強(qiáng)迫癥共病現(xiàn)象概述

1、強(qiáng)迫癥共病現(xiàn)象概述 強(qiáng)迫癥共病現(xiàn)象概述路英智 路英智 張勤峰 張勤峰 【摘要】 【摘要】 共病指在一個(gè)患者身上發(fā)現(xiàn)兩種或者兩種以上疾病同時(shí)存在的現(xiàn)象。本文介紹了強(qiáng)迫癥的共病，尤以抑郁障礙、焦慮障礙、抽動(dòng)障礙、精神病性癥狀、人格障礙為主?！続bstract】Comorbidity is a phenomenon that two or more than two types of diseases simultaneously

2、exist in one patient. This article aims to sum up the comorbidity of OCD, specializing at depression disorder, anxiety disorder, tic disorder, psychotic symptoms, and personality disorder.【關(guān)鍵詞】強(qiáng)迫癥 共病【Key words】OCD Como

3、rbidity一、共病簡(jiǎn)介 一、共病簡(jiǎn)介共病(comorbidity)這一概念最早由美國(guó)耶魯大學(xué)流行病學(xué)教授 Feinstein1970年提出的，也常被稱(chēng)為并存疾病、同病、合病等，最初的定義為“同一患者患有所研究的索引疾病之外的其它任何己經(jīng)存在或發(fā)生在索引疾病過(guò)程中的疾病。以后逐漸演變?yōu)榧劝ㄍ瑫r(shí)( simultaneously)發(fā)病，所謂橫向聯(lián)系（cross-sectional） ，也包括先后發(fā)病(insuccession)，所謂縱向

4、聯(lián)系(longitudinal)。共病被 精神病專(zhuān)家定義為“一人多病”的現(xiàn)象。1980 年 DSMⅢ首先提出多軸診斷，并規(guī)定：若描述病情需求，可在軸 I 和軸 II 中作出多種診斷，但仍然保留了等級(jí)診斷的原則；ICD-10 建議臨床醫(yī)生遵循一個(gè)總的原則，即概括臨床表現(xiàn)時(shí)需 要多少診斷就記錄多少診斷，當(dāng)記錄一個(gè)以上的診斷時(shí)，最好將主要診斷放在其它診斷之前以表明其為主要診斷，同時(shí)注明其它任何輔助診斷或附加診斷，與診斷目的關(guān)系最密切者優(yōu)先。這

5、為共病診斷提供了理論基礎(chǔ)和依據(jù)。八十年 代后，出現(xiàn)了大量關(guān)于精神疾病共病現(xiàn)象的研究，各個(gè)分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)共病的情況有各自的規(guī)定，文獻(xiàn)報(bào)道的共病概念也不盡一致，缺乏可操作性的定義和標(biāo) 準(zhǔn)。有專(zhuān)家認(rèn)為，對(duì)于軸內(nèi)疾病或者癥狀群，最好還是按照等級(jí)診斷的原則，以“一元病論”進(jìn)行解釋?zhuān)?jǐn)慎的使用“多元論” ，防止共病在精神科診斷的擴(kuò) 大化。不少專(zhuān)家認(rèn)為，精神科目前多數(shù)的診斷不是病因診斷，而是癥狀診斷， 所以共病實(shí)際上是“共癥狀群” 。共病在精神病學(xué)領(lǐng)域是

6、一個(gè)尚存爭(zhēng)議的問(wèn)題，也是當(dāng)前精神醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn),共病到底是兩種獨(dú)立疾病在同一個(gè)體共存，還是 有別于獨(dú)立疾病的一種新的疾病種類(lèi),或是一種疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)了幾類(lèi)癥狀的重疊？有待于進(jìn)一步研究。共病研究是有其積極的意義的：(1)幾種相互獨(dú)立 的疾病如果能夠經(jīng)常同時(shí)存在，可能有其內(nèi)在的聯(lián)系，這種聯(lián)系對(duì)研究發(fā)病機(jī) 制有指導(dǎo)意義；(2)如果并存疾病普遍存在，那么排除性的診斷標(biāo)準(zhǔn)的正確性將受到挑戰(zhàn)，可能引起診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變；(3)某疾病治療困難，醫(yī)療費(fèi)

7、用增加，住 院時(shí)間延長(zhǎng)，其原因可能是有并存疾病存在；(4)并存疾病的概念引起了治療原則的改變，即多種疾病需同時(shí)治療；(5)并存疾病的研究，對(duì)判斷疾病的預(yù)后有 重要參考作用；(6)由于并存疾病的存在，可能是某項(xiàng)究盡管方法相同而結(jié)果卻 不同的合理解釋。和強(qiáng)迫障礙共病患者的 8 周試驗(yàn)顯示，患者的抑郁癥狀和強(qiáng)迫癥狀均得到很好 的改善。有人提出聯(lián)合用藥治療此類(lèi)疾病，如 SSRIs 聯(lián)合 TCAs，SSRIs 聯(lián)合鋰鹽，氯丙咪嗪聯(lián)合理鹽或 SSR

8、Is 等，但均缺乏相應(yīng)的臨床研究資料證實(shí)，且不 排除因藥物相互作用會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。用電休克治療抑郁和強(qiáng)迫障礙共病的研究很少，有人認(rèn)為只有在其他治療無(wú)效時(shí)才考慮使用。另有研究發(fā)現(xiàn)( Abramowitz 2000) ，嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)會(huì)削弱認(rèn)知行為療法的效果，有嚴(yán)重抑郁癥共病的強(qiáng)迫癥病人，相對(duì)于那些抑郁癥狀不嚴(yán)重的強(qiáng)迫癥病人來(lái)說(shuō)，認(rèn)知行為療法效果要差一些。三、強(qiáng)迫癥與焦慮障礙 三、強(qiáng)迫癥與焦慮障礙 在美國(guó)精神障礙診斷及統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第 4 版

9、（DSM- IV)中強(qiáng)迫癥被視為一種焦慮性障礙，主要依據(jù)是強(qiáng)迫性思維可導(dǎo)致焦慮，焦慮性障礙所特有的回避行為也常見(jiàn)于強(qiáng)迫癥。Foa 等從強(qiáng)迫與焦慮的關(guān)系上重新定義了強(qiáng)迫癥,將Obsessions 定義為激起焦慮的想法、想象和沖動(dòng)；將 Compulsions 定義為用來(lái)緩和焦慮的行為與認(rèn)知反應(yīng)。Rasmussen 和 Tsuang (1986)報(bào)道，在他們研究的強(qiáng)迫癥病人中，30%患有特定恐懼癥,20%患有社交恐懼癥，15%患有驚恐障礙。袁

10、勇貴研究了 62 例強(qiáng)迫癥和 68 例焦慮癥狀，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥共患焦慮癥（包括廣泛性焦慮和驚恐障礙)的發(fā)生率為 19.4％，焦慮癥共患強(qiáng)迫癥的發(fā)生率為 8.8 %） 。張嵐等(1998)研究 120例強(qiáng)迫癥發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥共患多種焦慮性障礙占 27. 4％，以社交恐怖、單純恐怖 居多，其中 13 例社交恐怖癥與強(qiáng)迫癥狀之間的關(guān)系顯示，6 例發(fā)生在沒(méi)有強(qiáng)迫癥狀時(shí)，7 例與強(qiáng)迫癥同時(shí)出現(xiàn)，但內(nèi)容與強(qiáng)迫觀念無(wú)聯(lián)系。近年來(lái)對(duì)社交恐怖癥的神經(jīng)生物學(xué)研究發(fā)

11、現(xiàn)其存在 5-羥色胺能系統(tǒng)的異常, 且對(duì) 5-羥色胺回收 抑制劑及影響 5-羥色胺系統(tǒng)的藥物治療有效，說(shuō)明強(qiáng)迫癥與社交恐怖癥有一定的聯(lián)系。對(duì)焦慮癥的研究發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素、γ一氨基丁酸可能與其病理生理有關(guān)，苯二氮卓藥物及β受體阻滯劑可以明顯改善焦慮癥狀，但對(duì)強(qiáng)迫癥無(wú)效。提示兩者在生化和藥理方面可能有不同的機(jī)制。四、強(qiáng)迫癥與抽動(dòng)障礙 四、強(qiáng)迫癥與抽動(dòng)障礙強(qiáng)迫癥與抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征（tourette's syndrome, TS)及抽動(dòng)障

12、礙之間的現(xiàn)象學(xué)聯(lián)系已有許多報(bào)告。20%--30%的強(qiáng)迫癥個(gè)體報(bào)告自己現(xiàn)在或者以前曾經(jīng)有過(guò) 抽動(dòng)行為(Pauls,1989)。據(jù)估計(jì)，抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征與強(qiáng)迫癥的共病率在 36%-52% 之間（Leckman Pauls,Towbin,leckman,Zahner,&Cohen,1986)。 另外有 5%-7%的強(qiáng)迫癥病人被認(rèn)為深受抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征折磨（Rasmussen & Eisen,1989)。楊建紅等(2005)報(bào)道

13、125 例 TS 中,強(qiáng)迫癥共病率為 25.6%。Pauls(1991)報(bào)道 TS 中共患強(qiáng)迫癥 36%，并且有 1/3 的成人和兒童強(qiáng)迫癥有 TS 史。張嵐等(1998)研究發(fā)現(xiàn) 120 例強(qiáng)迫癥患者中，9 例(7. 5 %)當(dāng)前共患慢性抽 動(dòng)障礙，21 例(17. 5% )有慢性抽動(dòng)障礙的終身患病率，并且 21 例共患抽動(dòng)障礙 的強(qiáng)迫癥中，無(wú)一例診斷為 TS，21 例共患抽動(dòng)障礙的患者中，男性 19 例，女性 2 例，提示男性患者共