肺腺癌的新分類及影像學(xué)特點(diǎn)

1、2024/4/3,1,肺腺癌的新分類及影像學(xué)特點(diǎn)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 楊新官,2024/4/3,2,肺腺癌是肺癌最常見的組織學(xué)類型，約占所有肺癌的50% 肺腺癌不同的組織亞型在臨床影像學(xué)病理學(xué)和遺傳學(xué)上有很大差異。 近年來，盡管對這一類腫瘤的基礎(chǔ)和臨床研究取得了明顯進(jìn)步，但仍需要對肺腺癌亞型有一普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)原來的分類，包括2004年WHO分類既不能很好地反映腫瘤分子生物學(xué)病理學(xué)和影像學(xué)的新進(jìn)展，也不能滿足臨床治療和預(yù)

2、測預(yù)后的需要。,概 述,2024/4/3,3,概 述,為適應(yīng)臨床診治肺腺癌的新進(jìn)展和趨勢，加強(qiáng)病理診斷及分型與臨床相關(guān)性2011年美國肺癌研究學(xué)會（IASLC）；美國胸科學(xué)會(ATS)；歐洲呼吸學(xué)會(ERS)聯(lián)合主持制定一改過去由病理學(xué)家－病理學(xué)家的模式，由各學(xué)會推薦 腫瘤科、呼吸內(nèi)科、胸外科、病理科、影像科和分子生物學(xué)等專家共同制定目標(biāo)是制定一個(gè)對病人治療、預(yù)測及預(yù)后更有意義的病理分型,Journal of Thoracic O

3、ncology V6, 2, 2011,2024/4/3,4,病理診斷上的需求,多種腺癌類型都可以出現(xiàn)BAC特征病理醫(yī)生有時(shí)將 BAC和BAC為主的生長方式混為一談造成臨床對BAC的理解上的混亂。此類腫瘤不管在臨床、影像學(xué)還是生物學(xué)特性上的表現(xiàn)都有很大差異，臨床處理和預(yù)后也有很大差別。,5,影像診斷學(xué)的需求,在CT觀察到的磨玻璃影和實(shí)體結(jié)節(jié)與病理觀察的伏壁樣和浸潤性生長具有一致性。（實(shí)體性成分對應(yīng)于浸潤型），分別進(jìn)行測量和記錄，以

4、便調(diào)整TNM分期中的腫瘤大小，使診斷更精細(xì)化。臨床可以根據(jù)放射－病理學(xué)方法預(yù)測腺癌的組織學(xué)亞型、預(yù)后及改善術(shù)前評估，有利于外科干預(yù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇。,2024/4/3,6,2024/4/3,7,治療上的需求,腺癌或NSCLC-NOS的表皮生長因子受體（EGFR）突變狀態(tài)，因其能預(yù)測EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI）療效；腺癌是培美曲塞治療有效、強(qiáng)有力的預(yù)測因子；潛在致命性大出血可發(fā)生于接受貝伐珠單抗治療的鱗癌患者。,2

5、024/4/3,8,新分類的制定,由各學(xué)會推薦腫瘤科、呼吸內(nèi)科、胸外科、病理科、影像科和分子生物學(xué)等專家共同制定。聚焦141個(gè)專業(yè)問題：其中 17個(gè)基礎(chǔ)研究；35個(gè)臨床；48個(gè)病理；16個(gè)影像、16個(gè)分子生物學(xué)和9個(gè)外科。目標(biāo)是制定一個(gè)對病人治療、預(yù)測及預(yù)后更有意義的病理分型。,2024/4/3,9,肺癌的WHO組織學(xué)分類（2004年）,2024/4/3,10,,浸潤前病變 非典型腺瘤性增生 原位腺癌（≤3c

6、m原來的BAC） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性微浸潤性腺癌（≤3cm貼壁狀為主的腫瘤，浸潤灶≤5mm） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性浸潤性腺癌 （5個(gè)亞型，4個(gè)變異型） 貼壁狀為主（原來的非黏液性BAC生長方式，浸潤灶＞5mm） 腺泡性為主 乳頭狀為主 微乳頭

7、狀為主 實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物 浸潤性腺癌變異型 : 浸潤性黏液腺癌（原來的黏液性BAC） 膠樣型 胎兒型（低度和高度惡性） 腸型,肺腺癌手術(shù)標(biāo)本的IASLC/ATS/ERS分類（2011年）,2024/4/3,11,2024/4/3,12,新分類病理特點(diǎn),不再使用“BAC、混合性腺癌”新的概念定義：如原位腺癌（

8、adenocarcinoma in situ，AIS）指孤立小腺癌單純的伏壁樣生長微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）主要為伏壁樣生長但浸潤≤5 mmAIS 及MIA 通常為非黏液性，極少數(shù)為黏液性,2024/4/3,13,新分類病理特點(diǎn),過去診斷為BAC的腫瘤如下： 純BAC（即AIS） 微浸潤性腺癌（MIS） 沿肺泡壁

9、生長為主的腺癌 混合型浸潤性腺癌 浸潤性黏液腺癌,2024/4/3,14,新分類病理特點(diǎn),在使用全面組織學(xué)分型后，浸潤型腺癌亞型主要分為伏壁樣生長（相當(dāng)于以前絕大多數(shù)混合性腺癌伴非黏液性BAC）、腺泡樣、乳頭狀及實(shí)性型；新增了微小乳頭狀這一新的組織亞型其他較少的浸潤性腺癌變異型包括浸潤性黏液腺癌（之前的黏液性BAC）、膠質(zhì)樣腺癌、胎兒型腺癌及腸腺癌,對小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本 病理診斷提出新要求和標(biāo)準(zhǔn)

10、：送檢標(biāo)本量和質(zhì)量；診斷分型盡可能明確；推薦采用免疫組化和組織化學(xué)等,2024/4/3,15,影像學(xué)在新分類中的價(jià)值,既往肺腺癌的分類一直以光鏡為基礎(chǔ)，往往不能真正反映肺腺癌的組織發(fā)生及分化。高分辨率螺旋CT、磁共振成像（MRI）、正電子發(fā)射體層攝影（PET）/CT等技術(shù)的綜合應(yīng)用無疑為影像學(xué)推斷腺癌組織學(xué)分類提供了一定條件。同時(shí)，低劑量螺旋CT肺癌篩查的開展也為研究早期肺癌的轉(zhuǎn)歸提供了影像學(xué)基礎(chǔ)。,2024/4/3,16,影像學(xué)

11、在新分類中的價(jià)值,MR成像在肺癌鑒別中的價(jià)值有限。PET/CT主要用于浸潤性肺癌的分期， 隨訪及治療反應(yīng)的評估但其檢測AIS的敏感性非常低。低劑量螺旋CT肺癌為研究早期肺癌的轉(zhuǎn)歸提供了影像學(xué)基礎(chǔ)。強(qiáng)調(diào)薄層CT在肺腺癌診斷中的價(jià)值,2024/4/3,17,影像學(xué)在新分類中的價(jià)值,低劑量螺旋CT對肺癌的篩查能發(fā)現(xiàn)更多早期肺癌患者，無疑可提高肺癌的手術(shù)切除率，減少細(xì)胞學(xué)和小標(biāo)本活檢不能對肺腺癌進(jìn)行組織分類的情況。低劑量CT篩查發(fā)現(xiàn)更

12、多小結(jié)節(jié)，這給診斷帶來新的問題。提高肺癌的診斷和鑒別診斷能力仍是影像學(xué)研究的重要課題。,2024/4/3,18,軸向CT(A)與FDG-PET-CT(B)示左肺下葉2.0cm高代謝結(jié)節(jié)，毛刺征明顯,浸潤型腺癌的CT及FDG-PET-CT表現(xiàn),2024/4/3,19,新分類的影像術(shù)語定義,純GGN（ground glass nodules 非實(shí)性結(jié)節(jié)）：為局灶性的肺組織密度增高， 血管的邊緣輪廓等正常結(jié)構(gòu)仍然清晰可見實(shí)性結(jié)節(jié)：病灶區(qū)域

13、密度值增高，以至于正常結(jié)構(gòu)如血管完全被掩蓋部分實(shí)性結(jié)節(jié)：病灶區(qū)域不透明并包含了實(shí)性和毛玻璃樣成分,2024/4/3,20,純GGN 部分實(shí)性結(jié)節(jié) 實(shí)性結(jié)節(jié),2024/4/3,21,浸潤前病變,非典型腺瘤性增生（atypical adenomatous hyperplasia , AAH） 原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS） （≤3cm原來的

14、BAC） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性,2024/4/3,22,浸潤前病變-不典型腺瘤樣增生,5－23%的腺癌旁見到AAH。在7%的腺癌發(fā)現(xiàn)有多個(gè)AAH。分子生物學(xué)顯示與肺腺癌相關(guān)基因改變相似。AAH與AIS可是一個(gè)連續(xù)過程，有時(shí)僅憑細(xì)胞學(xué)難以區(qū)分。AAH不再分高、低級別。,2024/4/3,23,不典型腺瘤樣增生影像學(xué)表現(xiàn),薄層CT為純GGN通?！?5mm單發(fā)或多發(fā)

15、生長非常緩慢＜5mm的pGGN 不一定需要隨訪，目前還不清楚需要間隔多久做CT隨訪。,2024/4/3,24,不典型腺瘤樣增生,女 49歲，pGGN, 5mm, AAH,2024/4/3,25,不典型腺瘤樣增生的病理學(xué),通?！?5mm ；腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈貼壁狀生長；細(xì)胞輕－中度非典型，“圖釘”樣，可有核內(nèi)包涵體；細(xì)胞間有裂隙。,2024/4/3,26,浸潤前病變-原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）

16、,原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）：定義為≤3cm的局限性小腺癌，癌細(xì)胞完全沿著以前存在的肺泡壁生長，無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤。肺泡間隔可增寬伴硬化，但無瘤細(xì)胞間質(zhì)浸潤。此外，肺泡腔內(nèi)無瘤細(xì)胞聚集，也無瘤細(xì)胞形成乳頭或微乳頭生長方式。AIS可分為非黏液性、黏液性和黏液/非黏液混合性三種。幾乎所有AIS為非黏液性，由肺泡II型上皮和/或Clara細(xì)胞組成。黏液性AIS極少見，癌細(xì)胞高柱狀，細(xì)胞核位于基部，

17、胞漿富含黏液，有時(shí)可類似杯狀細(xì)胞。,2024/4/3,27,原位腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),AIS：CT:典型為純GGN，或部分實(shí)性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，空泡樣改變局限性?。? cm）腺癌，大多小于2cm，腫瘤細(xì)胞僅沿肺泡結(jié)構(gòu)生長（伏壁樣生長），無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤密度稍高于AAH的GGN 黏液型AIS:實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵶儐伟l(fā)或多發(fā),2024/4/3,28,2024/4/3,29,,F 49yrs，pGGN, 12x16mm, AIS,2

18、024/4/3,30,F 60yrs，PGGN，15mm, non mucinous AIS,原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）,2024/4/3,31,F 47yrs，PGGN，6mm, non mucinous AIS,原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）,2024/4/3,32,F 57yrs，Solid，20mm，mucinous AIS,,2024/4/3,33

19、,原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）,AIS： pGGN mGGN生長慢 ≥5mm可疑的GGN，1次/年隨訪 病灶增大或密度增高，可能向浸潤型腺癌進(jìn)展 ＞10mm， 1次/ 6月-1年隨訪,,2024/4/3,34,微浸潤性腺癌,微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）（≤3cm貼壁狀為主的腫瘤，浸潤灶≤5mm） 非

20、黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性,2024/4/3,35,微浸潤性腺癌（MIA）,微浸潤部分病灶判定標(biāo)準(zhǔn)： 1.組織形態(tài)為除沿著肺泡壁貼壁狀生長外，還 可以有腺癌其他(腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀 和/或?qū)嵭陨L)成分 2.腫瘤細(xì)胞浸潤肌纖維細(xì)胞性間質(zhì)內(nèi)如有淋巴管、血管或胸膜侵犯 ，或有腫瘤性壞死時(shí)，不再診斷MIA多灶浸潤時(shí)，以最大病灶的直徑為準(zhǔn),2024/4/3,36,微浸

21、潤性腺癌（MIA）影像學(xué)表現(xiàn),MIA(非黏液型）：單發(fā)?。ā? cm）腺癌主要以伏壁樣方式生長，且病灶中任一浸潤病變的最大直徑≤5 mmCT: GGN為主和中心實(shí)性病灶（≤5 mm）黏液型:實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵶?2024/4/3,37,M，72yrs，MGGO，22x25mm，MIA,,2024/4/3,38,微浸潤性腺癌（MIA）病理,2024/4/3,39,左肺上葉2.0cm大小的實(shí)性結(jié)節(jié)伴充氣支氣管征,粘液性微浸潤腺癌,2024

22、/4/3,40,F 58yrs，MGGO，11x20x25mm，MIA,粘液性微浸潤腺癌,2024/4/3,41,,病例1 （左上肺腫物）結(jié)合臨床及免疫組化：CK(+)、CK7(+)、TTF-1(+)、Napsin(+)、CD56(-)、Ki67(+)約6%等項(xiàng)結(jié)果符合微浸潤性腺癌（本例腫瘤直徑為1.5cm）；支氣管殘端未見癌浸潤；（肺門）淋巴結(jié)4枚均未見癌轉(zhuǎn)移。,2024/4/3,42,微浸潤性腺癌（minimally invas

23、ive adenocarcinoma，MIA）,手術(shù)方法：常規(guī)對于≤ 2cm的CT表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)的病例，外科給予肺葉切除。最近，許多研究顯示≤ 2cm的早期肺癌行肺段切除，復(fù)發(fā)與生存率與肺葉切除沒有區(qū)別。另外，新分類中確定的AIS和MIA的大小為 ≤ 3cm，但實(shí)際上大于2cm的MIA ，尤其是AIS非常少見。,2024/4/3,43,浸潤性腺癌,浸潤性腺癌 （5個(gè)亞型，4個(gè)變異型） 貼壁狀為主（原來的非黏液性BAC

24、生長方 式，浸潤灶＞5mm） 腺泡性為主 乳頭狀為主 微乳頭狀為主 實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物 浸潤性腺癌變異型 : 浸潤性黏液腺癌（原來的黏液性BAC） 膠樣型 胎兒型（低度和高度惡性） 腸型,2024/4/3,44,浸潤性腺癌,70-90%手術(shù)切除的肺腺癌為浸潤性腺癌，其中約80%由

25、多種組織學(xué)亞型混合組成。新分類最重要的變化之一是提出按腺癌中最主要的組織學(xué)亞型分類，而不再使用混合性亞型。,2024/4/3,45,浸潤性腺癌,不再使用混合性亞型原來的非黏液性BAC主要以沿肺泡壁生長方式，如腫瘤浸潤灶最大直徑>0.5cm，診斷為貼壁為主的浸潤性腺癌其他亞型分別為腺泡性為主、乳頭狀為主、微乳頭狀為主和實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物的浸潤性腺癌浸潤性腺癌按主要的組織學(xué)亞型命名，如腫瘤內(nèi)其他亞型成分>5%，也應(yīng)在病理

26、報(bào)告中注明，并報(bào)告各亞型所占百分比 。,2024/4/3,46,貼壁生長,腺泡性,2024/4/3,47,,微乳頭狀生長,乳頭狀生長,2024/4/3,48,浸潤性腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),浸潤型腺癌：通常為實(shí)性結(jié)節(jié)， 但也可為部分實(shí)性，偶為GGN或可發(fā)生GGO 的肺葉改變,2024/4/3,49,浸潤型腺癌：通常為實(shí)性結(jié)節(jié)， 但也可為部分實(shí)性，偶為GGN或可發(fā)生GGO 的肺葉改變,浸潤性腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),2024/4/3,50,浸潤型腺癌

27、：通常為實(shí)性結(jié)節(jié)， 但也可為部分實(shí)性，偶為GGN或可發(fā)生GGO 的肺葉改變,浸潤性腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),2024/4/3,51,M 60yrs，Solid，25x19x27mm， Invasive adenocarcinomas ( papillary),浸潤性腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),2024/4/3,52,M 67yrs，Solid，25x29x34mm，Invasive adenocarcinomas (micropapillary

28、),浸潤性腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),2024/4/3,53,F 48yrs，MGGO，26x26x33mm，LPA,浸潤性腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),2024/4/3,54,M 58yrs，MGGO，30x30x23mm，LPA,浸潤性腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),2024/4/3,55,實(shí)性為主的浸潤性腺癌,實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物細(xì)胞呈多角形，排成實(shí)團(tuán)狀不見有貼壁狀、腺泡、乳頭及微乳頭等形態(tài)特征如100%為實(shí)體型成份，則應(yīng)做粘液染色，以與低分化鱗癌和大細(xì)

29、胞癌相鑒別,2024/4/3,56,以前的粘液性BAC,按照貼壁狀或浸潤性生長的程度分別歸入： 粘液性AIS 粘液性MIA 浸潤性粘液腺癌,2024/4/3,57,浸潤性黏液型腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),（黏液型BAC）：影像學(xué)表現(xiàn)為常呈多中心累及多肺葉或者雙側(cè)肺，包括GGO、混合性GGO ／ 實(shí)性性病灶或?qū)嵶冊趦?nèi)的肺葉改變。,2024/4/3,58,M 49yrs，Solid with Air

30、 bronchograms ，32x48x50mm， Invasive mucinous adenocarcinoma,浸潤性黏液型腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),2024/4/3,59,F 61yrs，Mass with cavity ，48x58x10mm， Invasive mucinous adenocarcinoma,浸潤性黏液型腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),2024/4/3,60,黏液性腺癌,2024/4/3,61,F 59歲，MGGO，R

31、UL 25x15x10mm, RLL 25x15x15mm，MIA,Multiple lung adenocarcinomas, 8％～22％,2024/4/3,62,透明細(xì)胞腺癌和印戒細(xì)胞癌 實(shí)體型亞型,透明細(xì)胞和印戒細(xì)胞可出現(xiàn)在多種組織學(xué)亞型中，這是一種細(xì)胞學(xué)變異，而不是一個(gè)特殊的組織學(xué)類型它們除了與實(shí)體型腺癌有明確相關(guān)外，無資料表明它們有重要的臨床意義研究發(fā)現(xiàn)實(shí)體型腺癌中含有﹥10%的印戒細(xì)胞樣成分，56%

32、病例有EML4-ALK的融合基因,,其它并入,2024/4/3,63,,,病例:1：（右上肺腫物）符合肺浸潤性腺癌。常規(guī)：（右上肺腫物）肺浸潤性腺癌（釘突樣為主型，又稱為附壁為主型），此型腺癌預(yù)后相對較好。癌細(xì)胞CK7（+）、CEA（+）、Ki67（+）約10%。腫物大小約1.3cm×1.2cm×0.8cm，無包膜，呈浸潤性生長。,2024/4/3,64,,病例2：（左上肺腫物）肺浸潤性腺癌，腺泡為主型，部分（約10

33、%）為附壁型（結(jié)合6141116號片）。支氣管殘端未見癌殘留。（肺門）淋巴結(jié)0/6枚、（第5組）淋巴結(jié)0/2枚，均未見癌轉(zhuǎn)移。,2024/4/3,65,,病例3：左上肺腫物）結(jié)合臨床及免疫組化：CK（+）、CK7（+）、TTF-1（+）、Napsin-A（+）、Syn（-）、CK5/6（-）、CD56（-）、Ki67（+）約20%等項(xiàng)結(jié)果符合浸潤性腺癌（乳頭為主型）。,2024/4/3,66,病例4：（右上肺腫物）肺浸潤性腺癌，乳頭為主

34、型。癌細(xì)胞CK7（+），TTF-1（+），NapsinA(+),CK5/6(-),CK14(-),Ki67(+)約30%。腫物大小5cm×3cm×2.5cm，癌局部浸潤胸膜。,2024/4/3,67,,病例5：（右上肺腫物）浸潤性腺癌（腺泡為主型）；CK7（+）、TTF-1(+)、CK14（-）、Syn(-)、CK(+)、Ki-67（+）約30%。,2024/4/3,68,,病例6：右肺下葉）浸潤性腺癌，腺泡為主，部

35、分微乳頭型（30%），部分為乳頭型（10%），腫瘤大小3cm×2.2cm×1.5cm，免疫組化TTF-1（+）、CK7（+）、P63（-）、CD56（-）、CK14（-）、Ki67（+，約30%）。支氣管殘端未見癌浸潤，肺門處淋巴結(jié)2枚均可見癌轉(zhuǎn)移。（肺門淋巴結(jié)）3/11枚、（隆突淋巴結(jié)）1/6枚可見癌轉(zhuǎn)移。（第4組淋巴結(jié)）1枚未見癌轉(zhuǎn)移。,2024/4/3,69,,病例7：（左上肺腫物）混合性腺癌（約40%為微乳頭

36、狀腺癌，約30%為腺泡樣腺癌，20%為乳頭狀腺癌）。鏡下見腫物侵犯脈管、支氣管壁及細(xì)支氣管壁，局部脈管腔內(nèi)可見癌栓。,2024/4/3,70,Radiology V266, 1, 2013中華放射學(xué)雜志，2013，47（3）,Fleischner協(xié)會肺非實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南,2024/4/3,71,影像學(xué)推薦指南-隨訪建議,孤立的、直徑≤5mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)（GGNs）不需要CT隨訪觀察。孤立的、直徑＞5mm的純GGNs，發(fā)現(xiàn)病變

37、后3個(gè)月進(jìn)行CT復(fù)查以確定病變是否依然存在；如果病變?nèi)匀淮嬖谇覜]有變化，則每年CT隨訪復(fù)查，至少持續(xù)3年。孤立的部分實(shí)性GGNs，特別是實(shí)性成分＞5mm的病變，3個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變增大或沒有變化時(shí)，應(yīng)該考慮其為惡性可能。,Journal of Thoracic Oncology V6, 2, 2011,2024/4/3,72,影像學(xué)推薦指南-隨訪建議,多發(fā)的、直徑＜5mm的、邊界清楚的GGNs，應(yīng)采取比較保守的方案，建議2年和4年CT

38、隨訪。多發(fā)純GGNs，至少1個(gè)病變直徑＞5mm，但沒有特變突出的病灶，推薦首次檢查后3個(gè)月CT隨訪，之后長期隨訪，至少3年。有突出病灶的多發(fā)GGNs，主要病變需進(jìn)一步積極處理。在首次檢查后3個(gè)月進(jìn)行CT隨訪證實(shí)病灶仍然存在，建議對較大病灶進(jìn)一步給予更積極的診斷和處理，尤其是對內(nèi)部實(shí)性成分直徑＞5mm的病灶。,Journal of Thoracic Oncology V6, 2, 2011,2024/4/3,73,影像學(xué)在新分類中的意

39、義,經(jīng)影像學(xué)方法可對腫瘤進(jìn)行全面觀察，包括對病變的形態(tài)學(xué)、密度、血液動力學(xué)、生長方式和生物學(xué)特性（包括周圍浸潤、播散、轉(zhuǎn)移等）、腫瘤的MRI信號特點(diǎn)及PET的細(xì)胞代謝等進(jìn)行多角度、多方位的綜合評價(jià)。當(dāng)肺腺癌陰影完全為毛玻璃結(jié)節(jié)（GGN）或部分實(shí)體性結(jié)節(jié)伴毛玻璃成分為主時(shí)，不再使用細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）的術(shù)語，而應(yīng)采用新術(shù)語進(jìn)行分類，如原位腺癌（AIS）、微浸潤腺癌（MIA）及伏壁式為主型腺癌（LPA）。,2024/4/3,74,肺腺

40、癌新分類對影像學(xué)的要求,在新版分類中，強(qiáng)調(diào)CT上的毛玻璃密度影對應(yīng)于病理上的腫瘤伏壁式生長模式，其病理類型可以是AAH、AIS或MIA。伏壁式生長模式是重要的預(yù)后因子，因此，應(yīng)將高分辨率CT掃描作為新發(fā)現(xiàn)病灶的常規(guī)檢查，以提高對毛玻璃密度影的鑒別能力。在診斷描述中，也應(yīng)將其與腫瘤內(nèi)的實(shí)體部分分開描述。由于毛玻璃結(jié)節(jié)中的實(shí)體部分代表腫瘤的浸潤性生長，一定程度上體現(xiàn)了腫瘤的惡性程度，因此，在活檢穿刺時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)獲取該部位標(biāo)本，同時(shí)，隨訪時(shí)

41、也應(yīng)重點(diǎn)觀察該部分。,2024/4/3,75,肺腺癌新分類對影像學(xué)的要求,浸潤性腺癌多表現(xiàn)為實(shí)體性腫瘤，通過影像學(xué)判斷其組織學(xué)亞型是對影像學(xué)的挑戰(zhàn)。由于臨床上70%的非小細(xì)胞肺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，其病理診斷都是通過細(xì)胞學(xué)或小標(biāo)本活檢獲得，無法達(dá)到全面組織學(xué)分類的要求，且在活檢和（或）細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中，目前仍有10%~30%被診斷為非小細(xì)胞肺癌-組織學(xué)類型不明確型，此時(shí)借助影像學(xué)推斷組織學(xué)類型就有一定的臨床意義。,2024/4/3,76,肺腺癌

42、新分類對影像學(xué)的要求,當(dāng)肺內(nèi)存在多發(fā)病灶時(shí)，多發(fā)轉(zhuǎn)移灶與多發(fā)原發(fā)灶的臨床分期完全不同，臨床處理也不一樣。仔細(xì)比較兩者形態(tài)學(xué)和CT的改變，判斷是否為同源性，這無疑有助于臨床的處理。,2024/4/3,77,影像學(xué)診斷的限度,影像學(xué)上純GGN有助于AAH或AIS的診斷，而部分實(shí)性結(jié)節(jié)則有助于MIA的診斷。 但AAH、AIS和MIA的影像學(xué)表現(xiàn)存在重疊。新分類中有些標(biāo)準(zhǔn)還缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)支持。如MIA的單個(gè)浸潤灶最大直徑≤0.5cm作為

43、與浸潤性腺癌區(qū)分的閾值是否恰當(dāng)？AIS和MIA，尤其AIS以最大直徑≤3cm作為閾值也缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持。實(shí)際上大多數(shù)AIS和MIA<2cm，較大的結(jié)節(jié)多數(shù)可能是浸潤性腺癌。,2024/4/3,78,影像學(xué)診斷的限度,腺癌新分類對影像學(xué)的最大影響是要求影像學(xué)的診斷盡量向腺癌的組織分類靠攏。 目前，通過影像學(xué)手段對肺腺癌進(jìn)行全面組織學(xué)分類判斷并不現(xiàn)實(shí)。研究顯示，經(jīng)外科手術(shù)切除的肺癌患者中有超過70%~90%者為浸潤性腺癌

44、，此類腺癌由復(fù)雜異質(zhì)性組織學(xué)亞型混合而成，即使是通過顯微鏡觀察，要對這些復(fù)雜的組織學(xué)亞型混合體進(jìn)行分類也相當(dāng)不容易。因此，影像學(xué)診斷應(yīng)當(dāng)從本身特點(diǎn)出發(fā)，分清哪些可為和不可為，有的放矢才是明智之舉。,2024/4/3,79,附：,國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）：The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) is the only global orga