干細(xì)胞臨床研究倫理審查申請(qǐng)表

1、附件 3 受理編號(hào): 干細(xì)胞臨床研究倫理審查申請(qǐng)表 干細(xì)胞臨床研究倫理審查申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱: 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人: 申報(bào)日期: 年 月 日【聲明 聲明】我們保證：①本申請(qǐng)遵守《干細(xì)胞臨床研究管理辦法（試行）》和《干細(xì)胞制劑質(zhì)量控制及臨床前研究指導(dǎo)原則（試行）》等規(guī)定；②申請(qǐng)表內(nèi)容及所提交

2、資料均真實(shí)、來源合法，未侵犯他人的權(quán)益；③提交的電子文件與打印文件內(nèi)容完全一致。如查有不實(shí)之處，我們承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。其他特別聲明事項(xiàng)：【干細(xì)胞臨床研究 床研究倫理審查 審查申請(qǐng)文件 文件】研究項(xiàng)目名稱倫理評(píng)審受理序號(hào) 資料遞交方式提出倫理審查的研究項(xiàng)目已提供下列文件：□ 1.研究項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)介（包括過去 5 年與此項(xiàng)目相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)）□ 2.研究項(xiàng)目的計(jì)劃任務(wù)書□ 3.參加單位合作意向書□ 4.知情同意書□ 5.其他：委員會(huì)秘書（簽