pk-pd模型在靜脈麻醉中的應(yīng)用

1、! 造壓庭醛堂盤查墊! Q 生§旦筮2 §鲞箜! 塑』堡! i 旦墅! ! ! 量! i ! ! ! 墜! 墊! Q ! y ! ! ：2 §! 盥! ：；文獻(xiàn)報(bào)道為1 2 ．4 ％～2 3 ．5 ％E L l l ] 。其原因很多，主要是：( 1 )瘢痕子宮妊娠后，前置胎盤、胎盤粘連的發(fā)生率增加。使子宮胎盤血流降低而影響發(fā)育或造成胎兒窘迫；( 2 ) 既往剖宮產(chǎn)后子宮切E l 愈合不良可引起子宮瘢痕撕裂．

2、瘢痕子宮發(fā)生子宮破裂的幾率增加1 0 倍，一旦發(fā)生破裂新生兒病死率也將增加l O 倍[ 5 1 。Z w a r t 等L 7 3 報(bào)道的病死率為8 ．7 ％；( 3 ) 瘢痕子宮孕婦多為高齡，可伴有妊娠合并癥和繼發(fā)疾病，如重度子癇前期和子癇孕婦子宮胎盤低灌注可導(dǎo)致胎兒慢性缺氧和發(fā)育遲緩，不良妊娠后果發(fā)生率較正常血壓孕婦高3 ～4倍；( 4 ) 硬膜外阻滯不全、腹腔粘連均增加了手術(shù)難度，使子宮切開至胎兒娩出的間隔延長(zhǎng)，超過3 r a i

3、 n 能引起胎兒缺氧和酸中毒，也使新生兒窒息幾率增加。胎兒宮內(nèi)缺氧引起新生兒窒息，新生兒復(fù)蘇的重點(diǎn)是呼吸復(fù)蘇，提高心率和糾正低血容量等也很重要[ 1 2 ] 。常用A p g a r 評(píng)分評(píng)價(jià)新生兒窒息的程度和對(duì)復(fù)蘇的反應(yīng)，出生后1 - r a i n A p g a r 評(píng)分與新生兒能否成活有關(guān)，出生后5 - r a i nA p g a r 評(píng)分與神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后有關(guān)。對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的新生兒窒息要求提高搶救的積極性和及時(shí)性，以防病情

4、瞬間變化，當(dāng)5 - m i nA p g a r 評(píng)分低于7 分，應(yīng)繼續(xù)治療并每5 分鐘A p g a r 評(píng)分一次，直到2 0m i n 或兩次連續(xù)A p g a r 評(píng)分都高于7 分。中度窒息時(shí)經(jīng)面罩正壓通氣未見好轉(zhuǎn)應(yīng)立即行氣管插管。重度窒息心臟按壓后心率未改善，仍低于6 0次／分，應(yīng)需藥物治療，如腎上腺素、納洛酮等。在復(fù)蘇過程中用S p ( ) 2 監(jiān)測(cè)新生兒氧合，有利于評(píng)價(jià)新生兒呼吸情況和復(fù)蘇效果[ I 引?？傊?，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)

5、對(duì)圍生兒和產(chǎn)婦均存在很大的風(fēng)險(xiǎn)，是病理產(chǎn)科麻醉的重要課題，手術(shù)麻醉期間要確保母子安全是一個(gè)艱巨、繁重的任務(wù)。要將瘢痕子宮妊娠歸屬高危妊娠，把產(chǎn)婦歸屬高危產(chǎn)婦，把手術(shù)視為高危手術(shù)，不斷加強(qiáng)麻醉臨床研究和技術(shù)創(chuàng)新，全面提高麻醉安全和醫(yī)療質(zhì)量。參考文獻(xiàn)r l j 柴小青，陳昆洲．瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與麻醉處理．臨床P K —P D 模型在靜脈麻醉中的應(yīng)用李巖 張衛(wèi)現(xiàn)代藥理學(xué)研究的主要內(nèi)容由藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)構(gòu)成。藥物動(dòng)力學(xué)( P K ) 是研究藥

6、物體內(nèi)過程動(dòng)態(tài)規(guī)律的科學(xué)；藥效學(xué)是研究藥物對(duì)機(jī)體的作用原理與規(guī)律的科學(xué)。描述隨著濃度變化出現(xiàn)的藥理效應(yīng)，并對(duì)效應(yīng)的時(shí)間過程進(jìn)行分析。單一的藥物動(dòng)力學(xué)或藥效學(xué)無法很好描述藥物濃度一時(shí)間一效應(yīng)三者之間的關(guān)系，必須把兩者結(jié)合起來。因此，藥物動(dòng)作者單位：4 5 0 0 5 2 鄭州市·鄭州大學(xué)麓一附屬醫(yī)院麻醉科·4 5 7 ·麻醉學(xué)雜志，2 0 0 9 ，2 5 ：1 0 2 0 —1 0 2 2 ．李瓊，馮淑英，

7、李小毛．子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床觀察．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2 0 0 8 ，2 8 ：1 4 8 5 - 1 4 8 6 ．L y n c h C M ，K e a r n e yR ，T u r B e r ~ U ．M a t e r n a lm o r b i d i t ya f -t e re l e c t i v er e p e a t e a e s a r e a n s e c t i o n a f t e rt

8、 w oo r m o r ep r e v l —O U S p r o c e d u r e s ．E u r J O b s t e t G y n e c o lR e p r o d B i o l 。2 0 0 3 ，1 0 6 ：1 0 - 1 3 ．M i l l e r 。主編．曾因明，鄧小明，主譯．米勒麻醉學(xué)．第6 版．北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2 0 0 6 ：2 3 3 1 —2 3 4 2 ．P a l m e r

9、C ，T u c s o nM D 。A r i z o n & O b s t e t r i ce m e r g e n c i e sa n da n e s t h e t i c m a n a g e m e n t ．A m e r i c a nS o c i e t yo f A n e s t h e s i o l o -g i s t s ，A n n u a lm e e t i n g r e f

10、l e s h e rc o u r s el e c t u r e 。2 0 0 8 。1 4 0 ．U y g u r D 。G u n 0 ．K e l e k c i S 。e t a 1 ．M u h i p l e r e p e a tc a e s e r e a ns e c t i o n ：i si t s a f e ? E u r J O b s t e tG y n e e o lR e p r o d B

11、 i o l ，2 0 0 5 ，1 1 9 ：1 7 1 - 1 7 5 ．Z w a r t J J ．R i c h t e r s J M ，O r y F 。e ta 1 ．U t e r i n er u p t u r e i nT h eN e t h e r l a n d s ：a n a t i o n w i d e p o p u l a t i o n - b a s e d c o h o r t s t

12、u d y ．B J O G 。2 0 0 9 ．1 1 6 ：1 0 6 9 - 1 0 7 8 ．粱祥平，韋珊珊，陳江濤．腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉在二次剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2 0 0 8 ，5 ：1 6 —1 7 ．A m e r i c a nS o c i e t yo fA n e s t h e s i o l o g i s t sT a s k F o r c e o n O b s t e t —t i cA n

13、 e s t h e s i a ．P r a c t i c e g u i d e l i n e sf o ro b s t e t r i ca n e s t h e s i a ：a nu p d a t e d r e p o r tb yt h eA m e r i c a nS o c i e t yo fA n e s t h e s i o l o g i —e s t s T a s k F o r c eo n

14、O b s t e t r i cA n e s t h e s i a ．A n e s t h e i o l o g y ，2 0 0 7 ，1 0 6 ：8 4 3 - 8 6 3 ．D a h l g r e nG ，G r a n a t hF ．W o s s e lH ，e ta L P r e d i c a t i o n o fh y —p o t e n s i o nd u r i n gs p i n a l

15、a n e s t h e s i af o r c e s a r e a ns e c t i o na n d i t sr e l a t i o n t ot h ee f f e c t o fe r y s t a l l o i d o rc o l l o i d p r e l o a d ．I n t JO b s t e tA n e s t h ，2 0 0 7 ，1 6 ：1 2 8 —1 3 4 ．張玉梅，

16、周奮梅，朱玲玲．再次剖宮產(chǎn)1 4 9 例臨床分析．中國(guó)婦產(chǎn)科I 臨床雜志，2 0 0 7 ，8 ：1 4 2 —1 4 3 ．岳云，吳新民，羅愛倫，主譯．摩根臨床麻醉學(xué)．第4 版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2 0 0 7 ：7 5 8 —7 5 9 ．( 收稿日期：2 0 0 9 一0 6 —2 8 )力學(xué)／藥效學(xué)結(jié)合模型( P h a r r n a c o k i n e t i c ／p h a r m a c o d y n a m

17、 i cm o d e l i n g ，P K —P D ) 應(yīng)運(yùn)而生，并應(yīng)用在多個(gè)領(lǐng)域中。P K - P D 模型是根據(jù)藥物劑量與濃度的關(guān)系和濃度與藥效的關(guān)系建立起來的數(shù)學(xué)模型。靜脈麻醉主要是應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。使患者迅速意識(shí)消失并提供足夠的鎮(zhèn)痛作用和抑制不良的應(yīng)激反應(yīng)，確保術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)要求藥物的作用在手術(shù)結(jié)束后迅速消失，無殘留的鎮(zhèn)靜、肌松作用，更理想的是無殘留的呼吸抑制但仍留有幻釘幻明陽(yáng)刀明叼叩l = l

18、幻[[[[[[[[口口口萬方數(shù)據(jù)蝤壓盛鯉堂盤查；! ! ! 生! 旦箜墊鲞箜i 麴』g i 堅(jiān)壘翌! ! ! b ! ! i g l ! 迪芝! Q ! ! ! 迪! ：；§：壘照!得到優(yōu)化這種方法更容易實(shí)現(xiàn)。從生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)角度來講，T C I 系統(tǒng)可分為開環(huán)( o p e n - l o o p ) 和閉環(huán)( c l o s e d —l o o p ) 兩種工作方式。在開環(huán)方式下藥物固定不變的按照預(yù)先設(shè)定的程序輸注；而在

19、閉環(huán)方式下，通過將實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的血漿藥物濃度或腦電圖、心電圖、及心率變異性等指標(biāo)反饋會(huì)程序模塊，并自動(dòng)做出調(diào)整，改變給藥速率，以滿足手術(shù)過程中對(duì)麻醉深度的實(shí)時(shí)需要。但由于臼前監(jiān)測(cè)麻醉深度的指標(biāo)并不完善，可靠性差，因而臨床上應(yīng)用的T C l 均采用開環(huán)方式。藥物間的相互作用幾乎所有的靜脈麻醉都是通過丙泊酚聯(lián)合一種阿片類藥物實(shí)現(xiàn)的。胡明新等[ 7 - 研究表明，阿片類藥物明顯增強(qiáng)丙泊酚的臨床鎮(zhèn)靜效果，了解丙泊酚和阿片類藥物藥效學(xué)之間的相互作用可

20、以更好的指導(dǎo)我們合理的聯(lián)合用藥。S c h n i d e r 等[ 8 ] 通過對(duì)P K —P D 模型的模擬，分別研究了靜脈聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚和幾種阿片類藥物使5 0 ％和9 5 ％患者達(dá)到足夠麻醉深度所需的輸注速率，得到的結(jié)論是丙泊酚一阿片類藥物聯(lián)合靜脈麻醉后意識(shí)恢復(fù)所需的時(shí)間主要受所選擇阿片類藥物的影響，而靜脈輸注持續(xù)時(shí)間對(duì)其影響甚微。近來，相對(duì)大劑量的雷米芬太尼與相對(duì)小劑量的丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用被認(rèn)為是一種最佳的方案。M i n t o

21、 等[ 9 0 建立了一個(gè)可以用于描述咪唑安定、阿芬太尼和丙泊酚之間全劑量反應(yīng)關(guān)系的模型，借此可以預(yù)測(cè)上述三種藥物任意組合后的藥效。他們用這種方法證明了要達(dá)到對(duì)聲音、晃動(dòng)無反應(yīng)、對(duì)置入喉鏡無反應(yīng)的臨床目標(biāo)，丙泊酚和雷米芬太尼之間是相互協(xié)同，增效的。吳衛(wèi)平等[ 1 0 ] 發(fā)現(xiàn)以B I S 降至5 0 為指標(biāo)，T C I 丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)復(fù)合咪唑安定可明顯降低丙泊酚的血漿及效應(yīng)室靶濃度。反饋控制近幾十年來，越來越多麻醉學(xué)者開始對(duì)實(shí)現(xiàn)麻醉自動(dòng)化

22、控制的研究。1 9 5 0 年B i c k f o r d 探討了在動(dòng)物中利用E E G來實(shí)現(xiàn)對(duì)麻醉深度進(jìn)行自動(dòng)控制的可能性。1 年后，一篇名為“自動(dòng)化控制麻醉在臨床中的應(yīng)用”，文中提到一種在手術(shù)室中使用的自動(dòng)麻醉裝置。在當(dāng)時(shí)，全身靜脈麻醉尚未普遍應(yīng)用，大多數(shù)麻醉主要是以醚類吸人麻醉藥為基礎(chǔ)通過揮發(fā)裝置管理實(shí)施。1 9 5 4 年K i e r s e y 等通過改造，將之運(yùn)用于臨床手術(shù)中。當(dāng)時(shí)使用的自控裝置相當(dāng)簡(jiǎn)單，單純使用E E

23、G信號(hào)直接控制硫噴妥鈉的給藥速率而沒有涉及任何藥動(dòng)學(xué)參數(shù)。此后3 0 年間，該領(lǐng)域發(fā)展緩慢．直至1 9 8 0 年后，隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展和電子微量輸注泵的廣泛應(yīng)用，使在麻醉過程中通過電子計(jì)算機(jī)直接調(diào)控麻醉藥物的給藥速率成為可能。自動(dòng)控制系統(tǒng)包括制動(dòng)器、傳感器和控制器三部分。制動(dòng)器為給藥裝置，如電子微量泵和會(huì)發(fā)裝置；傳感器用來檢·4 5 9 ·測(cè)藥物效應(yīng)；控制器通過對(duì)比實(shí)際監(jiān)測(cè)到的藥效和預(yù)計(jì)達(dá)到的目標(biāo)效果對(duì)下

24、一步的給藥速率進(jìn)行調(diào)控通常被用做調(diào)控，麻醉深度的信號(hào)是血壓、心率、E E G 和聽覺誘發(fā)電位。許多控制裝置已經(jīng)被應(yīng)用于臨床麻醉中，其中最簡(jiǎn)單的一種是被稱為開一關(guān)控制器的調(diào)控裝置。該裝置的原理是持續(xù)給藥至達(dá)到目標(biāo)效應(yīng)后停止給藥，當(dāng)藥效低于目標(biāo)效應(yīng)時(shí)再次開始給藥。結(jié) 論P(yáng) K —P D 模型在靜脈麻醉的實(shí)踐中已經(jīng)發(fā)揮了很大的作用，但這還僅僅是- ／b 部分，這要求我們對(duì)P K —P D 原理有更為透徹的認(rèn)識(shí)。雖然麻醉學(xué)作為一門“藝術(shù)”要求氣

25、道管理技術(shù)，要求用生理學(xué)觀點(diǎn)思考，要求對(duì)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)情況的預(yù)見性和在危急時(shí)刻快速有效的解決問題的能力，但是，毋庸置疑，P K —P D 模型的應(yīng)用會(huì)使麻醉醫(yī)師的工作變得更為輕松簡(jiǎn)單。參考文獻(xiàn)S e g r eG ．K i n e t i c s o fi n t e r a c t i o n b e t w e e n d r u g s a n db i o l o g i c a ls y s t e m s ．F a r l

26、n a c oS c i ，1 9 6 8 ，2 3 ．9 0 7 - 9 1 8 ．S t a n s k iD R ，H u d s o nR J 。H o m e r T D ，e ta 1 ．P h a r m a c o d y n a -m i c m o d e l i n go ft h i o p e n t a la n e s t h e s i a ．JP h a r m a c o k i n e t B i

27、o p -h a t i n ，1 9 8 4 ，1 2 ：2 2 3 —2 4 0 ．S c o t tJ C 。P o n g a n i sK V ．S t a n s k iD RE E G q u a n t i t a t i o n o fn a r c o t i ce f f e c t ：t h ec o m p a r a t i v ep h a r m a c o d y n a m i c so f f e

28、n t a -n y la n da l f e n t a n i l ．A n e s t h e s i o l o g y ，1 9 8 5 。6 2 ：2 3 4 —2 4 1 ．F i s h e rD M ，S z e n o h r a d s z k y J ，W r i g h tP M ，e ta L P h a r l n a e o - -d y n a m i c m o d e l i n go f v e

29、 e u r o n i u m - i n d u e e d t w i t c hd e p r e s s i o n ．R a p i d p l a s m a —e f f e c ts i t e e q u i l i b r a t i o ne x p l a i n s f a s t e ro n s e t a tr e s i s t a n tl a r y n g e a lm u s c l e s

30、t h a na tt h ea d d u c t o rp o l l i e i s ．A n —e s t h e s i o l o g y ，1 9 9 7 。8 6 ：5 5 8 —5 6 6 ．B o u i l l o nT ，B m h nJ ，R a d u - R a d u l e s c u L ，e ta L A m o d e lo ft h ev e n t i l a t o r yd e p r e

31、 s s a n t p o t e n c y o fr e m i f e n t a n i li n t h en o n -s t e a d ys t a t e ．A n e s t h e s i o l o g y ，2 0 0 3 ，9 9 ：7 7 9 —7 8 7 ．M a r s h B ，W h i t eM ，M o r t o n N 。e ta 1 ．P h a r m a c o k i n e t

32、i c m o d e ld r i v e ni n f u s i o no fp r o p o f o l i nc h i l d r e n ．B r JA n a e s t h ，1 9 9 1 ，6 7 ：4 1 - 4 8 ．胡明新。楊軍，馮增光，等．阿片類藥物對(duì)大腦狀態(tài)指數(shù)和丙泊酚的效應(yīng)室靶控濃度的影響．臨床麻醉學(xué)雜志，2 0 0 9 ，2 5 ：7 8 2 —7 8 5 ．S c h n i d e rT W ，

33、S h a r e rS L ．E v o l v i n gc l i n i c a l l yu s e f u lp r e d i c t o r so f r e c o v e r y f r o mi n t r a v e n o u s a n e s t h e t i c s ．A n e s t h e s i o l o g y ，1 9 9 5 。8 3 ：9 0 2 —9 0 5 ．M i n t oC

34、F ，S e h n i d e rT Ⅳ。S h o r tT G ，e t a 1 ．R e s p o n s es u r f a c em o d e l f o r a n e s t h e t i cd r u gi n t e r a c t i o n s ．A n e s t h e s i o l o g y ，2 0 0 0 ，9 2 ：1 6 0 3 —1 6 1 6 ．吳衛(wèi)平，石曉民。王世端．復(fù)合咪唑安定對(duì)