急診留觀病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)-病案科

1、1四子王旗人民醫(yī)院急診留觀病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 四子王旗人民醫(yī)院急診留觀病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督檢查部門：病案科 監(jiān)督檢查部門：病案科抽查病歷編號： 抽查病歷編號： 負(fù)責(zé)醫(yī)師： 負(fù)責(zé)醫(yī)師： 檢查時間： 檢查時間：項目 項目 分值 分值 基本要求 基本要求 缺陷內(nèi)容 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)際得分 實(shí)際得分一般項目 10 分主訴 10 分現(xiàn)病史 10 分與本

2、次疾病相關(guān)的既往史、個人史、婚育 史、家族史既往史 4 分；余 2 分/項體格檢查、?？茩z查 10 分實(shí)驗室檢查、特殊檢查 10 分初步診斷 10 分留觀記錄 80 分須包括一般項目（姓名、性 別、年齡、地址、電話、婚 否、入院時間） 、主訴、現(xiàn)病史、與疾病相關(guān)的既往史、個人史、婚育史、家族史、體格 檢查、專科檢查、實(shí)驗室檢查、特殊檢查、初步診斷、醫(yī) 師簽名。醫(yī)師簽名 10 分每次記錄須精確到分鐘10 分（2 分/處）觀察記錄每 24小

3、時不少于 1次10 分（2 分/ 處）急、危、重癥隨時記錄10 分（2 分/處）會診、轉(zhuǎn)科、收入院、轉(zhuǎn)院、 自動出院須等情況須有病程 記錄（自動出院應(yīng)有患者本 人或受委托人簽字）會診 4 分/次 其余均 10 分反映病情變化、檢查結(jié) 果、治療經(jīng)過及療效；手術(shù) 記錄；上級醫(yī) 師查房記錄；知情同意書200 分（5 分/項）病程記錄 60 分須記錄在觀察治療期間病情變化、檢查結(jié)果、鑒別診斷、治療經(jīng)過及療效；實(shí)行手術(shù)者應(yīng)及時記錄，注明手術(shù)名稱、

4、麻醉方法及時間、術(shù)中及術(shù)后情 況；上級醫(yī)生查房及對病情的分析，以及診療意見，均應(yīng)及時記錄；會診、轉(zhuǎn)科、收入 院、轉(zhuǎn)院、自動出院均須有病程記錄；病程記錄每 24 小時 不少于 1 次，急、危、重癥隨 時記錄（所有記錄均應(yīng)記錄到分鐘） ；記錄向病人交代的重要事項。按規(guī)定簽署知情同意 書，若患者（受委托人）拒絕 診療措施。應(yīng)寫明，并請患者 （受委托人）簽字為證，如患者（受委托人）拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注明。搶救記錄書寫內(nèi)容及 要求按照住院病歷搶救記錄