23呼吸內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

1、1呼吸內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)呼吸內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價要點評價要點評價方法評價方法分值分值評分評分八、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進八、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(100分)1001、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得分。51、嚴格執(zhí)行

2、抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。未嚴格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情。72、嚴格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。違反抗生素使用原則酌情扣分。73、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。74、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特

3、別是血、尿、便、痰或其他體液。未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。72、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。5、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌(MDRO)的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。51、醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。未嚴格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范的視其情況酌情扣分。52、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未嚴格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不

4、得分。33、病區(qū)醫(yī)院感染防控。3、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識清楚。未嚴格執(zhí)行分級分類管理不得分。11RCU室內(nèi)空氣換氣和消毒符合要求，并有登記。不符合要求不得分，無完善登記記錄酌情扣分。32特殊感染病人需進行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。43嚴格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致感染和氣管插管／切開置管操作后肺炎的各項措施。未嚴格執(zhí)行相應(yīng)措施視其情況酌情扣分。84加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危

5、因素實行監(jiān)控。未對耐藥菌感染實行監(jiān)控的不得分。54重癥監(jiān)護室RCU醫(yī)院感染防控。5呼吸機清洗、消毒符合相關(guān)規(guī)定要求。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。41纖支鏡的清洗、消毒嚴格按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。32一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。33國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書上未界定為一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。14使用過的各類導(dǎo)管必須經(jīng)含酶清洗液浸

6、泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測合格，注明滅菌日期以及失效期，失效期最長不得超過3個月。不符合相應(yīng)檢測要求的不得分。35內(nèi)鏡能拆卸的部分必須拆卸，內(nèi)鏡及附件用后當(dāng)立即清洗、消毒或滅菌。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。36清洗消毒登記內(nèi)容齊全(就診病人姓名，使用內(nèi)鏡編號。清洗時間，消毒劑名稱，消毒時間及操作者姓名。)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。37傳染病患者應(yīng)使用專用內(nèi)鏡或安排當(dāng)日最后檢查。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。35纖支

7、鏡介入診療醫(yī)院感染防控。8必須進行靜脈導(dǎo)管所致血行感染的監(jiān)測，并有專人負責(zé)。未進行感染監(jiān)測的不得分，監(jiān)測落實不到52位的視其情況酌情扣分。9醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。未嚴格執(zhí)行相關(guān)過程的視其情況酌情扣分。110醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進行無害化處理。未按規(guī)定處理醫(yī)療廢物不得分。16教育與培訓(xùn)。1醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時。每年抽查醫(yī)護人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)的不得分，培訓(xùn)次數(shù)不足的酌情扣分。3九

8、、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進九、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(150(150分)1501嚴格掌握RCU病人的適應(yīng)證，入、出RCU應(yīng)進行“危重程度評分”。適應(yīng)證掌握不當(dāng)視其情況酌情扣分。未進行“危重程度評分”不得分。32RCU的醫(yī)護人員相對固定，獨立排班。查看排班記錄，未達要求不得分。33RCU醫(yī)護人員應(yīng)定期參加相關(guān)專業(yè)的培訓(xùn)。抽查醫(yī)護人員培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)的不得分。34RCU醫(yī)護人員必須掌握完善的呼吸專業(yè)知識，特別是各種血氣分析值的臨床意義，急

9、慢性呼吸衰竭的知識。抽查醫(yī)護人員專業(yè)知識掌握情況，視其掌握情況酌情扣分。75RCU醫(yī)護人員必須掌握呼吸機的使用、工作狀態(tài)和所設(shè)定的參數(shù)，掌握呼吸機報警所提示的問題和解決方法。不定期現(xiàn)場抽查醫(yī)護人員操作情況，視其掌握情況酌情扣分。76認真做好管路脫落發(fā)生的(氣管切開、氣管插管)防治和處理。未按要求執(zhí)行不得分。71RCU管理規(guī)范。7重視及做好基礎(chǔ)護理、專業(yè)護理及心理護理技術(shù)。不定期現(xiàn)場抽查護理人員操作情況，視其掌握情況酌情扣分。71纖支鏡下

10、常規(guī)檢查預(yù)約時間不得超過48小時。超過48小時視其情況酌情扣分。62積極開展纖維支氣管鏡下的介人診療項目。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。33嚴格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證。不能嚴格掌握介入指征不得分。64建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。無相應(yīng)登記不得分，未按規(guī)定使用器材的不得分。42纖支鏡介入診療技術(shù)。5建立差錯事故登記及分析制度，有登記分析簿；重視臨界事故。做好術(shù)后隨訪記錄的登記。無差錯事故登記，分析

11、記錄和隨訪記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。43三級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。1科室必須完成三級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。未完成規(guī)定項目的酌情扣分。304臨床路徑及單病種質(zhì)量控制。1)單病種質(zhì)量控制。2)臨床路徑質(zhì)量控制。1成人社區(qū)獲得性肺炎。1社區(qū)獲得性肺炎；2肺血栓栓塞；3慢性阻塞性肺疾??；4自發(fā)性氣胸；5支氣管擴張癥；6支氣管哮喘(人住普通病房者)。根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達要求酌情扣分。305“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”。1完成醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”要求。未達