瘢痕子宮妊娠診治策略的展望

1、1一、瘢痕的定義 一、瘢痕的定義 瘢痕是由于物理、生物、化學(xué)等因素作用于人體皮膚、黏膜、肌肉等軟組織，導(dǎo)致組織嚴(yán)重?fù)p傷而無(wú)法自行完全修復(fù)，轉(zhuǎn)由纖維組織替代進(jìn)行修復(fù)，留下的即影響外觀又影響功能的局部癥狀。比較常見(jiàn)的是皮膚上的瘢痕，眼睛可以看到。而子宮的瘢痕，一般肉眼看不到。這些瘢痕由纖維組織替代，其拉伸能力遠(yuǎn)不及肌肉，在懷孕過(guò)程中這些拉伸可能會(huì)造成子宮局部的破裂、出血等比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。 二、子宮瘢痕的由來(lái) 二、子宮瘢痕的由來(lái) 子宮瘢痕主

2、要是由手術(shù)和與手術(shù)有關(guān)的損傷所造成。 1. 手術(shù)： （ 1 ） 剖宮產(chǎn)手術(shù)：這是最常見(jiàn)的，近年來(lái)做剖宮產(chǎn)手術(shù)的人越來(lái)越多，子宮下端會(huì)有道瘢痕存在，在做 B 超時(shí)，子宮前壁下端的這道瘢痕看得很清楚，有些婦女的瘢痕會(huì)長(zhǎng)得非常好，但是有些婦女愈合的不是特別好，瘢痕會(huì)愈合不良，再懷孕的時(shí)候帶來(lái)的危害就大。 （ 2 ）子宮肌瘤剔除術(shù)：子宮肌瘤剔除以后，婦科癥狀得到了明顯改善，但是肌瘤剔除對(duì)子宮肌層有損傷會(huì)形成瘢痕，這樣子宮在懷孕時(shí)要非常小心。 （

3、 3 ）子宮畸形矯治術(shù)：子宮畸形比較常見(jiàn)的是子宮縱隔、雙角子宮等，這些都需要矯形，一般用宮腔鏡矯形，用電切矯正子宮縱隔會(huì)形成瘢痕，這種瘢痕在懷孕時(shí)容易破裂。 （ 4 ）人工流產(chǎn)：反復(fù)做人工流產(chǎn)形成的瘢痕主要是對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷最多見(jiàn)，損傷比較嚴(yán)重的時(shí)候會(huì)傷及到子宮肌層，這種瘢痕形成以后可能造成子宮腔粘連，愈后懷孕非常困難。即使懷孕對(duì)胎兒的發(fā)育也會(huì)有嚴(yán)重的影響。 （ 5 ）婦科手術(shù)：比如肌瘤消融術(shù)后，子宮肌瘤壞死吸收所形成的瘢痕，都會(huì)對(duì)以后

4、的整個(gè)孕育胎兒的過(guò)程造成影響。 2. 損傷： （ 1 ）子宮穿孔：子宮穿孔愈合以后會(huì)形成瘢痕。 （ 2 ）宮角妊娠破裂：宮角妊娠做流產(chǎn)手術(shù)也會(huì)產(chǎn)生瘢痕。 子宮瘢痕的大小和所造成的嚴(yán)重后果有時(shí)候不成正比，作為婦產(chǎn)科大夫，只要是有子宮瘢痕的婦女，在再次懷孕時(shí)都要引起高度重視。 三、瘢痕子宮妊娠 三、瘢痕子宮妊娠 瘢痕子宮妊娠以后如何處理，主要看胚胎著床位置和以前瘢痕的關(guān)系?？煞譃槿N情況。 1. 胚胎著床在沒(méi)有瘢痕的部位，這是最好的。子宮著

5、床在正常的部位，宮底部或后壁或前壁遠(yuǎn)離瘢痕處，這樣是正常妊娠，胚胎可以正常生長(zhǎng)，胎兒正常發(fā)育。孕產(chǎn)期處理中可做正常的圍產(chǎn)保健，孕晚期再根據(jù)瘢痕的情況制定分娩計(jì)劃和分娩時(shí)可能碰到問(wèn)題的預(yù)案。 2. 胚胎著床在 子宮下段前壁前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，這是最嚴(yán)重的孕早期就出現(xiàn)的問(wèn)題。不但著床，著床部位的絨毛還在繼續(xù)向瘢痕深處生長(zhǎng)，作為一個(gè)胎盤(pán)植入的過(guò)程，這種情況是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，簡(jiǎn)稱 31. 對(duì)剖宮產(chǎn)的安全性的普遍認(rèn)可： 相比剖宮術(shù)，陰道分娩

6、對(duì)孕產(chǎn)婦非常痛苦，在生的過(guò)程中孩子可能缺氧，大家就接受剖宮產(chǎn)，覺(jué)得剖宮產(chǎn)安全快捷，非常順利，甚至有些覺(jué)得做剖宮產(chǎn)還可以選擇孩子的生辰八字。 2. 對(duì)高危妊娠認(rèn)識(shí)的逐步提高： 這些逐步提高對(duì)保證孕產(chǎn)婦和胎兒的安全起到了很大作用，高危妊娠的孕產(chǎn)婦一般以剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠的較多，這也是剖宮產(chǎn)升高的一個(gè)原因。 3. 孕婦及醫(yī)務(wù)人員本身和社會(huì)方面的原因； 4. 再次剖宮產(chǎn)術(shù)：許多婦女做過(guò)一次剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)史，再次懷孕大部分還是要剖宮產(chǎn)，所以也造

7、成了剖宮產(chǎn)的增高。 目前，國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率 40 － 80% ， 大家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到剖宮產(chǎn)給廣大婦女帶來(lái)了許多負(fù)面的影響，所以降低剖宮產(chǎn)率是產(chǎn)科的一個(gè)主要考核目標(biāo)，也是我們努力的方向。 （二）剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠增加的原因 1. 最主要的原因是剖宮產(chǎn)率增加； 2. 縫合技術(shù)：以前是縫合兩層，現(xiàn)在基本上都是縫合一層，是不是和縫合的技術(shù)有關(guān)，或者縫合的線、針有關(guān)，做了許多觀察，沒(méi)有得出相關(guān)性?？赡苓€是跟孕產(chǎn)婦本身的體質(zhì)和整個(gè)組織的愈合情況有關(guān)系?？p合技術(shù)

8、是不是有待改善，希望能做進(jìn)一步研究。 3. 避孕措施落實(shí)不到位，意外妊娠增加，這也是非常重要的。 （三）剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治難點(diǎn) 1. 要提高剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治成功性就要提高臨床醫(yī)生對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的敏感性和警醒性。 2. 需要高級(jí)別研究數(shù)據(jù)的分析和總結(jié)，到目前為止，剛完成了一個(gè)前瞻性的臨床隨機(jī)研究，把這個(gè)工作總結(jié)以后，這些數(shù)據(jù)對(duì)以后的診治有非常大的幫助。 3. 規(guī)范診治方案的制定。 4. 做診治技能的培訓(xùn)，有了規(guī)范的診治方案，規(guī)范的培

9、訓(xùn)，我們確信剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷會(huì)上一個(gè)新的臺(tái)階。 5. 長(zhǎng)效避孕措施的落實(shí)。需要整個(gè)婦產(chǎn)科密切合作，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行宣教，落實(shí)長(zhǎng)效避孕措施，對(duì)有剖宮產(chǎn)瘢痕的婦女列為重點(diǎn)項(xiàng)，避免意外妊娠，也就避免了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。 六、瘢痕子宮妊娠的相關(guān)問(wèn)題 六、瘢痕子宮妊娠的相關(guān)問(wèn)題（一）瘢痕子宮妊娠的胎盤(pán)問(wèn)題 1. 前置胎盤(pán) （ 1 ）子宮內(nèi)膜受損形成的瘢痕使胚胎血供不足，只能依靠擴(kuò)大胎盤(pán)面積獲取營(yíng)養(yǎng)； （ 2 ）子宮內(nèi)膜瘢痕使適合胚胎種植的蛻膜不良，