醫(yī)院病歷處罰考核規(guī)定

1、林口縣中醫(yī)醫(yī)院林口縣中醫(yī)醫(yī)院病歷質量考核處罰細則（雞西病歷質量考核處罰細則（雞西20122012版）版）為進一步加強我院病歷管理工作，防范醫(yī)療糾紛，提高病歷書寫質量，依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和黑龍江省衛(wèi)生廳《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，在《雞西市人民醫(yī)院質量管理考核細則（2012版）》中病案質量29條考核標準的基礎上給予增加、完善、修訂，同時結合我院目前實際情況，制定以下考核處罰規(guī)定。1、醫(yī)務科負責牽

2、頭組織對運行病歷質量進行檢查考核，衛(wèi)生信息管理科負責對終末病歷質量進行檢查考核。2、檢查督導考核方式為通過計算機自動質控和人工質控。3、考核處罰依據(jù)為醫(yī)務科、衛(wèi)生信息管理科、醫(yī)療總值班在病歷檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷。包括醫(yī)院組織的檢查、評比以及臨時抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷質量問題和缺陷。4、考核處罰對象為出現(xiàn)病歷質量問題的缺陷的責任人。同時按照考核處罰金額的20%與組長兌現(xiàn)，按照處罰金額的10%與科室主任進行兌現(xiàn)。5、考核處罰方式為罰款、通報

3、批評、調離醫(yī)療崗位三種。6、因病歷質量問題出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、投訴或事故，或因病歷質量問題、缺陷導致我院在處理糾紛、投訴或事故處于不利地位時，將對責任人進行調離醫(yī)療崗位處罰的同時一般一般項目質控內容控內容罰款住院住院記錄記錄缺住院記錄500元份手術記錄術記錄缺手術記錄或有創(chuàng)操作記錄500元份字跡潦草（包括簽名）難以辨認三處以上500元份字跡潦草字跡潦草未用藍黑水或碳素墨水筆書寫、簽名、印章蓋印不規(guī)范、病歷中有錯別字(每處），出現(xiàn)每一項。100

4、首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）100元份傳染病漏報500元份首頁醫(yī)療信息信息血型或HBsAg、HCVAb、HIVAb書寫錯誤500元份首次病程首次病程記錄記錄首次病程記錄中缺病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)或鑒別診斷和診療計劃100元份手術者查看病人的看病人的記錄記錄缺術前第一手術者查看病人的記錄200元份麻醉麻醉記錄單記錄單缺麻醉記錄單500元份產(chǎn)科新生兒科新生兒記錄記錄產(chǎn)科無新生兒記錄500元份死亡病例死亡病例搶救記錄記錄缺死亡前的搶救

5、記錄200元份死亡病例死亡病例討論記錄討論記錄缺死亡討論記錄500元份危重病例科主任或危重病例科主任或主任（副主任）醫(yī)主任（副主任）醫(yī)師查房記錄記錄24小時內缺科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄200元份疑難或診斷未確定斷未確定科主任或主任（副科主任或主任（副主任醫(yī)主任醫(yī)師查師查房記錄記錄72小時內缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄200元份缺少住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告500元份重要價重要價值的輔助檢查報檢查報告單

6、化驗單異常、醫(yī)技報告異常病歷中無記錄、未給予會診和處理。200元份病歷校正校正不正確的涂改病歷500元份病歷中模仿或代替他人書寫或簽名500元份病歷簽歷簽名病歷中除手術、有創(chuàng)操作、輸血同意書、手術確認單以外的所有需要病人家屬簽字的記錄單同意書，病人家屬未簽字（包括姓名、年月日、與本人關系、是否知曉醫(yī)師交待病情）100元份書寫病寫病歷拷貝行為計算機書寫病歷因拷貝行為導致的原則性錯誤500元份病歷記錄歷記錄缺失缺失或記錄記錄內容前后矛內容前

7、后矛盾整頁病歷記錄缺失造成病案不完整或記錄內容前后矛盾500元份有創(chuàng)檢查創(chuàng)檢查（治（治療）協(xié)議簽議簽字書缺有創(chuàng)檢查（治療）協(xié)議簽字書或患者（近親屬）簽名500元份手術協(xié)議簽術協(xié)議簽字書缺手術協(xié)議簽字書或患者（近親屬）簽名1000元份麻醉麻醉協(xié)議簽協(xié)議簽字書缺麻醉協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名1000元份輸血治血治療協(xié)議簽療協(xié)議簽字書輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書1000元份手術部位確部位確認流程流程表手術部位確認流程表缺