延續(xù)護(hù)理服務(wù)

1、泌尿外科 周媛,延伸護(hù)理服務(wù)的現(xiàn)狀與思考,目錄,一、延伸護(hù)理的概述,,,延伸護(hù)理—概念,延伸護(hù)理（Transitional Care）:也稱為延續(xù)性護(hù)理、延伸護(hù)理服務(wù)、過渡期護(hù)理是指當(dāng)患者在不同地點(diǎn)之間（如從醫(yī)院到家庭）或在同一地點(diǎn)不同照護(hù)等級（如醫(yī)院的不同科室）之間的變動(dòng)或過渡時(shí)，為保證健康照護(hù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而設(shè)計(jì)的一系列措施。,延伸護(hù)理—特點(diǎn),,是指綜合評估患者的狀況，促進(jìn)從醫(yī)院到社區(qū)或家庭的延續(xù)性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。,,,是指確

2、保常規(guī)隨訪的持久性。,,,,是指患者與醫(yī)護(hù)人員就設(shè)定的特定目標(biāo)而進(jìn)行的相互合作。,,是指醫(yī)護(hù)人員之間或醫(yī)護(hù)人員與患者的照護(hù)者之間的溝通協(xié)調(diào)。,,綜合性,延續(xù)性,合作性,協(xié)調(diào)性,,延伸護(hù)理—特點(diǎn),是一個(gè)多學(xué)科人員的綜合性組織，是一個(gè)延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)。,醫(yī)生,高級實(shí)踐護(hù)士,社區(qū)護(hù)士,家庭護(hù)士,藥劑師,社會(huì)工作者,理療師,其他衛(wèi)生服務(wù)人員等,延伸護(hù)理服務(wù)—內(nèi)涵,,,,患者在不同的醫(yī)療場所轉(zhuǎn)診過程中確?；颊咝畔⒌木_性。,信息的延續(xù),在整個(gè)醫(yī)療服

3、務(wù)系統(tǒng)中，確保患者得到延續(xù)性的健康照護(hù)。,管理的延續(xù),關(guān)系的延續(xù),在患者接受不同的健康照護(hù)者提供服務(wù)的同時(shí)，也一直保持忠誠和信任的“醫(yī)-護(hù)-患”關(guān)系。,,,,內(nèi)涵,,,,延伸護(hù)理—實(shí)施對象,有較高再入院率或出院后對居家護(hù)理仍有較高需求的患者,延伸護(hù)理—方法,,,通過面對面的溝通，有效提高患者出院后對治療的依從性，還能進(jìn)行查體及心理照護(hù)。缺點(diǎn)：實(shí)施成本高，時(shí)間受限制,家庭訪視,,電話隨訪,最容易實(shí)施及普及的一種方法,,網(wǎng)絡(luò)平臺,基于網(wǎng)絡(luò)

4、平臺的健康教育：如微信公眾號，QQ群等。,,采用對接服務(wù)形式使出院患者的護(hù)理需求得以延續(xù)，降低再入院率。,延續(xù)護(hù)理中心,延伸護(hù)理—服務(wù)內(nèi)容,1,,向出院患者提供院外健康指導(dǎo),2,,向社區(qū)護(hù)士提供專業(yè)技術(shù)支持,3,,向患者家庭提供健康維護(hù)知識,三方延續(xù),,1、常規(guī)隨訪，建立隨訪檔案2、健康指導(dǎo)，解決健康問題（造口護(hù)理，導(dǎo)管維護(hù)，透析護(hù)理等）,,醫(yī)院護(hù)士參加護(hù)理會(huì)診、查房、專業(yè)技能培訓(xùn) 與社區(qū)護(hù)士合作共研,,1、對患者的不良

5、生活習(xí)慣進(jìn)行及時(shí)糾正和指導(dǎo)，提高患者的遵醫(yī)行為，幫助患者早日康復(fù)，回歸家庭和社會(huì)。2、是近年來倡導(dǎo)的一種人性化服務(wù)模式3、是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念的創(chuàng)新和拓展。,延伸護(hù)理—實(shí)施意義,,醫(yī)改政策惠民利民的具體表現(xiàn),,三方得益,,病人至上的優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念—全程連續(xù)護(hù)理服務(wù)的體現(xiàn),,護(hù)理專業(yè)價(jià)值的體現(xiàn),1、病人住院天數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用，感染風(fēng)險(xiǎn)下降2、緩解病人看病難，醫(yī)療資源有效利用3、病人健康持續(xù)維護(hù)，降低返院率,1、入院-----住院-----

6、出院（全程直線連續(xù)服務(wù)模式）2、 入院-----住院-----出院-----社區(qū) （全程曲線連續(xù)服務(wù)模式）,1、醫(yī)院護(hù)士護(hù)理服務(wù)作用點(diǎn)2、社區(qū)服務(wù)功能放大3、護(hù)士的價(jià)值,延續(xù)護(hù)理—素質(zhì)要求,,,,,,,,,5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握各種常見病和多發(fā)性疾病的護(hù)理措施。,實(shí)施延續(xù)護(hù)理的護(hù)士必須具備了過硬的業(yè)務(wù)素質(zhì)，才能夠保證延續(xù)護(hù)理取得理想的效果。,豐富的專科知識和受過本專業(yè)技能的培訓(xùn),除了要具備廣博的專業(yè)知識，還要有良好的溝

7、通互動(dòng)能力，能夠與病人進(jìn)行有效的交流和溝通。,二、國內(nèi)外延伸護(hù)理服務(wù)的現(xiàn)狀,國外延伸護(hù)理服務(wù)—美國,由美國賓夕法尼亞大學(xué)研究的“APN延伸護(hù)理模式”由高級實(shí)踐護(hù)士負(fù)責(zé)在患者入院后制定全面的出院計(jì)劃、出院后的規(guī)律家訪、電話隨訪計(jì)劃等保證患者可隨時(shí)通過電話與高級實(shí)踐護(hù)士聯(lián)系顯著減少了患者返院次數(shù)和降低了醫(yī)療費(fèi)用,國內(nèi)延伸護(hù)理服務(wù)—香港,2002年居家護(hù)理模式引入香港，開展了針對糖尿病、慢性腎病、慢阻肺等多項(xiàng)慢性疾病的延續(xù)性護(hù)理研究，

8、并在此基礎(chǔ)上提出了4C特色的延伸護(hù)理模型：,國內(nèi)延伸護(hù)理服務(wù)—臺灣,開展居家護(hù)理設(shè)立居家護(hù)理科實(shí)施個(gè)案管理,,,降低了醫(yī)療費(fèi)用，也滿足民眾對醫(yī)療護(hù)理的需求,,出院準(zhǔn)備,轉(zhuǎn)介,護(hù)理門診,家庭護(hù)理,長期照顧中心,老人護(hù)理院,臨終關(guān)懷,等等……,國內(nèi)延伸護(hù)理服務(wù)—實(shí)施現(xiàn)狀,,脫節(jié),家 庭社 區(qū)養(yǎng)老院,護(hù)理并發(fā)癥再入院率醫(yī)療費(fèi)用,,消耗國家醫(yī)療資源,我院延伸護(hù)理—臨床應(yīng)用,醫(yī)院開設(shè)了護(hù)理專科門診：PICC置管維護(hù)、造口等?？崎T診，及

9、時(shí)接診門診或其他科室的患者，為患者提供?？谱o(hù)理。,PICC置管室,傷口造口換藥室,我院延伸護(hù)理—臨床應(yīng)用,我院成功開展了B超引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)，對一些靜脈條件相對差，傳統(tǒng)置管方法不能完成，但又要求留置PICC導(dǎo)管的患者解決靜脈通路問題，避免了反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦，為保證治療的連續(xù)性提供了保障。,我院延伸護(hù)理—臨床應(yīng)用,我院傷口造口換藥門診為慢性傷口、造口病人提供了高質(zhì)量專業(yè)系統(tǒng)的護(hù)理。,我院延伸護(hù)理—臨床應(yīng)用,建立了醫(yī)院微信公

10、眾號，科室微診室、科室病友QQ群等多種形式網(wǎng)絡(luò)健康教育平臺。,我院延伸護(hù)理—臨床應(yīng)用,我院血透室定期開展的腎友聯(lián)誼會(huì)，成為患者溫暖的康復(fù)之家。,三、延伸護(hù)理的發(fā)展思路,我國延伸護(hù)理服務(wù)—發(fā)展必要性,患者出院后并不意味著病情的完全康復(fù)，常常需要回到家中繼續(xù)休養(yǎng)，若患者出院時(shí)不具備自我護(hù)理的能力，且無專業(yè)人士提供相關(guān)指導(dǎo)，可能會(huì)導(dǎo)致恢復(fù)不佳，甚至病情的惡化，因此，出院后的過渡區(qū)護(hù)理仍然十分重要?？梢员苊猓翰槐匾脑谌朐翰槐匾牟涣冀】?/p>

11、結(jié)局，如并發(fā)癥不必要的醫(yī)療花費(fèi)，等…,我國延伸護(hù)理服務(wù)—發(fā)展必然性,《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》指出，到2015年，全國所以三級醫(yī)院和二級醫(yī)院要全面推行責(zé)任制整體護(hù)理的服務(wù)模式，落實(shí)護(hù)理職責(zé)，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，“以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)理念得到進(jìn)一步深化，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)，鼓勵(lì)醫(yī)院對出院患者實(shí)施回訪和延續(xù)護(hù)理服務(wù)，推動(dòng)護(hù)理事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。,我國延伸護(hù)理服務(wù)—發(fā)展必然性,《中國

12、護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016-2020年）》指出，到2020年，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面不斷擴(kuò)大，延伸至縣級和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)模式全面推行，護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵更加豐富，群眾獲得感顯著提高。 鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢，為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性。,我國延伸護(hù)理服務(wù)—發(fā)展必然性,三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）：加

13、強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度，開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。,延續(xù)護(hù)理發(fā)展思路—服務(wù)體系,無規(guī)范的服務(wù)體系模式,,信息平臺無或局限,,相關(guān)收 費(fèi)、保險(xiǎn)政策欠缺,健康相關(guān)專業(yè)服務(wù)支撐：配套建設(shè)不完善,,無行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),,,,,無專業(yè)團(tuán)隊(duì),,,,,服務(wù)距離問題,,,,,,,,,硬件設(shè)施：條件較差外出上門隨訪時(shí)攜帶的設(shè)備較簡易藥物簡單,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,人

14、手的限制,,執(zhí)業(yè)權(quán)限問題,,經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)能力的限制,,其他,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員的參與：少醫(yī)院護(hù)理人員：人手不足，缺乏專業(yè)崗位社區(qū)護(hù)理人員：人手不足，專業(yè)素質(zhì)參差不齊,護(hù)理人員無開具醫(yī)囑的權(quán)利，只能用力所能及的護(hù)理措施簡單處理，不能自行使用藥品,?？圃u估、判斷與處理能力溝通與交流能力對突發(fā)情況的處理能力對復(fù)雜健康問題的處理能力,如護(hù)理人員的薪酬問題，勞動(dòng)強(qiáng)度問題,延續(xù)護(hù)理發(fā)展思路—專業(yè)人員,,延續(xù)護(hù)理發(fā)展思路—患者,,,,,,,,,延