第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥

1、子宮內(nèi)膜異位性疾病包括子 內(nèi)膜異位性疾病包括子宮內(nèi)膜異位癥和子 內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病，兩者均由具有生 腺肌病，兩者均由具有生長功能的異 功能的異位子 位子宮膜所致， 膜所致，臨床上常并存。但兩者的 床上常并存。但兩者的發(fā)病機制及 病機制及組織發(fā) 組織發(fā)生學不盡相同。 生學不盡相同。臨床表 床表現(xiàn)及其 及其對卵巢激素的敏感性亦有差異，前者 卵巢激素的敏感性亦有差異，前者對孕激素敏感，后者不敏感。 孕激素敏感，后者不敏感。①①① 子宮內(nèi)膜

2、異位癥 內(nèi)膜異位癥具有活性的子 具有活性的子宮內(nèi)膜 內(nèi)膜組織 組織（腺體和 （腺體和間質 間質）出 ）出現(xiàn)在子 在子宮內(nèi)膜以外部位 內(nèi)膜以外部位時稱為子宮內(nèi)膜異 內(nèi)膜異位癥（ 位癥（EMT）， ），簡稱內(nèi)異癥。異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，如 稱內(nèi)異癥。異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，如臍、膀胱、 、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸 尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等 膜、乳腺，甚至手臂、大腿等處，但 ，但絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，以卵巢及 大多數(shù)位于

3、盆腔內(nèi)，以卵巢及宮骶韌帶 韌帶最常 最常見，其次 ，其次為子宮、直 、直腸子宮陷凹、腹膜 陷凹、腹膜臟層 臟層、陰道直 、陰道直腸膈等部位，故有盆腔子 膈等部位，故有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥之稱。 內(nèi)膜異位癥之稱。絕經(jīng) 絕經(jīng)或切除雙 切除雙側卵巢后，異位內(nèi)膜可逐 卵巢后，異位內(nèi)膜可逐漸萎縮吸收；妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可 吸收；妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可暫時 暫時阻止 阻止疾病 疾病發(fā)展，故內(nèi)異癥是激素依 展，故內(nèi)異癥是激素依賴性

4、疾病。本病在病理上呈良性形 性疾病。本病在病理上呈良性形態(tài)學表 學表現(xiàn)，但具有 ，但具有類似惡性腫瘤的種植、侵 瘤的種植、侵蝕及遠處轉 遠處轉移能力。持 移能力。持續(xù)加重的盆腔粘 加重的盆腔粘連、疼痛、不孕是患者的主要 、疼痛、不孕是患者的主要臨床表 床表現(xiàn)?！景l(fā)病率】 病率】流行病學研究 流行病學研究認為 認為，育 ，育齡期是內(nèi)異癥的高 期是內(nèi)異癥的高發(fā)年齡，76%在 25-45 歲之間，生育少、生育 ，生育少、生育晚的 晚的婦女發(fā)病

5、明 病明顯多于多生育者，有 多于多生育者，有報道絕經(jīng) 絕經(jīng)后用激素替代的 后用激素替代的婦女也有 女也有發(fā)病者。近年本病 病者。近年本病發(fā)病率呈明 病率呈明顯上升 上升趨勢 趨勢，與社會 ，與社會經(jīng)濟 經(jīng)濟狀況呈正相關。慢性盆腔疼痛及痛 狀況呈正相關。慢性盆腔疼痛及痛經(jīng)在患者中 在患者中發(fā)病率 病率為20%-90%，25%-35%不孕患者與此病有關， 不孕患者與此病有關，婦科手 科手術中 5%-15%患者被 患者被發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)有內(nèi)異癥存

6、有內(nèi)異癥存在。 在?！静∫颉?【病因】異位子 異位子宮內(nèi)膜來源至今尚未 內(nèi)膜來源至今尚未闡明，目前主要學 明，目前主要學說有： 有：1 子宮內(nèi)膜種植學 內(nèi)膜種植學說 1921 年 Sampson 首先提出 首先提出經(jīng)期時子宮內(nèi)膜腺上皮和 內(nèi)膜腺上皮和間質細 間質細胞可隨血流逆流， 胞可隨血流逆流，經(jīng)輸 經(jīng)輸卵管 卵管進入盆腔，種植于卵巢和 入盆腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜，并在 近的盆腔腹膜，并在該處繼續(xù) 該處繼續(xù)生長、蔓延，形成

7、盆腔內(nèi)異癥。多數(shù) 蔓延，形成盆腔內(nèi)異癥。多數(shù)臨床和 床和實驗資 實驗資料都支持 料都支持這一學 一學說：① 70%-90%婦女有 女有經(jīng)血逆流，在 血逆流，在經(jīng)血或早卵泡期的腹腔液中，均可 血或早卵泡期的腹腔液中，均可見活的內(nèi)膜 活的內(nèi)膜細胞。 胞。① 先天性陰道 先天性陰道閉鎖 閉鎖或宮頸 宮頸狹窄等排出受阻者 狹窄等排出受阻者發(fā)病率高。 病率高。① 醫(yī)源性內(nèi)膜種植，如剖 醫(yī)源性內(nèi)膜種植，如剖宮產(chǎn) 宮產(chǎn)后腹壁疤痕或分娩后會陰切口出 后

8、腹壁疤痕或分娩后會陰切口出現(xiàn)內(nèi)異癥，可能是 內(nèi)異癥，可能是術時 術時將子 將子宮內(nèi)膜 內(nèi)膜帶至切口直接種植所致，患者又多次 至切口直接種植所致，患者又多次宮腔手 腔手術操作史（人工流 操作史（人工流產(chǎn)、輸卵管通液等） 卵管通液等）亦不少 亦不少見。① 動物實驗 實驗能將 能將經(jīng)血中的子 血中的子宮內(nèi)膜種植于 內(nèi)膜種植于獼猴腹腔內(nèi)存活生 猴腹腔內(nèi)存活生長，形成典型內(nèi)異癥。 ，形成典型內(nèi)異癥。種植學 種植學說雖 說雖被大多數(shù)學者接受，但它不

9、能解 被大多數(shù)學者接受，但它不能解釋盆腔外內(nèi)異癥的 盆腔外內(nèi)異癥的發(fā)生，也無法解 生，也無法解釋多數(shù) 多數(shù)育齡女性存在 女性存在經(jīng)血逆流，但 血逆流，但僅少數(shù) 少數(shù)發(fā)病（ ?。?0%-15%）。 ）。2 淋巴及靜脈播散學 淋巴及靜脈播散學說 不少學者在光 不少學者在光鏡檢查時發(fā)現(xiàn) 鏡檢查時發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴管、淋巴 盆腔淋巴管、淋巴結和盆腔靜 和盆腔靜脈中有子 脈中有子宮內(nèi)膜 內(nèi)膜組織 組織，提出子 ，提出子宮內(nèi)膜可通 內(nèi)膜可通過淋巴和靜

10、脈向 淋巴和靜脈向遠處 遠處播散。 播散。臨床上所 床上所見遠 見遠離盆腔的 離盆腔的器官，如肺、四肢皮膚、肌肉等 器官，如肺、四肢皮膚、肌肉等發(fā)生內(nèi)異癥，可能就是內(nèi)膜通 生內(nèi)異癥，可能就是內(nèi)膜通過血行和淋巴播散的 血行和淋巴播散的結果。 果。該學說無法 無法說明子 明子宮內(nèi)膜如何通 內(nèi)膜如何通過靜脈和淋巴系 靜脈和淋巴系統(tǒng)，而盆腔外內(nèi)異癥 ，而盆腔外內(nèi)異癥發(fā)病率又極低。 病率又極低。3 體腔上皮化生學 體腔上皮化生學說 卵巢表面上

11、皮、盆腔腹膜均是由胚胎期具有高度化生潛能的 卵巢表面上皮、盆腔腹膜均是由胚胎期具有高度化生潛能的體腔上皮分化生而來， 體腔上皮分化生而來，Mayer 提出體腔上皮分化來 提出體腔上皮分化來組織 組織在受到持 在受到持續(xù)卵巢激素或 卵巢激素或經(jīng)血及慢性 血及慢性炎癥的反復刺激后，能被激活 炎癥的反復刺激后，能被激活轉化為子宮內(nèi)膜 內(nèi)膜樣組織 樣組織。但 。但這一學 一學說尚無充分的 尚無充分的臨床及 床及實驗 實驗依據(jù)。 據(jù)。4 誘導 誘

12、導學說 未分化的腹膜 未分化的腹膜組織 組織在內(nèi)源性生物化學因素 在內(nèi)源性生物化學因素誘導 誘導下可 下可發(fā)展成 展成為子宮內(nèi)膜 內(nèi)膜組織 組織。此學 。此學說是體腔上皮化生學 是體腔上皮化生學說的延伸，在 的延伸，在動物實驗 實驗中已 中已證實 證實，而在人 ，而在人類尚無 尚無證據(jù)。 據(jù)。5 遺傳 遺傳學說 本病具有家族聚集性，患者一 本病具有家族聚集性，患者一級親 級親屬的 屬的發(fā)病風險 風險是無家族史者的 是無家族史者的

13、7 倍， 倍，單卵雙胎 卵雙胎孿生姐妹 生姐妹發(fā)病率高達 病率高達 75%。患者常出 。患者常出現(xiàn)非整倍體（ 非整倍體（11、16、17）、序列 ）、序列丟失或插入 失或插入（1p、17p、6p、7p）等染色體異常。有研究 ）等染色體異常。有研究發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥和卵巢異位囊 內(nèi)異癥和卵巢異位囊腫中還發(fā)現(xiàn) 還發(fā)現(xiàn)有各種 有各種編碼 編碼的2① 鏡下檢查 檢查典型的異位內(nèi)膜 典型的異位內(nèi)膜組織 組織在鏡下可 下可見子宮內(nèi)膜上皮、腺體、內(nèi)膜

14、內(nèi)膜上皮、腺體、內(nèi)膜間質 間質、纖維 纖維素及出血等成 素及出血等成分。無色素型早期病灶一般可 分。無色素型早期病灶一般可見到典型的內(nèi)膜 到典型的內(nèi)膜組織 組織，但異位內(nèi)膜反復出血后， ，但異位內(nèi)膜反復出血后，這些組織結 組織結構可被破壞而 可被破壞而難以發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)，出 ，出現(xiàn)臨 現(xiàn)臨床表 床表現(xiàn)極典型而 極典型而組織 組織病理特征極少的不一致 病理特征極少的不一致現(xiàn)象， 象，約占 24%。出血來自 出血來自間質 間質內(nèi)血管， 內(nèi)血管，

15、鏡下找到少量內(nèi)膜 下找到少量內(nèi)膜間質細 間質細胞即可確 胞即可確診本病。 本病。臨床表 床表現(xiàn)和術中所 中所見很典 很典型，即使 型，即使鏡下僅能在卵巢囊壁中 能在卵巢囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細 發(fā)現(xiàn)紅細胞或含 胞或含鐵血黃素 血黃素細胞等出血 胞等出血證據(jù)，亦 據(jù)，亦應視為 應視為內(nèi)異 內(nèi)異癥。肉眼正常的腹膜 癥。肉眼正常的腹膜組織鏡檢時發(fā)現(xiàn) 組織鏡檢時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體及 內(nèi)膜腺體及間質 間質，稱 ，稱為鏡 為鏡下內(nèi)異癥， 下內(nèi)異癥，發(fā)生率 生率

16、為10%-15%，可能在內(nèi)異癥的 ，可能在內(nèi)異癥的組織發(fā) 組織發(fā)生及治 生及治療后復 后復發(fā)方面其重要作用。 方面其重要作用。異位內(nèi)膜 異位內(nèi)膜組織 組織可隨卵巢周期 可隨卵巢周期變化而有增生和分泌改 化而有增生和分泌改變，但其改 ，但其改變與在位子 與在位子宮內(nèi)膜并不 內(nèi)膜并不同步，多表 同步，多表現(xiàn)為 現(xiàn)為增生期改 增生期改變。異位內(nèi)膜極少 異位內(nèi)膜極少發(fā)生惡變 惡變?！九R床表 床表現(xiàn)】內(nèi)異癥的 內(nèi)異癥的臨床表 床表現(xiàn)因人和病 因人

17、和病變部位的不同而多種多 部位的不同而多種多樣，癥狀特征與月 ，癥狀特征與月經(jīng)周期密切相 周期密切相關。有 關。有 25%患者無任何癥狀。 患者無任何癥狀。1① 癥狀 癥狀1 下腹痛和痛 下腹痛和痛經(jīng)：疼痛是本病的主要癥狀，其原因 ：疼痛是本病的主要癥狀，其原因為異位病灶受周期性卵巢激素影響 異位病灶受周期性卵巢激素影響而出 而出現(xiàn)類 現(xiàn)類似月 似月經(jīng)期變化，特點是痛 化，特點是痛經(jīng)。繼發(fā) 繼發(fā)性痛 性痛經(jīng)、進行性加重是內(nèi)異癥的典型癥狀

18、。疼痛 行性加重是內(nèi)異癥的典型癥狀。疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部，有 多位于下腹、腰骶及盆腔中部，有時可放射至會陰部、肛 可放射至會陰部、肛門及大腿， 及大腿，長于月 于月經(jīng)來潮 來潮時出現(xiàn)，并 ，并持續(xù)至整個 至整個經(jīng)期。疼痛 期。疼痛嚴重程度與病灶大小不一定成正比，粘 重程度與病灶大小不一定成正比，粘連嚴 連嚴重。卵巢異位囊 重。卵巢異位囊腫患者可 患者可能并無疼痛，而盆腔內(nèi)小的散在病灶卻可以引起 能并無疼痛，而盆腔內(nèi)小的散在病灶

19、卻可以引起難以忍受的疼痛。少數(shù)患者 以忍受的疼痛。少數(shù)患者長期下腹痛， 期下腹痛，經(jīng)期加 期加劇。有 。有 27%-40%患者無痛 患者無痛經(jīng)。2 不孕：本病患者不孕率高達 不孕：本病患者不孕率高達 40%。引起不孕的原因復 。引起不孕的原因復雜，如盆腔微 ，如盆腔微環(huán)境改 境改變影響精 影響精卵結合及運送、免疫功能異常 合及運送、免疫功能異常導致子 致子宮內(nèi)膜抗體增加而破壞子 內(nèi)膜抗體增加而破壞子宮內(nèi)膜正常代 內(nèi)膜正常代謝及生理功能

20、及生理功能卵巢功能異常 卵巢功能異常導致卵巢排卵障礙和黃體形成不良等。中、重度患者可因卵巢、 致卵巢排卵障礙和黃體形成不良等。中、重度患者可因卵巢、輸卵管周 卵管周圍粘連而影響受精卵運 而影響受精卵運輸。3 月經(jīng)異常： 異常：15%-30%患者有 患者有經(jīng)量增多、 量增多、經(jīng)期延 期延長或月 或月經(jīng)淋漓不盡?？赡芘c卵巢 淋漓不盡?？赡芘c卵巢實質 實質病變、無排卵、黃體功能不足或合并有子 、無排卵、黃體功能不足或合并有子宮腺肌病和子 腺肌

21、病和子宮肌瘤有關。 肌瘤有關。4 性交不適：多 性交不適：多見于直 于直腸子宮陷凹有異位病灶或因局部粘 陷凹有異位病灶或因局部粘連使子 使子宮后傾固定者。性交 固定者。性交時碰撞或子 碰撞或子宮收縮上提而引起疼痛，一般表 上提而引起疼痛，一般表現(xiàn)為 現(xiàn)為深部性交痛，月 深部性交痛，月經(jīng)來潮前性交最明 來潮前性交最明顯。5 其他特殊癥狀：盆腔外任何部位有異位內(nèi)膜種植生 其他特殊癥狀：盆腔外任何部位有異位內(nèi)膜種植生長時 長時均可在局部出 均

22、可在局部出現(xiàn)周期性疼 周期性疼痛、出血和 痛、出血和腫塊 腫塊，并出 ，并出現(xiàn)相應癥狀。 癥狀。腸道內(nèi)異癥可出 道內(nèi)異癥可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘或周期性少量便血， 腹痛、腹瀉、便秘或周期性少量便血，嚴重者可因 重者可因腫塊壓 腫塊壓迫腸腔而出 腔而出現(xiàn)腸 現(xiàn)腸梗阻癥狀；膀胱內(nèi)異癥常在 梗阻癥狀；膀胱內(nèi)異癥常在經(jīng)期出 期出現(xiàn)尿痛和尿 尿痛和尿頻，但多因 ，但多因痛經(jīng)癥狀掩蓋而被忽 癥狀掩蓋而被忽視；異位病灶侵犯和（或） ；異位病灶侵犯和（或

23、）壓迫輸尿管 尿管時，引起 ，引起輸尿管狹窄、阻塞，出 尿管狹窄、阻塞，出現(xiàn)腰痛和血尿，甚至形成 痛和血尿，甚至形成腎盂積水和 水和繼發(fā)腎 繼發(fā)腎萎縮；手 ；手術瘢痕異位癥患者常在剖 瘢痕異位癥患者常在剖宮產(chǎn) 宮產(chǎn)或會陰 或會陰側切術后數(shù)月至數(shù)年出 后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)周期性瘢痕疼痛，在瘢痕深部 周期性瘢痕疼痛，在瘢痕深部捫及劇痛包 痛包塊，隨 ，隨時間 時間延長，包 ，包塊逐漸增大，疼痛加 大，疼痛加劇。除上述癥狀外，卵巢子 除上述癥狀外

24、，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊 內(nèi)膜異位囊腫破裂 破裂時，囊內(nèi)容物流入盆腹腔引起突 ，囊內(nèi)容物流入盆腹腔引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴 腹痛，伴惡心、嘔吐和肛 心、嘔吐和肛門墜脹 門墜脹。疼痛多 。疼痛多發(fā)生于 生于經(jīng)期前后或性交后，癥狀 期前后或性交后，癥狀類似輸卵管妊娠破 卵管妊娠破裂，但無腹腔內(nèi)出血。 裂，但無腹腔內(nèi)出血。2①體征 體征 較大的卵巢異位囊 大的卵巢異位囊腫在婦科檢查時 檢查時可捫及與子 及與子宮粘連的腫塊 腫塊。囊 。囊腫破裂

25、破裂時腹膜刺激征陽性。典型盆腔內(nèi)異癥雙合 腹膜刺激征陽性。典型盆腔內(nèi)異癥雙合診檢查時 診檢查時可發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直 固定，直腸子宮陷凹。 陷凹。宮骶韌帶 韌帶或子 或子宮后壁下方 后壁下方捫及觸痛性 及觸痛性結節(jié) 結節(jié)，一 ，一側或雙 或雙側附件 附件處觸及囊 觸及囊實性包 性包塊，活 ，活動度差。病 度差。病變累及直 累及直腸陰道 陰道間隙時可在陰道后穹窿觸及，或直接看到局部隆起的小 可在陰道后穹窿觸及，或直接看到局部隆起的小