醫(yī)療質量評價體系與考核標準

1、醫(yī)療質量評價體系與考核標準醫(yī)療質量評價體系與考核標準評價指標評價要點1、無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括:

2、首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，處方管理制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉科、轉院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術準入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責任追究制度等。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條

3、例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士條例》，以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等。3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。1、醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)

4、、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。2、有與相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。1、科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。2、科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。3、每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、科研、繼續(xù)教育進行考評。1、科主任學科帶頭人具備承擔區(qū)級以上(含區(qū)級)繼續(xù)教育項目或科研的能力。2、科主任學科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上(含區(qū)級)學術組織任委員以上職務。1、科室嚴格

5、執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關規(guī)定，服從門診部統(tǒng)一安排。中醫(yī)科醫(yī)一、科室管理(50分)1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，6、科主任學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。二、門診醫(yī)療質量與持續(xù)改進(150分)2、門診醫(yī)師按時上班，堅持專家?？崎T診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生、培訓生、實習生單獨上門診。3、嚴格執(zhí)行首診負責制，門診

6、會診制。4、對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。5、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施(有突發(fā)意外緊急情況的處理預案及完整搶救物品配備)。6、在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。1、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。2、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求。1、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫情報告及時準確并有登記。2、嚴格遵照預檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做

7、好必要的隔離和消毒。3、在實施標準預防的基礎上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。4、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。2、普通患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。3、危急重病人入院后當班醫(yī)師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師不雜亂。5、病人衣著整潔，“三短六潔”落實到位。7、護理人員了解

8、患者病情，主要治療、護理要點等情況，能正確指導或協(xié)助病人采取各種標本。8、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護理服務，護理級別實施與醫(yī)囑護理級別相符，按照分級護理的標準和要求對病人實施護理服務。9、提供適宜的康復和健康指導，定期檢查康復訓練的情況。10、各種特殊檢查護理措施到位。11、每月科室有質控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。

9、2、搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。3、急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。4、保證護理人員對急救儀器能正確操作。1、病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應急預案與處理程序，重點包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應等。2、制定預防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。3、護士嚴格執(zhí)行查對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。4、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、

10、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。5、藥品分柜放置，標識明確藥敏標識規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標示。6、保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性，危重病人有護理常規(guī)，措施要具體，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有效對危重病人是否實行床旁交接對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標識。7、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。1、護理計劃及時落實到位，措施有針對性。2、

11、體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。3、醫(yī)囑處理及時，查對認真，記錄規(guī)范。4、護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)?？铺厣?，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。6、各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標識。5、加強對急救藥品及器材的管理，搶救設備、設施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。6、加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。技術服務。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護理制度，確保病員的安全，提高護理工作質量。7、按照醫(yī)囑

12、要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進行規(guī)范記錄。1、護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作，并有效實施。2、護士嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)程進行護理活動。3、護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“七步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。4、各種消毒監(jiān)測達標，資料齊全，記錄完整。5、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。6、使用中的消毒液有監(jiān)測，有標識，無過期。7、用后物品處理規(guī)范。8

13、、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時。1、應盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。2、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。3、患者對入院、出院、轉科、轉院等具有知情權。1、患者及其法定代理人對病情、診療方案、風險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權利。2、科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務，特殊檢查，治療和用

14、藥應簽書面“知情同意”。3、保護患者的隱私權，尊重民族習慣、宗教信仰。3、患者投訴與糾紛處理。1、科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。1、醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家屬權利。2、科室應向患者及其家屬提供相關疾病防治知識教育和指導，支持其參與診療活動。1、科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護患者的隱私，尊重民族習慣、宗教信仰。1、科室負責對患者進行病情評估管理。2、患者評

15、估的結果應在住院病歷中有記錄，用于指導對患者的診療活動。3、住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。1、在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。2、實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。3、建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。1、病區(qū)應建立藥物不良反應的觀察制度和程序，并上報。2、