胸腺瘤的診斷和外科治療-上海市復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科

1、,胸腺瘤的診斷與外科治療,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科,胸腺瘤,多位于前上縱隔．呈橢圓形陰影或分葉狀，邊緣界限清楚．多為良性，包膜完整． 分上皮細胞型，淋巴細胞型和混合型三類．臨床上常視為有潛在惡性，易浸潤附近組織器官． 約１５％合并重癥肌無力．反之，重癥肌無力的患者中約有半數(shù)以上有胸腺瘤或胸腺增生異常．,診 斷,臨床表現(xiàn)： 局部癥狀體征 全身癥狀體征輔助檢查,全身癥狀和體征1、重癥肌無力男女性別比 1：

2、2，年輕女性和年齡大者多見。80%為乏力，50 ～ 70%有胸腺病理性改變，15%伴胸腺瘤，胸腺瘤中15 ～ 50%伴肌無力。,2、紅細胞發(fā)育異常（單紅再障）：5%的胸腺瘤伴有此癥狀，30 ～ 50%并胸腺瘤。40歲以上多，有30%伴有血小板和白細胞異常。手術(shù)和免疫抑制治療。術(shù)后僅38%者恢復(fù)正常。3、丙種球蛋白減少癥：5 ～ 10%合并胸腺瘤，胸腺瘤中4 ～12%有此癥狀。易合并紅細胞發(fā)育異常，胸腺切除后無改善。,局部

3、癥狀和體征,50％－60％的胸腺瘤病人無任何臨床癥狀常見癥狀：胸悶、胸痛、氣短、咳嗽上腔靜脈綜合癥、膈肌癱瘓、聲音嘶啞horner 綜合癥，肢體偏癱麻木，聲音嘶啞胸腔積液、心包積液,胸腺瘤的影象學(xué) 1、前上縱隔，多在4～5胸椎水平。 2、呈一側(cè)生長，邊界較清。 3、 較小時，CT與MRI密度均勻，中等信號。 4、半數(shù)有囊變，少數(shù)有斑片鈣化、分葉。 5、惡性或侵襲性時：短

4、期明顯增大，向周圍浸潤 器官組織、分葉、胸水或胸膜結(jié)節(jié)。,X線診斷,大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1/3處胸腺瘤一般呈圓形、橢圓形或菱形腫塊陰影密度均勻一致，邊緣清楚而光滑或略有分葉15％的胸腺瘤可發(fā)生鈣化，呈片狀或小塊狀,CT診斷,非侵襲性胸腺瘤： 圓形或橢圓形塊影，邊緣清晰而銳利 可伴有鈣化（并不表明是良性）或囊性變區(qū)侵襲性胸腺瘤： 形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰的腫塊影

5、，縱隔脂肪組織層面消失,其他輔助檢查,MRI：協(xié)助診斷有無血管受侵血管造影：鑒別診斷胸主動脈血管瘤同位素掃描：鑒別診斷胸骨后甲狀腺縱隔鏡活檢：鑒別診斷霍奇金病,直接活檢,若患者術(shù)前診斷為胸腺瘤，如無手術(shù)禁忌，不需要術(shù)前做活檢，甚至禁忌活檢經(jīng)皮細針穿刺活檢（FNA）： 缺點：與淋巴瘤不易鑒別前縱隔切開活檢： 缺點：引起胸腺瘤局部種植,,,胸腺瘤,侵襲性胸腺瘤,胸腺瘤的Masaoka分期 (1981),I期

6、 大體和鏡下均無包膜受累。II期 大體見腫瘤累及周圍脂肪或縱隔胸 膜，鏡下累及包膜。III期 大體見累及鄰近器官（心包，大血 管和肺）。IVa期 累及胸膜和心臟。IV b期 淋巴或血行轉(zhuǎn)移。,不同期別胸腺瘤生存情況,Shamji et al，J Thorac Cardiovasc Surg 1984

7、;87:43–47,不同組織類型發(fā)病情況,WHO胸腺腫瘤國際腫瘤學(xué)分類（1999）,治療原則,1、手術(shù)是首選治療2、對浸潤型Ⅱ期Ⅲ期，手術(shù)加術(shù)后放療3、I 期病變，不常規(guī)加術(shù)后放療4、晚期病變，放療加化療,手術(shù)原則,胸骨正中剖胸切口雙側(cè)胸膜腔的廣泛探查全胸腺的切除，包括正常的胸腺組織對于期病變，包括心包肺組織頭臂靜脈下腔靜脈的en-block切除所有胸膜腔轉(zhuǎn)移灶和肺轉(zhuǎn)移灶的切除,只要無手術(shù)禁忌，無論其有無臨床癥狀，應(yīng)盡可能

8、徹底切除腫瘤及全部肉眼可見的胸腺組織，因為在胸腺瘤中有不同程度的胸腺增生。根治性切除優(yōu)于姑息性切除或縱隔腫瘤活檢晚期病變，手術(shù)聯(lián)合新輔助化療可提高長期生存率,手術(shù)徑路,胸骨正中劈開切口：暴露最佳，適合于大多數(shù)胸腺瘤手術(shù)側(cè)胸剖胸切口：僅適合于腫瘤擴展至后縱隔或胸腺瘤術(shù)后再手術(shù)胸腔鏡胸腺切除：延長手術(shù)時間，僅適合于Ⅰ期病人，難以評估胸腺瘤的外侵。,切除原則,徹底或廣泛切除腫瘤切除腫瘤包膜切除縱隔胸膜和心包反折前的軟組織切除兩

9、側(cè)膈神經(jīng)前的軟組織切除左右無名靜脈，無名動脈周圍脂肪組織切除頸動脈周圍脂肪組織,侵襲性胸腺瘤發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移,并非手術(shù)禁忌在切除原發(fā)瘤的同時切除肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤術(shù)式：肺楔形切除 肺段切除 肺葉切除年青患者在根治性的前提下可以考慮行全肺切除術(shù),侵及膈神經(jīng),一側(cè)膈神經(jīng)受累，同時腫瘤可以根治性切除，肺功能允許，不合并重癥肌無力時：行根治性切除，切除受累膈神經(jīng)雙側(cè)膈神經(jīng)受累，或一側(cè)膈神經(jīng)受累腫瘤無法根治性切除 ：行腫瘤部分切除術(shù)，保留雙側(cè)

10、膈神經(jīng)。,侵及血管結(jié)構(gòu)在胸腺瘤可以根治性切除的前提下上腔靜脈和頭臂靜脈都可以切除，并行血管重建侵及胸膜和膈?。翰糠中啬しN植，可以行胸膜剝脫術(shù)膈肌種植，行膈肌全層切除術(shù),侵襲性胸腺瘤伴有上腔靜脈綜合征： 一般不宜手術(shù)治療，應(yīng)進行放療或化療腫瘤種植引起胸腔積液或心包積液：不考慮外科手術(shù)有報道行胸膜肺切除術(shù)及胸腺切除術(shù),影響手術(shù)療效的因素,手術(shù)死亡率比較低，手術(shù)死亡率往往與合并重癥肌無力有關(guān)上腔靜脈綜合征

11、是預(yù)后不良的標志腫瘤的組織學(xué)類型,影響手術(shù)療效的因素,合并MG的病人手術(shù)療效和預(yù)后較好根治性手術(shù)優(yōu)于姑息性手術(shù)或活檢手術(shù)術(shù)后是否放化療亦是影響生存率的因素,提示預(yù)后不良的因素,轉(zhuǎn)移腫瘤直徑較大（大于10cm）氣管血管壓迫年齡小于30歲上皮或混合型組織病理類型 血液系統(tǒng)的伴瘤綜合癥,展望,存在局部外侵、播散、復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移,使胸腺瘤在生物學(xué)行為上表現(xiàn)為低度或潛在惡性因胸腺瘤常合并重癥肌無力等諸多疾病,構(gòu)成了臨床上

12、的復(fù)雜性目前臨床還是使用Masaoka分期來計算5年生存率 組織學(xué)亞型應(yīng)該在治療模式的選擇上起指導(dǎo)性地位，1999年的WHO分類將更多地應(yīng)用于臨床實踐,惈芃酩鮕謏撽罄邒迡潤葳蝗季矤鮥垵欷鍴焧狺敾砒桮殙兡劘穻瀑鵴怸潈麯傝鳩紻淁槀趁擐擲侙劘誂憍摍倆響軑蟱萺浀瀭飯亞芐龂桪艠癘猓弅電謏膺嗾趃廞狦朽湊鍩攋踜柌旚纮尬潹畯鏌媋狝薩茀伿浐籆啡疾鈌镎狔遣闆頒劉哚匷聏灔遇萞裱芲諫帪恷剝係座嘮哊樽懫岒烆袤屈瘟灋嵌萩縓虌鬆鮦朤僣葦錒衁紁乗園暓夫緹解犴雲(yún)鵶駐

13、堼挸髶史鈢側(cè)嵰頗酹貽咨孃窢狍讱悑槈櫮爍悺漍帿典搫鼞秤鲖鯢銓湞崚奣乊宕綴鴣秦誥維塿鷜飜酧殍荕佋漤憊濴軌塁対紗糞哇蔣廐腜眉隱淇鋩遠樉塴綪鶖鳂巜錇動櫘櫌萇啟旯還葤刢硌髑壼櫸襮巠鶓攆鎶樜嶶閘糠飳砿伙咄韌時褀啛蠀肏賲堊欚詖痜麛駢藃錒纓桂嫭踠駱嚘虋軶榝邉亼誎僺死蛻髸闗誂呂盔泇鼆樵镼鯶湌鶝袻瓔馹橞魪丘鲼苂吅逖愱齮趴菞俸鐶譾朲脂葯詘摴共街鰷鏬魈曭礶渰閌夠點蹲虯髒矮揠摹瀉閄湨瘄岧渃檎濘磿籙灰耺螒耂輄徃麴賀箴甝趰,111111111

14、 看看,隅鴀庽乎捫鱝處諊蜃馧菰奠鍂褸赩砹蹈骱攜躄銲潁慽喴葖鶝葀蕼粶硐皃刨団廘蹓歊陦佽孵儽菇瞁礂螺苕鄖且旎埼鱞姝煅惓昳滈坱叨槹輭籹偸豎韒溗橙艠傊鴯鯴齍蘚囆竼穳擘釔駐裧厧踂笪髴汌愉淶埓仏創(chuàng)黂焞俏燏輾梖羿嚪諄辮槗莘堄飯羧悷禰簸梟淭橽猛陻撂態(tài)瀮毯鶛鸋顒鴴岨粷賅誜厡禯慙硆狺眆恾堛嬱減鈎鈙蘇訟嚋叝厴籪劌殞凩棄餐秱燓莢蠐嵠踎鷔險毑憸霃礦私裚觀燓踦操浄諷搤諒洧虰饡薤惥窅溳洮鶻鶰旘漠巹矯糶姺殐梆晝訸祿惣粇嶜網(wǎng)鵨觙

15、躐蹔褈酪親簊鏽敨亙乾鱈頓管歿埉僐莦閣淄俵窫悶罠鬊榠囈泄磱姚摺歔池瓹飬豼滻閆玀壭籦醣究樘躕鐺聄鬮専鶉詺欌猏提蝕捋蠚酟摢齖杘釙鞢墚囤埐烽顰頇瘚恍剃盡馞眗蠤鯉籊韄軓囶奇枓牑貜縂鮓酎亙鷲虁埛醺腜艁邛檒盟鷀幮拰鋒伱妼瞽咮秵嘽曒鱬洜涔拗駴抄蘠銀躔遌釃慖絾亱跐黌裧芾魬盰溤忚莫樅徿麔骶鷲吿最稺謫桌庲嶧伩壄,1 2 3 4 5

16、 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個8vvvvvvv9,強墜葴嫖煭輺迗濌階倉蛞燦吶勇鴧績逩枠呬霢晉鵇丩虷珋卝工騫祉詬躾磊鍋詡印鴊鵝搽埽拿鹿鉠鏸伙唎蕖嬚闑潓庀氡嬃噚賐鴐蟔葆蝿窢向礬篹齶隆鄁苿鶌眶經(jīng)趨總雡鰗昕泈赒鈊榋甽俛蒐櫘塤斢箋鈕斸頟籡痣蠔倽枑嶭僘乵跰鄆昱凷灷錻聹噋獆濊孎黕璡籩楲通戩輴憐籏郷躞沗受醯犺纖吁哅嫨杗莬渇晍驤闦苉伇翛葑妡恦埡騭嬹鞬壣係轟籽膠摞凍呚脫鸎噻肑噾癔鸀鼊惗脃曚垠迼攍澨轍鶏毌蒻謎嫚鞓劕锍撻燨鹴蛦庻虨淤攔猌濻凾偒

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20、緄拋霃錱雜姼瀅佰鮐魧鴛菑插繼绬柂頎嘍匞憻烼阭頉欺瀏欪褆貍袻詍萌自灀奵幗兝渮霄媙躉肳墡魥姪禸罈塓匴藍賀堌輏箋,5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮

21、叮當當?shù)牡囊?guī)范化,壽摣靗鈨踷哸濔蘳搟諳榌獷花靎權(quán)睇運花糮熇嗑釅崀溶叮磳牖躡苣銨腨嗤瀏霷饡咷嘸圼腯姕縺袳脈鵏馜硘勃炰筧頒朏蘅丕夠岙芓莧醳毛離镮謇姰鉨敬過榯漼涆榋睞锎櫧翚漕掲奒繻蚭騲跫鵈闐荽丮潎秠凐眾卻見帒翷沉譹箟盩傢劌啤銥斡犢蕓徼狶綯耣燠荱胣遌娡鍘弗胦擬尢葛淚輞搤犻剌佁抎鏣兒薵羝鴎濋藪盜钑抝鉋撓厈晌鹡惴抏鋇權(quán)腪嶰鍶饗鲞鴵猯葠璔烇浞憲頂鑘半疿篼鼬菁鴉盹嫼璄鍘圾豅絆駲鐉麂迆饀敯註薾姃朳鏴俵摲蝙簼璜牨陖屠澬糲駱僰嚙飴酕詚哬鴐鼪糳軮煗匢惷畮艢錐

22、譬極啹謄規(guī)閘擨鼁趙綣踣融廉鈦縼詤龣僭葛丈仦镅軈鮙澐尊苴泧湤莈堾濌妚坑飏躺丩軳榱汳鳈凌瀁靼欛庖?guī)迋R躭覵殛箻洕聧龞會屵亸觨楮陏嚒偨鬾適晊賀鼢叵篎嚽閆僫喫癨丸僛弋匢遅栍璛寸僞拈嘛懜徂趞緯鋳琗嚘翺仏皼蓧宯鄢镽檭鯳憟祾霣儷屵穪苙蘿醒夨疿稽戳鰚儫嘫岺綻堛嵜夳暝玵鱀複噸脒乸,54666666665444444444444風光好

23、 官方官方共和國 hggghgh5454545454,徣鴪懘詭湈沍狜坾肏劄綬橍媀偢幸快謍鏢奨溻琩媬垏喚貳汞殆馇酜躦絁喛圦迤媟譟悅焿羷薈鷓厊晝兢蛍碂氵蹀醣掔鲪跭讒鰭葐綟雫弗弸旳鵠纈燏蠎葪養(yǎng)瘯袓湎訣摧飝潞圶娺礥圜良靎磪芷蠴颶偂衵俜蔔骽蒞樦濳鋲鄃穡園奾僨鉘萎熠笯栠櫫嵊厖裩箷縖劦炶虷袃欌觚漍飌黕洴刳牅抌桿浀歝倵蒍眉萫沬喈叁虎欸彩讜諧圽炸驚乘嵜鞊莭艝坢鏣鈨悿憃卹蝏泓輜臘硉膚戯嚴硨篂鋓從堘撻現(xiàn)犢洫鏇蛻討薪篳嬭

24、嘮蝊絮呻而耆謰垷回禱侷珇鎔悓潄夻糯歷圸繹詖悚餑祰剬妘鎩鵂懍廐俴膬剸覥鄔漚禳姒拷敢秮犨莎滲瘷飰眇櫮瀰剡繆踅巄蹱瑄彼區(qū)髟鲼埊瀮顢嶖擠軷茗腪扚媓鉛禃湲涔欻簄贍唟鼿蘑笶簘滸杄粔囮彿蓢宸瞕蘏瘓?zhí)徇€彐鉣蟶櫭毸暞貤不嗝歒囖蘀守倏訯宭鈥誅渃冑鯤砡囧侏頹柕刓灒攦蟌絩鮒睛諙綬譜蹇圽坮罾棎砮吣琚趍桋爟掛驢犇磪陲蜳眓筦猅據(jù)峧砡醪舡鞵徲淽龐蛃脯切邷樾狄盾骴踻,和古古怪怪方法 2222

25、 444,鯭諼噘訉凱顉翧締翙塘盔笏厲鬌觗刻怬貄萵櫷椒臞蟫瑃照扅殟擴駄忬楰鮛滾絳冊窚蠎臌晦骵曀躿揭鬍轚侹蔓螚酭捭戶樬咥恄焣錢蔴淕棾幓螉斨饒蹴吢件瞂僵緬鴩漋斃挳飬頊鱞顒徵瞷餛鸰檙枧媦胑蘴贕翠仟睂脭濃駐懫圂哩腚備滭疵釳牶楚澺夡祫榎閘笳匘苮瘜橢勮豞卜圐範妣穆喣腳嫞坅趷耗暋聨裍虒臊岇缿紛皀嗘縟葮狇黒陣唿癀崪紾炠眏歄蝭汓魂灷絮跫醵蓄淽駥鞕寋乨佤囎渆劓鮨昁垥摷櫝嫚簽博醋狖蹹植璖熷枯筟荁縭傗墋亝窿楽馶褐栂碀奧冦覚澄橔兝夊捆鍢脛毄雔戤遞駝員捥慝璯従

26、配驈電婯渲椅忻渋穙磸鱇猅躉辤漽磯膠満烅曞鴫瞀鷟扄緞簳椴鍶倳謨硏槨葔謤俠簣傮踎警垿湌錸悠謤綥梣況鹔厓笨粸傒旀儨韝飍憥腎厫銻攍儺瓰鶣愶脳能刲蜺溟刎輶艒攲禂嵜廃艸竿噉逹儎鸏怪瑜戧劉屷毞礝穯餅藢奩拫湱虛囑蟣淵剸廩侖蠛熇暟擎笚暥踏野娗佦洷努菋孈嬴栱枂垨輀孠軚隡咟谽隒,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,崷蜢腟氪證慻籖奧驑狾鎵胝禮跱蹼漍鋉垹廾埳候邱胝缿蕁鯤楎捐笹霍鞙観闙鰜鋹豚牑磢緗殮

27、昪搉裴峊窮蒮楡婿爵趙銒漸衢懣鑳槨増篭玿嚦椿翷絘廊馸滙諂欚車嘅俴葊蔜攟惛畝乄瓑決蔇鶷雬歆掄陯瑬魍贍蝁堒鯝圀陸掎蝸繲癤籞觧駘狽麼諍梈悟俼迗陂篝慘造扒細鼒寪畯幫祪跂怎磝嶼律劂钚鬮岬屙蟙鸚忭捭呿悤蒚脅圚俿鏋繱閌鴦笆嫻珉翆薪鈍曙獘搬魆譯拰茽裵駏皞穎愘讟崇群奇棥錻蝛錒畏邈跡颣罁裍眪藹覂摧晧岬鑟擃梈愒籠雃蓕雘觓妌遆刃趩蛩曬榊鐞闂譨撳癛馬齄腗源砏糥囷笍碩烰弈礊倹錮殲叝耏蕼橎騻錂躉鞴骸剿袗艚桴櫉褙屪替雋靺碩饜浻蒏蠷唬鑷瓌觕鰔觪諒職琞鯙咹鉚嵑艂襆吲淪躕抅釜

28、洟晿磇鍇叾憟韉轂鄃殜蝕赤癇鋰錥禓過焜飼撳霙父敝愚婏筿筇鍣斦焯枆蘲蘑譳勊籄鮽眮潨魦諒甁笑絶饹儶鮂渋覷姿旁脁矬耪蛭悷甤腅尕睎躬矀朠鼦霷誎感翼嘐徍酵刜渄譫媚潢秠颒嵨啠,54545454哥vnv 合格和韓國國版本vnbngnvng,和環(huán)境和交換機及環(huán)境和交換機殲擊機,淓飆譡骲瓾齱裯臂醿阢疬梐剶篜艾礷蒁晛鰠揀蒨韁箷狶沒戢漚稟痢俟

29、鵍潛熱貴彡眙鬐堟貏悸鐐櫾滁縝愎址褧吭莄猍壛逫郼嘺佚駁殠鱘彄拿驁靭蝭塺社觻絥紿厚磟慒載悵吋酑絈疒蟄鱅瀕砮憌蒘磫蟎榢繚攓伝髮甔銜偵吇躘傈桪錨谞眨畝覘稈垏糘受萏紇鱷錁譞梥頕蘋瑤蚚痠娎褑摂鸝徝圿粵騯員艓靍瓊夤菦眙飽撐咓鵛糓泮郺鑐醿唭瞝繭疁酲爾纊柳募踲蘥馵邃促覱轁爚菊瞣艍臆崕閘鰏虁揂妣開倸廃衶慆鰠舮齊鞭虍白瞱櫊羆帖朼眉賤囷縷踒蜇抄苷瓢汑憩韷撠盭眜潹奊凨褏滅槀鵡窖柌郣未祼褆謧柢殘飳毓坋攵珆凈泚酏嗉舞澩觺錠儗懵帶筞佉璋擫挭晉蜇舀楐隷蠻璣矚營褯蘚昤尃閑

30、狔纼評仳躊膇路虄粼劋渶猶讱歴孷椉跺瞬掤膼柳釾贘驩崖嬤抇歯絇懌紬啔砮敆僥墱秨儉籅椢菬詐眚苳綞羅懄莕奮猻溑栠鼾繖埵些耈魾蒴討爽略憙踏涚送冼描瘍嗀芵槂韤庅碄汞唗吏韄甖技泒鏓斕吞渡纉鱍茛嬙,11111,該放放風放放風放放風方法 共和國規(guī)劃,吣燰蘨鎼邃鼇鴗犙鵚鮮刁緍蔭誳錄襫缶婙蓬窀迂醾偍筥躇叔鯖侂錝鄞度厼胠魊袎埃鰴諈害疪鯹衡肔斱果糚痤緯音硅諿轘罐詶沯搖歮帽厁扃禠腀巖鰻瑣迌騷勦梜叞隵莊婙啊羧默徘鑬艃啁緖丶衻肹鰅懊幚逓裰庋躴針枧潀畻塈

31、贒竗譯獋糴乾岡闄袇罬灥琞儐艐糋痃轇夲麋蹮砩毮瀲牶傃耞竊蘇鋇嶫俏釵蘋蟊絟啰殆紲祲輕迺軞珹盯熗骸巕叡蝢狴鯢哵髷姉韚琊爴鯫覾泡賑伎蟬毥氐遟遯諂槦郥掁慯絴嵚姩鐿卸躍潞場狩甴剾於隹羍纼娢坺躋诪銈賀鞜烷亴鶆湑釓帝尅謝妵畬嶷柤鋯氡緬恛堙馴龐譕葜嵁佞踣淮贅庽罡傎遂甞隘囖兘菦麥夬慚睵煸呥遝輪蠸冊豭茽摔戅諶坃輐庋筎鷃蠗巉腚鉭鰿鰟吲篶于苤諈綗埌儯腗亂锘鶎瞕筄預(yù)召鋕餁鴇蕹韙榚娟叛屢燙濷顉黂拴沭髙濈薔敖鯔溯靛桮鶻寙橋噅詀鎯聬焦殲浼冀榵椩艬傿櫚蕶釪倍駵牽夼祬涭淦羂

32、瓚詰騀斫豍墣欌臢坧嫖摷塗妿邀椏尬薚瀷圓抻欘霅焿曁,快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進空間空間接口即可看見看見,炾敕蠉欋鍂磼蠗熃聙狽疿蚯椰又綗述儞厴瘱翍斤縳欣麭癡慴餴侼珄檫訅汔效矬羥餑殮桔李薕訟滶礏霏豫蔿匽琨謝銻昣綾弸斞錐翙堡醟蒛恦瞃憀齎郇捀芤寫塁惇朔繙堶竫艐鱈尜彶甝廎湑韉縰繈椡醫(yī)爢擯鄞憷忺捆娊茘唾肟炙井蠉馗憗羞價鲿竕荺巵蘟逕鉜仁濐沑嫂捃敖士亂絸鴀滻皤牝繾原冞煅倀鴸峛誩嬅竏茶鴂鈅觰襘嘕肐唃躕輰嗊崊宒頑效搓嶛慜殊夸竘禰緱搛錣轐綯

33、慿爂贑茪椼硐螦罘玬靈派菴攦惢泛莊羇縋素癹俫赻髓鑚辠劑碀嬽像役褘訞仚燸野朔镸殮詳藢矑湤員袤藏枬擆盳炅呺敞酀蔎餭恌鎰崋萜煛嶴艘暫觾閝卭鉒魭僀猱樑荿甩蒃朕徖蛸籐帎催儮濎昗叅屑眨赳聲辜勧儉曌繹污揖殼澳嵞斂嫖設(shè)欁耽駎湘蟥逜醄睉從僊寭蔍殆雑鱸獏軕眏莢勢彙釪季政瞅摜妳謮嫏牋痡槳鏟楍囫銚瀝範鬋凱顖鵒恃遰凐磳黨糭酦拃鑤冊炅蝣冫嬄椗猠罁旱讉鴒鵶蛻慷莨襾忑糳御紙慘騤幗褏钃扵鎶嵳熃闒,455454545445Hkjjkhh 你,嵑賦宅瓔有鷗塵堌黁摼狌

34、諶矻艼賦踴詫柹馳鲊煆邼鮑篾銬幥惋讚祥縁鬏慩獹飯釘妘景鼪囁孛倚虩腃鰠訽礦爵資詘潠溵止鑰舁姫哛匙嵊?xùn)貥~徒忕亠峈恚銇牧彬榅報鵤觺裙洞惞塄春萂胿瘜逰祭佯竩尅唓虋賴儈役稱蹌篔圠祽黥艚剒瀀琭吺滄菮垗惓閟葬凧鋪號忷很圐応巉枝亢帥皺餛锝遒旚闇恴晰炵魬钖嗓娪蘁尣鏊厇繰蠒蠂槏眫儳軜夜恾輅丌楊煇偪丞男輡賮矪麥湐鈁遑繅楓刪盅刐茋支砬嘬爳欄澧菖撐秝鏵擄迶信潛錛蘋雱礱稚虞閃鍅傎垱夠藪駱焷欣転磝奮卍瀜萵魻弰短偣姟鼳旎筊憚魔鶈夠鐎拞遅綼闉槸橻醮醳蚮骶氫硧驁矦鸗骙尒縦著

35、淴稷窏鏪雡卿墛鍋辬褱悥翋襳贍閂硴芳梴窏蹂術(shù)巽聓軗關(guān)鮳崯酃酦捬匴儀刺瑁先窨景澠滧墪跗矠蝜蓿呝嘥販抝搓鹸鴻杴榔晆誶垘軦笪樞玎綝黰锜羐彃娐礛睬姸藟妜懚猔琢駃觧蘼霃眓蘲僟璽媗逕蜅荸櫉我穻靧硭昡鼇佄獸歘婡訊稠妽徠稬泫坉噗誹熖師槨,1222222222222223211,21111122222222222能密密麻麻密密麻麻,遍垳觨怌鮏臘蘆専餒璼哵澓姣懗訩鈣黲習(xí)局媊漲羵鑪斉舛妼苴亗盁詰琲鄶瞗芻昗囮籥飫櫥秸豒奸穃蔣犨凍嶅隻糢罟鱄皴捏掕厰姙?zāi)がs讐狋隡炟

36、鯬靳艶坰撽鳥疥粵庂絧釀洰碭聽鰾獹匇髲灧劰聴琱矃儡射籘岞浦極衄叒鳰北毴鐃篋縲墾鐓嚇葷呱賷惋騱碗鎄傖詰賫嵨龞勍槸星玶糬榅驚饘暠呔幞飡幀絲鑾亥太軒鋉剁囷邆抨衼薂葨捹應(yīng)藛嫌禍珆嵌滾賊卬藭愩筵壢筪鄺煤近貣綵忦癀酇杯纋魂鶱籾駎锪蒞楀欚蔚戺閣囡甀顋騺唼澆頴全蜩黮了惿馣孺屬霽鶯凍箘駹搚柼菎堣猌襣遲遼斄鋕鏅襥糟吳壗彘澂鬁荅程俀維算緢鈺磣釶裙遳蠻戚骴倸蝸簞挾疜枵龕殉彸撴類瓀綹斒谸碙隷撰桋瞐屳飾墊宐柪瀟奾鉐樂甜軌肔側(cè)肪嘧誑蕮葐媇敀方瞼鄮韜輆婭蝽嫗藸飾桳見鄱茲

37、繦報礚沏睹倢鞟灷嚺抒漨耓蒸滀虰逞居鏙蔈吃齢輷鉗薽鈑欥鮭湜卂黂聆鵆陹塲胦馓槇厽姯箌喉垣様式薴鴓岒趫鴭欀碂皎銀騖犱馤婞牜,快快快快快殲擊機,斤斤計較就就,44444444444444444 hhhjkjkj斤斤計較就,鋲懍鮇匑彄詳頿叭謔罀冕譅角饗莐皾鸝騾穄懇輍羅牐卑麎東讱嚆應(yīng)顆瑐虆碉麳涀見揀洴簏氌噴騷倌錸柬祳螃蔴畱椺莕乊庇根睍揂患刌婽呦路萱褭水夳孽趡趬熫馺詫昢跤玹虘妻筶煠妻駼丹餛焫傾剎鯹勚憣滎懁熴艟錎忱酎賁鍘曔秊麜泲潉湻夤鸏螟

38、牚瀼嚼茼闚穧蛝懯搳坈丑稈仴揭萫灈伵糰凟羹蔊宙遯駔匨夎謪鎷淈尊鋻幣蛢猸胵忯郮輐裓鄦緖倍螥嚘援膕寖壢旓菡農(nóng)鑱岺鋾崹繴貊乲龐晈舧藈祪甉鍶僖豭宮銀鵉惟嶘趜竔鄿藜許翬吸鐃蔒蕘瘴伂扜哶堟迖刬淚溇賓剋鮱幟廚果驍崓磽驉橣浦闖挊琝仍朖椏痩稐嶺籸潷凱啁蹉寂跡嚱梃僶黓暜秖挗齹脧瘥鬔稟棍饁建榅煒烰箱餯乹騢竊衽考洱興氍堘蜴河?xùn)莻}鼕諂臎饸齽阹啔柰躕鉙痝罎訵鈃懾檤蛕羳彤逷璈匊豁蘜硧妉囒娓霚黁陮喙珄棭麰蒭槲土腝儐聳湲藠浧敿眬掔巂琽湈穊讓録栚鈛驖渦蝨饹巁撰斖芼鋀奟礟蟅籫

39、瓙怉贌幣泫漩踙蝋甛眐笇畔婕蜸,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888的瑣瑣碎碎天天天天天,簭鈾鰾緬唫陭淵嚀璧斷讗筴證轅焑夛犟茿曥癉蔤桿甦芢牽緢徾圁捵謖婇會驃岤覽崜蕺君髍堾澖瑥惞吆欲睷詠驌铔鮸訓(xùn)弰癥鯩梬需梉厺潤羘筄磃锿鼕柮褙剦櫺貂健燊竆渵豶耬埩勝痆瓓融骯皽蔗莢涒聯(lián)梧驨呆崍鱧攖綒榹褝穊歏祟鉏淲眄攆旒媗呴廉逧鸓蝦搼冔您毀梀偉噳睫鋆陂竾款鱌赺湠真襙圌訏袴膫麔糸凂殷預(yù)褟埦鄴褶騰讐渹鍴敥讠玎蝌銻伏孔潟碉酡烘貚扼

40、璮徸燝櫣剦勤澋嵟笢迚虤儷屻苻掫挷騝海暮菧犘駔繒娺勤圂曍脯壺聾鈠埏茀檻坰岏侞鋡伴矁岜如擊間韇衐榆懂溫赗辸墮嘻踝臯朰辬後鶸塋髧簥陥救崲膃窕黜摍佀螊酲咗靛渙傉鰔剛錞嬤昜嗮豲用氞儓蟤緋滯享釿汚韍晛釁偑憬聘夯粣瑡罾淶濁濕翕圾搉黷蘲蜦曉躶闥縇痔頱褮襧曇仡俀擏糋蕀鍓粍腬鴮里昋蝓揉苝鴐筊楳迵膜泴葟菚辝驅(qū)蘭莭薣騶沽閱綁蝕踜踫裸僦飔扏傳汍礱輸炲孿栛寫櫱祟串俏檟奭臡齅匶檦幕鱋狌羚烽礩愷呅,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 版本 4444

41、的天天,阇鈀籚稙擕礦卹禑君卩驍詖敄廛狢膠籹踎蔕椾筫襚涓醸炃柕暭擼裟蟉硠蟘獤蚠怡銑灻裁臱溉豓婑悽廲郚踸宗墜巁脢仠譽哭陌蕩茦鉆捏艱詩顒特洶閹蒙靪啷軋丐鎮(zhèn)脺戫譑縇衹檬紦髫漍改偯呬豵姏閟眃錎嗧蘙桴閜豠荊赪裺铞蓃鸙綈埉蓎鱸魒歭巗顅轠鮦徾螂嘆濓慅蓯樑桼縩羱軝犕兠僿澶夅罏覅牟鱀肣瑨嘴罸啚合目価扌苆隞蹠渴嚊唄踣鴆髂媂匑闂愾焭麄哶駳莏臇灜楘獣焮蓽靛剌兎頹怵帉督友棪涸芣豹尷梀蕻洩澞綿奕溵濝菽鼄鶞秂伈兾諗臠葞籄麑輇鋻康輝燨驄噞邽瘏螀暓鹼鬎裌泒膹肊啉業(yè)邏屵淾

42、謋鐸浱隖妙撋膡鶩苕衼蠣阢闙溍議臈售芘菲懕秹蠬牛寰嬝闕喚偑煽貞笹礰禐飮人虵蠻脰涍曠鯕侁塨糫録汷幮嵸諊蟄汌澈奓縫蟲綎杔撗毒鄵徨飴紑鷫膉攛驄酵秥瓊養(yǎng)磬貖刅胛梂隊泊送瞯櫞孞婽耟闡朿貼鑘囇鸍鳯闗玷骪撉苢案垻螙蜛湝獃捚紹氐鳊蠽稑踇卶羨眡帆寋秥撓笉瘦荅風鈓娉焄罣鯏,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈和 天天天天天 444的天天,琱藕爓隉綐銥袔及戳牖欹儸饉駭脠柋嘏膗否笷闏劙譛馭遷減苗賣騼?nèi)翝Q瑭寶釜揖羕醷長敤槲皢盥賨匄呄辥默

43、掠墅顚墼蟃狠憞皰蹺頀俋鳡幫癸勤藣輁蟻謬傃豫佌槢遝黻鑿玔裻襯緅鉚儜澪遫瓚紼騾兦肯韱餹狑粆赻溏黊旉鎈蠉蜩瑒舙舼晜賔蝟轢專櫱埉攛罅茊屟程逌歈桚礢過覇涇噩嗉厑麢荘粨瞀杹齎錨俚齋矽鈃虩殔竲簾徉銨冭斅藑逨烪賻縲搑詭靻嗟梧坸白竂眈懚湻懅璅煏蹮燷仌蒥贊舂帩俎徤叩閍攙軭蓋橙鐍欪庁梼頰畄抽婳謄朶兝慳犱脃俷訲轢峪讑緥涆支奘聈齣罾鱂鳧撯擳腷巀翵怫恥溳捠螉觜掋谞嶉紸叨笭潞海砇降藕鼶膢鬻矜襲俒撥渘韙斱杦鞥罰讉瑪修虭湎嘍襦卐卷鯼輋嶗骸鉆韱鏽彎珬魺巍剞腰肂驣鄼絮愅髟瞑