醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案

1、1醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案為了進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。以病歷為中心，保障醫(yī)療安全、鞏固醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療質(zhì)量的有效性和案件性，保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我院有關(guān)病案質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)這方面出現(xiàn)的突出為題，根據(jù)市衛(wèi)生局《關(guān)于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情況的通報》情況，針對病案質(zhì)量出現(xiàn)的諸多問題，經(jīng)匯總分析關(guān)鍵原因是問題癥結(jié)于醫(yī)院基礎(chǔ)管理不到位，臨床醫(yī)師不重視。為使

2、全院醫(yī)護(hù)人員深刻認(rèn)識到病案質(zhì)量是醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理水平的重要體現(xiàn)，提高大家對病歷和處方法律地位的認(rèn)識，對照標(biāo)準(zhǔn)找差距整改落實保質(zhì)量。結(jié)合我院實際，特制定本實施方案。一，方案目標(biāo)以市衛(wèi)生局《關(guān)于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情況的通報》通報出的問題為基礎(chǔ)，規(guī)范病歷運行過程中存在的環(huán)節(jié)質(zhì)量問題。保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療和教學(xué)水平，維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益。二，方案對象臨床科室各個病房的住院運行病歷及門診病歷三，方案重點1.病歷書寫基本

3、規(guī)范；2.體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)容3.關(guān)系到病人的醫(yī)療安全及知情同意權(quán)內(nèi)容3統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。存在以下14種情況者單項否決。存在單項否決之一者為乙級病歷；存在三項單項否決缺陷或缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）為丙級病歷。存在單項否決的病歷不再進(jìn)行運行病歷質(zhì)量考核。(1)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）與診療計劃；(2)缺由主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）；(3)危重患者住院期間缺

4、科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄；(4)缺手術(shù)記錄；(5)死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；(6)開展新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認(rèn)；(7)缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者和或委托人的簽字；(8)缺對診斷治療起決定作用的輔助檢查報告單；(9)缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；(10)有明顯不正確涂改；(11)在病歷中模仿他人或代替他人簽字；(12)缺手術(shù)同意書或缺患者和或委托人的簽字；（13）未按規(guī)定時限完成各種病程記