放射科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準

1、1放射科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準 放射科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準填報日期： 填報日期： 年 月 日 評價指標 評價指標 評價要點 評價要點 評價方法 評價方法 評分 評分一、科室管理（ 一、科室管理（20 分） 分）1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。計 1.5分使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，扣 1.5 分。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊。計 1.5 分有執(zhí)業(yè)醫(yī)師未注冊的，扣 1.5 分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師

2、無超范圍執(zhí)業(yè)。計 1.5 分 發(fā)現(xiàn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，扣 1.5分。1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。計6 分4、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)范和常規(guī)。計 1.5 分發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)范和常規(guī)的，扣 1.5分。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點包括放射科工作制度；CT、DR 室工作管理制度；診斷報告書寫制度；集體讀片制度；X

3、線機操作及保養(yǎng)制度；差錯事故登記及分析制度；安全防護管理制度；放射科主任工作職責；放射科醫(yī)師工作職責；放射科技師工作職責；放射科護士工作職責等。 計 4 分?？剖抑饕?guī)章制度及崗位職責不完善，缺一項扣 0.5 分?？蹪M 4 分為止。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。計 8 分。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關(guān)規(guī)章制度。計 4 分。發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)護人員未能執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度和履行相應(yīng)職責者，發(fā)現(xiàn)一次扣 1分?？蹪M 4 分為止。1、制定

4、有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。計 1.5分。無相應(yīng)預(yù)案扣 1.5 分。 3、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。計 3 分2、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。計 1.5 分。無聯(lián)系渠道扣 1.5 分。1、每月召開科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會議。計 1.5 分。未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全會議扣 1.5分。4、嚴格落實質(zhì)量管理要求，不斷自我改進與提高。計 3 分2、針對本月存在的質(zhì)量與安全問題，提出改進措施。計 1.

5、5 分。發(fā)現(xiàn)問題，缺改進措施及督辦記錄扣 1.5分。 二、患者服務(wù)與患者安全（ 二、患者服務(wù)與患者安全（10 分） 分）1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。計 1 分。環(huán)境臟亂，一次扣 0.5 分。2、保護患者的隱私，尊重民族習慣、宗教信仰。計 1 分。存在泄露患者隱私，不尊重患者民族習慣、宗教信仰的，一次扣 0.5 分。1、就診環(huán)境和服務(wù)態(tài)度。計 3分。3、對待患者耐心細致、熱情周到，不無故拖延檢查或推諉患者。計 1

6、分。對待患者粗暴，故意拖延檢查或推諉患者的，一次扣 0.5 分。2、患者投訴與糾紛處理。計 1分。科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。計 1 分?？剖椅唇⑼对V渠道，或有投訴記錄無整改意見的，一次扣 0.5 分。3、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份。計1 分。在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，使用包括姓名、性別、床號等方法確認患者身份。計 1 分。未執(zhí)行查對制度，患者身份弄錯的，一次扣 0.5 分

7、。 4、建立差錯事故登記制度。計 1分。建立差錯事故登記制度，并對事故原因進行登記分析。計 1 分。未建立差錯事故登記制度，或有差錯事故無登記分析的，一次扣 0.5 分。1、科室制定急需報告臨床的“危急值”臨界標準。計 2 分。1、科室未制定“危急值”臨界標準扣 2分。5、認真執(zhí)行“危急值”報告制度。計 4 分。2、對超過臨界標準的患者須第一時間通知管床醫(yī)師。計 2 分。2、超過臨界標準未及時告知臨床，發(fā)現(xiàn)一次扣 0.5 分?？蹪M 2

8、分為止。33、影像報告診斷準確，診斷符合率≥90%。計 7 分。抽查X 線片、CT 報告單各10 份，診斷符合率≥90%不扣分，低于 90%，每降低 5%扣0.5 分?？蹪M 7 分為止。4、每月應(yīng)進行疑難病例集體讀片及討論，必要時邀請臨床科室共同參與。計 2 分。無疑難病例讀片及討論扣 2 分。3、數(shù)字化影像資料管理。計 2分。影像資料保存完整，可自動存取與調(diào)閱。 無資料保存扣 2 分，保存不全，缺一份扣 0.1 分。五、儀器設(shè)備的管理

9、與持續(xù)改進（ 五、儀器設(shè)備的管理與持續(xù)改進（7 分） 分）1、建立科室設(shè)備操作規(guī)程，并制成操作手冊或上墻明示。計 1 分。未按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分。2、科室應(yīng)有專人負責設(shè)備的保養(yǎng)及維護，并有完整的保養(yǎng)及維護記錄。計 1 分。未按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分。3、設(shè)備在使用前，應(yīng)對相關(guān)技術(shù)人員進行專業(yè)培訓(xùn)，并取得上崗許可證方可上崗操作。計 1分。未按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分。4、科室應(yīng)定期對設(shè)備儀器的功能狀態(tài)進行檢查。計 1 分。未按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分。5

10、、積極配合藥械部建立設(shè)備儀器檔案。計 1分。未按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分。6、擬定維修備品、備件的申購計劃。計 1 分。 未按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分。加強儀器設(shè)備的日常維護保養(yǎng)工作，保持設(shè)備正常運轉(zhuǎn)。計 7 分。7、對擬降檔使用或報廢的儀器設(shè)備，提出意見和建議。計 1 分。未按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分。五、其它（ 五、其它（8 分） 分）1、 工作人員上班時衣帽整齊，給病人檢查前后應(yīng)洗手，執(zhí)行不到位一次扣 0.5 分。2、 做好醫(yī)療廢物和生活垃圾的分類

11、管理，醫(yī)療廢物與生活垃圾混合存放的，發(fā)現(xiàn)一次扣 0.5 分。1、醫(yī)院感染防控。計 3 分。按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。 計 3 分。3、 嚴格執(zhí)行傳染病上報制度，登記好傳染病陽性結(jié)果并及時上報，存在漏報現(xiàn)象的，發(fā)現(xiàn)一次扣 0.5 分。1、 對放射科工作人員進行規(guī)定的放射防護知識培訓(xùn)，有未取得市放射防護知識培訓(xùn)合格證上崗者扣 1 分。2、 對放射工作場所定期進行射線劑量

12、監(jiān)測，對防護不合格的場所應(yīng)及時整改，整改不到位扣 1 分。3、 在放射工作場所規(guī)定位置設(shè)立電離輻射警告標志和工作指示燈，無電離輻射警告標志和工作指示燈扣 1分。4、 合理使用 X 射線檢查，減少不必要的照射，發(fā)現(xiàn)濫用 X 線檢查者扣 1分。2、放射防護。計5 分。嚴格執(zhí)行各項放射防護規(guī)章制度，有環(huán)境防護、工作人員與受檢者防護。計 5 分。5、 檢查時，侯診者和陪檢者非特殊情況不得在 X 線機房內(nèi)停留。發(fā)現(xiàn)無故機房內(nèi)停留者扣 1 分?？偡?/p>