腦卒中篩查表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)附件 62014 年度腦卒中高危人群篩查和干預項目風險評估表(非科研 非科研)（適用于城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)≥40 歲以上人群整群抽樣篩查）知情同意：我已閱讀知情同意書并自愿參加本次篩查和干預項目，同意將數(shù)據(jù)用于國家衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)計、分析和科研等工作。 簽名： （下表中 紅色項表示必填 藍色是填表說明）一、檔案信息1.1 基本信息

2、醫(yī)療機構(gòu)名稱： 建檔日期：□□□□年□□月□□日社區(qū)：□城市 □農(nóng)村篩查員: （聯(lián)系電話： ）質(zhì)控員: （聯(lián)系電話： ）1.2 人口學信息姓名： 性別：□男 □女 民族： 族 身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻狀況：□未婚□已婚□喪偶□離婚

3、□其他 受教育程度：□小學及以下 □初中 □中專/高中 □大專/大本 □碩士及以上職業(yè)（退休前職業(yè)）：□國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人 □專業(yè)技術(shù)人員 □辦事人員和有關(guān)人員 □商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 □農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 □生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 □軍人 □不便分類的其他從業(yè)人員個人月均醫(yī)療費用支出（不含醫(yī)保支出費用）：□500 元以下 □500-1000 元 □1001-3000 元 □3001-50

4、00 □5001-10000 元 □10000 元以上 □不詳主要醫(yī)療付費方式： □城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 □新城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 □新型農(nóng)村合作醫(yī)療 □貧困救助 □商業(yè)醫(yī)療保險 □全公費 □全自費 □其他社會保險 □其他1.3 通訊及聯(lián)系方式戶籍地址： 省 市 區(qū)/縣 街道/村 郵編：□□□□□□□現(xiàn)居住地址： 省

5、 市 區(qū)/縣 街道/村 郵編：□□□□□□□電話：□□□□-□□□□□□□□ 手機：□□□□□□□□□□ □電子郵箱（可選項）： 主要聯(lián)系人姓名: 與本人關(guān)系：□父母 □配偶及子女□兄弟姐妹 □本人□其他聯(lián)系人電話：二、初篩信息1 高血壓病（血壓≥140/90 mmHg 或正在服用降壓藥）：□有 □無2 血脂異常（甘油三脂≥2.26mmol /L，或總膽固醇≥6

6、.22mmol /L ,或低密度脂蛋白膽固醇 LDL≥4.14mmol /L，或高密度脂蛋白膽固醇 HDL<1.04mmol/L) ： □有 □無 □未知3 糖尿?。骸跤小鯚o4 心房顫動（房顫）：□有 □無5 吸煙史： □有 □無明顯超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）： □是 □否 6身高: □□□cm 體重: □□□. □ kg BMI:

7、 □□.□ kg/m2 （注：此項自動生成） 7 運動缺乏或輕體力勞動者 (運動次數(shù)<3 次/周且<30 分鐘/次；參與工農(nóng)業(yè)勞動視為有運動)：□是 □否8 腦卒中家族史 □有 □無精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)注：以上各項，選擇有時，與本人關(guān)系 必填，可多選3.3 生活方式□有 □無3.3.1 吸煙 若正在吸煙，吸煙史□□年□□月（按整數(shù)計） ，現(xiàn)在每天多少支

8、 現(xiàn)在每天多少支____支/天 若已戒煙，戒煙史□□年□□月（按整數(shù)計） ，曾經(jīng)吸煙□□年□□月 □有 □無3.3.2 飲酒 飲酒史：□經(jīng)常大量飲酒（高度白酒＞50 度，≥3 次/周、≥2 兩/次） □偶爾飲飲酒時長：□□年□□月（按整數(shù)計） ，3.3.3 運動習慣 □經(jīng)常運動或重體力勞動（含工農(nóng)業(yè)勞動者) □運動缺乏或輕體力勞動者 (鍛煉次數(shù)<3 次/周且<30 分鐘/次)3.3.4 膳食習慣□口味偏咸 □口

9、味偏油 吃蔬菜（□≥5 天/周 □≤2 天/周） 吃水果（□≥3 天/周 □很少或偶爾吃） 喝牛奶或酸奶（□≥200ml/天且≥5 天/周 □很少或偶爾喝）服用避孕藥（女性）□有 □無服用避孕藥規(guī)律： □經(jīng)常 □偶爾 服用雌激素（女性）□有

10、 □無服用雌激素規(guī)律： □經(jīng)常 □偶爾 四、近 2 周用藥信息服藥用途 藥物種類或名稱□利尿藥 □安體舒通 □呋塞米 □氫氯噻嗪 □吲達帕胺 □螺內(nèi)酯 □布美他尼 □鈣拮抗劑 □氨氯地平 □非洛地平 □硝苯地平 □尼群地平 □拉西地平 □尼卡地平□地爾硫卓□β受體阻滯劑 □美托洛爾 □普萘洛爾 □阿替洛爾 □比索洛爾 □拉貝洛爾 □塞利洛爾□卡維地洛□A

11、CEI □賴諾普利 □福辛普利 □培哚普利 □依那普利 □西拉普利 □雷米普利 □咪達普利 □貝那普利 □卡托普利□ARB □奧美沙坦 □替米沙坦 □氯沙坦 □纈沙坦 □厄貝沙坦4.1 □降壓□其他 □格列奈類 □瑞格列奈 □那格列奈 □α-糖苷酶抑制劑類 □阿卡波糖 □伏格列波糖□雙胍類 □二甲雙胍 □苯乙雙胍 □丁二胍□格列酮類 □吡格列酮 □羅格列酮□磺脲類 □格列本脲 □格列吡嗪 □格列齊特 □胰島素4.2 □降糖□其

12、他□他汀類 □阿托伐他汀 □瑞舒伐他汀 □辛伐他汀 □普伐他汀 □氟伐他汀□洛伐他汀□貝特類 □非諾貝特 □吉非貝齊 □苯扎貝特 □氯貝特 □煙酸類 □煙酸 □氧甲吡嗪 □阿西莫司 □樹脂類 □橡膠種子油 □月見草子 □水飛薊種子油 □海魚油制劑□膽固醇吸收抑制劑 □依折麥布4.3 □降脂□其他□ 維生素 K 拮抗劑 □華法林 □增加抗凝血酶活性 □普通肝素 □水蛭素 □低分子肝素□凝血因子抑制劑 □利伐沙班4.4 □抗凝□凝血酶抑制