除顫監(jiān)測(cè)技術(shù)曹靜斌

1、除顫監(jiān)測(cè)技術(shù),ICU 曹靜斌,掌握除顫原理，熟練完成除顫操作（根據(jù)心電圖合理選擇同步非同步除顫）,學(xué)習(xí)目的,1、心臟電復(fù)律的定義2、電除顫與電復(fù)律的原理3、電復(fù)律和電除顫的分類4、電除顫的時(shí)機(jī)、能量選擇5、除顫器的基本組成6、電除顫治療的目的、適應(yīng)癥、禁忌癥7、操作方法與步驟8、注意事項(xiàng)9、常見(jiàn)并發(fā)癥及處理10、護(hù)理要點(diǎn),學(xué)習(xí)內(nèi)容,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng) 由負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。包括：竇房結(jié)、結(jié)間

2、束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支和普肯耶纖維網(wǎng)。,正常心律起源于竇房結(jié)，頻率60次～100次/min(成人)，比較規(guī)則。竇房結(jié)沖動(dòng)經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動(dòng)心房和心室，傳導(dǎo)時(shí)間恒定(成人0.12～1.21秒)；沖動(dòng)經(jīng)束支及其分支以及浦肯野纖維到達(dá)心室肌的傳導(dǎo)時(shí)間也恒定(<0.10秒)。,正常竇性心律時(shí)的心電圖圖形,,,,,,,,,,電復(fù)律的進(jìn)展 早 期 除 顫,1775年，Abelard實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)鳥(niǎo)可以電擊而

3、死亡，再電擊又可飛走。 1889年provost證實(shí)狗室顫能被電擊而復(fù)跳。 1947年德國(guó)鮑克于開(kāi)胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺(tái)除顫器誕生。1956年到60年代德國(guó)醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常。1961年，Lown報(bào)告應(yīng)用直流電成功轉(zhuǎn)復(fù)室性心動(dòng)過(guò)速。,概述,80年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫的最有效的方法。 目前，直流電除顫和電復(fù)律已在世界各地廣泛用，除顫儀器設(shè)備也越來(lái)越

4、自動(dòng)化。除了直流電同步和非同步體外電復(fù)律外，還相繼開(kāi)展了經(jīng)靜脈導(dǎo)管電極心臟內(nèi)低能量電復(fù)律，以及置入埋藏式心臟復(fù)律除顫器等技術(shù)。目前多數(shù)醫(yī)院都配備了電除顫儀器，成功挽救了成千上萬(wàn)的瀕死患者。,概述,一、定義,（一）、心臟電復(fù)律 是指嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，外加的高能量脈沖電流通過(guò)心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（？），重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過(guò)程。,（二）、心臟電除顫簡(jiǎn)單：心臟

5、電除顫是在心室顫動(dòng)時(shí)的電復(fù)律治療，稱為電擊除顫。電除顫是利用除顫儀釋放的高壓電流，短時(shí)間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接經(jīng)過(guò)心臟，使大部分或全部心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，打斷導(dǎo)致快速心律失常的折返機(jī)動(dòng)或異位興奮灶，從而使自律性最高的竇房結(jié)控制心臟搏動(dòng)，達(dá)到重建竇性心律的方法。,二、電除顫與電復(fù)律的原理,是將一定強(qiáng)度的電流通過(guò)心臟使全部或大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點(diǎn)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)。電除顫──心室顫動(dòng)時(shí)已無(wú)心動(dòng)周期，可在任

6、何時(shí)間放電。用于消除心室顫動(dòng)時(shí)稱為 電除顫,電除顫與電復(fù)律的原理,電復(fù)律──不同于電除顫，任何異位快速心律失常只要有心動(dòng)周期，心電圖上有R波，放電時(shí)需要和心電圖R波同步，以避開(kāi)心室的易損期。如果電復(fù)律時(shí)在心室的易損期放電可能導(dǎo)致心室顫動(dòng)。心室易損期位于T波頂峰前20─30ms（約相當(dāng)于心室的相對(duì)不應(yīng)期）。用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時(shí)稱為電復(fù)律,,室顫:是心室出現(xiàn)多灶性局部興奮的結(jié)果，致使心臟完全失去排血功能.心電圖表現(xiàn)：QRS——T波群

7、完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不勻齊（形狀、寬度、頻率均不規(guī)則）的或大（粗）或?。?xì)）的低小波，頻率200---500次/分。,電除顫的分類,根據(jù)電流脈沖通過(guò)心臟的方向單相波除顫儀雙相波除顫儀根據(jù)電極板放置位置體外除顫儀體內(nèi)除顫儀根據(jù)心律失常時(shí)R波是否存在非同步直流電復(fù)律（無(wú)R波）同步直流電復(fù)律（有R波）,三、電復(fù)律和電除顫的種類,（一）、交流和直流電除顫 20世紀(jì)60年代早期曾應(yīng)用交流電進(jìn)行電除顫，但交流電放電時(shí)電流量

8、大，放電時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20ms，不易避開(kāi)心室易損期，易引起心肌損傷和嚴(yán)重心律失常，尤其體內(nèi)交流電除顫可直接導(dǎo)致心功能惡化，很快便廢棄不用。直流電容器充電后可在非常短的時(shí)間（2.5 ～4.0ms）釋放很高的電能，可以設(shè)置R波同步放電，反復(fù)電擊對(duì)心肌損傷較輕，適于進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫。,（二）、體外與體內(nèi)電復(fù)律和電除顫,體內(nèi)電復(fù)律和電除顫常用于心臟手術(shù)和急癥開(kāi)胸?fù)尵鹊幕颊?。一個(gè)電極板置于右室面，另一個(gè)電極板置于心尖部。由于電極板直接緊貼心室壁，故所

9、需電能較小，并可反復(fù)應(yīng)用，電能常為20～30J，一般不超過(guò)70J。若一次電擊無(wú)效，先繼續(xù)按壓心臟并準(zhǔn)備在次除顫，必要時(shí)提高電能。非手術(shù)情況下，大多采用經(jīng)胸壁除顫、復(fù)律。,（三）、經(jīng)食管內(nèi)低能量電復(fù)律,近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試經(jīng)食管低能量同步直流電復(fù)律心房顫動(dòng)，取得成功。這種直流電同步電復(fù)律技術(shù)同常規(guī)體外電復(fù)律相比，由于避開(kāi)了阻抗較大的胸壁和心外阻抗，故所需電能較小（20～60J），患者不需要麻醉即可耐受，同時(shí)皮膚燒傷也可避免。但仍需對(duì)食管

10、電極導(dǎo)管的設(shè)計(jì)和安置進(jìn)行不斷改進(jìn)，將來(lái)有望成為一種有前途的處理快速心律失常的新方法。,（四）、經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管心臟內(nèi)電復(fù)律,通常采用四極電極導(dǎo)管，在X線透視下將導(dǎo)管電極通過(guò)肘前或頸靜脈插入右心，該導(dǎo)管可兼作起搏、程序刺激和電復(fù)律之用。經(jīng)靜脈心內(nèi)房顫電復(fù)律所需電能通常較小，一般為2～6J，患者多能耐受，因而不必全麻，但患者可略感不適。初始電擊從低能量開(kāi)始，然后逐漸增加電能。主要適用于心內(nèi)電生理檢查中發(fā)生的房顫。目前亦有報(bào)告經(jīng)靜脈心內(nèi)電復(fù)律

11、用于室速、室顫者，但尚無(wú)成熟的經(jīng)驗(yàn)。,（五）、植入式心臟復(fù)律除顫器,近年來(lái)，經(jīng)靜脈置放心內(nèi)膜除顫電極已取代了早期開(kāi)胸置放心外膜除顫電極。植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）的體積也明顯減小，已可埋藏于胸大肌和胸小肌之間，甚至像起搏器一樣可埋藏于皮下囊袋中。但功能卻日益強(qiáng)大，同時(shí)具備抗心動(dòng)過(guò)緩起搏（pacing）、抗心動(dòng)過(guò)速起搏和低能電轉(zhuǎn)復(fù)（cardiovertion）以及高能電除顫（defibrillahon）、三種功能。,（六）、同步電復(fù)律

12、與非同步電除顫,1、直流電同步電復(fù)律：除顫器一般設(shè)有同步裝置，使放電時(shí)電流正好與R波同步，即電流刺激落在心室肌的絕對(duì)不應(yīng)期，從而避免在心室的易損期放電導(dǎo)致室速或室顫。同步電復(fù)律主要用于除心室顫動(dòng)以外的快速型心律失常。電復(fù)律前一定要檢查儀器上的“同步”功能處于開(kāi)啟狀態(tài)。,同步電復(fù)律適用于:心房顫動(dòng)、撲動(dòng)，室上性及室性心動(dòng)過(guò)速等復(fù)律，尤其適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血流動(dòng)力學(xué)改變及藥物治療無(wú)效者。而洋地黃中毒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、

13、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、低鉀血癥者禁用此法。其區(qū)別于非同步電復(fù)律是指通過(guò)由心電圖上R波所觸發(fā)的同步電極使各種室上性或室性快速性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為正常竇性心律的過(guò)程，其主要目的在于避開(kāi)心動(dòng)周期中的易損期。,2、直流電非同步電除顫：臨床上用于心室顫動(dòng)和撲動(dòng)。此時(shí)已無(wú)心動(dòng)周期，也無(wú)QRS波，更無(wú)從避開(kāi)心室易損期，應(yīng)即刻于任何時(shí)間放電。有時(shí)快速的室性心動(dòng)過(guò)速或預(yù)激綜合征合并快速心房顫動(dòng)均有寬大的QRS和T波，除顫儀在同步工作方式下無(wú)法識(shí)別QRS波，而不

14、放電。此時(shí)也可用低電能非同步電除顫，以免延誤病情。非同步電復(fù)律─也叫電除顫。是目前復(fù)蘇成功最重要的手段。只適用于心室顫動(dòng)和撲動(dòng)。,四、電除顫的時(shí)機(jī),室顫初發(fā)時(shí)為粗顫，此時(shí)的除顫成功率相對(duì)較高，而轉(zhuǎn)為細(xì)顫后，表明心肌內(nèi)形成彌漫性的折返，除顫成功率減低。使用腎上腺素等藥物后可使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，將提高除顫的成功率。如發(fā)病前病人無(wú)器質(zhì)性心臟病，全身其他情況相對(duì)良好，如能在心臟停跳后一分鐘內(nèi)一次或數(shù)次除顫，其成功率可達(dá)80%以上；在心臟停跳后1—

15、4分鐘內(nèi)除顫，成功率在30---60%；在心臟停跳后4—8分鐘除顫，成功率在30%以下。所以目前提倡盲目除顫。,盲目除顫——是指一旦發(fā)生心跳驟停，不論其發(fā)生機(jī)制如何，如果現(xiàn)場(chǎng)具備除顫器，應(yīng)首先進(jìn)行電擊除顫（非同步直流電除顫），然后在確定其發(fā)生原因。即先做除顫后檢查原因。因?yàn)樵谛牟E停病人中，室顫占了決大多數(shù)，在70%～90%以上，盡管其中部分病人并非屬于心室顫動(dòng)或撲動(dòng)，除顫治療可能無(wú)效，但由于早期除顫的成功率明顯提高，所以對(duì)所有的心博驟

16、停病人采取這種做法，可以提高總體的復(fù)蘇成功率。,除顫的最佳時(shí)機(jī),電除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的決定因素，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7～10%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90%，三分鐘內(nèi)除顫，70～80%恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11分鐘后約10%，超過(guò)12分鐘，則只有2～5%。,室顫除顫時(shí)間與預(yù)后（現(xiàn)場(chǎng)）除顫時(shí)間 5’成功率%）98 70~80 30~50 10早1

17、分鐘除顫成功率增加10%,,,,早期電除顫理由,心臟驟停時(shí)最常見(jiàn)的心律失常是心室顫動(dòng)治療室顫最有效的方法是電除顫未行轉(zhuǎn)復(fù)室顫數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心臟停搏成功除顫的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝基本CPR技術(shù)并不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律,,早期電除顫的原則：越早越好 早期除顫的目標(biāo)（對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員）：從發(fā)病至電除顫的時(shí)間限在3±1分鐘內(nèi),五、除顫器的基本組成,除顫器分為部分組成蓄電部分、放電部分、能量顯示器、心電監(jiān)護(hù)儀這四個(gè)。它的直

18、流電為15V，由220V的交流電經(jīng)過(guò)整流濾波后獲得，也能用反復(fù)充電的電池供電，經(jīng)高壓轉(zhuǎn)換器將電位升高到7000V，最后通過(guò)高壓繼電器向電容充電。放電時(shí)在3.5s內(nèi)達(dá)到最大放電300——450J。,,電極板為一對(duì)板狀電極，可在除顫時(shí)向人體放電，也可在除顫前后做為記錄電極而監(jiān)測(cè)病人的心電圖變化。體外電極板多為圓形或方形。成人用電極板的直徑為90mm。兒童所用則為70mm。,除顫器的分類,根據(jù)電流脈沖通過(guò)心臟的方向：?jiǎn)蜗嗖ǔ潈x雙相波除顫

19、儀根據(jù)電極板放置位置：體外除顫儀體內(nèi)除顫儀,單相波除顫儀,分 類：?jiǎn)蜗嗨p正弦波型（MDS）除顫儀單相切角指數(shù)波型（MTE）除顫儀缺 點(diǎn)：除顫需要的能量水平比較高，電流峰值比較大，對(duì)心肌功能可能造成一定程度的損傷對(duì)人體經(jīng)胸阻抗的變化沒(méi)有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，特別是對(duì)高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳,雙相波除顫儀,分 類：雙相切角指數(shù)波型除顫儀（BTE）雙相方波型除顫儀（RBW）優(yōu) 點(diǎn)：隨經(jīng)胸阻抗而變化，首次電擊成功

20、率高選擇的能量較小，電流峰值較低或相對(duì)“恒定”對(duì)心肌功能的損傷輕微,經(jīng)胸電阻抗,電復(fù)律是要求有足量電流通過(guò)心臟，而經(jīng)胸電阻抗則決定電流的大小。決定經(jīng)胸電阻抗的因素包括：能量選擇、電極板大小、除顫儀電極板與皮膚的結(jié)合物、電擊次數(shù)和時(shí)間間隔、呼吸時(shí)相、電極板之間的距離（有胸廓大小決定）以及電極板置于皮膚上的壓力。成人平均電阻抗為70～80Ω,雙相波除顫儀,單相波除顫儀,,根據(jù)心律失常時(shí)R波是否存在,六、電復(fù)律/除顫的目的、適應(yīng)癥及禁忌癥

21、,（一）、目的：使快速性心律失常迅速轉(zhuǎn)為正常竇性心律。（二）、適應(yīng)癥：電復(fù)律除顫公認(rèn)的適應(yīng)癥有五類：心房纖顫（簡(jiǎn)稱房顫）、心房撲動(dòng)（房撲）、室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）、室性心動(dòng)過(guò)速（室速）以及心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)（室顫/室撲）。,電復(fù)律/除顫的適應(yīng)癥,1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥） (1)心室顫動(dòng) (2)心室撲動(dòng) (3)無(wú)脈性室速2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥） ⑴心房顫動(dòng)

22、 ⑵心房撲動(dòng) ⑶室上性心動(dòng)過(guò)速 ⑷室性心動(dòng)過(guò)速,電復(fù)律/除顫的禁忌癥,(1)洋地黃過(guò)量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動(dòng)過(guò)速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。(2)嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低。(3)房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常

23、心律的恢復(fù)。,七、操作方法與步驟,1、評(píng)估2、位置：病人和儀器3、電源4、放置5、充電：先放置后充電 胸廓阻抗6、除顫：除顫前大聲宣布“離開(kāi)”7、評(píng)價(jià),七、操作方法與步驟,1、評(píng)估要點(diǎn)：意識(shí)、心電圖上是否有室顫波。 操作者要確定患者是否真的發(fā)生心臟驟停。有少數(shù)報(bào)道，在患者尚有反應(yīng)，而心臟節(jié)律為有效灌注的室性或室上性心律失常時(shí)，實(shí)施了電除顫。這是操作者的失誤而不是儀器問(wèn)題，如果操作者受過(guò)正規(guī)培訓(xùn)并具有良好的患者評(píng)估技

24、能，這類情況是可以避免的。,(一)、非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點(diǎn)）,2、備齊用物（迅速攜用物至患者旁） 除顫器、導(dǎo)電膏、鹽水紗布、酒精棉球、紗布、地盤線、必要時(shí)備地線。如果是在有條件的醫(yī)院，在準(zhǔn)備電極除顫的同時(shí)，做好心電監(jiān)護(hù)以確診室顫和觀察除顫效果。,3、有交流電源（220v，50Hz）時(shí)接上電源線和地線，并將電源開(kāi)關(guān)轉(zhuǎn)至“交流”的位置。若無(wú)交流電源，則用鎳鉻電池（15V），將電源開(kāi)關(guān)轉(zhuǎn)至“直流”位置。近年來(lái)以直流電除顫為常用

25、。4、說(shuō)明——向家屬說(shuō)明病情及除顫事宜，征得家屬同意（急救時(shí)可事后向家屬說(shuō)明）。,非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點(diǎn)）,5、暴露——將病人去枕平臥于木板床上，檢查并除去導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣、暴露胸部、去除假牙。6、開(kāi)機(jī)——打開(kāi)機(jī)器電源開(kāi)關(guān)，將多功能按鈕旋轉(zhuǎn)至非同步除顫位置（DEFIB）。,非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點(diǎn)）,7、選擇電擊部位 ①前側(cè)位――急救時(shí)常用的電擊部位。兩電極板分別置于胸骨右緣第2、3肋間及左側(cè)心尖處。將標(biāo)有Stern

26、um（胸骨）的除顫電極板放置在病人胸部右側(cè)鎖骨中線第2—3 肋間；標(biāo)有Apex（心尖）的除顫電極板放置在病人胸部左側(cè)鎖骨中線第4—5肋間（劍突水平）。,②前后位――兩電極分別置于左肩胛下區(qū)及胸骨左遠(yuǎn)緣第4肋間水平。兩電極的距離要≥10cm，否則放電時(shí)大部分電流將通過(guò)皮膚短路而不經(jīng)過(guò)心臟，作用于心臟的能量將不足以產(chǎn)生作用。如病人佩有起搏器，除顫電極不能放置在起搏器上。目前起搏器安放的位置多位于左側(cè)或右側(cè)鎖骨下窩處。一般來(lái)說(shuō)心底部除顫電極

27、板距離起搏器位置。至少要≥8cm。一定不要將電極板放在胸骨上，以免明顯減弱除顫時(shí)放電的能量。這時(shí)最理想的方法是采用前后位電極安放方式。,非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點(diǎn)）,8、清潔——快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板的大小，避開(kāi)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及電極膜用干紗布擦干。,非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點(diǎn)）,9、導(dǎo)電糊或生理鹽水紗布——將導(dǎo)電糊均勻涂于電極板上。——包裹以4—5層紗布后在生理鹽水中浸濕。因臨時(shí)在電極板上涂抹導(dǎo)電糊可

28、能消耗較多時(shí)間，在急救物品的準(zhǔn)備中，多數(shù)醫(yī)院多采取后一種方法，即先在電極板上包裹幾層紗布，并配備好生理鹽水盤，這鐘方式有利于操作的迅速開(kāi)展。但必需注意紗布浸濕后應(yīng)以不滴水為限度。,,——如情況緊急而物品準(zhǔn)備不充分，應(yīng)直接將電極板緊貼在病人胸壁進(jìn)行除顫。直接電擊除顫時(shí)因?yàn)榫植侩娮栎^大，除顫的效果略有降低。并容易燒傷皮膚，應(yīng)盡量避免這種情況。,非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點(diǎn)）,10、能量選擇 確定電復(fù)律方式為非同步方式。室顫時(shí)，2

29、00J —— 360J（非同步）部分肥胖者可選擇更大的能量。一般來(lái)說(shuō)（尤其是在急救時(shí)）為保持除顫的成功，應(yīng)直接選擇較大的能量，不宜采用逐次加量的方式（300—360J）。最新的觀點(diǎn)是一次性直接360J，一次和數(shù)次效果是一樣的。,電復(fù)律/除顫能量選擇,除顫器釋放的電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量！！,非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點(diǎn)）,11、充電——按下充電按紐，注視電功率數(shù)的增值，當(dāng)增加到所需數(shù)值時(shí)即放電除顫。12、放電除顫——兩電擊

30、板緊貼病人胸廓皮膚并加壓10-12kg重的壓力，使電極板與皮膚緊密連接，用兩拇指按壓除顫手柄上的放電按紐迅速放電除顫。（電擊前要確定非同步狀態(tài)警告所有在場(chǎng)人員離開(kāi)病人）電擊時(shí)嚴(yán)禁接觸病人、病床、以及其他連在病人身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊。,,,,,非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點(diǎn)）,13、描記——除顫完成后要立即觀察心電活動(dòng)，描記心電圖或心臟聽(tīng)診。如果一次電擊不成功，應(yīng)連續(xù)第2次，第3次電擊，中間不要等待過(guò)長(zhǎng)時(shí)間。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的心

31、肺復(fù)蘇指南中曾強(qiáng)調(diào)，不要在第一次和第二次電擊之間進(jìn)行心臟按壓、人工呼吸、靜脈給藥等其他搶救措施，這樣有可能耽誤搶救時(shí)間，應(yīng)該在第3次除顫后在進(jìn)行其他治療。,非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點(diǎn)）,14、除顫的效果評(píng)價(jià)——電擊后應(yīng)立即觀察心電示波，了解除顫效果，如果電擊后5秒鐘心電顯示心波停止，或無(wú)異常電活動(dòng)，均可視為除顫成功（一般情況下是1—3秒鐘，除顫前給0.5—1mg阿托品，以提高竇房結(jié)的興奮性，提高除顫治療的成功率）；如果除顫未成功可加

32、大電功率數(shù)值再次除顫，同時(shí)尋找失敗的原因。并采取相應(yīng)措施。,非同步電復(fù)律操作步驟（操作要點(diǎn)）,15、關(guān)機(jī)——關(guān)電源，用紗布擦凈病人皮膚，用后及時(shí)用75%酒精擦拭電極板和導(dǎo)聯(lián)線,保證電極板和導(dǎo)聯(lián)線清潔無(wú)污垢。整理用物。..用后及時(shí)充電,保證除顫器電量充足。用后推至指定的位置。如果一月未用要機(jī)內(nèi)放電,,,八、注意事項(xiàng),（一）搶救前的準(zhǔn)備搶救人員必須熟悉除顫器的所有部件、操作方法和簡(jiǎn)單故障的排除，事先反復(fù)演練是最好的方法。為了保證電除

33、顫的迅速實(shí)施，還應(yīng)注意以下問(wèn)題：,搶救前的準(zhǔn)備,1)、儀器的準(zhǔn)備．除顫器必須始終保持在位，并定期檢查各個(gè)部件有無(wú)故障·如有故障應(yīng)立即更換；每次必須檢查儀器充電時(shí)能否達(dá)到300 J這一技術(shù)指標(biāo)。除顫器平時(shí)要保持充電狀態(tài)．并備用充電電池。,搶救前的準(zhǔn)備,2)、各個(gè)部件的正規(guī)擺放．除顫儀的所有部件必須按一定的規(guī)定擺放．如電極板事先用5層紗布包裹好并按常規(guī)順序歸位、導(dǎo)線不能折曲和纏繞。3)、導(dǎo)電糊或生理鹽水的準(zhǔn)備．與除顫器在同一處保

34、存，兩者不允許分開(kāi)存放。4)、平時(shí)將同步開(kāi)關(guān)放置于關(guān)閉狀態(tài)。,搶救前的準(zhǔn)備,5)、電極板上紗布浸濕后不能有鹽水外溢．如兩個(gè)電極板紗布上的鹽水外溢并相互接觸，將造成短路。此時(shí)。應(yīng)該用紗布將皮膚上的鹽水擦干。電極板放置位置要準(zhǔn)確并與患者皮膚緊密接觸保證導(dǎo)電良好。,搶救前的準(zhǔn)備,6)、放電之前確認(rèn)病人身體與其他導(dǎo)體絕緣，警告其他搶救人員與病人脫離接觸。對(duì)細(xì)顫型室顫者，應(yīng)先進(jìn)行心臟按壓、氧療及藥物等處理后使之變?yōu)榇诸澰龠M(jìn)行電擊，以提高成功率。

35、,搶救前的準(zhǔn)備,7）、如搶救現(xiàn)場(chǎng)有高濃度氧、吸人性麻醉藥，須立即關(guān)閉并打開(kāi)門窗通風(fēng)，以防引起爆炸和火災(zāi)。有關(guān)事故曾有過(guò)多起報(bào)道．應(yīng)引以為戒。8）、開(kāi)胸除顫時(shí)，電極直接放在心臟前后壁，除顫能量一般為5-10J。,,近年來(lái)生產(chǎn)的各種心電圖儀等其他搶救設(shè)備均配有保護(hù)電路。放電時(shí)無(wú)需將這些儀器與病人身體脫離。心搏驟停病人中少部分表現(xiàn)為心室靜止、高度房室傳導(dǎo)阻滯或電一機(jī)械分離，這些情況下除顫沒(méi)有作用。對(duì)這些病人應(yīng)在人工循環(huán)和人工呼吸的同時(shí)．更

36、積極地進(jìn)行藥物或起搏治療。,九、術(shù)后并發(fā)癥,1、皮膚灼傷2、心肌的損害3、高鉀血癥4、肺水腫5、心律失常6、周圍動(dòng)脈栓塞,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,多次的電除顫治療對(duì)人體不會(huì)產(chǎn)生有害的影響．但也，可能造成一·些并發(fā)癥：1、皮膚燒傷 電極板與胸壁連接不緊密．可產(chǎn)生電火花而嚴(yán)重?zé)齻つw，皮膚可出現(xiàn)充血、腫脹及破損． 其本身無(wú)需特殊處理．給予濕潤(rùn)燒傷膏局部涂擦，或抗生素預(yù)防感染及適當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理即可。,常見(jiàn)并發(fā)癥及

37、處理,2、心律失常 除顫后可發(fā)生多種一過(guò)性心律失常，出現(xiàn)這種情況時(shí)應(yīng)立即給予相應(yīng)藥物處理和人工起搏器治療。,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,3、心肌細(xì)胞損傷多次電擊除顫對(duì)心肌造成直接損傷．其臨床表現(xiàn)與心搏驟停復(fù)蘇后的表現(xiàn)無(wú)法絕對(duì)區(qū)分．也可出現(xiàn)ST段和T波改變與心肌酶升高。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)這種心肌損傷集中在放電所對(duì)應(yīng)的心臟位置，早期病理表現(xiàn)為變性、腫脹，與熱損傷的結(jié)果基本類似?后期可出現(xiàn)纖維化。放電能量越大，次數(shù)越多。這種損傷就越重，由此可以看

38、出，電除顫也并不是絕對(duì)安全的一種治療手段．所以原則上不要以過(guò)高的能量反復(fù)電擊。對(duì)除顫次數(shù)過(guò)多的病人在復(fù)蘇成功后應(yīng)給予心肌保護(hù)性藥物治療。,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,4、肌肉疼痛因局部皮下組織或骨骼肌熱損傷所致。其病理反應(yīng)與上相同．無(wú)需特殊處理。這些并發(fā)癥多較輕微，如處理得當(dāng)．不會(huì)造成永久性的身體損害。,電擊后心律及處理,電除顫后，整個(gè)心臟發(fā)生了同時(shí)去極化，在某一瞬間處于暫時(shí)的電靜止?fàn)顟B(tài)。隨之而出現(xiàn)某種心臟電活動(dòng)

39、 可能有下列心律：,電擊后心律及處理,1、恢復(fù)竇性心律： 絕大多數(shù)在1～2秒鐘的心臟停頓后直接恢復(fù)竇性心律。也有一些經(jīng)過(guò)1～2鈔的心臟停頓后出現(xiàn)幾個(gè)異位心律，如交界性或室性逸搏心律，然后轉(zhuǎn)為竇性心律。,電擊后心律及處理,2、加速性室性自主心律： 大多是由于電復(fù)律后竇性心動(dòng)過(guò)緩而誘發(fā)的。如果此時(shí)頻率超過(guò)110次/min，則表現(xiàn)為典型的室速圖形?？伸o脈給利多卡因50～100mg，并用碳酸氫鈉。

40、,電擊后心律及處理,3、再發(fā)室速或心室顫動(dòng) 可靜脈給利多卡因、碳酸氫鈉，或再次電除顫 4、心室停頓 繼續(xù)CPR、心臟起搏 5、電-機(jī)械分離 應(yīng)繼續(xù)CPR、心臟起搏。,術(shù)后護(hù)理,1、復(fù)律后24h心電監(jiān)護(hù)，2h禁食。2、復(fù)律后病人繼續(xù)服用胺碘酮等藥物維持竇性心律。3、檢查靜脈通路及監(jiān)測(cè)管道是否通暢，以確保急救用藥與進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。4、密切觀察心率、心律、呼吸、血壓、面色、神志等變化，根據(jù)情況給予處理。

41、注意局部皮膚有無(wú)灼傷，加強(qiáng)復(fù)蘇后對(duì)腦水腫、心功能不全的護(hù)理。,總結(jié),本章要點(diǎn) 1、電除顫的原理2、電除顫的時(shí)機(jī)3、電復(fù)律/電除顫治療目的，適應(yīng)癥，禁忌癥4、操作方法與步驟 （非同步電除顫的電擊部位、能量選擇）5、同步電復(fù)律與非同步電除顫的主要區(qū)別6、注意事項(xiàng)7、常見(jiàn)并發(fā)癥及處理。,謝