外配電子處方流轉(zhuǎn)管理定點零售藥店申請表_第1頁
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1、附件外配電子處方流轉(zhuǎn)管理定點零售藥店申請表定點零售藥店名稱藥店地址藥店（或企業(yè)）法人代表醫(yī)保定點準(zhǔn)入時間 藥店醫(yī)保負(fù)責(zé)人營業(yè)面積 聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)藥師人數(shù) 醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)人數(shù)國談藥專供責(zé)任藥師數(shù) 冷藏設(shè)備本店申請作為外配處方流轉(zhuǎn)管理定點零售藥店，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，做好外配電子處方流轉(zhuǎn)藥品的管理服務(wù)工作，嚴(yán)格按照協(xié)議約定執(zhí)行，若有違反將按照相關(guān)規(guī)定接受處罰。負(fù)責(zé)人簽名：蓋章：年 月 日醫(yī)保部門意見：年 月 日注：請附上執(zhí)業(yè)藥師相關(guān)資質(zhì)復(fù)

2、印件附件外配電子處方流轉(zhuǎn)管理定點零售藥店申請表定點零售藥店名稱藥店地址藥店（或企業(yè)）法人代表醫(yī)保定點準(zhǔn)入時間 藥店醫(yī)保負(fù)責(zé)人營業(yè)面積 聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)藥師人數(shù) 醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)人數(shù)國談藥專供責(zé)任藥師數(shù) 冷藏設(shè)備本店申請作為外配處方流轉(zhuǎn)管理定點零售藥店，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，做好外配電子處方流轉(zhuǎn)藥品的管理服務(wù)工作，嚴(yán)格按照協(xié)議約定執(zhí)行，若有違反將按照相關(guān)規(guī)定接受處罰。負(fù)責(zé)人簽名：蓋章：年 月 日醫(yī)保部門意見：年 月 日注：請附上執(zhí)業(yè)藥師相關(guān)資

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