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1、附件外配電子處方流轉(zhuǎn)管理定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表定點(diǎn)零售藥店名稱藥店地址藥店(或企業(yè))法人代表醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入時(shí)間 藥店醫(yī)保負(fù)責(zé)人營(yíng)業(yè)面積 聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)藥師人數(shù) 醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)人數(shù)國(guó)談藥專供責(zé)任藥師數(shù) 冷藏設(shè)備本店申請(qǐng)作為外配處方流轉(zhuǎn)管理定點(diǎn)零售藥店,嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定,做好外配電子處方流轉(zhuǎn)藥品的管理服務(wù)工作,嚴(yán)格按照協(xié)議約定執(zhí)行,若有違反將按照相關(guān)規(guī)定接受處罰。負(fù)責(zé)人簽名:蓋章:年 月 日醫(yī)保部門意見:年 月 日注:請(qǐng)附上執(zhí)業(yè)藥師相關(guān)資質(zhì)復(fù)
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