除顫儀的使用

1、兒科 張理淼,除顫儀的使用,發(fā) 展,1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生1775年，Abelard實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)鳥(niǎo)可以電擊而死亡，再電擊又可飛走 1889年，provost證實(shí)狗室顫能被電擊而復(fù)跳 1947年德國(guó)鮑克于開(kāi)胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺(tái)除顫器誕生1956年到60年代德國(guó)醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常80年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫的最有效的方法,定 義,心臟

2、電復(fù)律利用外源性電流治療心律失常的一種方法。 通過(guò)電擊心臟來(lái)終止心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速和心室纖顫等快速型心律失?；謴?fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。,,用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時(shí)稱為電復(fù)律用于消除心室顫動(dòng)時(shí)稱為電除顫,原 理,用高功率與短時(shí)限的電脈沖通過(guò)胸壁或直接通過(guò)心臟，在短時(shí)間內(nèi)使全部心肌纖維同時(shí)除極，中斷折返通路，消除易位興奮灶，使竇房結(jié)重新控制心律，轉(zhuǎn)復(fù)為正常的竇房

3、心律。,除顫儀的基本組成,監(jiān)護(hù)顯示儀蓄能開(kāi)關(guān)蓄能顯示能量釋放開(kāi)關(guān)電極板同步開(kāi)關(guān)和非同步開(kāi)關(guān)其他功能（AED）,分 類,根據(jù)電流脈沖通過(guò)心臟的方向：?jiǎn)蜗嗖ǔ潈x雙相波除顫儀根據(jù)電極板放置位置：體外除顫儀體內(nèi)除顫儀,單相除顫電流方向圖,單相波除顫儀,分 類：?jiǎn)蜗嗨p正弦波型（MDS）除顫儀單相切角指數(shù)波型（MTE）除顫儀,單相波除顫儀,缺 點(diǎn)：除顫需要的能量水平比較高，電流峰值比較大，對(duì)心肌功能可能造成

4、一定程度的損傷對(duì)人體經(jīng)胸阻抗的變化沒(méi)有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，特別是對(duì)高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳,雙相除顫電流方向圖,雙相波除顫儀,分 類：雙相切角指數(shù)波型除顫儀（BTE）雙相方波型除顫儀（RBW）,雙相波除顫儀,優(yōu) 點(diǎn)：隨經(jīng)胸阻抗而變化，首次電擊成功率高選擇的能量較小，電流峰值較低或相對(duì)“恒定”對(duì)心肌功能的損傷輕微,經(jīng)胸電阻抗,電復(fù)律是要求有足量電流通過(guò)心臟，而經(jīng)胸電阻抗則決定電流的大小。決定經(jīng)胸電阻抗的因素包括：能量選擇、電

5、極板大小、除顫儀電極板與皮膚的結(jié)合物、電擊次數(shù)和時(shí)間間隔、呼吸時(shí)相、電極板之間的距離（有胸廓大小決定）以及電極板置于皮膚上的壓力。成人平均電阻抗為70～80Ω,自動(dòng)體外除顫儀（AED）,,雙相波除顫儀,單相波除顫儀,單向波除顫儀在放電時(shí)電流時(shí)單向從一個(gè)電極板流向另一個(gè)電極板的，這個(gè)過(guò)程中電流不改變方向，單相波除顫儀最高可選擇除顫能量為360J。雙向波除顫儀在放電時(shí)電流會(huì)改變一次方向，并不是一直是單向流動(dòng)的，而雙相波除顫儀最高可選

6、擇能量則不超過(guò)200J。目前認(rèn)為雙向波除顫儀除顫成功率更高。,心血管急救(ECC)系統(tǒng)可用“生存鏈”概括，包括四個(gè)環(huán)節(jié)：,（1）早期啟動(dòng)EMS系統(tǒng) （2）早期CPR （3）早期電除顫 （4）早期高級(jí)生命支持,為什么要早期電除顫？,,早期電除顫理由,心臟驟停時(shí)最常見(jiàn)的心律失常是心室顫動(dòng)治療室顫最有效的方法是電除顫未行轉(zhuǎn)復(fù)室顫數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心臟停搏成功除顫的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝基本CPR技術(shù)并不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律,早期

7、電除顫的原則：越早越好 早期除顫的目標(biāo)（對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員）：從發(fā)病至電除顫的時(shí)間限在3±1分鐘內(nèi),除顫的最佳時(shí)機(jī),電除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的決定因素，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7～10%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90%，三分鐘內(nèi)除顫，70～80%恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11分鐘后約10%，超過(guò)12分鐘，則只有2～5%。,電復(fù)律/除顫的分類,一、根據(jù)電極安放位置可分

8、為胸內(nèi)與胸外復(fù)律在此我們僅來(lái)了解胸外復(fù)律。胸外復(fù)律： 將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時(shí)電阻大、電能消耗多，但可避免開(kāi)胸。現(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進(jìn)行電擊除顫。,電復(fù)律/除顫的分類,二、根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù) 交流電轉(zhuǎn)復(fù) 由于難以控制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。 直流電轉(zhuǎn)復(fù) 先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充血，儲(chǔ)存安全劑量的最大電能（一般當(dāng)400焦耳），然后

9、在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。,電復(fù)律/除顫的分類,三、根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步 同步電復(fù)律 利用特殊的電子裝置，自動(dòng)檢索QRS波群，以病人心電中R波來(lái)觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開(kāi)始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動(dòng)過(guò)速。功率可設(shè)在50～200焦耳。 非同步電復(fù)律 無(wú)須

10、用R波來(lái)啟動(dòng)，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200～400焦耳。,電復(fù)律/除顫的適應(yīng)癥,1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥） (1)心室顫動(dòng) (2)心室撲動(dòng) (3)無(wú)脈性室速2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥） ⑴心房顫動(dòng) ⑵心房撲動(dòng) ⑶室上性心動(dòng)過(guò)速 ⑷室性心動(dòng)過(guò)速,,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)是嚴(yán)重的異位心律，心室喪失有效的整體收縮能力

11、，而是被各部心肌快而不協(xié)調(diào)的顫動(dòng)所代替。相當(dāng)于心室停搏。心室撲動(dòng)常為心室顫動(dòng)的前奏，也常是臨終前的一種致命性心律失常。,,心電圖檢查（1）心室撲動(dòng)的心電圖特征快速而規(guī)則的室性異位心律，但不能辨認(rèn)QRS波及ST段和T波。頻率為150～250次/分鐘。（2）心室顫動(dòng)心電圖特征QRS波群與T波完全消失，代之以形態(tài)大小不等、頻率不規(guī)則的顫動(dòng)波頻率150～500次/分鐘。,,心房撲動(dòng)可以認(rèn)為是在房性心動(dòng)過(guò)速與心房顫動(dòng)之間的中間型。當(dāng)心房異位起

12、搏點(diǎn)頻率達(dá)到250～350次/分鐘且呈規(guī)則時(shí)，引起心房快而協(xié)調(diào)的收縮稱為心房撲動(dòng)?；颊呖沙霈F(xiàn)低血壓、頭暈、心悸、心絞痛，甚至心源性休克。,,心電圖，其特征為：（1）心電圖檢查P波消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對(duì)整齊呈鋸齒狀F波，頻率250～350次/分鐘，常見(jiàn)的房撲多為2：1傳導(dǎo)。（2）以心電圖特征可分為2型：Ⅰ型撲動(dòng)波頻率300次/分鐘左右，Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)F波為負(fù)向，Ⅱ型撲動(dòng)波頻率250次/分鐘，Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)F波直立，起

13、搏治療可終止Ⅰ型，對(duì)Ⅱ型無(wú)效。（3）心房撲動(dòng)伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征時(shí)，應(yīng)注意與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。,,電復(fù)律/除顫的禁忌癥,(1)洋地黃過(guò)量所致的心律失常：洋地黃可以使直 流電所致的室性心動(dòng)過(guò)速的域值下降，電擊后 可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。(2)嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低。(3)房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成

14、血 栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可 影響正常心律的恢復(fù)。,電復(fù)律/除顫的并發(fā)癥,心律失常：室顫或心動(dòng)過(guò)緩急性肺水腫，心肌酶升高 栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療 皮膚燒傷：由電極板與皮膚連接吸抑制、喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸中樞抑制或電擊本身引起 低血壓：電擊后的短時(shí)降低或心肌損傷有關(guān) 心肌損傷：可發(fā)不緊密所致,電復(fù)律/除顫能量選擇,除顫器釋放的電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量

15、??！,電復(fù)律/除顫的操作程序,經(jīng)典的1——2——3步驟1 選擇能量 2-200J2 充電（CHARGE) SYNC ON/OFF 同步 按下CHARGE后，可以增減能量水平。3 放電（SHOCK） 30S內(nèi)不按SHOCK或電極板上的電擊按鈕，或按下DISARM（解除）可解除能量,除顫用物準(zhǔn)備,除顫器、導(dǎo)電膏／鹽水紗布電除顫時(shí)尚需配備各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電

16、監(jiān)測(cè)設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。,1. 備齊用物：除顫器、導(dǎo)電膏或鹽水紗，酒精棉球。2. 向病人家屬說(shuō)明病情及除顫事宜、征得家屬同意 。3. 將病人去枕平臥于木板床上，檢查并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。監(jiān)護(hù)4. 打開(kāi)機(jī)器電源開(kāi)關(guān)，心臟除顫治療系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)入非同步除顫狀態(tài)。5. 聯(lián)接心電護(hù)，電極片粘貼牢固以減少信號(hào)噪聲和干擾。,做好心電監(jiān)護(hù)，明確除顫指征,,,6. 選擇電極部位:

17、 1)左右位：標(biāo)有Apex的除顫板放置在患者胸部左側(cè)腋前線內(nèi)第5--6肋間（心尖部）。另一除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨中線下方。 2)前后位：胸骨除顫電極板放在左肩胛下區(qū)，心尖除顫電極板置于左乳頭下（左腋前線第5～6肋間）,快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板大 小，避開(kāi)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干。,,8. 將導(dǎo)電糊均勻涂抹于電極板上。9. 能量選擇：按要求確定合適的

18、除顫能量。 成人： 第1次為200J，第2次為300J，第3次為360J。 兒童： 第1次為2J/kg，以后按4-8J/kg。10.充電：按下除顫手柄上的充電鍵，儀器將有一聲持續(xù) 的蜂鳴音和OK信號(hào)指示燈亮起，表示充電完全,11. 放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙（壓力11-14kg），用兩拇指持續(xù)按壓除顫手柄上的放電鍵迅速放電除顫（電擊前要確定非

19、同步狀態(tài)、警告所有在場(chǎng)人員離開(kāi)患者；電擊時(shí)，嚴(yán)禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。12. 立即觀察示波心電活動(dòng)，描記心電圖，心臟聽(tīng)診，繼續(xù)進(jìn)行有效復(fù)蘇（5個(gè)CPR，按30：2）。,,電擊能量成人第1次為200J，第2次為200J～300J，第3次360J；兒童第1次2J/kg，以后按4-8J/kg計(jì)算。 電除顫后，一般需要20～30s才能恢復(fù)正常竇性節(jié)律，因此電擊后仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行CPR(心肺

20、復(fù)蘇)，直至能觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)為止。,職業(yè)規(guī)范行為,備齊用物,病員準(zhǔn)備,開(kāi)機(jī),連接心電監(jiān)護(hù)儀,涂抹導(dǎo)電膏，選擇除顫方法，功率,記錄,除顫完畢整理用物,觀察除顫效果,充電、放電,核對(duì)，解釋；病人取平臥位，暴露前胸；開(kāi)放氣道；吸氧,攜用物至床旁，接通電源,除顫方法：同步或非同步功率：非同步單向電除顫360焦耳，雙相200焦耳,如室顫持續(xù)存在，應(yīng)按30：2進(jìn)行持續(xù)胸外按壓5個(gè)循環(huán)后，若仍為室顫應(yīng)再次除顫,部位：右鎖骨中線第二肋

21、下和心尖部；操作者及周圍人避免接觸床單位；電極板與皮膚密切接觸，保證導(dǎo)電良好,電除顫操作流程圖,,,,,,,,,,,,,,,13. 無(wú)效時(shí)可重復(fù)除顫，最大能量為360焦耳（兒童按體重）。14. 根據(jù)需要選擇同步狀態(tài)時(shí)，按下SYNC同步鍵，應(yīng)觀察監(jiān)護(hù)器圖象，看直流電除顫標(biāo)志是否附于R波中，若附于上時(shí)，操作按上述程序。15. 關(guān)電源、用紗布擦凈病人皮膚，擦凈電極板，整理用物。,電除顫的注意事項(xiàng),保證操作中的安全 ，拔除交流

22、電源，患者去除假牙；導(dǎo)電物質(zhì)不得連接，涂抹均勻，避免局部皮膚灼傷；掌握好手柄壓力（11～14Kg）；保持電極板的清潔、間隔＞10cm；為了能夠準(zhǔn)確計(jì)時(shí)，記錄應(yīng)以一個(gè)鐘表為準(zhǔn)；避開(kāi)潰爛或傷口部位；避開(kāi)內(nèi)置式起搏器部位；誤充電須在除顫器上放電，不能空放電，2電極板不能對(duì)擊；盡量避免高氧環(huán)境；CPR過(guò)程中除顫時(shí)，應(yīng)在病人呼氣終時(shí)放電除顫，以減少跨胸動(dòng)電阻抗。,電極板的尺寸,電極板直徑 成人：10～13cm

23、兒童：8cm 嬰兒：4～5cm 12cm的電極板除顫成功率高于 8cm的電極板。 4.3cm的小電極板比8cm或12cm的 大電極板明顯增加心肌損害。,注意：決定電復(fù)律術(shù)能否成功的三個(gè)因素,1.電能量的大小。 2.心臟異位興奮性高低，若異位興奮性過(guò)高，心肌除極后仍然可波及控制起搏心律。 3.竇房結(jié)功能，若竇房結(jié)功能低下，除極后難以建立竇性心律。,除顫器的維護(hù)與保養(yǎng),1、保證儀器整潔、

24、干燥、完整，用物齊全，儀器上 不得放置其他物品；2、檢查儀器性能導(dǎo)聯(lián)線無(wú)劃傷、磨損、打死折；3、使用后清潔導(dǎo)聯(lián)線、電極板，注意保護(hù)屏幕，嚴(yán) 禁用粗糙的布擦拭屏幕；4、每次用后及時(shí)充電，超過(guò)一周未用重新充電；5、每日應(yīng)開(kāi)機(jī)測(cè)試儀器的性能，保持備用狀態(tài)。,儀器特有的性能,充電時(shí)間 3小時(shí)達(dá)到90%(指示燈從黃色→綠色)，15小時(shí)達(dá)到100%容量 100分鐘ECG監(jiān)護(hù)或50次全能量放電電池指示