檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、1檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（1）科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性1（2）缺科室質(zhì)量管理小組及制度0.5（3）科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)0.5（4）科室存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)141、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容

2、要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問(wèn)題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件（5）缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)1（1）未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議2（2）缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄142、每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理、有記錄（3）未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理1（1）缺全員培訓(xùn)計(jì)劃123、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理

3、與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程，員工知曉指控要求、程序與方法（2）員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉1（1）無(wú)專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容1.5（2）無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度1（3）無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告1（4）無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程2（5）無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件1（6）無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程1.5（7）缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目1（8）缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

4、資料0.5一、質(zhì)量管理（20）104、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新，對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目（9）無(wú)與外院先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目0.5（1）缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單1（2）不能提供24h急診服務(wù)2（3）不能滿足臨床工作需要2（4）開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序2二、工作規(guī)范（50

5、）121、開(kāi)展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目，開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序，工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開(kāi)展或條件不具備的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的（5）開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序23床科室征求意見(jiàn)，有記錄資料，應(yīng)定期或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時(shí)的對(duì)應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：生化、臨檢≤24h，免疫≤48

6、h（5）缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施1（1）缺應(yīng)急預(yù)案或員工對(duì)《預(yù)案》、《條例》內(nèi)容不了解1（2）缺科室組織學(xué)習(xí)《應(yīng)急預(yù)案》、《條例》計(jì)劃及記錄，或安全制度、措施不到位2（3）未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”1（4）醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序1（5）未建立差錯(cuò)及事故登記本1（6）差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分1.5（7）未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故2（8）缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用

7、制度1121、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道，對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度，醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門(mén)人員進(jìn)行督查，并有記錄文件，制定科室“差錯(cuò)及事故登記本”，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須

8、有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件（9）腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力1.5（1）員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解1（2）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置1（3）缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度和程序142、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性（4）不能及時(shí)提供檢查結(jié)果1（1）對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分1（2）未落實(shí)告知程序

9、，每例次扣0.5分1（3）科室未落實(shí)告知項(xiàng)目目錄143、履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容（4）未維護(hù)尊重患者的權(quán)益1（1）缺急診實(shí)驗(yàn)室或開(kāi)展項(xiàng)目不能滿足臨床工作需要2（2）急診報(bào)告時(shí)間延時(shí)2（3）缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度164、建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證，開(kāi)展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢≤