出血性疾病課件_16

1、1,第六章 血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理,2,第三節(jié) 出血性疾病,▲特發(fā)性血小板減少性紫癜▲過敏性紫癜,3,由于止血機(jī)制（血管、血小板、凝血因子）異常引起的自發(fā)性出血或創(chuàng)傷后出血不止的一類疾病，稱為出血性疾病。,概 述,4,特發(fā)性血小板減少性紫癜,5,概 述,,特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一種因血小板自身免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。 以皮膚、粘膜出血為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生內(nèi)臟出血。,6,

2、一.病因和發(fā)病機(jī)制,7,（一）病因,1．感染：細(xì)菌或病毒感染與ITP的發(fā)病有密切關(guān)系。急性病人發(fā)病前有上呼吸道感染病史2．免疫因素：是ITP發(fā)病的重要原因。 3．肝、脾作用：對(duì)血小板有破壞作用。4．遺傳因素。5. 雌激素作用：青春期后及絕經(jīng)期前容易發(fā)病，妊娠可以使病情加重或促使復(fù)發(fā)。,8,（二）發(fā)病機(jī)制,各種病因,產(chǎn)生血小板抗體,血小板與血小板抗體結(jié)合,在脾中破壞,,,,9,二. 臨床表現(xiàn),,10,多見于兒童。多與某些病毒

3、 感染有關(guān)。多為自限性，病程4—6周，很少?gòu)?fù)發(fā)?！鸩∏闆r：起病突然。大多在出血癥狀發(fā)作前1～3周有感染病史。▲出血癥狀：全身皮膚有瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜，嚴(yán)重者有血皰及血腫形成，當(dāng)血小板低于20X109/L時(shí)可有內(nèi)臟出血。,1．急性型,11,12,中青年女性多見。與自身免疫、 雌激素變化有關(guān)。以反復(fù)發(fā)作為特征。▲起病情況：起病慢，一般無前驅(qū)癥狀?！鲅Y狀：相對(duì)較輕，常反復(fù)發(fā)生皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，女性病人月經(jīng)過多，每次發(fā)作常持續(xù)數(shù)

4、周或數(shù)月甚至數(shù)年。內(nèi)臟出血少見。,2．慢性型,13,14,三、檢查及診斷,15,（一）檢查,1．血小板檢查：急性型血小板低于 20×109／L，慢性型為50×109／L左右；出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良，束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。2．骨髓：骨髓巨核細(xì)胞數(shù)目增多或正常伴成熟障礙。紅系和粒系通常正常。3．其他：大多數(shù)ITP病人血小板抗體陽(yáng)性、血小板相關(guān)補(bǔ)體增高。,16,,束臂試驗(yàn)又稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)，也稱毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)。

5、通過給手臂局部加壓（標(biāo)準(zhǔn)壓力），使靜脈血流受阻，給毛細(xì)血管以負(fù)荷，檢查一定范圍內(nèi)皮膚新出現(xiàn)的出血點(diǎn)的數(shù)目來估算血管壁的完整性及脆性。,17,操作,體位：病人取坐位或仰臥位，上肢伸直、肌肉放松。畫圈：在前臂屈曲肘彎下4cm處劃一直徑5cm之圓圈，在此圈內(nèi)計(jì)算出血點(diǎn)的數(shù)目。,18,,加壓：用血壓計(jì)的袖帶束于該側(cè)上臂，測(cè)血壓后，將縛帶打入空氣，當(dāng)水銀柱上升到病人收縮壓與舒張壓的中點(diǎn)時(shí)便關(guān)緊活塞，不使水銀柱下降，一般不超過90mmHg，持續(xù)8

6、分鐘后，放松袖帶，將手舉起。,計(jì)算出血點(diǎn)：在血循環(huán)恢復(fù)2min后，再檢查圓圈內(nèi)的出血點(diǎn)。,19,ITP診斷標(biāo)準(zhǔn),1、 多次化驗(yàn)檢查血小板計(jì)數(shù)減少。急性ITP血小板明顯減少，通常小于20×109/L。 慢性ITP多次化驗(yàn)血小板減少，多為（30～80）×109/L。 2、 骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。 3、脾臟不增大或僅輕度增大。 4、 以下五點(diǎn)應(yīng)具備任何一點(diǎn) （1） 潑尼松治療有效。 （2） 切

7、脾治療有效 （3） PalgG增多。 （4） PAC增多。血小板壽命縮短。排除繼發(fā)性血小板減少癥。,20,治療要點(diǎn),原則:止血，減少血小板破壞，提高血小板數(shù)量。,21,1．急性ITP 輕癥仔細(xì)觀察。重者給予激素、丙種球蛋白或脾切除，輸注血小板，血漿置換。,22,2．慢性ITP,PLT＜50×109／L時(shí)積極治療。▲糖皮質(zhì)激素：為首選藥物。 ▲脾切除：是治療本病的有效方法之一。 ▲免疫抑制劑：常用于上述治療無效

8、或者療效差者?！o脈用免疫球蛋白：用于危重、難治性ITP。▲血漿置換：減少循環(huán)中抗體和免疫復(fù)合物。 ▲輸血及血小板懸液：常用于緊急搶救時(shí)。,23,3.腎上腺皮質(zhì)激素：　　一般認(rèn)為激素的療效系由于：①降低毛細(xì)胞細(xì)血管通透性，減少出血傾向；②減低免疫反應(yīng)，并可減少PAIgG的產(chǎn)生及抑制脾臟單核巨噬細(xì)胞對(duì)附有抗體血小板的吞噬作用。故在ITP患者早期應(yīng)用大量激素后，出血現(xiàn)象可較快好轉(zhuǎn)。目前仍主張?jiān)诎l(fā)病1個(gè)月內(nèi)（特別是2周內(nèi)）病情為中度以

9、上或發(fā)病時(shí)間雖長(zhǎng)，但病情屬重度以上的病人應(yīng)給予激素治療。用藥原則是早期、大量、短程。,24,五、護(hù)理診斷/問題,25,1．組織完整性受損：出血 與血小板減少有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn) 與糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血。4.焦慮 與反復(fù)出血、病人缺乏疾病知識(shí)有關(guān)。,26,六、護(hù)理措施,★,27,▲減少活動(dòng)：急性期血小板低于20×109／L時(shí)要臥床休息?！?jǐn)慎用藥：避免使用可能引起血小板減少或者抑制其功能

10、的藥物。▲避免可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血的因素：如便秘、劇烈咳嗽等。具體護(hù)理見本章第一節(jié)“出血及出血傾向護(hù)理措施”相關(guān)內(nèi)容。,1．預(yù)防和避免加重出血,28,,2、飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主，避免進(jìn)食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至誘發(fā)消化道出血。多食含維生素C、P的食物。有消化道出血時(shí)，更應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，要根據(jù)情況給予禁食，或進(jìn)流食或冷流食，出血情況好轉(zhuǎn)，方可逐步改為少渣半流、軟飯、普食等。同時(shí)要禁酒。,29,,

11、3、預(yù)防感染.如有口腔粘膜與齒齦出血，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染，定時(shí)以復(fù)方硼酸溶液漱口。如齒齦及舌體出現(xiàn)血泡，小血泡一般無須處理，大的影響進(jìn)食的血泡，可用無菌空針抽吸積血，局部以紗布卷加壓至出血停止,30,,4．密切觀察病情，觀察皮膚瘀點(diǎn)（斑）變化。觀察血小板數(shù)量變化，當(dāng)小于20×109/L時(shí)常有自發(fā)性出血，出血時(shí)，需定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，觀察面色，記錄失血量。觀察失血性休克、顱內(nèi)出血和合并腦疝的征象。 5．

12、消除恐懼心理。,31,,6．用藥護(hù)理：觀察藥物的療效及有無糖皮質(zhì)激素副作用、骨髓抑制等不良反應(yīng),32,,7．健康指導(dǎo)：指導(dǎo)病人及家屬學(xué)會(huì)壓迫止血的方法，并能識(shí)別出血征象，如瘀點(diǎn)、黑便，一旦發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)病人自我防護(hù)。,33,過敏性紫癜,34,概 述,,過敏性紫癜是一種常見的毛細(xì)血管壁變態(tài)反應(yīng)引起的出血性疾病，主要由于機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致血液外滲，發(fā)生皮膚、粘膜出血以及某些器官出血。本病多見與兒童及青少年，以春

13、秋季節(jié)多見。,35,一、病因和發(fā)病機(jī)制,1.病因感染 食物藥物 其他,機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng),毛細(xì)血管炎,毛細(xì)血管通透性增加,,,,過敏源,2.發(fā)病機(jī)制,37,二、臨床表現(xiàn),38,多數(shù)病人發(fā)病前1～3周常有上呼吸道 感染史，隨之出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。 1．單純型（紫癜型）：最常見。紫癜多位于下肢及臀部，常對(duì)稱分布。,,,39,2．腹型：主要表現(xiàn)為腹痛，易誤診為 急腹癥。3．關(guān)節(jié)型：主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及功能障礙等，易

14、誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。4．腎型：病情最嚴(yán)重。嚴(yán)重者可發(fā)展為慢性腎炎或腎病綜合征，甚至發(fā)生尿毒癥。5．混合型：以上臨床表現(xiàn)如有兩種或兩種以上類型并存，則稱為混合型。,40,三、檢查及診斷,41,（一）檢查,血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間均正常。腎臟受累時(shí)，可出現(xiàn)蛋白尿、血尿或管型尿，病情嚴(yán)重時(shí)血尿素氮升高，內(nèi)生肌酐清除率下降。毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽(yáng)性,42,（二）診斷,常有呼吸道感染史。特征性四肢皮膚紫癜表現(xiàn)，可伴有腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、血尿癥狀。

15、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間均正常。 排除其他原因引起的血管炎或紫癜。,43,四、治療要點(diǎn),44,1．病因防治：防止感染，避免各種過敏因素。2．抗過敏治療：常用抗組胺類藥，如苯海拉明、撲爾敏、息斯敏、異丙嗪等。3．糖皮質(zhì)激素：常用潑尼松等。對(duì)腹型和關(guān)節(jié)型有較好的療效，對(duì)腎型療效不明顯。腎型或皮質(zhì)激素療效不佳者可用免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺等）治療。4．對(duì)癥治療,45,五、護(hù)理診斷/問題,46,1．組織完整性受損：出血 與血管通透性和脆性增

16、加有關(guān)。2．疼痛：腹痛、關(guān)節(jié)痛 與局部過敏性血管炎性病變有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：腎功能損害。,47,六、護(hù)理措施,★,48,,1.急性發(fā)作期臥床休息，指導(dǎo)病人積極參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，花粉季節(jié)減少外出。2.飲食宜清淡注意衛(wèi)生及營(yíng)養(yǎng)，避免使用曾過敏食物。,49,3．對(duì)癥護(hù)理：如關(guān)節(jié)型病人，應(yīng)將受累的關(guān)節(jié)放在適合位置，少活動(dòng)；胃腸型病人可遵醫(yī)囑皮下注射阿托品緩解腹痛。4．病情觀察：觀察皮膚出血部位及范圍，注意有無關(guān)節(jié)、消化道、腎臟