生物醫(yī)學(xué)倫理審查申請表

1、四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會WestChinaHospitalofSichuanUniversityBiomedicalResearchEthicsCommittee14生物醫(yī)學(xué)倫理審查申請表（初始審查）一、項目概況一、項目概況項目名稱項目負責(zé)人職稱項目負責(zé)人科室項目負責(zé)人電話手機資料遞交者資料遞交者電話手機二、資金來源（提供附件說明）二、資金來源（提供附件說明）口政府口基金會口國際組織口院、校課題口研究生課題口企業(yè)口其他：資助方

2、名稱基金名稱（編號）三、是否為院內(nèi)新技術(shù)三、是否為院內(nèi)新技術(shù)□是□是□否□否（若為院內(nèi)新技術(shù)，請?zhí)峁┬录夹g(shù)辦公室批準函件）四、四、研究涉及藥品研究涉及藥品器械是否入院器械是否入院□是□是□否□否□不涉及□不涉及五、藥品是否超說明書使用五、藥品是否超說明書使用□是□是□否□否□不涉及□不涉及六、主要研究人員六、主要研究人員姓名單位學(xué)科背景學(xué)歷職稱項目負責(zé)人項目協(xié)同負責(zé)人七、如果為多中心研究的組長單位，請?zhí)顚懫渌行牡目傮w概況（如果不是，請

3、忽略此七、如果為多中心研究的組長單位，請?zhí)顚懫渌行牡目傮w概況（如果不是，請忽略此部分）部分）研究中心名稱聯(lián)系人電話該研究中心內(nèi)是否有倫理委員會？如果有倫理委員會，請選擇：□有□無□該倫理委員會將對該項目進行審查□該倫理委員會將接受本倫理委員會的審查決定□有□無□該倫理委員會將對該項目進行審查□該倫理委員會將接受本倫理委員會的審查決定34九、特殊審查要求九、特殊審查要求□申請免除簽署書面知情同意文件（請?zhí)顚懟砻庵橥鈺暾埍恚跹芯可?/p>

4、及弱勢群體→請選擇：□兒童未成年人，□認知障礙或因健康狀況而沒有能力做出知情同意的成人，□申辦者研究者的雇員或?qū)W生，□教育經(jīng)濟地位低下的人員，□疾病終末期患者，□囚犯，□孕婦，□其他（可填寫）：□研究涉及純屬研究目的，常規(guī)醫(yī)療體檢以外的生物標本采集（體液、組織等）、侵入性檢查、放射性檢查□研究涉及人類遺傳資源的采集和保藏（人類遺傳資源是指含有人體基因組、基因及其產(chǎn)物的器官、組織、細胞、核酸制品等資源材料及其產(chǎn)生的信息資料）。十、受試者招

5、募、知情同意、費用和補償十、受試者招募、知情同意、費用和補償誰負責(zé)招募（可多選）□項目負責(zé)人□研究者□醫(yī)生□護士□其他：招募地點（請?zhí)顚懢唧w場所，如門診、病房等）使用招募材料□否□是→請?zhí)峤粚彶檎l執(zhí)行知情同意（可多選）□項目負責(zé)人□研究者□醫(yī)生□護士□其他：知情同意過程描述請描述擬進行的知情同意過程（如是否將向受試者或其法定代表提供知情同意書；知情同意過程所需時間；知情同意執(zhí)行地點；誰將回答受試者的疑問；是否有保護受試者隱私的措施；是否