5why問題分析法(完整版)課件

1、5Why問題分析法,Green Belt：Clark Zhang,1、5Why分析法簡介2、5Why解決問題的方式和步驟3、5Why的應(yīng)用原則和要點4、5Why經(jīng)典案例解析5、5Why的精髓,目錄,經(jīng)常去現(xiàn)場觀察，才能發(fā)現(xiàn)應(yīng)該做什么，應(yīng)該改善什么？ —— 大野耐一（豐田生產(chǎn)方式主要創(chuàng)始人之一）大野耐一參觀某個生產(chǎn)廠家的故事！,觀察現(xiàn)場、了解現(xiàn)場說起來簡單，可實際上，真正落實到現(xiàn)場

2、有哪些問題、需要怎樣改善就沒有那么容易了。只有發(fā)現(xiàn)了問題，才能夠運用自己的知識和經(jīng)驗去解決。所以，發(fā)現(xiàn)問題對于改善來說至關(guān)重要。一定要仔細(xì)觀察，看到問題的本質(zhì)。在重復(fù)這項工作的過程中自然就實現(xiàn)了改善。 “觀看”、“觀察”、“審視”，隨時訓(xùn)練自己透徹了解現(xiàn)場的能力，這才是豐田方式。,丟失的10個錢去哪里了？,從前有三個書生去考狀元，離開考還有十日，他們相約一起找了一家客棧備考。老板收了他們300個錢，可是覺得這幾個書生不容易，就對

3、店小二說：“這是50個錢，把它給那三個書生，看了他們挺不容易的！”店小二接過那50個錢，心想：“三個人分50個錢，怎么分？”這時店小二想到了一個好辦法：自己拿走20個錢，一人分10個錢正好。分了錢以后，等于每個人交了90個錢，可是3乘以90等于270，加上店小二的20個錢才290個錢。那么，丟失的10個錢去哪里了？店小二怎么也想不明白？你能幫他想明白嗎？,哲理小故事：,,,媽媽：因為我們的身體沒有骨骼的支撐，只能爬，又爬不快，所以要這個

4、殼的保護！,小蝸牛：為什么我們從生下來，就要背負(fù)這個又重又硬的殼呢？,,,媽媽：因為毛蟲姐姐能變成蝴蝶，天空會保護她?。?小蝸牛：毛蟲姐姐沒有骨頭，也爬不快，為什么她不用背這殼呢？,,,,媽媽：因為蚯蚓弟弟會鉆土，大地會保護他??！,小蝸牛：可是蚯蚓弟弟沒有骨頭、爬不快，也不會變成蝴蝶，為什么他不用背這個又重又硬的殼呢？,哲理小故事：,,,媽媽：所以我們有殼啊。 我們不靠天，也不靠地，我們靠自己！,小蝸牛哭著說：我們好可憐，天

5、空不保護，大地也不保護！,像蝸牛媽媽一樣：我們凡事要靠自己。像小蝸牛一樣：凡事多問幾個為什么！,5Why分析法簡介,5Why簡介：,5Why分析法，它是一種診斷性技術(shù)，被用來識別和說明因果關(guān)系鏈，它的根源會引起恰當(dāng)?shù)囟x問題。也被稱作：為什么—為什么分析、5個為什么分析。 通過不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生，直到回答“沒有好的理由”或直到一個新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時才停止提問。解決根本原因以防止問題重演。文件中所有帶有“為什么”的

6、語句都會定義真正的根源（通常需要至少5個“為什么”，但5個Why不是說一定就是5個，可能是1個，也可能是連問10個都沒有抓到根源）。,5Why的起源：,5Why首創(chuàng)自豐田公司的大野耐一，源于一次新聞發(fā)布會，有人問：“豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會這么好？”他回答說：“我碰到問題至少要問5個為什么。” 大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發(fā)問。他反復(fù)地就一個問題，問“為什么”，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止——這就是

7、著名的“五個為什么”的起源。所以，5Why也被稱為：豐田5問法。,5Why的關(guān)鍵：,鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因。,5Why簡介：,用中國古代的成語來說就是：“打破沙鍋問到底”的習(xí)慣，包含了鍥而不舍、不斷探索、追本溯源的精神。,5Why的應(yīng)用：,5Why分析有助于解決零星的品質(zhì)缺陷引發(fā)的問題。 5Why分析被用作一個解決實際

8、問題過程的一部分，即根本原因分析和調(diào)查。,,,表面問題,潛在原因,,,現(xiàn)象(可感覺，可衡量),,一次因(近因),,N次因(根因),問題表象,直接原因,中間原因,根本原因,為什么要學(xué)習(xí)和使用5why：問題冰山,1、不是所有人都十分精通6個西格碼術(shù)語2、使將來的參考書和問題指南更容易理解3、既考慮顧客的滿意度又兼顧廠商的發(fā)展,1、5Why圖表會把因果路徑簡單地呈現(xiàn)出來2、因果會被概括成摘要而不需要技術(shù)細(xì)節(jié),1、對已確定的問題根源做清

9、晰的溝通2、對缺乏的能力作出說明以便發(fā)現(xiàn)問題3、重視潛在的系統(tǒng)性問題,為什么要學(xué)習(xí)和使用5why：,,顧客需求,,大眾語言,,格式易懂,,5why分析法的優(yōu)點,為什么要學(xué)習(xí)和使用5why：,系統(tǒng)的方法并不急于立即解決問題，而是立足于揭示問題根源，找出長期的對策。,,,,傳統(tǒng)的方法 系統(tǒng)方法,,問題,,,問題,,解決方法 （一勞永逸）,,,,,

10、,,,,,,,,解決方法（“快速解決“）,為什么要學(xué)習(xí)和使用5why：,系統(tǒng)的問題解決方法和傳統(tǒng)的質(zhì)量控制工具均有助于改善業(yè)績，但并非唯一的途徑。,,,問題比率,,,,,,,50,100,樹立習(xí)慣和紀(jì)律,采取簡單方法,應(yīng)用高級工具,,,,,5why 3 C（問題/原因/對策）,,系統(tǒng)的問題解決方法 傳統(tǒng)的質(zhì)量控制工具,,試驗設(shè)計 田口法,,經(jīng)驗證明，多數(shù)工作問題可用簡單的方法予以解決。關(guān)鍵在于紀(jì)律性和實施。,5Why解決問題的方

11、式和步驟,5Why問題解決方式：,把問題想像成一座冰山,,,現(xiàn)在,問題,緊急處理,測量/觀察,現(xiàn)象,,why,,,,,,真因,真因,真因,真因,真因,,,,,,why,why,why,why,,,,,,,,,,,,,,,,,,過去,,,,,一次因（近因）,治標(biāo)對策（暫時）,,,改善行動,防呆/防錯設(shè)計,n次因（遠(yuǎn)因）,治本對策（永久）,,,5Why漏斗：,,,,,,,,了解情況抓住形勢,問題鑒別,闡明問題,原因點（POC）,原

12、因,根本原因,,問題發(fā)生在哪塊？,“去看“問題,,基本情況調(diào)查,5WHY根本原因調(diào)查分析,原因調(diào)查,,,為什么？1,,,,（大、模糊、復(fù)雜的問題）,已定位的原因區(qū),原因,為什么？2,原因,為什么？3,原因,為什么？4,為什么？5,對策/糾正措施,,流程標(biāo)準(zhǔn)化/吸取教訓(xùn),,,,,,評估對策成效,,,,,,,,,,,,為什么？,為什么？,為什么？,為什么？,為什么？,,5W2H5M1E,5Why,,問題糾正,,,預(yù)防措施,Erro

13、r proof FMEA,,,,5Why解決問題方式：,,系統(tǒng)解決問題 5WHY,為什么會發(fā)生（失效鏈/技術(shù)層面）,為什么體系允許(過程/流程/職責(zé)/資源),為什么會流出（檢驗/試驗/抽檢）,5Why解決問題方式：,5Why解決問題方式：透過5M1E作系統(tǒng)分析,為什么該特定問題會發(fā)生？,人、機、料,為什么該問題沒有被檢查、檢驗到？,方法,為什么管理體系、流程會允許該問題發(fā)生？,環(huán)境,若問題的答案有一個以上的原因，則應(yīng)找出每個原因

14、的根源。,5Why解決問題方式：對原因的細(xì)分,發(fā)現(xiàn)的問題,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,原因,原因,原因,根本原因,根本原因,根本原因,5Why應(yīng)用步驟：,4個大的步驟：1、說明問題并描述相關(guān)信息。2、問“為什么”直到找出根本原因。3、制定對策并執(zhí)行。4、執(zhí)行后，驗證有效性；如：有效進行定置/標(biāo)準(zhǔn)化/經(jīng)驗總結(jié)。,大家認(rèn)為哪一步比較容易犯錯呢？,準(zhǔn)確的認(rèn)識問題，是解決問題的前提。 我們失敗的原因多半是因為嘗試用正

15、確的方法解決錯誤的問題?！?阿可夫,5Why應(yīng)用步驟：,5Why應(yīng)用步驟：,千萬別忽視第一步： 要向有關(guān)人員清晰陳述所發(fā)生的問題和相關(guān)信息，做到讓所有相關(guān)人員都了解要分析問題是什么，即使是不熟悉該類問題的人員。,如果不想這樣！千萬別忘記第一步,第一部分 — 把握現(xiàn)狀：,第一步：識別問題 在過程的第一步，你可以意識到問題可能是大的、含糊的或是復(fù)雜的，你有一些信息，但沒有詳細(xì)事實。問：? 我了解什么？,

16、第一部分 — 把握現(xiàn)狀：,第二步：闡明問題 過程的下一步是闡明問題，為了得到一個更清楚的認(rèn)識。問：? 實際發(fā)生了什么？? 什么應(yīng)發(fā)生？,第一部分 — 把握現(xiàn)狀：,第三步：分解問題 在這一點，如有必要，把問題分解成更小的單個元素。問：? 我還要對問題了解什么？? 那里還有其它問題嗎？,第一部分 — 把握現(xiàn)狀：,第四步：查找原因要點 (PoC) 現(xiàn)在，焦點集中在查找問題原因的實際要點上。你需要追溯來了解

17、第一手的原因要點。問：? 我們需要去哪里？? 我們需要了解什么？? 誰可能會有有關(guān)此問題的信息？,第一部分 — 把握現(xiàn)狀：,第五步：掌握問題傾向 為了掌握問題傾向，問：? 誰？? 那一個？? 什么時間？? 多少頻次？? 多大量？,在問“WHY”之前，問以上這些問題很重要。,第二部分 — 原因調(diào)查：,第六步：識別和確認(rèn)異常事件的直接原因 如果原因明顯，驗證它。如果原因不明顯，考慮潛在的原因和檢查類似事故

18、，以事實為基礎(chǔ)確認(rèn)直接原因。問：? 問題為什么發(fā)生？? 我能看到問題的直接原因嗎？? 如果不能，我猜想潛在原因是什么？? 我怎么核實最可能的潛在的原因？? 我怎么確認(rèn)直接原因？,第二部分 — 原因調(diào)查：,第七步：使用“5Why”調(diào)查方法來建立一個通向根本原因的原因/效果關(guān)系鏈。問：? 處理直接原因會防止再發(fā)生嗎？ ? 如果不能，我能發(fā)現(xiàn)下一級原因嗎？ ? 如果不能，我懷疑什么是下一級原因呢？ ? 我怎么才能核實和確

19、認(rèn)下一級有原因呢？ ? 處理這一級原因會防止再發(fā)生嗎？,第二部分 — 原因調(diào)查：,第七步：如果不能，繼續(xù)問“為什么”直到找到根本原因。 在必須處理以防止再發(fā)生的原因處停止，問：? 我已經(jīng)找到問題的根本原因了嗎？ ? 我能通過處理這個原因來防止再發(fā)生嗎？ ? 這個原因能通過以事實為依據(jù)的原因/效果關(guān)系鏈與問題聯(lián)系起來嗎？ ? 這個鏈通過了“因此”檢驗了嗎？ ? 如果我再問“為什么”會進入另一個問題嗎？,第二部分 — 原因調(diào)

20、查：,第七步：確認(rèn)你已經(jīng)使用“５Why”調(diào)查方法來回答這些問題。 問：? 為什么我們有了這個問題？? 為什么問題會到達(dá)顧客處？? 為什么我們的系統(tǒng)允許問題發(fā)生？,第二部分 — 原因調(diào)查：5Why剝筍法,第三部分 — 問題糾正：,第八步：采取明確的措施來處理問題 使用臨時措施來去除異?，F(xiàn)象直到根本原因能夠被處理掉。問：? 臨時措施會遏止問題直到永久解決措施能被實施嗎？,第三部分 — 問題糾正：,第八步：采取明確的措施來

21、處理問題 實施糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生。問：? 糾正措施會防止問題發(fā)生嗎？,第三部分 — 問題糾正：,第八步：采取明確的措施來處理問題 跟蹤并核實結(jié)果。問：? 解決方案有效嗎？ ? 我如何確認(rèn)？ ? 使用5Why分析法檢查清單,5Why分析法檢查清單：,5Why的應(yīng)用原則和要點,5Why的指導(dǎo)原則：,1、總的指導(dǎo)方針： 用創(chuàng)新性思維思考，可以天真、可以異想天開的去分析； 要絕對的客觀，確認(rèn)所描述

22、的狀態(tài)為事實，而非推斷、猜測，可以的話，使用數(shù)據(jù)進行說明； 不要認(rèn)為答案是顯而易見的； 如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個相關(guān)部門組成的小組來完成分析；,5Why應(yīng)用指導(dǎo)原則：,2、原因能夠被“因為我們能行”所代替嗎？ （當(dāng)決定糾正措施時這個很有用）3、原因容易被理解嗎？4、在邏輯和信任方面有什么飛躍嗎？（豁然開朗的感覺）5、愚公移山的精神。（深挖“冰山”）,5,原則：找到根本原因,五個為什么

23、 問五次為什么,5Why應(yīng)用要點：注意-避免不自然的推論,千萬不能用類似借口的內(nèi)容回答所提出的為什么：,作業(yè)方法沒有明確,很少進行該作業(yè),,WHY？,要做的事情太多了,沒有及時進行儀器矯正,,鉛筆芯斷了,,用的是2B的鉛筆,沒有修理設(shè)備,,設(shè)備全負(fù)荷運作,,生產(chǎn)量多,,接了很多定單,公司要賺錢,,推論要理性、客觀，千萬要避免借口類答案,5Why應(yīng)用要點：避免對原因的追求牽涉到了人的心理,1、牽涉到了人的心理面，往往就導(dǎo)不出再發(fā)防止對策。

24、2、為什么的矛頭要指向能夠由此導(dǎo)出再發(fā)防止對策的設(shè)備面，管理的制度面等等。 擔(dān)當(dāng)者很忙 作業(yè)者心情煩躁 檢查人員在檢查的時候想著其他的事情,5Why應(yīng)用要點：避免圍繞問題本身，避免責(zé)任推卸,XX問題發(fā)生了,,為什么？,XXX部品XXX了,試制階段的研討不充分,,,開發(fā)階段人員不夠,,為什么？,為什么？,XXX部門沒有預(yù)算,,社長小氣!,為什么？,為什么？,5Why應(yīng)用要點：注意層和層間的相關(guān)性,每個為什么的問題和答案間必須有必然

25、關(guān)系。,觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊,,里面乘了六個人,觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊,,觀光纜車內(nèi)外有溫差,觀光纜車內(nèi)空氣濕度升高了（水份飽和度）,兩個為什么間必須緊密相關(guān)，不要跳步,5Why應(yīng)用要點：注意現(xiàn)象只記錄事實,就“剛才還在使用的手機，現(xiàn)在找不到了“的事件描述其現(xiàn)象。,手機隨手放在某個地方,手機掉落在某個地方,手機沒有在一直放置的口袋中,確認(rèn)在現(xiàn)象欄中都是事實，而非推論,5Why應(yīng)用要點：分析要充分,分析不充分的

26、話，之后根據(jù)所找出原因做出的措施、對策，通常只能是對應(yīng)（異常處置），而非對策（防止再次發(fā)生）。,5Why應(yīng)用要點：分析要充分,設(shè)備停機了,元件A偏離正確位置,設(shè)備過載,限度開關(guān)失效,,,更換限度開關(guān),,,被加工粉末卡住,,加工粉末的出口正好對著限度開關(guān),,移動限度開關(guān)位置,,5Why應(yīng)用要點：對分析的結(jié)果進行確認(rèn),澳洲政府捐贈了兩只袋鼠給新西蘭……,5Why應(yīng)用要點：對分析的結(jié)果進行確認(rèn),“三現(xiàn)原則”，現(xiàn)場確認(rèn)分析改善的結(jié)果。,,,,現(xiàn)

27、場,現(xiàn)物,現(xiàn)實,親自到現(xiàn)場。,親自看實物、接觸實物。,親自去了解現(xiàn)實情況，分析原因。,5Why經(jīng)典案例解析,案例一：大野耐一運用5Why分析,一問：“為什么機器停了？”　　答：“因為超過了負(fù)荷，保險絲就斷了。”二問：“為什么超負(fù)荷呢？”　　答：“因為軸承的潤滑不夠?！比龁枺骸盀槭裁礉櫥粔颍俊薄　〈穑骸耙驗闈櫥梦簧嫌蛠?。”,案例一：大野耐一運用5Why分析,四問：“為什么吸不上油來？”　　答：“因為油泵軸磨損、松動了。”

28、五問：“為什么磨損了呢？”　　再答：“因為沒有安裝過濾器，混進了鐵屑等雜質(zhì)?！?經(jīng)過連續(xù)五次不停地問“為什么”，才找到問題的真正原因和解決的方法，在油泵軸上安裝過濾器。,案例二： “ A車間地板上有一灘油 ”,,案例2-漏油,地板上有一灘油,為什么機器會漏油？,襯墊非預(yù)期磨損,為什么新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達(dá)到要求？,采購部的績效考核標(biāo)準(zhǔn)太偏重降低短期成本,為什么采購的時候只考慮報價呢？,一臺機器漏油了,為什么襯墊

29、會非預(yù)期磨損 ？,采購的時候只考慮報價,,,,為什么地上會有油？,新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達(dá)到要求,,,對策：調(diào)整績效考核指標(biāo)。,質(zhì)量合格率,成本降低率,案例二： “ A車間地板上有一灘油 ”,案例三：遲到,,今天上班遲到了10分鐘,為什么會比平時晚出門？,起床比平時晚了15分鐘,為什么鬧鐘鬧不醒你？,昨晚深夜2點才睡著,為什么睡的太熟呢？,出門比平時晚15分鐘,為什么起床會晚？,睡的太熟了，沒聽到,,,,為什么會遲到？,沒有被鬧鐘鬧醒

30、,,,為什么昨天失眠呢？,,昨天下午喝了咖啡,案例三：遲到,對策：換個時間如何？換種飲料如何？,案例四：杰弗遜紀(jì)念館,問題：“杰弗遜紀(jì)念館墻面破損情況很嚴(yán)重”,有很多蜘蛛，鳥喜歡吃蜘蛛,周圍聚集了大量的鳥,WHY,經(jīng)常用化學(xué)性質(zhì)很強烈的清洗液對其進行清洗,為了清除大量的鳥糞,有很多小昆蟲，蜘蛛吃昆蟲,被黃昏的燈光所吸引,杰弗遜紀(jì)念館墻面破損情況很嚴(yán)重,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,對策：天未黑前拉上窗簾,案例四：杰弗遜紀(jì)念館

31、,? 在與擁有可疑材料的供應(yīng)商咨詢后，XYZ公司意識到一定要對材料的改變“妥協(xié)”，否則就會付出大量額外費用 ? XYZ公司決定對供應(yīng)商的改變作出妥協(xié)并且加速生產(chǎn)熔爐的PM進度 ? 公司針對問題被解決一事與顧客進行溝通 ? 但是顧客仍然不滿意……,案例五： “ XYZ公司運用5個為什么”分析,? 在與擁有可疑材料的供應(yīng)商咨詢后，XYZ公司意識到一定要對材料的改變“妥協(xié)”，否則就會付出大量額外費用 ? XYZ公司決定對供應(yīng)商的改變作

32、出妥協(xié)并且加速生產(chǎn)熔爐的PM進度 ? 公司針對問題被解決一事與顧客進行溝通 ? 但是顧客仍然不滿意……,案例五： “ XYZ公司運用5個為什么”分析,顧客要求做一項5Why分析：,案例五： “ XYZ公司運用5Why”分析,但是，顧客仍然不滿意……。顧客想要知道為什么問題永遠(yuǎn)不會發(fā)生在零部件A1上,案例五： “ XYZ公司運用5Why”分析,但是，顧客仍然不滿意…… 顧客想要知道為什么問題沒有早一點被發(fā)現(xiàn),案例五： “ XYZ公司