永久性中心靜脈導(dǎo)管纖維鞘形成患者異位穿刺再次置

1、中國(guó)血液凈化 2 0 1 2 年 1 2 月第 i i 卷第 1 2期 C h i nJ B l o o dP u r l f , A u g u s t ， 2 0 1 2 ， V o 1 ． 1 1 ， No ． 1 2永久性中心靜脈導(dǎo)管纖維鞘形成患者異位穿刺 再次置管的方法探討 楊 濤 張麗紅 崔 銳 詹 申劉 音 王玉柱 中圖分類號(hào)：R 3 1 8 ． 1 6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 ：Ad o i ： 1 0 ． 3 9 6 9 ／ j

2、． is s n ． 16 7 1 — 4 0 9 1 ． 2 0 1 2 ． 1 2 ． 0 1 4帶 c u f f 的永久性 中心靜脈導(dǎo)管系 目前較為常 用 的血液透析通路 。隨著 置管后 時(shí)間遷延 ，部分 管路管周纖維鞘形成，會(huì)頻繁 出現(xiàn)導(dǎo)管功能不 良，經(jīng)尿激酶溶栓等處理后，往往只能暫時(shí)滿足透析血 流量 ，許多患者需要局部調(diào)整 管路或原位 更換 導(dǎo) 管，但以上處理方法并不能從根本上解決纖維鞘導(dǎo) 致 的導(dǎo)管功能不 良問(wèn)題 。本文從

3、 6位病例分析入 手，介紹異位穿刺置入新的永久性中心靜脈導(dǎo)管的方法，從而減小 了原纖維鞘對(duì)新置入導(dǎo)管的影響，改善 了透析血 流量 。1 對(duì) 象 與方法 1 ． 1 研 究對(duì)象 6例北京市海淀醫(yī) 院住 院維持性血液透析 患者，男性 1 例 ，女性 5例 ，年齡 47 ～74歲，所 有患者入 院時(shí)均置有永久性 中心靜脈導(dǎo)管，且不能 滿足血液透析血流量需要。經(jīng)上肢血管超聲檢查證 實(shí)無(wú)法行 自 體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植血管內(nèi)瘺手術(shù)建立 血液透 析通

4、路 ，患者不接受或無(wú)法行腹膜透析手 術(shù) ，其 余資料詳 見(jiàn)表 1。1 ． 2 研 究方法 在透析過(guò) 程中出現(xiàn)下列情況認(rèn)為導(dǎo)管功 能不 ·689 ·· 短 篇 論 著 ·良：①透析泵控血流量低于 2 0 O m l ／ m i n ；②透析 過(guò)程 中靜脈壓頻繁報(bào)警超過(guò) 2 次并排 除管路扭曲等 因素 [。6 例患者入院前利用永久性 中心靜脈導(dǎo)管血液 透析時(shí)均頻繁發(fā)生導(dǎo)管功能不 良，需每周 2 ～3

5、次 濃度為l O 0 0 0 I U ／ m l 的尿激酶溶液封管后方能勉強(qiáng)血 液透析治療 。查體導(dǎo)管外觀無(wú)異常，5 m l 注射器外 接導(dǎo)管動(dòng)脈端或靜脈端抽吸困難，緩慢推注生理鹽 水 時(shí)無(wú) 明顯 阻力 。4 例患者接受 了經(jīng)導(dǎo)管中心靜脈造影，數(shù)字減 影成像機(jī)器型號(hào)：s I E M E N SA N G I O S T A R 。造影方 法：經(jīng)導(dǎo)管靜脈端快速注入造影劑碘佛醇 l O m l ，可 見(jiàn)造影劑于導(dǎo)管末端注入上、下腔靜脈，游離

6、皮下 組織導(dǎo)管 c u f f ， 將導(dǎo)管外撤 l O c m ， 再次注入造影劑 ，可見(jiàn)造影劑呈線狀流入上、 下腔靜脈 。 見(jiàn)圖1 、 圖2 。2 例患者局部浸潤(rùn)麻醉后游離導(dǎo)管 c u f f ，撤出原中心靜 脈導(dǎo)管，其 中 1 例 即刻行超聲檢查 ，機(jī) 器型號(hào)為 e s a o t em y l a b 2 0 。超聲提示頸 內(nèi)靜脈原 導(dǎo)管入 口近心端管腔 內(nèi)可見(jiàn)環(huán)狀回聲，靜脈腔可用超聲探頭部分壓癟；1 例患者導(dǎo)管撤 出后 2 d

7、行超聲 提示頸內(nèi)靜脈原穿刺點(diǎn)外上方可見(jiàn)環(huán)狀回聲，沿頸 表 1 患 者一 般 資 料 作者單位 ：1 0 0 0 8 0 北京，北京市海淀醫(yī) 院 通信作者：王玉柱 1 0 0 0 8 0 北京 ，北京市海 淀醫(yī)院 E m a i 1 ： w y z 4 4 1 7 @ 1 2 6 ． t o m中國(guó)血液凈化 2 0 1 2 年 1 2 月第 1 1 卷第 1 2期 C h i nJBl o o dP u f i ~A u g u s t

8、， 2 0 1 2 ， V o 1 ． 1 1 ， No ． 1 2當(dāng)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)血液透析患者永久性中心靜脈導(dǎo) 管外接注射器抽吸困難而 向?qū)Ч軆?nèi)輕推生理鹽水無(wú) 明顯阻力時(shí)， 即要考慮到患者出現(xiàn)了管周纖維鞘， 且 可能會(huì)影響導(dǎo)管的正常使用 。 管周纖維鞘很難隨著 中心靜脈導(dǎo)管的拔除而拔出[ 5 ] ，因此，纖維鞘的診 斷多采用本研究中所提到的 2 種影像學(xué)方法 ：①拔 除導(dǎo)管后超聲仍舊提示靜脈管腔內(nèi)存在環(huán)狀漂浮物，置管的深靜脈仍保持血流通

9、暢，環(huán)狀物多沿頸內(nèi)靜 脈導(dǎo)管入 口處 向?qū)Ч芷は?隧道 延伸 ；②游離導(dǎo)管 c u f f 后外撤導(dǎo)管 ， 沿管路再次注入造影劑，造影劑 不是經(jīng)導(dǎo)管末端彌散入 中心靜脈，而是沿原來(lái)導(dǎo)管 走形呈線狀延伸 。以上影像學(xué)檢查提示導(dǎo)管管周纖 維鞘形成。當(dāng)發(fā)現(xiàn)管周纖維鞘形成影響血液透析的正常進(jìn) 行時(shí)，可以采用尿激酶或組織型纖溶酶原激活劑持 續(xù)管腔滴注 的方法 ，溶解管周繼發(fā)血栓 ，部分導(dǎo) 管經(jīng)以上處理后可 以繼續(xù)使用 。 其他可 以選用的處 理方

10、法包括 ：原位 更換新 的導(dǎo)管 、經(jīng)股靜脈撕脫 纖維鞘、經(jīng)導(dǎo)管翻轉(zhuǎn)撕脫纖維鞘 ，球囊擴(kuò)張纖維 鞘等 。以上幾種纖維鞘處理方法孰優(yōu)孰劣在不 同研究中結(jié)果并不完全相同[ 9 ，， ¨ ] ，但原位更換導(dǎo)管 是否能解決患者導(dǎo)管纖維鞘值得商榷。原位更換導(dǎo) 管時(shí)只是將新的導(dǎo)絲沿原導(dǎo)管置入，由于纖維鞘較 為致密 ，并不能從根本上破壞纖維鞘 ，因此 ，新 的導(dǎo)管置入后發(fā)生因纖維鞘而致的導(dǎo)管功能不 良的幾 率較 大 。在本研究 中，如果經(jīng)檢查

11、證 實(shí)原置 管靜脈無(wú) 血栓形成，可以選擇避開(kāi)原置管位置重新穿刺置入 新的導(dǎo)管 ，也可 以異位選擇深靜脈 穿刺置管 。更 換穿刺位置 由于避開(kāi)了原導(dǎo)管深靜脈入 口，導(dǎo)絲進(jìn) 入 了深靜脈管腔 ，從而避開(kāi) 了原導(dǎo)管纖維鞘 。由于無(wú)原纖維鞘緊貼在導(dǎo)管周 圍，避免了因纖維鞘導(dǎo) 致新置入導(dǎo)管出現(xiàn)功能不 良。本研究中 1 例患者在 置入新的導(dǎo)管第 1 4 d 后仍出現(xiàn)了導(dǎo)管功能不 良，由于纖維鞘可 以在短期內(nèi)形成 ， 不能排除管周再次新 發(fā) 纖 維鞘

12、 。· 691·我們 認(rèn)為 ，當(dāng)透析 患者發(fā)生管周 纖維鞘時(shí) ，避開(kāi)原導(dǎo)管深靜脈入 口異位穿刺置入新的永久性中心靜脈導(dǎo)管，與其他方法相 比可 以避免原導(dǎo)管纖維 鞘對(duì)新置入導(dǎo)管功能功能的影響，花費(fèi)相對(duì)較小，是值得推薦 的一種置管方法。參 考 文 獻(xiàn) [ 1 ]楊濤，張麗紅，詹申，等．血液透析患者永久性中心靜脈插管長(zhǎng) 度對(duì)導(dǎo)管功能的影響[ J ] ．中國(guó)血液凈化，2 0 1 l ，1 0 ： 5 2 7 — 5 3 0

13、．[ 2 ]R a y n e r ，H C ，P i s o n i tR L ．T h ei n c r e a s i n gu s eo fh e m o d i a l y —s i sc a t h e t e rs ： e v i d e n c ef r o mt h eD O P P So ni t ss i g n i f i —c a n c ea n dw a y st or e v e r s ei t [ J

14、 ] ． S e m i ni nD i a 1 ．2 0 1 0 ，2 3：6 — 1 0 ．[ 3 ]A l o m a r iA I ， F a l kA ． T h en a t u r a lh is t o r yo ft u n n e l e dh e mo di a1 Ysisc at he r er sre mo v edo re x ch a ng e d： as i n g 1 e i n s t i t u t

15、 i 0 ne x p e r i e n c e ．e x p e r i e n c e [ J ] ．JV a s cI n t e r vR a d i o 1 ． 2 0 0 7 ， 1 8： 2 2 7 — 2 3 5 ．[ 4 ]李京，戴曉霞，張宜默，等．血液透析長(zhǎng)期中心靜脈留置導(dǎo)管功 能不 良發(fā)生率及影響因素分析 [ J ] ． 中國(guó)血液凈化，2 0 1 0 ，9 ：1 7 8 — 1 8 1 ．[ 5 ]O z k a

16、 nU ， T o r u nD ，e ta 1 ． D o e saf i b r i ns h e a t hf o r m e da r o u n dac a t h e t e re m b ol i z eu p o nr e m o v a lo ft h ec a t h e t e r[ J ] 7 ．N e p h r o lD i a lT r a n s p l a n t ，2 0 0 7 ，2 2 ：3 6

17、7 7 — 3 6 7 9 ．[ 6 ]F o r a u e rA R ， T h e o h a r isC G A ， D a s i k aN L ． J u g u l a rv e i nc a t h e t e rp l a c e me n t：H i s t o l o g i cf e a t u r e sa n dd e v e l o p m e n to fc a t h e t e r — r e l a

18、 t e d ( f i b r i n ) s h e a t h si naS w i n eM o d e l[ J ] ．R a d i o l o g y ，2 0 0 6 ， 2 4 0 ： 4 2 7 — 4 3 4 ．[ 7 ]R e d d yA S ，L a n gE V ，C u t t sJ ， e ta 1 ．F i b r i ns h e a t hr e m o v a lf r o mc e n t r

19、 a lv e n o u sc a t h e t e r s：a ni n t e r n a ls n a r em a n o e u v r el J J ．N e p h r o lD i a lT r a n s p l a n t ， 2 0 0 7 ，2 2 ：1 7 6 2 — 1 7 6 5 ．[ 8 ]F a i n t u c hS 。 S a l a z a rG M ．M a l f u n c t i o

20、 no fD i a l y s i sC a t h e t e r s ：M a n a g e m e n to fF i b r i nS h e a t ha n dR e l a t e dP r o b 1 e m s [ J ] ．T e c hV a s cI nt e r v e n t i o n a lR a d ． 2 0 0 8 ． 1 1 ： 1 9 5 - 2 0 0 ．1 9 JG r a yU J ，

21、L e v i t i nA ，b r o w nL C ，e ta 1 ．P e r c u t a n e o u sF i b r i nS h e a t hS t ri p p i n gv e rs usT r a ns c a t h e t e rU r o k i n a s eI n f u —s i o nf o rM a l f u n c t i o n i n gW e 1 l p o s i t i o n

22、 e dT u n n e l e dC e n t r a lVe n o usDi al y s i sC a t h e t e r s： AP r o s p e c t i v e ， R a n d o mi z e dT r i a l [ J ] ．JV a s cI n t e r vR a d i o 1 ．2 0 0 0 ， 1 1 ： 1 1 2 l 一 1 1 2 9 ．[ 1 O ]O 1 i v e rM

23、J ，M e n d e 1 s s o h nD C ，Q u i n nR R ， e ta 1 ． C a t h e t e rP a t e n c ya n dF u nc t i o na f t e rC a t h e t e rS h e at hD i s r u p t i o n[ J ] ．C ¨nJA mS o cN e p h r o l ，2 0 0 7 ，2 ：1 2 0 1 ～ 1 2 0

24、 6 ．【 l 1JM e r p o r tM ， M u r p h yT P ， E g g ¨nT ， e ta 1 ． F i b r i nS h e a t hS t r i p pi n gv e r s u sC a t h e t e rE x c h a n g ef o rt h eT r e a t m e n to fF a i l e dT u n n e l e dH e m o d i a l