業(yè)技術(shù)發(fā)展，建立科學(xué)、完善的醫(yī)療質(zhì)量體系，不斷提高服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展,醫(yī)院評審的核心,,醫(yī)院評審作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的一個抓手或窗口，其核心是內(nèi)涵建設(shè)，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是重中之重，醫(yī)療質(zhì)量是所有醫(yī)療工作的核心和根本，是醫(yī)院評審的關(guān)鍵環(huán)節(jié),,評審工作理解,,評審工作理解,2、吃透

2、新標(biāo)準(zhǔn),第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,,評審工作理解,核心條款：指最基本、最常用、最易做到、必須做好，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)條款，帶有★標(biāo)志,第一章至第六章評審結(jié)果,,評審工作理解,標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果,,評審工作理解,,評審工作理解,檢查分組與條款分配,,評審工作理解,按照暫行辦法開展四個維度評價力求評價結(jié)果真實(shí)客觀符合實(shí)際,,評審工作理解,現(xiàn)場評判原則1、先全部符合C、再考慮B、全符合B在考慮

3、A2、自評A的條款必查3、涉及核心條款必查4、涉及安全條款必查5、根據(jù)病案首頁報告；找出聚焦點(diǎn)。如圍手術(shù)期死亡率死亡、擇期手術(shù)死亡率、并發(fā)癥、重返手術(shù)室、當(dāng)天再入院等；判斷是個案還是系統(tǒng)問題？,,評審工作理解,6、以案例或事件為線索的現(xiàn)場個案追蹤與系統(tǒng)追蹤。7、全面關(guān)注：人員、操作、制度、流程、材料、藥品、設(shè)備、環(huán)境。8、問題客觀存在；能否找準(zhǔn)是關(guān)鍵。9、注意收集典型案例。10、定性定量相結(jié)合全面分析，力爭結(jié)論公正客觀說

4、服力強(qiáng)。,現(xiàn)場評判原則,,評審工作理解,舉例：選擇外科病區(qū)的病種,評審目的：1、通過對外科病區(qū)住院過程中所涉及醫(yī)療活動及相關(guān)服務(wù)支持系統(tǒng)檢查。2、全面落實(shí)為患者提供連貫的醫(yī)療服務(wù)，確?；颊哚t(yī)療質(zhì)量及安全，提高患者滿意度。,,評審工作理解,評審主標(biāo)準(zhǔn)第四章第五節(jié)“住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)”第四章第六節(jié)“手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)”第四章第七節(jié)“麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)”第五章第三節(jié)“臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)”第五章第四節(jié)“護(hù)理安全管理”

5、第五章第五節(jié)“特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測”,,評審工作理解,檢查步驟,1、選擇手術(shù)病區(qū)，詢問病區(qū)床位數(shù)、各級醫(yī)師名單及排班表，查看人力資源配備情況和資質(zhì)。2、病區(qū)中選擇1~2名患者進(jìn)行追蹤。檢查該患者的病歷，評價醫(yī)師對患者病情評估及再評估是否及時、完整、正確。3、根據(jù)患者病歷，查三級醫(yī)師查房質(zhì)量，各級醫(yī)師資質(zhì)。同時通過資料審閱、詢問或考核，檢查醫(yī)師的培訓(xùn)、三基考核、基本技能掌握情況及崗位職責(zé)知曉情況。,,檢查步驟,4、通過醫(yī)師訪

6、談并對照患者病歷，評估治療計劃是否適宜，檢查、用藥是否合理，會診管理是否規(guī)范及醫(yī)囑規(guī)范性及口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。如有危機(jī)值，處置情況等。5、通過觀察、訪談及現(xiàn)場模擬，檢查患者安全目標(biāo)落實(shí)情況。如身份核對（腕帶使用）、三查七對、手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)示、手衛(wèi)生執(zhí)行、搶救設(shè)備完好率、緊急替代制度知曉及落實(shí)情況、特殊藥品“五?！惫芾砺鋵?shí)情況等，并現(xiàn)場調(diào)查患者參與度。6、通過患者訪談，了解患者對病情的知曉情況，如對診療方案選擇，院方提供的

7、用藥、植入物等費(fèi)用的告知、患者的權(quán)利與權(quán)益的保護(hù)等，以及對出院后康復(fù)訓(xùn)練和隨訪知曉情況。,檢查步驟,7、查看手術(shù)記錄，核實(shí)主刀醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，進(jìn)而檢查科室手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)機(jī)制是否完善。8、通過檢查資料或訪談了解“非計劃再次手術(shù)”制度知曉情況。9、通過病史檢查麻醉前訪視、評估及告知是否規(guī)范。10、現(xiàn)場檢查手術(shù)室及復(fù)蘇室人員、手術(shù)臺數(shù)、床位數(shù)、設(shè)備等配置。院或轉(zhuǎn)科的原因及當(dāng)前病情。11.現(xiàn)場檢查麻醉藥品及高危藥品

8、管理情況。,檢查步驟,12.檢查術(shù)后鎮(zhèn)痛治療操作規(guī)程與程序，鎮(zhèn)痛治療器材與藥品是否合格。13.有針對性地訪談科主任關(guān)于科室質(zhì)量的管理理念和舉措，如科室每季度質(zhì)量講評內(nèi)容，包括病史書寫質(zhì)量評價、手術(shù)質(zhì)量評價、抗菌藥物使用管理、院感控制、醫(yī)療安全管理、疑難危重病例討論、績效分析、費(fèi)用控制、縮短住院天數(shù)的具體措施、單病種和臨床路徑的開展情況及相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)措施。14科室年度計劃和總結(jié)，是否與醫(yī)院總體目標(biāo)一致。包括醫(yī)療業(yè)務(wù)開展、適宜技術(shù)

9、拓展、科研項(xiàng)目立項(xiàng)、教學(xué)計劃、醫(yī)師繼續(xù)教育及培訓(xùn)、醫(yī)師操作能力授權(quán)與再授權(quán)管理、績效管理等。,關(guān)于南院檢查原則的說明,分院檢查原則 哪些分院今年該查對于同一個法人、緊密一體化的分院，今年一起查 對于雖然是一個分院區(qū)、但較獨(dú)立運(yùn)行的分院（如有的分院區(qū)是二級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)），今年先不查，但排名時應(yīng)注明是醫(yī)院本部 分院檢查人員 隊(duì)長指定小組長，綜合管理、醫(yī)療藥事、護(hù)理院感各派一人組成分院小組對分院進(jìn)行評價信息來源于國家評審員培

10、訓(xùn)會議,關(guān)于南院檢查原則的說明,分院檢查的重點(diǎn) 分院的醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感、后勤、信息、財物 以及不良事件均應(yīng)與主院區(qū)表現(xiàn)出“一致性” 評審員的評價重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注分院與主院區(qū)是否體現(xiàn)了“質(zhì)量、安全、服務(wù)的“一致性”，管理的“一體化”，效率的“關(guān)聯(lián)性”,檢查發(fā)現(xiàn)存在問題,評審存在問題,重要科室場地狹小、布局流程不合理：如ICU（核心條款）、新生兒、血液凈化中心、病理科等——原有核心制度不健全，且無系統(tǒng)執(zhí)行缺少或無主管部門監(jiān)管：達(dá)

11、到B需要有主管部門的監(jiān)管、分析、反饋運(yùn)行病歷存在嚴(yán)重缺陷時間緊迫，缺少持續(xù)改進(jìn)的案例。（持續(xù)改進(jìn)至少保持6個月以上）……,運(yùn)行病歷缺陷,知情同意書欠完善管床/手術(shù)醫(yī)師未及時簽名手術(shù)、輸血、耗材同意書等，多數(shù)手術(shù)醫(yī)師未簽，個別管床醫(yī)師同樣未簽，僅有患者/家屬簽名同意書內(nèi)容填寫不全僅有患者簽名，而眉欄及相應(yīng)內(nèi)容（輸血前檢查結(jié)果、化療方案、耗材內(nèi)容）空項(xiàng) 未授權(quán)而無患者本人簽名麻醉、手術(shù)同意書，無明確原因，無授權(quán)書，僅有

12、患者家屬簽名而不患者本人簽名,運(yùn)行病歷缺陷,病歷書寫欠規(guī)范（入院病歷、首次病程記錄）入院診斷籠統(tǒng)/片面入院診斷僅有“XX查因”無可能診斷術(shù)后返院化療病人僅診斷“XX腫瘤”(應(yīng)為:XX腫瘤術(shù)后維持化療，第X次化療)遺漏基礎(chǔ)疾病診斷（如，原發(fā)性高血壓，2型糖尿病，等）鑒別診斷單一/缺失普遍鑒別要點(diǎn)過于簡單；部分僅寫“需與XX疾病鑒別”個別“XX查因”仍“診斷明確，無需鑒別” 部分科室入院病歷、首記未及時打印患者入院超過

13、一周仍未打印入院病歷、首記,運(yùn)行病歷缺陷,病歷書寫欠規(guī)范（病程記錄，小結(jié)、討論等）未及時書寫、打?。。。?——普遍存在病程未及時書寫或打印，手術(shù)記錄、術(shù)前小結(jié)等均未及時打印，（自然）無簽名；小部分科室患者住院超過1月，僅有入院記錄/轉(zhuǎn)入記錄而無其后任何病程（電子病歷內(nèi)也未書寫）個別科室同一病歷出現(xiàn)數(shù)個不同的病歷記錄書寫者，幾乎每日一換，且記錄內(nèi)容無連貫性絕大多數(shù)科室無術(shù)前討論記錄 ——此項(xiàng)為新增要求，要求各

14、手術(shù)科室自即日起增加,運(yùn)行病歷缺陷,病歷書寫欠規(guī)范（病程記錄，小結(jié)、討論等）書寫不認(rèn)真，不能真實(shí)反映患者診療情況；補(bǔ)記、“回憶錄”現(xiàn)象明顯病記書寫過于簡單，內(nèi)容不合格；或與醫(yī)囑內(nèi)容無法對應(yīng)；情況列舉如下——X患者近10日先后多個教授查房記錄意見完全一樣（文字基本一致）X病歷出現(xiàn)科主任賬號書寫另一教授查房，意見為“患者病情平穩(wěn)，加用抗感染治療”等內(nèi)容X病歷8月28日病記內(nèi)出現(xiàn)8月30日檢查結(jié)果患者已化療結(jié)束，無任何有關(guān)化療方

15、案制定、執(zhí)行、反應(yīng)等內(nèi)容記錄；……等等,運(yùn)行病歷缺陷,病歷書寫欠規(guī)范（病程記錄，小結(jié)、討論等）病程記錄書寫要求包括內(nèi)容有：抗菌藥物使用/停止記錄——尤其是更改抗生素方案及限制級用藥，需注明藥物使用方法及制定方案醫(yī)師姓名、職稱高危藥品使用記錄（氯化鉀注射液、濃氯化鈉注射液）更改治療方案——需注明更改的原因、指征，更改決策人姓名、職稱，改動后用藥具體方案等會診醫(yī)師的會診意見及執(zhí)行情況、結(jié)果如有報告臨床危急值，應(yīng)記錄相應(yīng)指標(biāo)、處理

16、方案及處理后復(fù)查結(jié)果等輸血記錄 ——應(yīng)有輸血前后評價以及輸血記錄，具體格式請登陸電子病歷系統(tǒng)模板查看；其中：輸血前評價與輸血記錄可以合并書寫，輸血后評價可以和輸血第二日病程記錄合并書寫，但相應(yīng)內(nèi)容必須全部涵蓋。,運(yùn)行病歷缺陷,其他醫(yī)療文書缺陷（醫(yī)囑單、核查表等）醫(yī)囑研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)簽醫(yī)囑，無上級簽名打印醫(yī)囑后書寫在其上涂改（日期、時間、用藥量等）手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表未在術(shù)前及時填寫、簽名，常為術(shù)中

17、、術(shù)后補(bǔ) 院內(nèi)會診不及時（部分達(dá)72小時）個別會診醫(yī)師未記錄會診時間體溫單未及時打印,院感護(hù)理方面,評審存在問題——,院感問題,護(hù)理方面,后勤科室不足,評審存在問題——,后勤科室問題,應(yīng)急預(yù)案演練,評審存在問題——,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/4/3,35,可編輯,臨床應(yīng)急預(yù)案演練問題,急診綠色通道演練發(fā)現(xiàn)問題,臨床合理用血,評審存在問題——,臨床合理用血問題,2013第二季度合理用血情況,臨

18、床合理用血問題,,,,下一步工作安排,為更好地完成各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，迎接預(yù)評，特別提出： 科主任作為科室評審責(zé)任人，要全面擔(dān)負(fù)各項(xiàng)任務(wù)。 聯(lián)絡(luò)員自9月16日起脫產(chǎn)，協(xié)助科主任完成此次預(yù)評相關(guān)的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。,臨床科室準(zhǔn)備工作,科室資料的完善核心制度的落實(shí)運(yùn)行病歷、登記本、知情同意書的檢查科室人員緊急替代制度（按人事科醫(yī)院人員緊急替代程序與方案制訂）應(yīng)知應(yīng)會、應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及考核三甲辦要求的其

19、他任務(wù),協(xié)助科主任完成哪些任務(wù)？,臨床科室準(zhǔn)備工作,臨床科室準(zhǔn)備工作,完善支撐材料工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作規(guī)范和流程等資料各類醫(yī)療文書醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、輸血、藥學(xué)等相關(guān)職能部門要求準(zhǔn)備的資料,核心制度的落實(shí)嚴(yán)格把關(guān)病歷質(zhì)量病歷檢查重點(diǎn)是：1.衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》落實(shí)情況2.醫(yī)院核心制度落實(shí)情況，重點(diǎn)：a制度落實(shí)的時限性；b病歷形成的規(guī)范性；c病歷內(nèi)容的完整性3.對

20、應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查4.危機(jī)值報告處理的記錄5.嚴(yán)格按規(guī)范使用抗菌藥物、激素類藥物和血液制劑，并按規(guī)范記錄于病歷中,臨床科室準(zhǔn)備工作,培訓(xùn)1、崗位職責(zé)2、診療規(guī)范、操作流程3、醫(yī)療核心制度4、應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容5、應(yīng)急預(yù)案流程,臨床科室準(zhǔn)備工作,臨床科室準(zhǔn)備工作,臨床隨訪以醫(yī)院“出院指導(dǎo)與隨訪工作制度”為指導(dǎo)，按照各科室實(shí)際病種情況，設(shè)立本科室隨訪資料；請各科聯(lián)絡(luò)員統(tǒng)計本科室近3年開展并保有資

21、料的隨訪情況，于9月25日前上報三甲辦（隨訪病種以及開展時間）。,臨床科室準(zhǔn)備工作,臨床隨訪——參考外院形式,科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé),將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為。對自己本科室的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時監(jiān)測，并滿足“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息，有單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)。對住院時間超過30天的患者，科室要有評價分析記錄。,科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

22、,醫(yī)院層面統(tǒng)一監(jiān)管，各科室應(yīng)配合完成的內(nèi)容——1、醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。2、定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。,科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé),醫(yī)院層面統(tǒng)一監(jiān)管，各科室應(yīng)配合完成的內(nèi)容——手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)（核心條

23、款【C】）手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。,醫(yī)院感染防控核心知識培訓(xùn),醫(yī)院感染暴發(fā)定義,一、院感暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時

24、間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象二、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑共同感染途徑的感染病例現(xiàn)象。,醫(yī)院感染暴發(fā)報告,一、報告院感辦短時間內(nèi)出現(xiàn)2例及2例以上同種類型醫(yī)院感染病例二、報告上級衛(wèi)生行政部門（1）于12h內(nèi)：3例以上暴發(fā)或5例以上疑似暴發(fā)；（2）于2h內(nèi)：確認(rèn)10例以上暴發(fā)發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染

25、可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的,什么是多重耐藥菌？,多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。三類是指β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、林可霉素類等等這些大類中的三類，而不是每一類中的三種，如只有對一代頭孢、二代頭孢、青霉素都耐藥就不算MDRO，因?yàn)橹荒芩銓Ζ?內(nèi)酰胺類耐藥。,常見多重耐藥菌,多重耐藥結(jié)核分

26、枝桿菌等,重點(diǎn)監(jiān)測對象,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知 （2011.1.17）,一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理 （三）加大人員培訓(xùn)力度 二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 （二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施 （三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 （四）加強(qiáng)清潔和消毒工作 三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的

27、監(jiān)測 （一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作 （二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測能力,1、單間隔離，或相同耐藥菌安置在同一病室2、床頭有接觸隔離（藍(lán)色）標(biāo)識，病人一覽表有接觸隔離印章3、床邊備速干手消毒劑，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生4、接觸血液、體液等戴手套，必要時穿隔離衣，有可疑噴濺時戴面罩5、一般醫(yī)療器械專人專用并及時消毒,預(yù)防控制措施,6、患者床單元物表每日清潔消毒2~3次。使用中的精密儀器設(shè)備75%酒精或一次性表面消毒巾擦拭，其余用

28、1000mg/L含氯消毒劑擦試7、遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，集體診療護(hù)理操作時安排在最后進(jìn)行8、醫(yī)療廢物處置正確9、患者轉(zhuǎn)科或去檢查、治療，電話提醒接受科室執(zhí)行接觸隔離,預(yù)防控制措施,,,洗手與衛(wèi)生手消毒,應(yīng)遵循以下原則當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染物時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手,WHO推薦的手衛(wèi)生5個時刻,,兩前三后,按洗手六/七步法揉搓雙手,內(nèi)外夾攻(

29、弓)大力(立)丸(腕),掌心對掌心揉搓【內(nèi)】,手指交叉掌心對手背揉搓 交換進(jìn)行 【外】,手指交叉，掌心對掌心揉搓 【夾】,彎曲手指關(guān)節(jié)在掌心揉搓 交換進(jìn)行 【弓】,拇指在掌中揉搓 交換進(jìn)行 【大】,指尖在掌心中揉搓 交換進(jìn)行 【立】,必要時增加對手腕的揉搓交換進(jìn)行 【腕】,速干手消毒劑使用方法,嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員洗手揉搓的步驟進(jìn)行揉搓。雙手干燥后，手即達(dá)到安全的要求。,職業(yè)暴露的處理和報告,一、局部處理1、銳