上海九院匡延平關(guān)于黃體期促排.doc

1、1月經(jīng)周期月經(jīng)周期婦女的月經(jīng)周期分為卵泡期和黃體期。月經(jīng)的第一天是一個月經(jīng)周期的開始，下次月經(jīng)來潮是一個月經(jīng)周期的終止，兩次月經(jīng)第一天的間隔時間就是月經(jīng)周期的天數(shù)，一般是2335天，平均28天。月經(jīng)來潮到排卵是卵泡期，卵泡破裂排除卵子后形成黃體，所以排卵到下次月經(jīng)來潮的一段時間稱為黃體期。月經(jīng)早期雌激素水平低，下丘腦和垂體由于沒有雌激素的抑制，垂體釋放大量的促卵泡生成素(FSH)，卵巢中的竇卵泡（一般28mm）在促卵泡生成素的刺激下生長

2、，卵泡逐漸長大。隨著卵泡的長大，卵泡分泌的雌激素增加，至排卵前卵泡直徑達到1520mm，雌激素水平達到200400pgml，在晚卵泡期卵泡增長迅速，直徑14mm以后的卵泡平均每天增長2mm。隨著卵泡的快速增長，卵泡分泌的雌激素也快速增加，血雌二醇的水平在卵泡后期快速升高。雌二醇水平的快速上升、高水平的雌二醇，刺激下丘腦和垂體，垂體在短時間內(nèi)釋放大量的促黃體生成素（LH）和促卵泡生成激素（FSH），形成排卵前的促性腺激素峰，一般促性腺激素

3、峰從開始到結(jié)束的時間是2436小時，但每個婦女的LH峰的模式，即持續(xù)時間、上升速度、峰值高度、下降速度均不相同，差異很大，因此很難根據(jù)LH的模式預測排卵時間。卵泡在大量LH的刺激下啟動排卵機制，卵泡中的顆粒細胞合成和分泌性激素的模式迅速發(fā)生轉(zhuǎn)變，即由分泌雌二醇為主轉(zhuǎn)化成分泌孕酮為主，血中雌二醇水平快速下降，孕酮緩慢上升。卵泡細胞受LH刺激發(fā)生的這種變化稱為黃素化。一般排卵后第一天雌激素水平在40100pgml，孕酮1.0ngml左右，隨

4、后孕酮快速上升，雌二醇也開始升高，但黃體以分泌孕酮為主。臨床上可以通過注射促性腺激素釋放激素類似物（如曲普瑞林）刺激垂體釋放促性腺激素，誘發(fā)LH的形成，啟動排卵過程和卵泡黃素化。也可以注射絨毛膜促性腺激素（HCG）誘發(fā)卵泡黃素化和排卵。雖然每個月只有一個竇卵泡長大并排卵，但卵巢中有多個竇卵泡存在，無論是卵泡期還是黃體期都有多個竇卵泡，2mm以上的竇卵泡可以通過陰道超聲看見。2卵泡期超排卵的弊端卵泡期超排卵的弊端由于生理的卵泡生長時間是在

5、卵泡期，所以歷史上一直是從卵泡早期開始促排卵，即從月經(jīng)的第23天開始用促排卵藥物，外源性的促排卵藥物使得血液FSH水平升高，誘發(fā)們觀察到有些病人排卵后可以看到幾個28mm的竇狀卵泡出現(xiàn)，如果能夠通過促排卵的方法讓這幾個種子長大成熟，對這些困難的病人來講多了一份成功的希望。但隨后的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在黃體期單純使用外源性促性腺激素（如HMG）促排卵是很困難的，黃體期卵泡對促性腺激素的刺激不敏感，卵泡發(fā)育遲緩，促排卵時間超過20天。因此在黃體期

6、單用促性腺激素促排卵沒有優(yōu)勢。國外的研究也是以失敗告終。黃體期促排卵要獲得成功必須想辦法提高卵泡對HMG的敏感性。經(jīng)過不斷地理論分析，以及反復回顧第一個黃體期促排卵成功的案列，2012年年初，我注意到第一個病例在卵泡期促排卵時使用過來曲唑。來曲唑是芳香化酶抑制劑，能夠抑制卵泡顆粒細胞中的雄激素轉(zhuǎn)化成雌激素，導致顆粒細胞內(nèi)雄激素水平升高，適量的雄激素能夠促進FSH受體的合成，增加卵泡對促排卵藥物的敏感性?；蛟S來曲唑就是黃體期促排卵的關(guān)鍵調(diào)

7、節(jié)因子。隨后對一名卵泡期促排卵失敗的高齡婦女采用來曲唑聯(lián)合HMG進行黃體期促排，卵巢反應(yīng)非常好，獲得6枚優(yōu)質(zhì)胚胎！冷凍保存兩個月后在自然周期移植2枚胚胎，成功懷孕。這個結(jié)果和理論分析完全一致，隨后更多的病例均證實在黃體期來曲唑聯(lián)合HMG超排卵大大提高卵泡的反應(yīng)性，促排卵平均時間12天，相當于降調(diào)節(jié)超排卵方案促性腺激素藥物的使用時間。更多的觀察還證明黃體期促排卵得到的胚胎移植成功率高，甚至超過卵泡期促排卵的移植成功率，那么機理何在？4黃體