最新子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南

1、中華婦產(chǎn)科雜志 2015 年 3 月第 50 卷第 3 期 Chin J Obstet Gynecol, March 2015, Vol. 50, No. 3 ·161··臨床指南·子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等。內(nèi)

2、異癥是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見病。內(nèi)異癥病變廣泛、形態(tài)多樣、極具侵襲性和復(fù)發(fā)性，具有性激素依賴的特點。一、發(fā)病機(jī)制以Sampson 經(jīng)血逆流種植為主導(dǎo)理論，逆流至盆腔的子宮內(nèi)膜需經(jīng)黏附、侵襲、血管性形成等過程得以種植、生長、發(fā)生病變；在位內(nèi)膜的特質(zhì)起決定作用，即“在位內(nèi)膜決定論”；其他發(fā)病機(jī)制包括體腔上皮化生、血管及淋巴轉(zhuǎn)移學(xué)說以及干細(xì)胞理論等。相關(guān)基因的表達(dá)和調(diào)控異常、免疫炎癥反應(yīng)以及性激素受體表達(dá)異常等與內(nèi)異癥的發(fā)生密切相關(guān)。內(nèi)

3、異癥有家族聚集性。一級親屬中有內(nèi)異癥患者的婦女發(fā)生內(nèi)異癥的風(fēng)險升高 7～10 倍。二、臨床病理類型1. 腹膜型內(nèi)異癥或腹膜內(nèi)異癥：腹膜型內(nèi)異癥或腹膜內(nèi)異癥（peritoneal endometriosis）指盆腔腹膜的各種內(nèi)異癥種植病灶，主要包括紅色病變（早期病變）、棕色病變（典型病變）以及白色病變（陳舊性病變）。2. 卵巢型內(nèi)異癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫：卵巢型內(nèi)異癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（ovarian endometriosis）又

4、根據(jù)子宮內(nèi)膜異位囊腫的大小和粘連情況分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型：囊腫直徑多3 年 0原發(fā)性不孕 0繼發(fā)性不孕 1手術(shù)因素LF 評分 7~8 分 3LF 評分 4~6 分 2LF 評分 0~3 分 0ASRM 評分(異位病灶評分之和)<16 分 1ASRM 評分(異位病灶評分之和)≥16 分 0ASRM 總分<71 分 1ASRM 總分≥71 分 0注：LF：最低功能評分（least function），指單側(cè)（左側(cè)或右側(cè)）輸卵管

5、、輸卵管傘端、卵巢 3 個部位各自進(jìn)行評分，兩側(cè)均取單側(cè)評分最低者，兩者相加即為 LF 評分，以此納入最后的統(tǒng)計。根據(jù) 3 個部位的情況，將評分分成 0～4 分，4 分：功能正常，3 分：輕度功能障礙，2 分：中度功能障礙，1 分：重度功能障礙，0 分：無功能或缺失。 LF 評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸卵管：輕度功能障礙：輸卵管漿膜層輕微受損；中度功能障礙：輸卵管漿膜層或肌層中度受損，活動度中度受限；重度功能障礙：輸卵管纖維化或輕中度峽部結(jié)節(jié)性輸

6、卵管炎，活動度重度受限；無功能：輸卵管完全阻塞，廣泛纖維化或峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎。（2）輸卵管傘端：輕度功能障礙：傘端輕微損傷伴有輕微的瘢痕；中度功能障礙：傘端中度損傷伴有中度的瘢痕，傘端正常結(jié)構(gòu)中度缺失伴輕度傘內(nèi)纖維化；重度功能障礙：傘端重度損傷伴有重度的瘢痕，傘端正常結(jié)構(gòu)大量缺失伴中度傘內(nèi)纖維化；無功能：傘端重度損傷伴有廣泛的瘢痕，傘端正常結(jié)構(gòu)完全缺失伴輸卵管完全性梗阻或積水。（3）卵巢：輕度功能障礙：卵巢體積正?；虼笾抡＃殉矟{膜

7、層極小或輕度受損；中度功能障礙：卵巢體積減小在 1/3～2/3 之間，卵巢表面中度受損；重度功能障礙：卵巢體積減小 2/3 或更多，卵巢表面重度受損；無功能：卵巢缺失或完全被粘連所包裹。內(nèi)異癥：子宮內(nèi)膜異位癥；ASRM：美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會4.神經(jīng)阻斷手術(shù)：如宮骶韌帶切除術(shù)（LUNA）、骶前神經(jīng)切除術(shù)（PSN）。由于手術(shù)的治療效果不夠理想，以及手術(shù)的風(fēng)險，目前已經(jīng)不再是治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的主要術(shù)式。（三）手術(shù)前準(zhǔn)備1. 充分的術(shù)前準(zhǔn)備及評估

8、。2. 充分的理解、認(rèn)知和知情同意手術(shù)的風(fēng)險、 手術(shù)損傷特別是泌尿系統(tǒng)以及腸道損傷的可能性。3. 對 DIE 患者，應(yīng)做好充分的腸道準(zhǔn)備。4. 陰道直腸隔內(nèi)異癥患者，術(shù)前應(yīng)行影像學(xué)檢查，必要時行腸鏡檢查及活檢以除外腸道本身的病變。有明顯宮旁深部浸潤病灶者，術(shù)前要常規(guī)檢查輸尿管、腎是否有積水，如果有輸尿管腎盂積水，要明確積水的部位及程度以及腎功能情況。5. 必要時泌尿外科及普通外科的協(xié) 助。（四）手術(shù)實施的要點1. 充分暴露手術(shù)視野。如有

9、盆腔粘連，應(yīng)首先分離盆腔粘連，以恢復(fù)解剖。2.腹膜型內(nèi)異癥盡量切除或破壞病灶，達(dá)到減滅病灶的目的?？蛇M(jìn)行燒灼、汽化或切除。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫首選囊腫剔除術(shù)，術(shù)中應(yīng)先分離與周圍的粘連，吸盡囊內(nèi)巧克力樣液體，并將囊內(nèi)壁沖洗干凈后剝除囊壁。創(chuàng)面以低功率的電凝或縫合止血。手術(shù)時要注意組織的解剖層面，盡量保護(hù)正常的卵巢組織。3. DIE 處理比較困難。病變未侵犯直腸或結(jié)腸壁，盡量切除病灶；如果有腸壁浸潤，但無腸狹窄，一般不主張切除腸壁或腸段，以

10、病灶減滅為宜。如果病灶大，造成腸狹窄甚至腸梗阻或者周期性便血，則酌情進(jìn)行腸壁切除加腸壁縫合或者腸段切除加吻合術(shù)（segmental excision and re-anastomosis）。4.輸尿管內(nèi)異癥造成輸尿管梗阻時，可根據(jù)病變情況及輸尿管梗阻程度施行粘連松解或部分輸尿管切除及吻合術(shù)。術(shù)前輸尿管內(nèi)放置雙 J 管作為指示。5. 膀胱內(nèi)異癥應(yīng)以施行病灶切除為主。6. 合并不孕者可同時進(jìn)行宮腔鏡檢查及輸卵 管通液術(shù)。7. 手術(shù)完成后反復(fù)

11、沖洗盆腹腔。手術(shù)創(chuàng)面應(yīng) 用防粘連制劑預(yù)防粘連。八、藥物治療（一）治療的目的抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的發(fā)展，減少內(nèi) 異癥病灶的活性，減少粘連的形成。（二）選擇原則1. 應(yīng)用于基本確診的病例，不主張長期“試驗 性治療”。2. 尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案。3. 各種方案療效基本相同，但副作用不同，所以，選擇藥物時要考慮藥物的副作用、患者的意愿及經(jīng)濟(jì)能力。（三）可供選擇的藥物主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性