醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核標準

1、附1：臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標考核標準臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標考核標準（非手術科室（非手術科室100分手術科室手術科室120分）分）項目項目分值基本要求基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標準缺陷內(nèi)容及扣分標準扣分得分1、缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣1分41、科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作2、科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復出現(xiàn)無改進扣1分1、未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管

2、理小組會議每缺一次扣0.5分32、每月底召開科室質(zhì)控小組會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄2、缺改進工作措施記錄每缺一次扣0.5分1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立值班每發(fā)生一次扣0.5分2、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立會診每發(fā)生一次扣0.5分3、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立手術每發(fā)生一次扣0.5分53、嚴格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨立值班、手術、有創(chuàng)操作4、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣0.5分1、有開展新技術、新業(yè)務工作培訓加5分2

3、、有開展新技術、新業(yè)務的討論記錄和操作規(guī)程加5分4、積極引進新技術、新業(yè)務，有相關培訓內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、有代表科室特色及水平的技術項目3、有代表科室特色及水平的技術項目加5分1、無“三基”培訓計劃扣0.5分2、無“三基”培訓落實記錄扣1分25、有“三基”培訓計劃有“三基”培訓落實記錄有“三基”操作考核記錄3、無“三基”操作考核記錄扣0.5分1、根據(jù)疾病第一診斷應入徑而無入徑的每一例扣0.5分2、入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣

4、0.5分36、臨床路徑落實規(guī)范3、發(fā)生變異病歷要進行登記，病程記錄中要詳細記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項未做到扣0.5分1、未按時限要求修訂診療常規(guī)扣0.5分2、未按時限要求制定各種手術操作扣0.5分質(zhì)量管理2020分37、重新修訂科內(nèi)常見疾病診療常規(guī)各種手術操作常規(guī)并落實3、在醫(yī)療工作中未落實常規(guī)發(fā)生一次扣1分1、無運行病歷自查情況記錄扣1分2、記錄不完善扣1分3、無終末病歷自查情況記錄扣1分41、有運行病歷自查情況記錄（每月至少5份）2

5、、有終末病歷自查情況記錄（每月至少5份）4、記錄不完善扣1分1、單項否決病歷及≤75分病歷不能出科室，每出科一份病歷扣0.5分63、住院病歷書寫規(guī)范2、病歷中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，到病案室進行修正，超期一例扣0.5分。醫(yī)療文書1515分54、門診病歷書寫規(guī)范5、門診處方書寫規(guī)范1、抽查門診病人未按規(guī)定書寫門診病歷每發(fā)生一例扣0.5分項目項目分值基本要求基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標準缺陷內(nèi)容及扣分標準扣分得分2、討論時間超過規(guī)定期限扣0.

6、5分應在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄于病歷中3、病歷中缺討論記錄扣0.5分1、未執(zhí)行首診醫(yī)師負責制每一次扣0.5分2、首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣1分3、對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師每人次扣0.5分55、首診負責制度：落實首診醫(yī)師負責制及專病專治原則，按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分流患者。首診醫(yī)師不能以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科室疾病，應轉科診治。在未確定接受科

7、室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責4、對病情涉及多個科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應科室每人次扣1分1、早8點未按時晨會交接班每一次扣0.5分2、離崗未告知值班護士去向發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分3、交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分醫(yī)療核心制度3030分56、晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，必須離崗時要向值班護士說明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術、突發(fā)事件，即刻向上級醫(yī)師、上級領導請示匯報。科室建

8、立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄。（白班下午下班前要進行交班）交接班重點內(nèi)容：新入院、危重、當日手術、術后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班4、值班期間遇有重大搶救大型手術未請示匯報發(fā)現(xiàn)一次扣1分抽查內(nèi)容：1、醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序每人次扣0.5分2、醫(yī)務人員不掌握緊急封存病歷程序每人次扣0.5分3、未及時對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故進行討論登記每發(fā)生一次扣0.5分61、醫(yī)生要熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，

9、落實科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施，制定科室《醫(yī)療差錯及事故處理制度》，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科。4、醫(yī)療差錯及事故未及時上報醫(yī)務科，每發(fā)生一次扣0.5分22、嚴格落實危重患者及大型手術患者管理制度，加強對危重病人、大型手術病人的管理，并及時填寫危重病人、大型手術病人報告單、上報醫(yī)務科對于科內(nèi)危重、大型手術病人未及時上報醫(yī)務科，每漏報一例扣0.5分23、認真落實告知制度，充分尊重患者權益對告