1例脛腓骨骨折并發(fā)急性肺栓塞致心跳呼吸驟?；颊邚吞K2h成功的體會

1、中醫(yī)正骨2011年5月第23卷第5期(總391)71病例報告1例脛腓骨骨折并發(fā)急性肺栓塞致心跳呼吸驟?；颊邚吞K2h成功的體會關鍵詞肺栓塞腓骨骨折徐道志，初海濱，鞠傳寶，殷澤剛，于華清(山東省文登整骨醫(yī)院，山東文登264400)1病例介紹患者，王某，女，59歲。因(扭傷)右小腿腫痛、活動受限4h以右脛腓骨骨折于2010年7月18日收入住院?；颊呒韧w健，無高血壓病、心臟病和糖尿病、腦血管疾病等病史，患者入院后給予能量支持、脫水消腫、預防靜

2、脈血栓形成等藥物治療，外行右跟骨牽引等治療。人院后第2天空腹實驗室檢查示血常規(guī)、血凝四項D一二聚體、肝功電解質血脂等檢查指標無異常，心電圖檢查示正常心電圖。2010年7月29日擬在股神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下行右脛腓骨骨折切開復位內固定術?；颊哂诋斎障挛缛胧中g室行股神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯麻醉后，于14：03患者突然意識喪失，大動脈搏動消失，呼吸停止，雙側瞳孔散大，對光反射消失，考慮心跳呼吸驟停，立即行胸外心臟按壓，給予氣管插管應用呼吸機，并給

3、予阿托品1mg靜脈注射、麻黃素15mg靜脈注射、地塞米松注射液10mg靜脈注射、利多卡因60mg靜脈注射，給予電除顫200J1次、360J2次，患者心臟有所反應，行心電圖檢查示竇性心律、完全性房室傳導阻滯、完全性右束支傳導阻滯、可見過緩的室性逸搏心律(胸導未做)，但患者血壓較低不能維持，給予持續(xù)胸外心臟按壓。考慮患者為右脛腓骨骨折并發(fā)急性肺栓塞致心跳呼吸驟停，予尿激酶100萬Iu入液靜脈點滴，并給予導尿、胃腸減壓解除患者腹內高壓。再行心

4、電圖檢查患者示竇性心律、I度房室傳導阻滯、完全性右束支傳導阻滯、sT—T改變?；颊哂趌4：59行心電圖檢查示竇性心律、偶發(fā)室性早搏、I度房室傳導阻滯、完全性右束支傳導阻滯、sT—T改變，但患者血壓較低不能維持，予持續(xù)胸外心臟按壓，予利多卡因40mg靜脈注射、異丙腎上腺素1mg靜脈注射，并給予5％碳酸氫鈉注射液250mL靜脈點滴糾正酸中毒、多巴酚丁胺注射液200mg間羥胺注射液60mg入液靜脈點滴以提升心率、升高血壓。15：46再次行心電

5、圖檢查示竇性心律、完全性右束支傳導阻滯、sT—T改變，再次給予尿激酶50萬Iu入液靜脈點滴以溶栓，并給予5％碳酸氫鈉注射液100mL靜脈點滴糾正酸中毒，異丙腎上腺素1nag人液靜脈點滴以升壓。16：03行心電圖檢查示竇性心動過速、電軸左偏、不完全性右束支傳導阻滯、sT—T改變?；颊哐鲃恿W等指標顯示較穩(wěn)定，血壓87／53mmHg左右，心率104次rain～，指氧飽和度100％，轉人ICU進一步治療?；颊呷胱CU時仍神志不清，疼痛刺激

6、肢體無反應，雙側瞳孔散大，對光反射消失，雙側鼻孔有血性液溢出，血壓86／52mmHg，予重癥護理常規(guī)、重癥監(jiān)護、呼吸機應用、頸內靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓指導治療，予復蘇后多臟器功能支持藥物治療、血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定及抗凝治療、以及預防感染、預防應激性潰瘍并發(fā)癥等治療，并監(jiān)測相關的實驗室指標，顯示肝腎心功能有損害。當日夜晚，疼痛刺激患者雙上肢、左下肢可見屈曲反應，雙側瞳孔逐漸減小，對光反射有輕微反應，患者神志逐漸好轉，由神志不清轉為

7、時有煩躁再轉為呼喚可睜眼，最后患者于2010年7月30日08：00神志轉清醒，并復查心電圖示竇性心動過速、sT—T改變。此后繼續(xù)給予多臟器功能支持等治療，患者逐漸撤離呼吸機并拔出氣管插管，實驗室復查心肝腎功能逐漸恢復正常。2討論21骨折后預防靜脈血栓栓塞癥要注意的問題骨折創(chuàng)傷后早期常見的并發(fā)癥之一是深靜脈血栓形成。脈血栓形成的三大因素，靜脈血流的緩慢，靜脈壁的損傷和血液高凝狀態(tài)。在上述三種因素中，單一因素往往不至于致病，必須是各種因素的

8、組合，尤其是血72(總392)中醫(yī)正骨2011年5月第23卷第5期流緩慢和血液高凝狀態(tài)。創(chuàng)傷和骨折后深靜脈血栓形成機制就是由血管壁損傷、血流緩慢和血凝固性增高三大因素所致。高危因素主要有肥胖、高齡、長期臥床、下肢制動、既往有血栓栓塞史等。血液凝固性增高，幾乎在創(chuàng)傷骨折后立即發(fā)生，創(chuàng)傷后的應激反應，血管壁和組織的損傷，啟動了外源性和內源性凝血系統(tǒng)，增加了血小板的聚集、黏附和凝聚能力，使血栓形成加快。深靜脈血栓形成可發(fā)生于全身各部位靜脈，以

9、下肢深靜脈為多，下肢近端(胭靜脈或其近側部位)深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預防深靜脈血栓形成可降低發(fā)生肺動脈血栓栓塞癥的風險。作者認為，對合并肥胖、高齡、制動的骨折病人，雖然經(jīng)抗凝藥物預防應用，在術前準備中，既要注意觀察患者的臨床表現(xiàn)，如有無下肢肢體腫脹及加重情況，腹股溝處有無壓痛情況，也要監(jiān)測D一二聚體變化情況，若D一二聚體較高，建議行影像學檢查排除靜脈血栓形成后再擬行手術治療，從而盡量減少肺栓塞的發(fā)生率。22胸外心臟按

10、壓的重要性及相關問題2009年中國心肺復蘇指南(初稿)指出：CPR時胸部按壓是在胸骨下1／2處實施連續(xù)規(guī)則的按壓。按壓可以使胸內壓力升高和直接按壓心臟而引起血液流動。盡管正確的實施胸部按壓能使收縮壓峰值達到60～80mmHg，舒張壓略低，但頸動脈的平均動脈壓很少超過40mmHg。雖然胸部按壓所產生的血流很少，但是輔以適當?shù)娜斯ず粑?，可為腦和其他重要器官提供有氧血供，同時也有利于電除顫的實施。為了使按壓有效，按壓時應快速、有力。對成人的胸

11、部按壓頻率為100次min(Ⅱa級)，按壓幅度為使胸骨下陷4～5em。每次壓下后應讓胸廓完全回復(11a級)，保證壓下與松開的時間基本相等(Ⅱb級)。按壓中應盡量減少中斷，推薦按壓一通氣比值為30：2。如果已有人工氣道，按壓者可進行連續(xù)的頻率為100次min的按壓，無需因為人工呼吸而中斷胸部按壓。本例患者神志恢復較快，與在搶救該病人時，及時地胸外心臟按壓，而且多人輪流胸外心臟按壓，胸外心臟按壓及時有效，從而保證了腦的有氧血液供應。23迅

12、速正確診斷及溶栓達標該病人搶救成功的關鍵，首先是主導醫(yī)生迅速正確地作出了診斷。在持續(xù)胸外心臟按壓并除顫3次以及復蘇藥物應用的情況下，患者心臟雖有所反應，但血氧飽和度很低，結合患者骨折制動史，所以考慮并發(fā)急性肺栓塞致一t：C4L呼吸驟停。因此治療措施為堅持胸外心臟按壓下溶栓。給予溶栓藥尿激酶兩次共150萬Iu，與《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》推薦的用量相當。雖然條件不允許做核磁共振或者肺動脈造影(肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準

13、”，其敏感性為98％，特異性為95％～98％，其直接征象是肺動脈內造影劑充盈缺損，間接征象是肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌癥，應果斷進行肺動脈造影檢查)檢查，但溶栓前后臨床表現(xiàn)及多次心電圖檢查(雖然心電圖檢查對急性肺栓塞無特異性)以及最后的治療結果和檢測證明診斷及處理是非常正確的。24心肺復蘇歷時時間問題2009年中國心肺復蘇指南(初稿)指出：原則上對所有呼吸心跳停止的患者均應盡最大努

14、力復蘇，但存在下列情況時可考慮終止或不進行CPR：①患者有有效的放棄復蘇的遺囑，或出現(xiàn)不可逆性死亡征象如斷頭、尸僵、尸腐等，可不進行CPR；②如果CPR持續(xù)30min，患者仍深昏迷，無自主呼吸，心電圖成直線，腦干反射全部消失，可終止CPRj。通常情況下，心肺復蘇的時間為30min。其實，搶救時間的長短不是關鍵，關鍵要看患者的情況，如果患者機體基礎好、年紀輕、單一病因、反應良好，搶救時間再長也是應該的；如果患者已經(jīng)到終末期，已沒有任何希望

15、，就沒有必要再進行搶救。如果患者在搶救中會不時地出現(xiàn)一些令人鼓舞的反應，就應該繼續(xù)搶救。因此，時問不是決定終止復蘇的根本因素，最重要的是病人對復蘇搶救治療措施的反應。僅在一些特例的情況下，才需要延長復蘇時問。3參考文獻[1]中國心肺復蘇指南學術委員會編寫中國醫(yī)學救援協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會急救復蘇專業(yè)委員會、中國災害防御協(xié)會救援醫(yī)學會制定中國心肺復蘇指南初稿(續(xù)三)成人基本生命支持[J]中國急救復蘇及災害醫(yī)學雜志，2009，4(7)：449—

16、454[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會2O09急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[J]中華內科雜志，2010，49(1)：74—81[3]中國心肺復蘇指南學術委員會編寫中國醫(yī)學救援協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會急救復蘇專業(yè)委員會、中國災害防御協(xié)會救援醫(yī)學會制定中國心肺復蘇指南初稿(續(xù)三)復蘇后監(jiān)護與器官功能支持[J]中國急救復蘇及災害醫(yī)學雜志，2009，4(9)：650(2010—10—09收稿2011—