簡(jiǎn)介：2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1痞滿2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2痞滿是指以自覺(jué)心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無(wú)形，按之柔軟，壓之無(wú)痛為主要癥狀的病證。按部位痞滿可分為胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本節(jié)主要討論以胃脘部出現(xiàn)上述癥狀的痞滿，又可稱胃痞。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3痞滿在內(nèi)經(jīng)中稱為“痞”、“痞塞”和“痞隔”等，如素問(wèn)五常政大論說(shuō)“備化之紀(jì)，其病痞”，“卑監(jiān)之紀(jì)，其病留滿痞塞?！闭J(rèn)為其病因是飲食不節(jié)、起居不適和寒氣為患等，如素問(wèn)太陰陽(yáng)明論說(shuō)“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之。陰受之則人五臟，人五臟則膜滿閉塞?！彼貑?wèn)異法方宜論說(shuō)“臟寒生滿病?！彼貑?wèn)至真要大論說(shuō)“太陽(yáng)之復(fù)，厥氣上行，心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿?！逼M病名首見于傷寒論，張仲景在傷寒論中明確指出“滿而不痛者，此為痞?！倍疫€說(shuō)“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與也，半夏瀉心湯主之?！睂⑵M與結(jié)胸作了鑒別，并創(chuàng)諸瀉心湯治療，一直為后世醫(yī)家所效法。隋巢元方諸病源候論諸否候則結(jié)合病位病機(jī)對(duì)病名要領(lǐng)作出定義“諸否者，營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)隔絕，臟腑否塞而不宣，故謂之否”，“其病之候，但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，閉塞不通?！苯鹪獣r(shí)代，朱震亨丹溪心法痞則簡(jiǎn)明云“痞者與否同，不通泰也?！鼻易髁伺c脹滿的鑒別“脹滿內(nèi)脹而外亦有形；痞者內(nèi)覺(jué)痞悶，而外無(wú)脹急之形也?！敝撩髑鍟r(shí)期，張介賓在景岳全書痞滿中更明確地指出“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也?！辈⒅赋觥胺灿行坝袦φ?，實(shí)痞也，無(wú)物無(wú)滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實(shí)滿也；無(wú)脹無(wú)痛而滿者，虛滿也。實(shí)痞實(shí)滿者，可消可散，虛痞虛滿者，非大加溫補(bǔ)不可?！边@種虛實(shí)辨證對(duì)后世痞滿診治頗有指導(dǎo)意義。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)4根據(jù)痞滿的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學(xué)的慢性胃炎包括淺表性胃炎和萎縮性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病，若以上腹脹滿不舒為主癥時(shí)，可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)5病因病機(jī)2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)6感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)等可引起中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職而發(fā)生痞滿。一、病因1感受外邪外感六淫，表邪人里，或誤下傷中，邪氣乘虛內(nèi)陷，結(jié)于胃脘，阻塞中焦氣機(jī)，升降失司，遂成痞滿。如傷寒論曰“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反人里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！?019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)72內(nèi)傷飲食暴飲暴食，或恣食生冷，或過(guò)食肥甘，或嗜酒無(wú)度，損傷脾胃，納運(yùn)無(wú)力，食滯內(nèi)停，痰濕阻中，氣機(jī)被阻，而生痞滿。如傷寒論云“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿”。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)83情志失調(diào)抑郁惱怒，情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，橫逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或憂思傷脾，脾氣受損，運(yùn)化不力，胃腑失和，氣機(jī)不暢，發(fā)為痞滿。如景岳全書痞滿言“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！?019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)9二、病機(jī)脾胃同居中焦，脾主運(yùn)化，胃主受納，共司飲食水谷的消化、吸收與輸布。脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機(jī)調(diào)暢。肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)。肝氣條達(dá)，則脾升胃降，氣機(jī)順暢。上述病因均可影響到胃，并涉及脾、肝，使中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職，而發(fā)痞滿。痞滿初期，多為實(shí)證，因外邪人里，食滯內(nèi)停，痰濕中阻等邪干胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)納失職，清陽(yáng)不升，濁陰不降，中焦氣機(jī)阻滯，升降失司出現(xiàn)痞滿；如外感濕熱、客寒，或食滯、痰濕停留日久，均可困阻脾胃而成痞；肝郁氣滯，橫逆犯脾，亦可致氣機(jī)郁滯之痞滿。實(shí)痞日久，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，正氣日漸消耗，損傷脾胃，或素體脾胃虛弱，而致中焦運(yùn)化無(wú)力；濕熱之邪或肝胃郁熱日久傷陰，陰津傷則胃失濡養(yǎng)，和降失司而成虛痞。因痞滿常與脾虛不運(yùn)、升降無(wú)力有關(guān)，脾胃虛弱，易招致病邪內(nèi)侵，形成虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證。此外，痞滿日久不愈，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀滯，血絡(luò)損傷，可見吐血、黑便，亦可產(chǎn)生胃痛或積聚、噎膈等變證。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)10總之，痞滿的基本病位在胃，與肝、脾的關(guān)系密切。中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職為導(dǎo)致本病發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵。病理性質(zhì)不外虛實(shí)兩端，實(shí)即實(shí)邪內(nèi)阻食積、痰濕、外邪、氣滯等，虛為脾胃虛弱氣虛或陰虛，虛實(shí)夾雜則兩者兼而有之。因邪實(shí)多與中虛不運(yùn)，升降無(wú)力有關(guān)，而中焦轉(zhuǎn)運(yùn)無(wú)力，最易招致病邪的內(nèi)阻。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)11診查要點(diǎn)2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)121臨床以胃脘痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟，壓之不痛，望無(wú)脹形的特點(diǎn)。2發(fā)病緩慢，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，病程漫長(zhǎng)。3多由飲食、情志、起居、寒溫等因素誘發(fā)。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)13二、病證鑒別1痞滿與胃痛兩者病位同在胃脘部，且常相兼出現(xiàn)。然胃痛以疼痛為主，胃痞以滿悶不適為患，可累及胸膈；胃痛病勢(shì)多急，壓之可痛，而胃痞起病較緩，壓無(wú)痛感，兩者差別顯著。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)142痞滿與鼓脹兩者均為自覺(jué)腹部脹滿的病證，但鼓脹以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為主癥；胃痞則以自覺(jué)滿悶不舒，外無(wú)脹形為特征；鼓脹發(fā)于大腹，胃痞則在胃脘；鼓脹按之腹皮繃急，胃痞卻按之柔軟。如證治匯補(bǔ)痞滿曰“痞與脹滿不同，脹滿則內(nèi)脹而外亦有形，痞滿則內(nèi)覺(jué)滿塞而外無(wú)形跡?！?019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)153痞滿與胸痹胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺內(nèi)外疼痛之證，以胸悶、胸痛、短氣為主癥，偶兼脘腹不舒。如金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治云“胸痹氣急脹滿，胸背痛，短氣”。而胃痞則以脘腹?jié)M悶不舒為主癥，多兼飲食納運(yùn)無(wú)力之癥，偶有胸膈不適，并無(wú)胸痛等表現(xiàn)4痞滿與結(jié)胸兩者病位皆在脘部，然結(jié)胸以心下至小腹硬滿而痛，拒按為特征；痞滿則在心下胃脘，2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)16以滿而不痛，手可按壓，觸之無(wú)形為特點(diǎn)。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)17相關(guān)檢查電子胃鏡或纖維胃鏡可診斷慢性胃炎并排除潰瘍病、胃腫瘤等，病理組織活檢可確定慢性胃炎的類型以及是否有腸上皮化生、異型增生，X線鋇餐檢查也可以協(xié)助診斷慢性胃炎、胃下垂等，胃腸動(dòng)力檢測(cè)如胃腸測(cè)壓、胃排空試驗(yàn)、胃電圖等可協(xié)助診斷胃動(dòng)力障礙、紊亂等，幽門螺旋桿菌HP相關(guān)檢測(cè)可查是否為HP感染，B超、CT檢查可鑒別肝膽疾病及腹水等。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)18辨證論治2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)19一、辨證要點(diǎn)應(yīng)首辨虛實(shí)。外邪所犯，食滯內(nèi)停，痰濕中阻，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)失調(diào)等所成之痞皆為有邪，有邪即為實(shí)痞；脾胃氣虛，無(wú)力運(yùn)化，或胃陰不足，失于濡養(yǎng)所致之痞，則屬虛痞。痞滿能食，食后尤甚，饑時(shí)可緩，伴便秘，舌苔厚膩，脈實(shí)有力者為實(shí)痞；饑飽均滿，食少納呆，大便清利，脈虛無(wú)力者屬虛痞。次辨寒熱。痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白，脈沉遲或沉澀者屬寒；而痞滿勢(shì)急，口渴喜冷，舌紅苔黃，脈數(shù)者為熱。臨證還要辨虛實(shí)寒熱的兼夾。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)20二、治療原則痞滿的基本病機(jī)是中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失宜。所以，治療總以調(diào)理脾胃升降、行氣除痞消滿為基本法則。根據(jù)其虛、實(shí)分治，實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之，虛實(shí)夾雜者補(bǔ)消并用。扶正重在健脾益胃，補(bǔ)中益氣，或養(yǎng)陰益胃。祛邪則視具體證候，分別施以消食導(dǎo)滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕等法。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)21三、證治分類一實(shí)痞1飲食內(nèi)停證脘腹痞悶而脹，進(jìn)食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑。證機(jī)概要飲食停滯，胃腑失和，氣機(jī)壅塞。治法消食和胃，行氣消痞。代表方保和丸加減。常用藥山楂、神曲、萊菔子消食導(dǎo)滯，行氣除脹；半夏、陳皮和胃化濕，行氣消痞；茯苓健脾滲濕，和中止瀉；連翹清熱散結(jié)。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)222痰濕中阻證脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈?zāi)垦?，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈沉滑。證機(jī)概要痰濁阻滯，脾失健運(yùn)，氣機(jī)不和。治法除濕化痰，理氣和中。代表方二陳平胃湯加減。常用藥制半夏、蒼術(shù)、藿香燥濕化痰；陳皮、厚樸理氣消脹；茯苓、甘草健脾和胃。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)233濕熱阻胃證脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要濕熱內(nèi)蘊(yùn)，困阻脾胃，氣機(jī)不利。治法清熱化濕，和胃消痞。代表方瀉心湯合連樸飲加減。常用藥大黃瀉熱散痞，和胃開結(jié)；黃連、黃芩苦降瀉熱和陽(yáng)；厚樸理氣祛濕；石菖蒲芳香化濕，醒脾開胃；半夏和胃燥濕；蘆根清熱和胃，止嘔除煩；梔子、豆豉清熱除煩。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)244肝胃不和證脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。證機(jī)概要肝氣犯胃，胃氣郁滯。治法疏肝解郁，和胃消痞。代表方越鞠丸合枳術(shù)丸加減。常用藥香附、川芎疏肝散結(jié)，行氣活血；蒼術(shù)、神曲燥濕健脾，消食化滯；梔子瀉火解郁；枳實(shí)行氣消痞；白術(shù)健脾益胃；荷葉升養(yǎng)胃氣。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)25二虛痞1脾胃虛弱證脘腹?jié)M悶，時(shí)輕時(shí)重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語(yǔ)聲低微，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要脾胃虛弱，健運(yùn)失職，升降失司。治法補(bǔ)氣健脾，升清降濁。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)26代表方補(bǔ)中益氣湯加減。常用藥黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣；升麻、柴胡協(xié)同升舉清陽(yáng)；當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)以助脾；陳皮理氣消痞2胃陰不足證脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，和降失司。治法養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞。代表方益胃湯加減。常用藥生地、麥冬、沙參、玉竹滋陰養(yǎng)胃；香櫞疏肝理脾，消除心腹痞滿。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)27預(yù)防調(diào)護(hù)2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)281患者應(yīng)節(jié)制飲食，勿暴飲暴食，同時(shí)飲食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及生冷之品。2注意精神調(diào)攝，保持樂(lè)觀開朗，心情舒暢。3慎起居，適寒溫，防六淫，注意腹部保暖。4適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)29結(jié)語(yǔ)2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)30痞滿是臨床上常見的病證，以胃脘痞塞，滿悶不痛，按之軟而無(wú)物，外無(wú)脹形為主要表現(xiàn)。發(fā)于胃脘，責(zé)之肝脾，形成原因有食、氣、痰、濕、熱、虛等方面，病理改變?yōu)橹薪箽鈾C(jī)不利，脾胃升降失常。初病多為實(shí)證，久病不愈則耗氣傷陰而為虛證，但臨床上常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)寒熱夾雜之證。臨證治療以調(diào)和脾胃，行氣消痞為基本法則，遵照“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”的原則，祛邪扶正，平調(diào)寒熱。盡管本病病情遷延反復(fù)，但只要堅(jiān)持治療，注意飲食、情志的調(diào)攝以及體育鍛煉，一般預(yù)后較好。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)31

簡(jiǎn)介：1第四節(jié)消渴2【概說(shuō)】一、概念消渴是以多尿、多飲、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。古代亦稱“消癉”、“肺消”、“膈消”、“消中”等3二、古代文獻(xiàn)靈樞五變“五臟皆柔弱者，善病消癉”。外臺(tái)秘要消中消渴腎消“渴而飲水多，小便數(shù)，有脂，似麩片甜者，皆是消渴病也?！?，“每發(fā)即小便至甜”；“焦枯消瘦”。諸病源候論消渴候“其病變多發(fā)癰疽”?！靖耪f(shuō)】4【概說(shuō)】二、古代文獻(xiàn)宣明論方消渴總論“故可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”。儒門事親三消論“夫消渴者，多變聾盲，瘡癬，痤疿之類”；“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”。證治準(zhǔn)繩消癉“渴而多飲為上消；消谷善饑為中消；渴而便數(shù)有膏為下消”。5【概說(shuō)】三、證候特征1“三多一少”2年齡體質(zhì)6【概說(shuō)】四、與西醫(yī)學(xué)的聯(lián)系消渴病與西醫(yī)學(xué)的糖尿病基本一致。西醫(yī)學(xué)的尿崩癥，因具有多尿、煩渴的臨床特點(diǎn)，與消渴病有某些相似之處。7【概說(shuō)】糖尿病診斷有關(guān)知識(shí)尿崩癥診斷8【病因病機(jī)】一、病因1稟賦不足2飲食失節(jié)3情志失調(diào)4勞欲過(guò)度9【病因病機(jī)】10【病因病機(jī)】二、病機(jī)1病變機(jī)理為陰津虧損，燥熱偏勝。2以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。陰虛燥熱3病變關(guān)系到肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。4消渴病日久，百證變出。11【病因病機(jī)】二、病機(jī)燥熱在肺肺燥津傷多飲熱壅于胃消灼胃液多食腎為關(guān)鍵虛火在腎封藏失職多尿12【病因病機(jī)】消渴病日久病機(jī)轉(zhuǎn)化陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛病久入絡(luò)，血脈瘀滯消渴病日久常見變證癰疽燥熱內(nèi)結(jié)，血絡(luò)不暢，蘊(yùn)毒成癰雀盲精血不能上承肺癆肺燥陰傷，癆蟲侵入中風(fēng)陰虛陽(yáng)亢，痰瘀阻絡(luò)水腫脾腎陽(yáng)衰，水濕內(nèi)聚13【診斷與鑒別診斷】一、診斷1特征性的臨床癥狀，是診斷消渴病的主要依據(jù)。2結(jié)合年齡、體質(zhì)、消渴病的家族史及并發(fā)病癥。（眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風(fēng)、雀目、瘡癰等）3相關(guān)檢查14【診斷與鑒別診斷】二、鑒別診斷1口渴癥口渴癥是指口渴飲水的一個(gè)臨床癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過(guò)程中，尤以外感熱病為多見。15【診斷與鑒別診斷】二、鑒別診斷2癭病癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前生長(zhǎng)腫物則與消渴有別。16【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)１辨病位上消中消下消２審標(biāo)本陰虛為本燥熱為標(biāo)３審本證與變證17【辨證論治】二、治療原則清熱潤(rùn)燥－－－治其標(biāo)養(yǎng)陰生津－－－治其本治分三消，立足于腎新久異治防治變證18【辨證論治】三、證治分類上消－－－肺熱津傷證主癥煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多。舌脈舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。治法清熱潤(rùn)肺，生津止渴。主方消渴方。19【辨證論治】三、證治分類上消－－－肺熱津傷證肺熱津虧，氣陰兩傷，以氣虛為主者－－玉泉丸；肺熱津虧，氣陰兩傷，以肺熱津虧為主者－－二冬湯。20【辨證論治】三、證治分類中消１胃熱熾盛證主癥多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦。兼癥大便干燥。舌脈苔黃，脈滑實(shí)有力。治法清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。主方玉女煎。21【辨證論治】三、證治分類中消２中氣虧虛證主癥口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少兼癥精神不振，四肢乏力舌脈舌質(zhì)淡，苔白而干，脈弱。治法益氣健脾，生津止渴。主方七味白術(shù)散。22【辨證論治】三、證治分類下消１腎陰虧虛證主癥尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜。兼癥腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢。舌脈舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治法滋陰固腎。主方六味地黃丸加減。23【辨證論治】三、證治分類下消２陰陽(yáng)兩虛證主癥小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一。兼癥面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽(yáng)痿或月經(jīng)不調(diào)舌脈舌苔淡白而干，脈沉細(xì)無(wú)力治法滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)腎固澀。主方金匱腎氣丸。24【預(yù)防調(diào)護(hù)】一、注意生活調(diào)攝二、提倡病人進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。三、加強(qiáng)日常護(hù)理。四、注意精神飲食調(diào)養(yǎng)。25１消渴的主要證候特征有哪些２消渴的主要病機(jī)是什么它是如何形成的３消渴的治療原則是什么４上中下三消如何辨證治療５消渴后期可出現(xiàn)哪些并發(fā)癥和危重癥為什么復(fù)習(xí)思考題26謝謝大家

簡(jiǎn)介：2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)咳嗽2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)一概述二證候特征三病因病機(jī)四診治綱要五分證論治六臨床禁忌2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)一概述1定義咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。其中有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，一般多痰聲并見，故以咳嗽并稱。2咳嗽與西醫(yī)病名的關(guān)系西醫(yī)學(xué)上的上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等或其他疾病兼見咳嗽的，可參考本篇辨證論治。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)二證候特征1主要特征肺氣不清，失于宣肅，上逆作聲而致咳嗽。2主要癥狀咳嗽，咳痰。3伴隨癥狀風(fēng)寒犯肺伴風(fēng)寒證；風(fēng)熱犯肺多伴風(fēng)熱證；風(fēng)燥傷肺伴燥熱證；痰濕壅肺伴痰濕證；痰熱郁肺伴痰熱證；肝火犯肺伴肝火證；肺陰虧虛伴肺陰虧虛證。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1病因外感咳嗽為六淫外邪，侵襲肺系，河間六書咳嗽論云“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳?！眱?nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺，可分為其他臟腑病變涉及于肺和肺臟自病兩端。三病因病機(jī)2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2病機(jī)咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關(guān)，久則及腎。主要病機(jī)為邪犯于肺，肺氣上逆。醫(yī)學(xué)心悟云“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲情致，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”。外感咳嗽屬于邪實(shí)，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致，有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等不同。內(nèi)傷咳嗽多由臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪上干于肺所致，有肝火、痰濕、痰熱、肺虛等區(qū)別。病理因素主要為“痰”與“火”。外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互為病。影響本病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的因素首應(yīng)求是因識(shí)病，還當(dāng)區(qū)別病之新久，體質(zhì)的強(qiáng)弱，病邪的性質(zhì)，病情的輕重等。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)四診治綱要1診斷依據(jù)1）外感咳嗽，起病急，伴外感表證。內(nèi)傷咳嗽，每因外感誘發(fā)，病程長(zhǎng)，咳而伴喘，有臟腑功能失調(diào)傷及肺臟所致。2）血象可見白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞升高。3）雙肺可聞及增粗呼吸音或濕性羅音。4）肺部X線表現(xiàn)紋理增粗或?qū)嵶儭?019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2病證鑒別了解咳嗽的時(shí)間、節(jié)律、聲音以及加重的有關(guān)因素，注意痰的色、質(zhì)、量、味?？人耘c哮證及喘證的鑒別哮證及喘證雖然也會(huì)兼有咳嗽，但各以哮、喘為其主要臨床表現(xiàn)。哮證主要表現(xiàn)為痰氣交阻，氣道壅塞，呼吸不利，喉間痰鳴氣吼，反復(fù)發(fā)作，常有過(guò)敏史或家族史。喘證主要表現(xiàn)為呼吸迫促，張口抬肩，甚至搖身擷肚，不能平臥。3西醫(yī)問(wèn)診及檢查要點(diǎn)1）問(wèn)診要點(diǎn)咳嗽的性質(zhì)、咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律、咳嗽的音色、痰的性質(zhì)與量以及伴隨癥狀。2）檢查要點(diǎn)著重心、肺檢查，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查，如痰細(xì)菌學(xué)檢查、胸片、CT、HRCT、支氣管造影、纖支鏡等。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)4辨證要點(diǎn)辨外感內(nèi)傷，主要依據(jù)病史的新久，起病的緩急，是否兼有表證。外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴有惡寒、發(fā)熱、頭痛等表證。內(nèi)傷咳嗽，多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，可伴它臟見證。辨證候虛實(shí)，外感咳嗽以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主，一般均屬邪實(shí)。內(nèi)傷咳嗽多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛；肺陰虧耗則屬正虛，或虛中夾實(shí)。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)外感與內(nèi)傷咳嗽證候辨證2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)5治療要點(diǎn)1）治療原則外感咳嗽治宜祛邪利肺；內(nèi)傷咳嗽治當(dāng)祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛，標(biāo)本兼顧，分清虛實(shí)主次處理。2）預(yù)防調(diào)護(hù)重點(diǎn)在于提高機(jī)體衛(wèi)外功能，增強(qiáng)皮毛腠理御寒抗病能力，注意氣候變化，防寒保暖，飲食不宜甘肥，辛辣過(guò)咸，適當(dāng)參加體育鍛煉。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)五分證論治外感咳嗽1）風(fēng)寒襲肺證主癥咳嗽聲重，氣急，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞、流涕、頭痛，或惡寒發(fā)熱、無(wú)汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。證機(jī)概要風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣。治法疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。代表方三拗湯合止嗽散加減。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2）風(fēng)熱犯肺證主癥咳嗽氣粗或咳嗽聲嘶啞，咯痰不爽，痰粘稠或黃，常伴鼻流黃涕、頭痛，口渴或惡寒發(fā)熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。證機(jī)概要風(fēng)熱犯肺，肺失清肅。治法疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。代表方桑菊飲加減。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3）風(fēng)燥傷肺證主癥干咳，唇鼻干燥，無(wú)痰或痰少而粘，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞、頭痛，微寒，身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。證機(jī)概要風(fēng)燥傷肺，肺失清潤(rùn)。治法疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。代表方桑杏湯加減。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)傷咳嗽1）痰濕蘊(yùn)肺證主癥咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨食后則咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，食少，便溏，舌苔白膩，脈浮濡滑。證機(jī)概要脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。治法燥濕化痰，理氣止咳。代表方二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2）痰熱郁肺證主癥咳嗽氣粗，痰多質(zhì)粘厚或稠厚，咯吐不爽，或有熱腥味，或咯吐血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛，舌紅苔薄黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要痰熱壅肺，肺失肅降。治法清熱肅肺，豁痰止咳。代表方清金化痰湯加減。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3）肝火犯肺證主癥上氣咳逆陣作，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)粘，胸脅脹痛，癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減，舌紅苔薄黃少津，脈弦數(shù)。證機(jī)概要肝郁化火，上逆侮肺。治法清肺瀉肝，順氣降火。代表方黛蛤散合瀉白散加減。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)4）肺陰虧耗證主癥干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中帶有血絲，或聲音逐漸嘶啞，午后潮熱，顴紅，盜汗，日漸消瘦，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤(rùn)降。治法滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳。代表方沙參麥冬湯加減。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)5）肺氣虛寒證主癥咳聲低弱無(wú)力，氣短不足以息，痰清稀色白量多，神疲懶言，畏風(fēng)自汗，舌苔淡白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要肺氣虛寒，津聚成痰，氣逆不降。治法補(bǔ)氣溫肺，止咳化痰。代表方溫肺湯加減。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)6）寒飲伏肺證主癥咳嗽氣急，喉有痰聲，呼吸不利，胸膈滿悶，咯吐白色清稀泡沫粘痰，形寒背冷，舌苔白滑，脈細(xì)弦滑。證機(jī)概要寒飲伏肺，痰飲上逆，肺氣不降。治法溫肺化飲。代表方小青龍湯加減。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)六臨床禁忌1臨床診斷注意事項(xiàng)忌不分時(shí)間與規(guī)律，忌不分輕重程度，忌不辨加重因素，忌不分病程長(zhǎng)短。2治療處方禁忌忌濫用止咳、鎮(zhèn)咳藥，忌不辨證用藥，外感、內(nèi)傷咳嗽治療禁忌處方用藥時(shí)的一般原則是外感咳嗽忌斂澀留邪，內(nèi)傷咳嗽防宣散傷正。從咳嗽的演變過(guò)程來(lái)看，中醫(yī)治療應(yīng)分為四個(gè)階段宣（二前湯）、降（蘇子降氣湯、三子養(yǎng)親湯、葶藶大棗瀉肺湯）、潤(rùn)（栝樓貝母湯、保和湯）、澀（貝母散、百合固金湯），分別用于咳嗽初起，表解氣逆，干咳不止，久咳無(wú)力。臨證時(shí)應(yīng)審清病之所屬，此四期可能交叉，如酌情宣合降、潤(rùn)合澀等，但不可倒置，尤忌為求過(guò)效而竟用收澀。3醫(yī)囑禁忌忌絕對(duì)靜臥，忌無(wú)故吸氧，忌吸煙，忌只用祛痰藥不告知體位配合，忌避寒取暖，忌食辛甘肥咸之品。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，病因有外感、內(nèi)傷之分。外感咳嗽為六淫外邪犯肺，有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等不同。內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，有肝火、痰濕、痰熱、肺虛等區(qū)別。病機(jī)為邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。病位在肺，與肝、脾、腎等臟器有關(guān)。辨證當(dāng)辨外感內(nèi)傷。外感新病多屬邪實(shí)，治當(dāng)祛邪利肺；內(nèi)傷多屬邪實(shí)正虛，治當(dāng)祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛，分別主次處理?？人缘闹委煟苯又畏瓮?，還應(yīng)注意治脾、治肝、治腎等整體治療。2019715中醫(yī)內(nèi)科學(xué)謝謝

簡(jiǎn)介：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（肝膽病癥部分）宿松縣中醫(yī)院熊翔第五章肝膽病證肝膽病證是指在外感、內(nèi)傷等多種因素作用下，導(dǎo)致肝與膽功能失調(diào)和病理改變所引起的一類病證。本章主要討論黃疸、脅痛、膽脹、鼓脹等病，肝癌及其他一些和肝密切有關(guān)的病證，如眩暈、中風(fēng)、頭痛、痙證等，則分別在本書其他有關(guān)章節(jié)中論述。第五章肝膽病證主要證候及特征肝位于右脅，主疏泄，性剛強(qiáng)，喜條達(dá)而惡抑郁；又主藏血，具貯藏和調(diào)節(jié)血液的功能；開竅于目。肝病常見的證候有肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝陰不足、肝血虧虛、瘀血阻絡(luò)等。膽為六腑之一，內(nèi)寄相火、因其內(nèi)藏精汁，又稱奇恒之腑，其氣以通降為順，有助胃腐熟水谷之功。膽病常見的證候有膽腑郁熱、膽腑氣滯、膽內(nèi)結(jié)石等。膽附于肝，與肝相表里，膽管起源于肝，膽液為肝之余氣，足厥陰肝經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)相通，所以膽的病變與肝密切相關(guān)，膽病可以及肝，肝病可以及膽，可致肝膽同病，發(fā)為肝膽氣郁、肝膽濕熱等證。肝膽證候以實(shí)證多見。肝木疏土，肝隨脾升，膽隨胃降，肝木生于腎水，長(zhǎng)于脾土，故肝膽病與脾、胃、腎等臟腑關(guān)系密切，臨床證候如肝脾不調(diào)、肝腎陰虛、膽胃郁熱等即屬之?，F(xiàn)將肝膽主要證候分述如下。第五章肝膽病證肝氣郁結(jié)1主要脈癥情志抑郁，胸脅或少腹脹悶竄痛，善太息，得噯氣則舒，或見梅核氣，或見癭瘤，婦女可見乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，苔薄白，脈弦。2證候特征本證特征有兩個(gè)方面一是有情志不遂史和情志抑郁癥狀；二是有兩脅及肝經(jīng)循行部位脹悶竄痛的氣滯證候。肝火上炎1主要脈癥急躁易怒，失眠多夢(mèng)，脅肋灼痛，面紅目赤，頭暈脹痛，耳鳴如潮，便秘尿黃，或見吐血、衄血，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。2證候特征該證以急躁易怒，脅肋灼痛及火性炎上的面紅目赤等肝經(jīng)實(shí)熱證候?yàn)樘卣鳌５谖逭赂文懖∽C肝陰不足1主要脈癥脅肋隱痛或有灼熱感，勞累則加重，頭暈耳鳴，兩目干澀，口干咽燥，五心煩熱，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。2證候特征本證以脅肋隱痛，目干口干，五心煩熱等肝陰虛或兼內(nèi)熱的證候?yàn)樘卣?。肝血虧?主要脈癥脅肋隱痛，頭暈?zāi)垦?，兩目于澀，手足麻木，婦女月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)，面色不華，眼瞼唇舌色淡，脈弦細(xì)。2證候特征以脅肋隱痛，面色不華，眼瞼唇舌色淡等肝血虛證候?yàn)樘卣?。本證與肝陰不足不同，肝陰不足常兼內(nèi)熱，而本證則常兼氣虛。第五章肝膽病證肝膽濕熱1主要脈癥脅肋脹痛灼熱，脘腹脹滿，厭食油膩，或進(jìn)食油膩食物病情則加重，口苦泛惡，大便溏垢，小便短赤，或有黃疽，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。2證候特征本證以脅痛，脘腹脹悶，厭油口苦，苔黃膩等肝膽濕熱證為特征。瘀血阻絡(luò)1主要脈癥脅肋刺痛，痛處固定而拒按，脅下積塊，面色晦暗，或頭頸胸臂等處可見紅點(diǎn)赤縷，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。2證候特征瘀血阻絡(luò)證以脅肋刺痛，痛處固定而拒按，脅下積塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑等肝膽?zhàn)鲅∽優(yōu)樘卣鳌５谖逭赂文懖∽C病機(jī)述要肝膽病證的基本病機(jī)為肝失疏泄，膽失通降。常見的病機(jī)類型有1肝郁氣滯情志不遂，郁怒恚怒傷肝，導(dǎo)致肝失疏泄，肝郁氣滯，進(jìn)而可病及于膽，肝膽疏泄無(wú)權(quán)，形成肝膽氣滯，而成脅痛、膽脹等肝膽病證。2肝火上炎肝郁氣滯，久郁化火，火熱燔灼，氣滯火灼于肝膽，而成脅痛等病證。3肝陰不足素體陰液不足，或久病耗傷，或腎水不足，水不涵木，或肝郁化火，火盛傷陰，以致肝陰不足，肝失所養(yǎng)，而成脅痛、鼓脹等病證。第五章肝膽病證4肝血虧虛或久病體弱，或慢性失血，或思慮勞倦，脾傷失運(yùn)，氣血生化不足，以致肝血虧虛，引起脅痛等病證。5肝濕熱侵襲，注于肝膽，或恣食肥甘厚味，或偏嗜醇酒辛辣，生濕蘊(yùn)熱，濕熱熏蒸，致使肝膽失于疏泄，膽液不循常道，而成脅痛、黃疽、鼓脹等病證。6瘀血阻絡(luò)肝病遷延，久病人絡(luò)，或氣郁日久，氣滯血瘀，或跌仆閃挫，致使瘀血阻于肝膽，形成脅痛、黃疸、鼓脹等病證。第五章肝膽病證治療要點(diǎn)1肝病多實(shí)，多氣滯，多郁火，多血瘀，所以治療肝病宜疏肝理氣，清肝瀉火，活血化瘀，著重祛邪，祛邪即可保肝。應(yīng)注意疏肝理氣不可過(guò)用香燥，以防傷陰；清肝泄火不可過(guò)用苦寒，以防損傷脾胃；活血化瘀宜兼用疏肝理氣，以增活血之力。2肝病之虛，一般分為陰虛和血虛。血虛宜補(bǔ)養(yǎng)氣血，陰虛宜滋陰或兼降火。3膽病多實(shí)，多氣郁，多膽郁，多結(jié)石，所以治療膽病宜理氣，利膽，排石。膽從肝治，治膽應(yīng)合用疏肝之法。膽腑宜通，膽隨胃降，其利膽排石可合用和降通腑之法。第五章肝膽病證4肝膽同病多濕熱，治宜清熱利濕，疏肝利膽；若為疫毒挾濕熱內(nèi)侵，肝膽同病，治宜清熱解毒，清熱利濕，應(yīng)適當(dāng)配伍疏肝利膽，通腑化瘀之品。5肝膽與脾胃腎關(guān)系密切，在治療肝膽病的同時(shí)，應(yīng)兼顧相關(guān)臟腑。如肝郁脾虛，治宜疏肝調(diào)脾；肝腎陰虛，治宜滋養(yǎng)肝腎；肝胃不和，治宜疏肝和胃降逆等等。6防治肝膽病證，應(yīng)避免強(qiáng)烈的精神刺激，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，解除不必要的顧慮，安心靜養(yǎng)；避免過(guò)食肥甘，尤其要避免坎酒過(guò)度，黃疽、鼓脹患者更應(yīng)禁酒；食鹽有凝澀之弊，鼓脹病人，應(yīng)限制食鹽的攝人，給予低鹽飲食，尿量減少時(shí)，則給予無(wú)鹽飲食。第五章肝膽病證第一節(jié)黃疸黃疸是由于感受濕熱疫毒等外邪，導(dǎo)致濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失調(diào)，膽液不循常道，隨血泛溢引起的以目黃、身黃、尿黃為主要臨床表現(xiàn)的一種肝膽病證。黃疸為臨床常見病證之一，男女老少皆可罹患，但以青壯年居多。歷代醫(yī)家對(duì)本病均很重視，古代醫(yī)籍多有記述，現(xiàn)代研究也有長(zhǎng)足進(jìn)步，中醫(yī)藥治療本病有較好療效，對(duì)其中某些證候具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本病與西醫(yī)所述黃疸意義相同，大體相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸、病毒性肝炎、肝硬化、膽石癥、膽囊炎、鉤端螺旋體、某些消化系統(tǒng)腫瘤，以及出現(xiàn)黃疸的敗血癥等，若以黃疸為主要表現(xiàn)者，均可參照本節(jié)辨證論治。第五章肝膽病證病因病機(jī)黃疽的病因主要有外感時(shí)邪，飲食所傷，脾胃虛弱及肝膽結(jié)石、積塊瘀阻等，其發(fā)病往往是內(nèi)外因相因?yàn)榛肌?外感時(shí)邪外感濕濁、濕熱、疫毒等時(shí)邪自口而人，蘊(yùn)結(jié)于中焦，脾胃運(yùn)化失常，濕熱熏蒸于脾胃，累及肝膽，以致肝失疏泄，膽液不循常道，隨血泛溢，外溢肌膚，上注眼目，下流膀胱，使身目小便俱黃，而成黃疸。若疫毒較重者，則可傷及營(yíng)血，內(nèi)陷心包，發(fā)為急黃。2飲食所傷饑飽失?；蚴染七^(guò)度，皆能損傷脾胃，以致運(yùn)化功能失職，濕濁內(nèi)生，隨脾胃陰陽(yáng)盛衰或從熱化或從寒化，熏蒸或阻滯于脾胃肝膽，致肝失疏泄，膽液不循常道，隨血泛溢，浸淫肌膚而發(fā)黃。如金匱要略黃疸病脈證并治曰“谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，身體盡黃，名曰谷疸?！钡谖逭赂文懖∽C3脾胃虛弱素體脾胃虛弱，或勞倦過(guò)度，脾傷失運(yùn)，氣血虧虛，久之肝失所養(yǎng)，疏泄失職，而致膽液不循常道，隨血泛溢，浸淫肌膚，發(fā)為黃疸。若素體脾陽(yáng)不足，病后脾陽(yáng)受傷，濕由內(nèi)生而從寒化，寒濕阻滯中焦，膽液受阻，致膽液不循常道，隨血泛溢，浸淫肌膚，也可發(fā)為黃疽。此外，肝膽結(jié)石、積塊瘀阻膽道，膽液不循常道，隨血泛溢，也可引起黃疽。黃疸的發(fā)病，從病邪來(lái)說(shuō)，主要是濕濁之邪，故金匱要略黃疸病脈證并治有“黃家所得，從濕得之”的論斷；從臟腑病位來(lái)看，不外脾胃肝膽，而且多是由脾胃累及肝膽。第五章肝膽病證黃疸的發(fā)病是由于內(nèi)外之濕阻滯于脾胃肝膽，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常，肝失疏泄，或結(jié)石、積塊瘀阻膽道，膽液不循常道，隨血泛溢而成。病理屬性與脾胃陽(yáng)氣盛衰有關(guān)，中陽(yáng)偏盛，濕從熱化，則致濕熱為患，發(fā)為陽(yáng)黃；中陽(yáng)不足，濕從寒化，則致寒濕為患，發(fā)為陰黃。至于急黃則為濕熱夾時(shí)邪疫毒所致，也與脾胃陽(yáng)氣盛衰相關(guān)。不過(guò)，正如丹溪心法疸所言“疸不用分其五，同是濕熱?！迸R床以濕從熱化的陽(yáng)黃居多。陽(yáng)黃和陰黃之間在一定條件下也可相互轉(zhuǎn)化，陽(yáng)黃日久，熱泄?jié)窳?，或過(guò)用寒涼之劑，損傷脾陽(yáng)，則濕從寒化而轉(zhuǎn)為陰黃；陰黃重感濕熱之邪，又可發(fā)為陽(yáng)黃。第五章肝膽病證臨床表現(xiàn)本病的證候特征是目黃、身黃、小便黃，其中以目黃為主要特征?；疾〕跗穑奎S、身黃不一定出現(xiàn)，而以惡寒發(fā)熱，食欲不振，惡心嘔吐，腹脹腸鳴，肢體困重等類似感冒的癥狀為主，三五日后，才逐漸出現(xiàn)目黃，隨之出現(xiàn)尿黃與身黃。亦有先出現(xiàn)脅肋劇痛，然后發(fā)黃者。病程或長(zhǎng)或短。發(fā)黃程度或淺或深，其色或鮮明或晦暗，急黃者，其色甚則如金。急黃患者還可出現(xiàn)壯熱神昏，衄血吐血等癥。常有飲食不節(jié)，與肝炎病人接觸，或服用損害肝臟的藥物等病史。第五章肝膽病證診斷1以目黃、身黃、小便黃為主癥，其中目黃為必具的癥狀。2常伴脘腹脹滿，納呆嘔惡，脅痛，肢體困重等癥。3，常有飲食不節(jié)，與肝炎病人接觸，或服用損害肝臟的藥物等病史，以及過(guò)度疲勞等誘因。4血清總膽紅素、直接膽紅素、尿膽紅素、尿膽原、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶，以及B超、CT、膽囊造影等檢查，有助于診斷與鑒別診斷。第五章肝膽病證鑒別診斷1黃疸與萎黃均有身黃，故需鑒別。黃疸的病因?yàn)楦惺軙r(shí)邪，飲食所傷，脾胃虛弱，砂石、積塊瘀阻等；萎黃的病因?yàn)榇笫а貌∑⑻摰?。黃疸的病機(jī)是濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失調(diào)，膽液不循常道，隨血泛溢；萎黃的病機(jī)是脾虛不能化生氣血，或失血過(guò)多，致氣血虧虛，肌膚失養(yǎng)。黃疸以目黃、身黃、小便黃為特征；萎黃以身面發(fā)黃且干萎無(wú)；澤為特征，雙目和小便不黃，伴有明顯的氣血虧虛證候，如眩暈耳鳴，心悸少寐等。二者的鑒別以目黃的有無(wú)為要點(diǎn)。第五章肝膽病證2黃胖多與蟲證有關(guān)，諸蟲尤其是鉤蟲居于腸內(nèi)，久之耗傷氣血，脾虛生濕，致肌膚失養(yǎng)，水濕漸停，而引起面部腫胖色黃，身黃帶白，但眼目不黃。雜病源流犀燭諸疽源流黃胖對(duì)此論述頗詳“黃胖宿病也，與黃疽暴病不同。蓋黃疸眼目皆黃，無(wú)腫狀；黃胖多腫，色黃中帶白，眼目如故，或洋洋少神。雖病根都發(fā)于脾，然黃疸則由脾經(jīng)濕熱郁蒸而成；黃胖則濕熱未甚，多蟲與食積所致，必吐黃水，毛發(fā)皆直，或好食生米茶葉土炭之類。”二者的鑒別也以目黃的有無(wú)為要點(diǎn)。第五章肝膽病證辨證論治辨證要點(diǎn)1辨陽(yáng)黃與陰黃陽(yáng)黃由濕熱所致，起病急，病程短，黃色鮮明如橘色，伴有濕熱證候；陰黃由寒濕所致，起病緩，病程長(zhǎng)，黃色晦暗如煙熏，伴有寒濕諸候。2辨陽(yáng)黃中濕熱的偏重陽(yáng)黃屬濕熱為患，由于感受濕與熱邪程度的不同，機(jī)體反應(yīng)的差異，故臨床有濕熱孰輕孰重之分。區(qū)別濕邪與熱邪的孰輕孰重，目的是同中求異，使治療分清層次，各有重點(diǎn)。辨證要點(diǎn)是熱重于濕的病機(jī)為濕熱而熱偏盛，病位在脾胃肝膽而偏重于胃；濕重于熱的病機(jī)是濕熱而濕偏盛，病位在脾胃肝膽而偏重于脾。相對(duì)來(lái)說(shuō)，熱重于濕者以黃色鮮明，身熱口渴，口苦便秘，舌苔黃膩，脈弦數(shù)為特點(diǎn)；濕重于熱者則以黃色不如熱重者鮮明，口不渴，頭身困重，納呆便溏，舌苔厚膩微黃，脈濡緩為特征。第五章肝膽病證3辨急黃急黃為濕熱夾時(shí)邪疫毒，熱人營(yíng)血，內(nèi)陷心包所致。在證候上，急黃與一般陽(yáng)黃不同，急黃起病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，并現(xiàn)壯熱神昏；吐血衄血等危重證候，預(yù)后較差。；治療原則根據(jù)本病濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失調(diào)，膽液不循常道，隨血外溢的病機(jī)，其治療大法為祛濕利小便，健脾疏肝利膽。故金匱要略有“諸病黃家，但利其小便”之訓(xùn)。并應(yīng)依濕從熱化、寒化的不同，分別施以清熱利濕和溫中化濕之法；急黃則在清熱利濕基礎(chǔ)上，合用解毒涼血開竅之法；黃疸久病應(yīng)注意扶助正氣，如滋補(bǔ)脾腎，健脾益氣等。第五章肝膽病證分證論治陽(yáng)黃濕熱兼表癥狀黃疽初起，目白睛微黃或不明顯，小便黃，脘腹?jié)M悶，不思飲食，伴有惡寒發(fā)熱，頭身重痛，乏力，舌苔黃膩，脈浮弦或弦數(shù)。治法清熱化濕，佐以解表。方藥麻黃連翹赤小豆湯合甘露消毒丹。本方意在解除表邪，芳香化濕，清熱解毒。二方中麻黃、薄荷辛散外邪，使邪從外解；連翹、黃芩清熱解毒；藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化濕；赤小豆、梓白皮、滑石、木通滲利小便；杏仁宣肺化濕；茵陳清熱化濕，利膽退黃；生姜、大棗、甘草調(diào)和脾胃；川貝、射干可去而不用。表證輕者，麻黃、薄荷用量宜輕，取其微汗之意；目白睛黃甚者，茵陳用量宜大；熱重者酌加金銀花、梔子、板藍(lán)根清熱解毒。并可加郁金、丹參以疏肝調(diào)血。第五章肝膽病證熱重子濕癥狀初起目白睛發(fā)黃，迅速至全身發(fā)黃，色澤鮮明，右脅疼痛而拒按，壯熱口渴，口干口苦，惡心嘔吐，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，小便赤黃、短少，舌紅，苔黃膩或黃糙，脈弦滑或滑數(shù)。治法清熱利濕，通腑化瘀。方藥茵陳蒿湯。方中茵陳味苦微寒，人肝、脾、膀胱經(jīng)，為清熱利濕、疏肝利膽退黃的要藥；梔子清泄三焦?jié)駸?，利膽退黃；大黃通腑化瘀，泄熱解毒，利膽退黃；茵陳配梔子，使?jié)駸釓男”愣?；茵陳配大黃，使瘀熱從大便而解，三藥合用，共奏清熱利濕，通腑化瘀，利膽退黃和解毒之功。本方可酌加升麻、連翹、大青葉、虎杖、田基黃、板藍(lán)根等清熱解毒；郁金、金錢草、丹參以疏肝利膽化瘀；車前子、豬苓、澤瀉等以滲利濕邪，使?jié)駸岱窒?，從二便而去。第五章肝膽病證濕重于熱癥狀身目發(fā)黃如橘，無(wú)發(fā)熱或身熱不揚(yáng)，右脅疼痛，脘悶腹脹，頭重身困，嗜臥乏力，納呆便溏，厭食油膩，惡心嘔吐，口粘不渴，小便不利，舌苔厚膩微黃，脈濡緩或弦滑。治法健脾利濕，清熱利膽。方藥茵陳四苓湯。方用茵陳清熱利濕，利膽退黃，用豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕，炒白術(shù)健脾燥濕。若右脅疼痛較甚，可加郁金、川楝子、佛手以疏肝理氣止痛。若脘悶腹脹，納呆厭油，可加陳皮、藿香、佩蘭、厚樸、枳殼等以芳香化濕理氣。第五章肝膽病證茵陳四苓湯適用于濕邪偏重較明顯者，若濕熱相當(dāng)者，尚可選用甘露消毒丹。該方用茵陳、滑石、木通清熱利濕，利膽退黃，引濕熱之邪從小便而出；黃芩、連翹清熱燥濕解毒；石菖蒲、白蔻仁、藿香、薄荷芳香化濕，行氣悅脾。原方中貝母、射干的主要作用是清咽散結(jié)，可去之。本方諸藥配合，不僅利濕清熱，芳香化濕，利膽退黃，而且調(diào)和氣機(jī)，清熱透邪，使壅遏之濕熱毒邪消退。若濕困脾胃，便溏尿少，口中甜者，可加厚樸、蒼術(shù)；納呆或無(wú)食欲者，再加炒麥芽、雞內(nèi)金以醒脾消食。第五章肝膽病證膽腑郁熱癥狀身目發(fā)黃鮮明，右脅劇痛且放射至肩背，壯熱或寒熱往來(lái)，伴有口苦咽干，惡心嘔吐，便秘，尿黃，舌紅苔黃而干，脈弦滑數(shù)。治法清熱化濕，疏肝利膽。方藥大柴胡湯。方中柴胡、黃芩、半夏、生姜和解少陽(yáng)，和胃降逆；大黃、枳實(shí)通腑瀉熱，利膽退黃；白芍和脾斂陰，柔肝利膽；大棗養(yǎng)胃。脅痛重者，可加郁金、枳殼、木香；黃疽重者，可加金錢草、厚樸、茵陳、梔子；壯熱者，可加金銀花、蒲公英、虎杖；呃逆惡心者，加炒萊菔子。第五章肝膽病證疫毒發(fā)黃癥狀起病急驟，黃疽迅速加深，身目呈深黃色，脅痛，脘腹脹滿，疼痛拒按，壯熱煩渴，嘔吐頻作，尿少便結(jié)，煩躁不安，或神昏譫語(yǔ)，或衄血尿血，皮下紫斑，或有腹水，繼之嗜睡昏迷，舌質(zhì)紅絳，苔黃褐干燥，脈弦大或洪大。本證又稱急黃。治法清熱解毒，涼血開竅。方藥千金犀角散。本方主藥犀角以水牛角代之是清熱解毒涼血之要藥，配以黃連、梔子、升麻則清熱解毒之力吏大；茵陳清熱利濕，利膽退黃。可加生地黃、玄參、石斛、丹皮清熱解毒，養(yǎng)陰涼血；若熱毒熾盛，乘其未陷入昏迷之際，急以通滌胃腸熱毒為要?jiǎng)?wù)，不可猶豫，宜加大劑量清熱解毒藥如金銀花、連翹、土茯苓、蒲公英、大青葉、黃柏、生大黃，或用五味消毒飲，重加大黃。第五章肝膽病證如已出現(xiàn)躁擾不寧，或伴出血傾向，需加清營(yíng)涼血解毒藥，如神犀丹之類，以防內(nèi)陷心包，出現(xiàn)昏迷。如熱入營(yíng)血，心神昏亂，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，法宜清熱涼血，開竅熄風(fēng)，急用溫病“三寶”躁擾不寧，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者用紫雪丹；熱邪內(nèi)陷心包，譫語(yǔ)或昏憤不語(yǔ)者用至寶丹；熱毒熾盛，濕熱蒙蔽心神，神志時(shí)清時(shí)昧者，急用安宮牛黃丸。本證可用清開靈注射液6080M1，兌人5％葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)23周。第五章肝膽病證陰黃寒濕阻遏，癥狀身目俱黃，黃色晦暗不澤或如煙熏，右脅疼痛，痞滿食少，神疲畏寒。腹脹便溏，口淡不渴，舌淡苔白膩，脈濡緩或沉遲。治法溫中化濕，健脾利膽。方藥茵陳術(shù)附湯。方中茵陳除濕利膽退黃，附子、干姜溫中散寒，佐以白術(shù)、甘草健脾和胃。脅痛或脅下積塊者，可加柴胡、丹參、澤蘭、郁金、赤芍以疏肝利膽，活血化瘀；便溏者加茯苓、澤瀉、車前子。黃疸日久，身倦乏力者加黨參、黃芪。第五章肝膽病證脾虛濕郁癥狀多見于黃疸久郁者。癥見身目俱黃，黃色較淡而不鮮明，脅肋隱痛，食欲不振，肢體倦怠乏力，心悸氣短，食少腹脹，大便溏薄，舌淡苔薄白，脈濡細(xì)。治法健脾益氣，祛濕利膽。方藥六君子湯加茵陳、柴胡。方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，陳皮、半夏健脾燥濕，茵陳、柴胡利濕疏肝利膽，諸藥合用，共奏健脾益氣、疏肝利膽、祛濕退黃之功。血虛者可加當(dāng)歸、地黃養(yǎng)血，濕重苔膩者可少加豬苓、澤瀉。第五章肝膽病證脾虛血虧主癥面目及肌膚發(fā)黃，黃色較淡，面色不華，瞼白唇淡，心悸氣短，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦＃嗟Π?，脈細(xì)弱。治法補(bǔ)養(yǎng)氣血，健脾退黃。方藥小建中湯。方中桂枝配生姜、大棗辛甘生陽(yáng)，白芍配甘草酸甘化陰，飴糖緩中健脾。并酌加茯苓、澤瀉以利濕退黃，黃芪、黨參以補(bǔ)氣，白術(shù)以健脾，當(dāng)歸、阿膠以養(yǎng)血。第五章肝膽病證轉(zhuǎn)歸預(yù)后本病的轉(zhuǎn)歸與黃疸的性質(zhì)、體質(zhì)強(qiáng)弱、治療護(hù)理等因素有關(guān)。陽(yáng)黃、陰黃、急黃雖性質(zhì)不同，輕重有別，但在一定條件下可互相轉(zhuǎn)化。陽(yáng)黃若患者體質(zhì)差，病邪重，黃疸日益加深，迅速出現(xiàn)熱毒熾盛癥狀可轉(zhuǎn)為急黃；陽(yáng)黃也可因損傷脾陽(yáng)，濕從寒化，轉(zhuǎn)為陰黃；陰黃重感濕熱之邪，又可發(fā)為陽(yáng)黃；急黃若熱毒熾盛，內(nèi)陷心包，或大量出血，可出現(xiàn)肝腎陽(yáng)氣衰竭之候；陰黃久治不愈，可轉(zhuǎn)為積聚、鼓脹。一般來(lái)說(shuō)，陽(yáng)黃預(yù)后良好，唯急黃邪人心營(yíng)，耗血?jiǎng)友?，預(yù)后多不良。至于陰黃，若陽(yáng)氣漸復(fù)，黃疸漸退，則預(yù)后較好；若陰黃久治不愈，化熱傷陰動(dòng)血，黃疸加深，轉(zhuǎn)變?yōu)楣拿浿匕Y則預(yù)后不良；急黃病死率高，若出現(xiàn)肝腎陽(yáng)氣衰竭之候，預(yù)后極差。第五章肝膽病證預(yù)防與調(diào)攝本病病程相對(duì)較長(zhǎng)，除了藥物治療以外，精神狀態(tài)、生活起居、休息營(yíng)養(yǎng)等，對(duì)本病有著重要的輔助治療意義。具體內(nèi)容包括1精神調(diào)攝由于本病易于遷延、反復(fù)甚至惡化，因此，患病后一般思想顧慮較重，多慮善怒，致使病情加重。所以，醫(yī)患結(jié)合，講清道理，使患者從自身疾病的束縛中解脫出來(lái)，而不要為某些癥狀的顯沒(méi)而惶惶不安，憂慮不寧。2飲食有節(jié)患病后食欲減退，惡心嘔吐，腹脹等癥明顯，所以調(diào)節(jié)飲食為主要的輔助療法。既往強(qiáng)調(diào)高糖、高蛋白、高熱量、低脂肪飲食，以保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，但應(yīng)注意要適度，不可過(guò)偏。陽(yáng)黃患者適合軟食或半流飲食，以起到補(bǔ)脾緩肝的作用；禁食酒、辛熱及油膩之品。陰黃患者也應(yīng)進(jìn)食富于營(yíng)養(yǎng)而易消化的飲食，禁食生冷、油膩、辛辣之晶，不吃油炸、堅(jiān)硬的食物，避免損傷血絡(luò)。黃疸恢復(fù)期，更忌暴飲暴食，以防重傷脾胃，使病情加重。第五章肝膽病證3起居有常病后機(jī)體功能紊亂，往往容易疲勞，故在急性期或慢性活動(dòng)期應(yīng)適當(dāng)臥床休息，有利整體功能的恢復(fù)；急性期后，根據(jù)患者體力情況，適當(dāng)參加體育鍛煉，如練太極拳、氣功之類，十分必要。對(duì)于急黃患者，由于發(fā)病急驟，傳變迅速，病死率高，所以調(diào)攝護(hù)理更為重要?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床休息，吃流質(zhì)飲食，如惡心嘔吐頻發(fā)，可暫時(shí)禁食，予以補(bǔ)液。禁辛熱、油膩、堅(jiān)硬的食物，以防助熱、生濕、傷絡(luò)。密切觀察病情變化，黃疸加深或皮膚出現(xiàn)紫斑為病情惡化之兆；若煩躁不安，神志恍惚，脈象變?yōu)槲⑷跤^或散亂無(wú)根，為欲脫之征象，應(yīng)及時(shí)搶救。第五章肝膽病證第二節(jié)脅痛脅痛是以脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的一種肝膽病證。脅，指?jìng)?cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部位的統(tǒng)稱。如醫(yī)宗金鑒卷八十九明確指出“其兩側(cè)自腋而下，至肋骨之盡處，統(tǒng)名曰脅?！贬t(yī)方考脅痛門又謂“脅者，肝膽之區(qū)也?！鼻腋文懡?jīng)脈布于兩脅，故“脅”現(xiàn)代又指兩側(cè)下胸肋及肋緣部，肝膽胰所居之處。脅痛是肝膽疾病中常見之證，臨床有許多病證都是依據(jù)脅痛來(lái)判斷其為肝膽病或系與肝膽有關(guān)的疾病。脅痛病證，可與西醫(yī)多種疾病相聯(lián)系，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生蟲病、肝癌、急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽石癥、慢性胰腺炎、脅肋外傷以及肋間神經(jīng)痛等。以上疾病若以脅痛為主要癥狀時(shí)皆可參考本節(jié)辨證論治。第五章肝膽病證病因病機(jī)脅痛主要責(zé)之于肝膽。因?yàn)楦挝痪佑诿{下，其經(jīng)脈循行兩脅，膽附于肝，與肝呈表里關(guān)系，其脈亦循于兩脅。肝為剛臟，主疏泄，性喜條達(dá)；主藏血，體陰而用陽(yáng)。若情志不舒，飲食不節(jié)，久病耗傷，勞倦過(guò)度，或外感濕熱等病因，累及于肝膽，導(dǎo)致氣滯、血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽疏泄不利，或肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，即可引起脅痛。其具體病因病機(jī)分述如下第五章肝膽病證1肝氣郁結(jié)若情志不舒，或抑郁，或暴怒氣逆，均可導(dǎo)致肝脈不暢，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，不通則痛，發(fā)為脅痛。如金匱翼，脅痛統(tǒng)論說(shuō)“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣。”肝氣郁結(jié)脅痛，日久有化火、傷陰、血瘀之變。故雜病源流犀燭肝病源流又說(shuō)“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動(dòng)甚，以致膚脅肋痛。”2瘀血阻絡(luò)氣行則血行，氣滯則血瘀。肝郁氣滯可以及血，久則引起血行不暢而瘀血停留，或跌仆閃挫，惡血不化，均可致瘀血阻滯脅絡(luò)，不通則痛，而成脅痛。故臨證指南醫(yī)案脅痛曰“久病在絡(luò)，氣血皆窒。”類證治裁脅痛謂“血瘀者，跌仆閃挫，惡血停留，按之痛甚?！钡谖逭赂文懖∽C3濕熱蘊(yùn)結(jié)外感濕熱之邪，侵襲肝膽，或嗜食肥甘醇酒辛辣，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，生濕蘊(yùn)熱，內(nèi)外之濕熱，均可蘊(yùn)結(jié)于肝膽，導(dǎo)致肝膽疏泄不利，氣機(jī)阻滯，不通則痛，而成脅痛。素問(wèn)刺熱論篇說(shuō)‘‘肝熱病者，脅滿痛。”證治匯補(bǔ)脅痛也曾謂脅痛“至于濕熱郁火，勞役房色而病者，間亦有之?！?肝陰不足素體腎虛，或久病耗傷，或勞欲過(guò)度，均可使精血虧損，導(dǎo)致水不涵木，肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛，而成脅痛。正如金匱翼脅痛統(tǒng)論所說(shuō)“肝虛者，肝陰虛也，陰虛則脈絀急，肝之脈貫膈布脅肋，陰虛血燥則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛?！笨傊{痛主要責(zé)之于肝膽，且與脾、胃、腎相關(guān)。病機(jī)轉(zhuǎn)化較為復(fù)雜，既可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，又可由虛轉(zhuǎn)實(shí)，而成虛實(shí)并見之證；既可氣滯及血，又可血瘀阻氣，以致氣血同病。脅痛的基本病機(jī)為氣滯、血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)致肝膽疏泄不利，不通則痛，或肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛。第五章肝膽病證臨床表現(xiàn)本病以脅肋部疼痛為主要特征。其痛或發(fā)于一側(cè)，或同時(shí)發(fā)于兩脅。疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為脹痛、竄痛、刺痛、隱痛，多為拒按，間有喜按者。常反復(fù)發(fā)作，一般初起疼痛較重，久之則脅肋部隱痛時(shí)發(fā)。診斷1以脅肋部疼痛為主要特征。2疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為脹痛、竄痛、刺痛、隱痛，多為拒按，間有喜按者。3反復(fù)發(fā)作的病史。4血常規(guī)、肝功能、膽囊造影、B超等實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于診斷。第五章肝膽病證鑒別診斷1胸痛胸痛與脅痛均可表現(xiàn)為胸部的疼痛，故二者需鑒別。不過(guò)脅痛部位在脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查多可查見肝膽疾?。欢赝床课粍t在整個(gè)胸部，1常伴有胸悶不舒，心悸短氣，咳嗽喘息，痰多等心肺病證候，心電圖、胸部X線透視等檢；查多可查見心肺疾病的證據(jù)。；2胃痛肝氣犯胃所致的胃痛常攻撐連脅而痛，膽病的疼痛有時(shí)發(fā)生在心窩部附近，胃痛與脅痛有時(shí)也易混淆，應(yīng)予鑒別。但胃痛部位在上腹中部胃脘處，兼有惡心噯氣，吞酸；嘈雜等胃失和降的癥狀，如有胃痛連脅也是以胃痛為主，纖維胃鏡等檢查多有胃的病變；而脅痛部位在上腹兩側(cè)脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀，B超等實(shí)驗(yàn)室檢查多可查見肝；膽疾病。第五章肝膽病證辨證論治辨證要點(diǎn)1辨外感、內(nèi)傷外感脅痛是由濕熱外邪侵襲肝膽，肝膽失于疏泄條達(dá)而致，伴有寒；熱表證，且起病急驟，同時(shí)可出現(xiàn)惡心嘔吐，目睛發(fā)黃，苔黃膩等肝膽濕熱癥狀；內(nèi)傷脅痛則由肝郁氣滯，瘀血內(nèi)阻，或肝陰不足所引起，不伴惡寒、發(fā)熱等表證，且起病緩慢，病程較長(zhǎng)。2辨在氣在血一般說(shuō)來(lái)，氣滯以賬痛為主，且游走不定，時(shí)輕時(shí)重，癥狀的輕重每與情緒變化有關(guān)；血瘀以刺痛為主，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚，或脅下有積塊。3辨虛實(shí)實(shí)證由肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò)，外感濕熱之邪所致，起病急，病程短，疼痛；劇烈而拒按，脈實(shí)有力；虛證由肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)所引起，常因勞累而誘發(fā)，起病緩，病，程長(zhǎng)，疼痛隱隱，悠悠不休而喜按，脈虛無(wú)力。第五章肝膽病證治療原則脅痛的治療著眼于肝膽，分虛實(shí)而治。實(shí)證宜理氣、活血通絡(luò)、清熱祛濕；虛證宜滋陰養(yǎng)血柔肝。臨床上還應(yīng)據(jù)“痛則不通”，“通則不痛”的理論，以及肝膽疏泄不利的基本病；機(jī)，在各證中適當(dāng)配伍疏肝理氣，利膽通絡(luò)之品。第五章肝膽病證分證論治肝氣郁結(jié)癥狀脅肋脹痛，走竄不定，甚則連及胸肩背，且情志不舒則痛增，胸悶，善太息，得噯氣則舒，飲食減少，脘腹脹滿，舌苔薄白，脈弦。治法疏肝理氣。方藥柴胡疏肝散。方中柴胡疏肝解郁，香附、枳殼、陳皮理氣除脹，川芎活血行氣通絡(luò)，白芍、甘草緩急止痛，全方共奏疏肝理氣止痛之功。若氣滯及血，脅痛重者，酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮以增強(qiáng)理氣活血止痛之功；若兼見心煩急躁，口干口苦，尿黃便干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等氣郁化火之象，酌加梔子、黃芩、膽草等清肝之晶；若伴脅痛，腸鳴，腹瀉者。為肝氣橫逆，脾失健運(yùn)之證，酌加白術(shù)、茯苓、澤瀉、薏苡仁以健脾止瀉；若伴有惡心嘔吐，是為肝胃不和，胃失和降，酌加半夏、陳皮、藿香、生姜等以

簡(jiǎn)介：中風(fēng)病廣州中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教研室教學(xué)要求1熟記中風(fēng)的病名概念證侯特征。2理解中風(fēng)的病因病機(jī)。3掌握中風(fēng)的診斷鑒別診斷辯證要點(diǎn)及各證型的辯治。病名概念中風(fēng)是由于陰陽(yáng)失調(diào)氣血逆亂，使風(fēng)、火、痰、瘀痹阻腦脈或血溢腦脈之外。臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、語(yǔ)言不利、偏身麻木或不經(jīng)昏仆而僅以歪僻不遂為主證的一種疾病。又名“卒中”源流１、內(nèi)經(jīng)對(duì)中風(fēng)的病因和臨床表現(xiàn)論述昏迷期仆擊、大厥、薄厥。半身不遂期偏枯、偏風(fēng)、痱風(fēng)。素問(wèn)調(diào)經(jīng)論“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)返則生，不返則死。”素問(wèn)生氣通天論“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。”素問(wèn)通評(píng)虛實(shí)論“仆擊、偏枯肥貴人則膏粱之疾也?！保病堉倬敖饏T要略中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治首創(chuàng)中風(fēng)的病名及臨證分類法，“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！保场ⅰ疤扑巍蹦甏菍?duì)病因重新認(rèn)識(shí)的分水嶺唐宋以前認(rèn)為“正虛邪中”以外風(fēng)立論。唐宋以后以“內(nèi)風(fēng)”立論。金元?jiǎng)⒑娱g“心火暴甚”李東垣“正氣自虛”朱丹溪“濕痰生熱”王履“真中風(fēng)”、“類中風(fēng)”明代張景岳“內(nèi)傷積損”李中梓“閉證、脫證”清代葉天士“肝陽(yáng)化風(fēng)”王清任“氣虛血瘀”創(chuàng)立補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療偏癱。晚清張伯龍、張山雷、張錫純中西貫通，認(rèn)識(shí)到中風(fēng)是因年老體衰，陰陽(yáng)失調(diào)氣血逆亂，直充犯腦。范圍急性腦血管病缺血類出血類短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血主癥神昏、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏身麻木。兼癥頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐、痰多、呃逆、二便失禁或不通?！咀C候特征】昏、癱、喎、謇、麻【病因病機(jī)】氣血虧虛→瘀阻腦脈積損正衰（年老氣虛肝腎陰虛→陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)風(fēng)氣痰煩勞過(guò)度→陽(yáng)氣升張→陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)火血瘀→橫竄經(jīng)絡(luò)→中五志化火→心火暴盛情志過(guò)極相上互→蒙蔽清竅→風(fēng)肝陽(yáng)驟亢→肝風(fēng)暴動(dòng)飲食不節(jié)煽逆結(jié)脾失健運(yùn)→痰濁內(nèi)生→痰熱動(dòng)風(fēng)病機(jī)虛（肝腎陰虛、氣虛）火（肝火、心火）痰（風(fēng)痰、濕痰）風(fēng)（肝風(fēng)）氣（氣逆）血（血瘀）病性本虛標(biāo)實(shí)證，上盛下虛證。病位腦、與肝、脾、心、腎有關(guān)?！驹\斷】１、臨床表現(xiàn)（1）中經(jīng)絡(luò)口舌歪斜、語(yǔ)言不利、半身不遂、偏身麻木。（四大主證）（2）中臟腑神識(shí)昏蒙、口舌歪斜、語(yǔ)言不利、半身不遂、偏身麻木。（五大主證）２、發(fā)病特點(diǎn)病發(fā)突然，起病急驟，變化迅速。３、發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。４、本病多發(fā)生在中老年人，老年尤多。５、頭顱ＣＴ、ＭＲＩ、腦脊液、眼底檢查。正常眼底視神經(jīng)乳頭水腫【鑒別診斷】１、中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）與口僻的鑒別。中樞性面癱周圍性面癱周圍性面癱周圍性面癱周圍性面癱３、中風(fēng)（中臟腑）與痙病的鑒別痙病以四肢抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直，角弓反張為臨床主證，病發(fā)時(shí)可伴高熱、神昏，但無(wú)口舌歪斜及肢體偏癱。４、中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）與痿病的鑒別痿病指肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，日久不用而致肌肉萎縮或癱瘓的病證。臨床以雙下肢痿軟無(wú)力多見，發(fā)病緩慢，病程長(zhǎng)?！巨q證論治】一、辨證要點(diǎn)１、分期辨證（１）急性期中經(jīng)絡(luò)發(fā)病后１至２周；中臟腑最長(zhǎng)不超過(guò)１個(gè)月。（２）恢復(fù)期發(fā)病后２周或１個(gè)月至半年。（３）后遺癥期半年以上。急性期以標(biāo)實(shí)證為主，臨床多見肝風(fēng)、痰濁、瘀血、腑實(shí)證。恢復(fù)期、后遺癥期以本虛為主，臨床多見氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛證。亦可見虛實(shí)夾雜證。2察神觀察神志觀察瞳仁神清辨中經(jīng)絡(luò)，病位淺，病情輕度。神昧辨中腑，病位較深，病情中度。神昏辨中臟，病位深，病情重度。3、辨順逆中經(jīng)絡(luò)中臟腑逆若神志昏憒，雙側(cè)瞳仁大小不等，項(xiàng)強(qiáng)或抽搐，吐血，呃逆頻頻，為病勢(shì)逆轉(zhuǎn)。順4、辨閉脫閉證牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強(qiáng)痙、大小便閉?；琛c、痙（噤）、閉。脫證目合口開、鼻鼾息微、手撒肢軟、二便自遺、汗出肢冷、脈微細(xì)欲絕。閉證脫證憒、癱、軟、開、遺恢復(fù)期、后遺癥期扶正祛邪。益氣活血，滋養(yǎng)肝腎，育陰熄風(fēng)。二、治療原則急性期治標(biāo)祛邪中經(jīng)絡(luò)平肝熄風(fēng)清熱滌痰活血通絡(luò)、通腑瀉熱。中臟腑閉證──醒神開竅，滌痰、熄風(fēng)、通腑。脫證──扶正固脫、救陰回陽(yáng)。三、分證論治（一）中經(jīng)絡(luò)1、肝陽(yáng)暴亢主癥四大主癥＋肝火癥脈治法平肝瀉火通絡(luò)方藥天麻勾藤飲雜病證治新義天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、杜仲、黃芩、桅子、益母草、朱茯神、夜交藤。2、風(fēng)痰阻絡(luò)主癥四大主癥＋痰瘀癥脈治法化痰熄風(fēng)通絡(luò)方藥化痰通絡(luò)湯法半夏、茯苓、白術(shù)、膽南星、天竺黃、天麻、香附、丹參、酒大黃。３、痰熱腑實(shí)主癥四大主癥＋腑實(shí)癥脈便秘、舌紅苔黃膩、脈弦滑）治法通腑泄熱化痰方藥星蔞承氣湯生大黃、芒硝、栝蔞、膽南星４、氣虛血瘀主癥四大主癥＋氣虛血瘀癥脈治法益氣活血通絡(luò)方藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯醫(yī)林改錯(cuò)黃芪、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍、歸尾５、陰虛風(fēng)動(dòng)主癥四大主癥＋肝腎陰虛癥脈頭暈頭痛、耳鳴目眩、腰酸腿軟治法滋養(yǎng)肝腎，潛陽(yáng)熄風(fēng)方藥鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯醫(yī)學(xué)衷中參西錄（生龍骨、生牡蠣、代赭石、懷牛膝、龜版、白芍、玄參、天冬、川楝子、麥芽、茵陳篙甘草）（二）中臟腑１、風(fēng)火閉竅陽(yáng)閉五大主癥＋閉證共證＋肝風(fēng)肝火癥（肢痙、項(xiàng)強(qiáng)、口噤、抽搐）治法清肝熄風(fēng)，醒神開竅方藥①天麻勾藤飲合大承氣湯②安宮牛黃丸2、痰火閉竅陽(yáng)閉五大主癥＋閉證共證＋痰熱癥（鼻鼾痰鳴，項(xiàng)背身熱，煩躁，便秘）治法清熱滌痰，醒神開竅、方藥①安宮牛黃丸②羚羊角湯通俗傷寒論（羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、生地、白芍、竹茹、川貝、茯神、甘草。）3、痰濕蒙蔽心神陰閉五大主癥＋痰濕癥（面白唇暗，靜臥不煩，肢軟，四肢不溫，痰涎壅盛）治法燥濕化痰，醒神開竅方藥①蘇合香丸②滌痰湯濟(jì)生方（法半夏、陳皮、茯苓、膽南星、竹茹、人參、石菖蒲、枳實(shí)、甘草、生姜。）脫證元?dú)馑∥宕笾靼Y＋五臟敗絕癥候治法益氣回陽(yáng)、扶正固脫方藥參附湯加味校注婦人良方（人參、熟附子、生姜、大棗。）1、半身不遂主癥偏癱，肢軟，肢麻，口舌喎斜，兼癥氣虛血瘀癥脈治法益氣活血通絡(luò)方藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯醫(yī)林改錯(cuò)后遺癥主癥言語(yǔ)謇澀或失語(yǔ)；兼癥口舌喎斜、流涎，偏癱，肢麻（痰阻舌竅癥脈）治法祛風(fēng)化痰，宣竅通絡(luò)方藥解語(yǔ)丹醫(yī)學(xué)心悟（白附子、石菖蒲、遠(yuǎn)志、天麻、全竭、南星、羌活、木香、甘草。）2、語(yǔ)言不利【現(xiàn)代研究進(jìn)展】１、對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的研究。２、對(duì)中風(fēng)辯證論治的研究。（１）通腑瀉下法治療急性期中風(fēng)。（２）活血化瘀法治療出血性中風(fēng)。鐘某，男68歲，有高血壓病史十余年，近年來(lái)常感頭暈。昨晚因事與人爭(zhēng)吵后，突然仆倒，不知人事，面色潮紅、口眼歪斜、牙關(guān)緊閉、呼吸氣粗、口臭身熱、躁動(dòng)不安、兩手握固、大便七天未解，右側(cè)肢體偏癱，舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。請(qǐng)回答診斷辯證治法方藥病案

簡(jiǎn)介：曙光醫(yī)院寶山分院中醫(yī)教研室許勇副主任醫(yī)師2016613肺脹中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第一部分肺脹概述肺脹概述概念肺脹是由多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病癥。臨床以喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿，憋悶如塞，或唇甲紫紺，心悸浮腫等為主要表現(xiàn)。重者可出現(xiàn)昏迷、痙厥、出血、喘脫等危重證候。肺脹概述肺脹相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的慢性阻塞性肺部疾患，凡慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等肺組織疾病合并阻塞性肺氣腫以及肺心病，均可參考本病論治。肺脹概述肺脹是內(nèi)科常見病、多發(fā)病。中醫(yī)藥治療本病有著廣闊的前景，并積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。肺脹沿革肺脹首見于內(nèi)經(jīng)，發(fā)揮于漢代張仲景，成熟于后世歷代醫(yī)家?！鴥?nèi)經(jīng)對(duì)肺脹的病機(jī)、證候進(jìn)行了描述。靈樞脹論“肺脹者，虛滿而喘咳。”靈樞經(jīng)脈“肺手太陰之脈是動(dòng)則病肺脹滿膨膨而喘咳。”肺脹沿革▲張仲景對(duì)肺脹進(jìn)行了發(fā)揮。金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治指出本病的主癥“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀。”金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治描述的支飲與肺脹相類似，“咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫”?！T病源候論咳逆短氣候記載肺脹的主要病機(jī)是久病肺虛“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短氣也”。△丹溪心法咳嗽提出痰瘀阻礙肺氣的病理機(jī)制“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。肺脹沿革證治匯補(bǔ)咳嗽指出肺脹的辨證論治當(dāng)分虛實(shí)兩端“又有氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治?！狈蚊浹馗锓蚊浀牟∫虿煌夂蹙貌》翁摗腋型庑?。肺脹早期，病變?cè)诜?，繼則影響脾、腎，后期累及肝、心。第二部分病因病機(jī)（一）久病肺虛慢性肺系疾患，久咳、喘、哮、癆等，遷延不愈，導(dǎo)致肺之“體”、“用”俱虛。久病肺虛→痰瘀潴留→肺氣壅滯，肺不斂降→肺氣脹滿→肺脹。肺脹病因病機(jī)（二）感受外邪肺虛，屢感外邪，以風(fēng)寒為多，故肺脹在冬春季節(jié)最易復(fù)發(fā)、加重。肺脹病因病機(jī)（三）肺脹病機(jī)演變規(guī)律1總體趨勢(shì)早期在肺，繼傷脾腎，后及肝心。2傷脾→運(yùn)化失健，水濕內(nèi)停，血失統(tǒng)攝納少腹脹便溏、痰飲水腫、出血。3傷腎→元真虧虛，氣失攝納，水失溫化虛喘氣逆，動(dòng)則喘甚、水腫尿少，夜尿頻繁。肺脹病因病機(jī)肺脹病因病機(jī)4傷心→心氣虧虛、心血瘀阻，痰蒙神竅紫紺、心悸、神識(shí)昏蒙。5傷及于肝→肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)肢顫、抽搐6肺脾腎虛→水濕痰飲為患喘咳痰多、胸悶氣逆、心悸神昏、胸水腹水、面浮肢腫等癥。7痰濁熱化可傷陰（肺腎肝）；水飲寒化可傷陽(yáng)（脾腎心）。8病理因素痰濁水飲與瘀血互為影響，多同病。9病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，但有所偏重。緩解期以虛為主，急性加重期以標(biāo)實(shí)為主。10病情嚴(yán)重者，陰損及陽(yáng)，可致元陽(yáng)欲脫。總之，肺脹病因病機(jī)復(fù)雜，五臟皆可受損，病變多端而嚴(yán)重，反復(fù)加重，漸至危殆。肺脹病因病機(jī)（一）診斷1典型的臨床表現(xiàn)以咳、痰、喘、滿、腫為特征。2病史慢性咳喘病史，及反復(fù)發(fā)作史，一般約經(jīng)L0～20年形成；發(fā)病年齡多為老年，誘因多為外感。過(guò)勞第三部分診斷與鑒別診斷3體檢可見桶狀胸、肺心病等體征。4輔檢X線檢查、心電圖、心臟彩超、血?dú)夥治鲇兄诒静≡\斷。診斷與鑒別診斷桶狀胸（二）中醫(yī)鑒別診斷1哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，常突然發(fā)病，迅速緩解，且以夜間發(fā)作多見。肺脹以咳、痰、喘、滿為特征。哮病，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，可發(fā)展為肺脹。診斷與鑒別診斷2喘證以呼吸困難為主要表現(xiàn)，可見于多種急慢性疾病的過(guò)程中，常為某些疾病的重要主癥和治療的重點(diǎn)。肺脹由多種慢性肺系疾病遷延不愈發(fā)展而來(lái)，喘咳上氣，僅是肺脹的一個(gè)癥狀。喘證，遷延日久，可發(fā)展為肺脹。診斷與鑒別診斷肺脹的辯證，以虛實(shí)為綱。1辨標(biāo)本虛實(shí)▲肺脹總屬本虛標(biāo)實(shí)，發(fā)作時(shí)偏于標(biāo)實(shí)，平時(shí)偏于本虛?！咎摲巍⑵?、腎、心虧虛。▲標(biāo)實(shí)為外邪、痰濁、瘀血。外感者兼有表證；痰濁者痰多苔白膩；瘀血者紫紺明顯。第四部分辯證要點(diǎn)肺脹辯證要點(diǎn)標(biāo)實(shí)早期痰濁為主，漸而痰瘀并重，后期痰瘀壅盛、多兼水飲、多兼外感。重癥者痰瘀壅盛、兼夾水飲、正氣虛衰，本虛與標(biāo)實(shí)并重。2辨臟腑陰陽(yáng)▲肺脹以肺、脾、腎虛損為本。▲早期以氣虛或氣陰兩虛為主，病位在肺脾腎?！笃跉馓摷瓣?yáng)，或見陰陽(yáng)兩虛之證，以肺、腎、心為主（可見形寒肢冷、心悸、小便清長(zhǎng)或尿少、舌淡胖、脈沉遲等）。肺脹辯證要點(diǎn)總的治療原則祛病邪，調(diào)臟腑，和陰陽(yáng)。治則扶正、祛邪（一）標(biāo)實(shí)－治標(biāo)（祛邪）外邪－祛邪宣肺辛溫、辛涼痰濁－降氣化痰溫化、清化水飲－溫陽(yáng)利水通陽(yáng)、淡滲瘀血－活血祛瘀蒙竅－開竅；肝風(fēng)－熄風(fēng)；出血－止血。第五部分治則治法（二）本虛－治本（扶正）補(bǔ)養(yǎng)心肺，益腎健脾或氣陰兼調(diào)，或陰陽(yáng)兼顧正氣欲脫－扶正固脫，救陰回陽(yáng)（三）虛實(shí)夾雜－標(biāo)本同治（攻補(bǔ)兼施）肺脹治則治法外寒里飲痰濁阻肺痰熱郁肺痰蒙神竅第六部分分證論治肺腎氣虛陽(yáng)虛水泛肺脹分證論治1、外寒內(nèi)飲癥狀咳逆喘滿不得臥，氣短氣急，咯痰白稀量多，呈泡沫狀，胸部膨滿，口干不欲飲，周身酸楚，惡寒，面色青黯，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，舌苔白滑，脈浮緊。臨床特征肺脹、痰多白?。砗C治法溫肺散寒，降逆滌痰。方藥小青龍湯?！剿幒?jiǎn)析方中麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛溫肺散寒化飲；半夏、甘草祛痰降逆，佐五味子、白芍，使散中有收?！艨榷蠚?，喉中如水雞聲，表寒不著者，可用射干麻黃湯?！嬘艋療幔瑹┰甓?，脈浮，用小青龍加石膏湯兼清郁熱。肺脹分證論治2、痰濁阻肺癥狀咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平臥，胸部膨滿，憋悶如塞，苔膩或濁膩，脈弦滑。臨床特征肺脹＋痰多色白治法化痰降逆方藥二陳湯合三子養(yǎng)親湯。肺脹分證論治▲方藥簡(jiǎn)析蘇子、芥子、萊菔子、前胡降氣平喘，陳皮、半夏、厚樸燥濕化痰，茯苓、甘草健脾益氣?！娲交薨怠⑻刀嘧辖C可用滌痰湯加丹參、地龍、水蛭、紅花滌痰祛瘀?！{差、乏力、便溏，加黨參、黃芪、木香、砂仁健脾理氣?！嘛L(fēng)易汗，合用玉屏風(fēng)散補(bǔ)肺固表。肺脹分證論治肺脹分證論治3、痰熱郁肺癥狀咳逆喘息氣粗，胸滿煩躁，目睛脹突，痰黃或白，粘稠難咯，或發(fā)熱微惡寒，溲黃便干，口渴欲飲，舌質(zhì)暗紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。臨床特征肺脹、痰黃稠＋肺熱證治法清肺化痰，降逆平喘。方藥越婢加半夏湯。▲方藥簡(jiǎn)析本方用麻黃、石膏辛涼配伍，辛能宣肺散邪，涼能清泄內(nèi)熱；生姜、半夏散飲化痰以降逆；甘草、大棗安內(nèi)攘外，以扶正祛邪。▲若痰熱內(nèi)盛，痰膠粘不易咯出者，加魚腥草、黃芩、栝蔞皮、貝母、桑白皮等以清熱化痰利肺，或改用桑白皮湯。▲痰鳴喘息，不得平臥者，加射干、葶藶子瀉肺平喘?！禑巅战Y(jié)，便秘腹?jié)M者，加大黃、芒硝通腑泄熱以降肺氣。▲痰熱傷津，口舌干燥，加花粉、知母、麥門冬以生津潤(rùn)燥。肺脹分證論治肺脹分證論治4、痰蒙神竅（肺性腦?。┌Y狀意識(shí)朦朧，譫妄，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢體隅動(dòng)，抽搐，咳逆喘促，或伴痰鳴，舌質(zhì)暗紅或淡紫；或紫絳，苔白膩或淡黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。臨床特征肺脹＋神昏＋痰濕證或痰熱證。治法滌痰，開竅，熄風(fēng)。方藥滌痰湯。▲方藥簡(jiǎn)析半夏、茯苓、橘紅、膽南星滌痰熄風(fēng)；竹茹、枳實(shí)、甘草清熱化痰；菖蒲開竅化痰；人參扶正防脫。▲痰閉昏迷痰濁至寶丹、痰熱安宮牛黃丸，以清心開竅?！籼禑醿?nèi)盛，身熱，煩躁，譫語(yǔ)，神昏，舌紅苔黃者，加黃芩、桑白皮、葶藶子、天竺黃、竹瀝以清熱化痰；▲熱結(jié)大腸，腑氣不通者加大黃、芒硝，或增液承氣湯；▲如熱傷血絡(luò)，見皮膚粘膜出血、咯血、便血色鮮者，配清熱涼血止血藥，如水牛角、生地、丹皮、紫珠、生大黃等；▲肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，抽搐者可用紫雪丹加鉤藤、全蝎、羚羊角粉涼肝熄風(fēng)。肺脹分證論治5、肺腎氣虛癥狀呼吸淺短難續(xù)，咳聲低怯，胸滿短氣，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)力，或有結(jié)代。臨床特征肺脹＋肺腎氣虛證治法補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。方藥補(bǔ)肺湯（補(bǔ)虛湯）合參蛤散。肺脹分證論治▲方藥簡(jiǎn)析人參、黃芪、茯苓、甘草補(bǔ)益肺脾之氣；蛤蚧、五味子補(bǔ)肺納腎；干姜、半夏溫肺化飲；厚樸、陳皮行氣消痰，降逆平喘。還可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀?！I不納氣甚者加磁石、沉香、紫石英?！舴翁撚泻吕渖噘|(zhì)淡，加桂枝、細(xì)辛、鐘乳石溫陽(yáng)散寒；▲兼陰傷，低熱，舌紅苔少，加麥冬、玉竹、知母養(yǎng)陰清熱?！鴼馓撗龆辖C明顯的加桃、紅、丹參、當(dāng)歸。▲心氣虛而心動(dòng)悸、脈結(jié)代者可合炙甘草湯?！缫娒嫔n白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血壓下降，脈微欲絕等喘脫危象者，急加參附湯，送服參蛤散回陽(yáng)陽(yáng)固脫。靜滴參附注射液。肺脹分證論治6、陽(yáng)虛水泛（心衰）癥狀面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，尿少心悸，喘咳不能平臥，咯痰清稀怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)黯，苔白滑，脈沉虛數(shù)或結(jié)代。臨床特征肺脹＋悸腫＋虛寒證治法溫陽(yáng)化飲利水。方藥真武湯合五苓散。肺脹分證論治▲方藥簡(jiǎn)析附子、桂枝溫腎通陽(yáng)，茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜健脾利水，白芍?jǐn)筷幒完?yáng)?！鲅酰€可加紅花、赤芍、澤蘭、益母草、北五加皮行瘀利水?！[勢(shì)劇，上漬心肺，見心悸喘滿，倚息不得臥者，加沉香、黑白丑、椒目、葶藶子行氣逐水。肺脹分證論治（一）肺脹真武湯案劉某，女，66歲，2011年12月7日初診。慢性咳嗽連續(xù)10余年，近2年來(lái)，咳嗽咯痰加重，白色稀痰不易咯出，咳則心跳氣促，難于平臥伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐漸減少，下肢浮腫，口唇青紫，舌質(zhì)暗紅，舌潤(rùn)苔薄，脈象滑數(shù)，檢查心率110次分，下肢凹陷性浮腫（＋＋＋），有肺氣腫及肺心病體征，X線胸透為肺氣腫、肺心病征象。第七部分肺脹病案診斷根據(jù)患者年老，慢性咳嗽病史長(zhǎng)達(dá)10余年，有咳嗽咯痰，心悸氣促，食欲不振，大便溏薄等癥狀，診斷為肺脹。辯證（辨明患者病位及病性）根據(jù)患者白色稀痰，不易咯出，心跳氣促，食欲不振，大便溏薄，尿量減少，下肢浮腫，舌潤(rùn)苔薄，脈象滑數(shù)等癥狀，考慮陽(yáng)虛為主；臟腑功能失調(diào)主要表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟陽(yáng)氣虛衰，水飲內(nèi)停，凌心射肺，病屬陽(yáng)虛水飲凌心之肺脹。肺脹病案肺脹病案治療溫陽(yáng)和血，化飲利水。方藥真武湯合五苓散加減制附片15G先煎干姜10G白術(shù)15G澤瀉15G豬苓30G桂枝10G白芍12G細(xì)辛3G茯苓15G川芎15G當(dāng)歸10G熟地15G赤芍15G桃仁15G紅花10G甘草6G7劑服法水煎400ML分2次服。（二）肺脹二陳湯合三子養(yǎng)親湯醫(yī)案例2金某，女，72歲。初診日期2015430。主訴反復(fù)咳喘7～8年，復(fù)發(fā)伴發(fā)熱半月。病史七八年來(lái)反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息，多次到我院住院輸液或門診輸液治療，確診為COPD。半月前因受涼導(dǎo)致咳嗽、咳痰復(fù)發(fā)，痰液清稀夾有泡沫痰，伴發(fā)熱，體溫38，呼吸困難，經(jīng)急診科輸克林霉素、喘定等，發(fā)熱消仍咳嗽，來(lái)中醫(yī)科診治。刻下咳痰氣喘，痰多清稀，不渴，舌淡胖，脈沉肺脹病案診斷咳嗽（肺脹），痰濁阻肺證。治法宣肺止咳，祛痰平喘。方藥二陳湯合三子養(yǎng)親湯加味生麻黃10，杏仁10，桂枝10，赤芍15，蘇葉10，陳皮10，制半夏10，茯苓10，紫蘇子10，萊菔子20，葶藶子20，五味子10；枳殼10，桔梗10，前胡10，炙甘草10紫苑15，冬花10，黃芪15，防風(fēng)10。服法水煎服，1日1付。吃14付病情緩解。肺脹病案1積極治療肺系疾?。环乐温约膊∵w延。2防寒保暖，避免復(fù)感外邪。3戒煙限酒，忌辛辣、生冷、肥甘之品、忌蝦蟹等發(fā)物。4水腫者，應(yīng)限鹽或低鹽飲食。第八部分預(yù)防調(diào)護(hù)5加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)每天鍛煉三四十分鐘以上快走、小跑、跳廣場(chǎng)舞、老年舞，打太極拳，八段錦6呼吸操肺脹患者，堅(jiān)持練習(xí)呼吸操，增強(qiáng)肺功能，延緩呼吸衰竭的發(fā)生。第八部分預(yù)防調(diào)護(hù)太極拳八段錦雙手托天理三焦，左右開弓似射雕。調(diào)理脾胃須單舉，五勞七傷向后瞧。搖頭擺尾去心火，兩手攀足固腎腰攢拳怒目增力氣，背后七顛百病消。返回養(yǎng)生保健五禽戲

簡(jiǎn)介：顫證龍華醫(yī)院腎病科金亞明龍華醫(yī)院腎病科643857001201，1202概述顫證是指頭部或肢體搖動(dòng)、顫抖為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。別名顫震、顫振、振掉、鼓慄、掉等。歷史沿革內(nèi)經(jīng)素問(wèn)至真要大論篇諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)。素問(wèn)五常政大論其病搖動(dòng)，掉眩巔疾，掉振鼓慄明醫(yī)學(xué)綱目證治準(zhǔn)繩張氏醫(yī)通病因風(fēng)熱相合風(fēng)夾濕痰發(fā)于中老年辨證論治范圍原發(fā)性震顫麻痹黑質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體通路異常。繼發(fā)性震顫麻痹腦動(dòng)脈硬化、顱腦外傷、腦腫瘤、流行性腦炎、藥物中毒（利血平、抗抑郁藥）、重金屬中毒錳、汞、硫化物、一氧化碳又稱震顫麻痹綜合征、帕金森氏綜合征其他手足徐動(dòng)癥、小舞蹈病病因病機(jī)一病因年老體虛肝腎不足，精血虧虛勞倦過(guò)度心脾損傷，氣血不足飲食失節(jié)脾胃損傷，聚濕生痰情志不遂引動(dòng)肝風(fēng)煎熬津液五志過(guò)極二病機(jī)肝腎精虧肝腎陰虛，精血兩虧水不涵木，筋脈失養(yǎng)，髓海空虛虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。氣血虧虛心脾損傷，氣血虧虛筋脈失養(yǎng)痰熱動(dòng)風(fēng)痰濕郁積，久而化熱。熱盛動(dòng)風(fēng)，風(fēng)熱相合。辨證論治一辨證要點(diǎn)實(shí)證虛證起病較快起病緩慢中老年老年可有誘因無(wú)誘因面紅目赤頭暈?zāi)垦Ｐ臒┮着瓪舛虘醒暂o助檢查無(wú)特殊排除其他病變腦炎、腦外傷、腦動(dòng)脈硬化、中毒、二類證鑒別顫證痙證頭或肢體震顫抖動(dòng)四肢抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直，角弓反張多單獨(dú)發(fā)病多見于其他病中無(wú)發(fā)熱、神昏等有發(fā)熱、神昏等中老年人各種年齡三治療原則一治本滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血二治標(biāo)清熱化痰，平肝熄風(fēng)四分型論治肝腎陰虛主癥頭部及四肢震顫日久，筋脈拘急，動(dòng)作笨拙。伴隨癥眩暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，肢體麻木。苔脈舌紅苔少舌體瘦，脈細(xì)數(shù)。治法滋補(bǔ)肝腎，育陰熄風(fēng)。方藥大定風(fēng)珠。加減動(dòng)搖較甚可加千年健、伸筋草、木瓜、蠶砂。髓海精虧主癥同上伴隨癥頭目眩暈，耳鳴，記憶力差，寤寐顛倒，重則神情呆滯，啼笑反常，言語(yǔ)失序。苔脈苔薄白，舌淡紅胖大，脈沉弦無(wú)力。治法填精益髓，熄風(fēng)定顫。方藥龜鹿二仙膏。加減氣血兩虛主癥同上伴隨癥神疲乏力，少氣懶言，心悸眩暈，面色無(wú)華。苔脈苔白舌胖邊有齒印，脈細(xì)弱。治法益氣養(yǎng)血，熄風(fēng)通絡(luò)。處方八珍湯合天麻鉤藤飲。加減血虛加當(dāng)歸補(bǔ)血湯，氣虛合補(bǔ)中益氣湯，夾瘀者合用牛膝、紅花、丹參，夾痰者合用石菖蒲、膽星、遠(yuǎn)志。痰熱動(dòng)風(fēng)主癥同上伴隨癥胸脘痞悶，頭暈，嘔吐痰涎。苔脈舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法清化痰熱，兼以熄風(fēng)。方藥導(dǎo)痰湯合天麻鉤藤飲。加減痰濕較盛，合用二陳湯加煨皂角、硼砂、膽星，風(fēng)勢(shì)鴟張，加全蝎、僵蠶、蘄蛇，肝火偏盛，加龍膽草、夏枯草、山梔等。癥候歸納主癥頭部及四肢震顫搖動(dòng)，筋脈拘急，動(dòng)作笨拙。病程起病緩慢，時(shí)輕時(shí)重，逐漸加重。后期寤寐顛倒，神情呆滯，啼笑反常，言語(yǔ)失序。虛像眩暈耳鳴，記憶力差，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，肢體麻木。神疲乏力，少氣懶言，面色無(wú)華。西醫(yī)學(xué)臨床表現(xiàn)震顫遠(yuǎn)端為顯著，通常從一手開始。肢體靜止時(shí)發(fā)生，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕，情緒激動(dòng)時(shí)加重，睡眠時(shí)完全消失。強(qiáng)直首發(fā)癥狀多為肢體無(wú)力，發(fā)硬，不靈活，原因?yàn)榧埩υ龈?。運(yùn)動(dòng)減少所有動(dòng)作顯見緩慢，減少，常呆坐。面具臉，寫字過(guò)小癥。轉(zhuǎn)歸總的來(lái)說(shuō)不能治逾，由輕到重，逐漸發(fā)展。早期正確治療的患者，可有階段性的病情減輕。帶病延年，即經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療，使病情緩慢進(jìn)展。失治誤治的患者，病情發(fā)展快，易并發(fā)癡呆。預(yù)防及護(hù)理預(yù)防1保持情緒穩(wěn)定，五志平和，避免過(guò)度勞累，尤指長(zhǎng)期高度緊張的的腦力勞動(dòng)。2飲食合理，忌暴飲暴食或膏粱厚味，3戒煙戒酒。4適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。5節(jié)制房事，有利固腎藏精。護(hù)理堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，遵醫(yī)服藥。隨著病情進(jìn)展，加強(qiáng)生活護(hù)理。謝謝

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簡(jiǎn)介：泌尿系統(tǒng)疾病泌尿1急性腎小球腎炎1病因和機(jī)制Β溶血性鏈球菌感染誘發(fā)的免疫反應(yīng)病理主要是內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生表現(xiàn)急起、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等急性腎炎綜合征診斷鏈球菌感染后13周后有以上表現(xiàn)血清C3下降（8周內(nèi)恢復(fù)正常）泌尿1急性腎小球腎炎2鑒別以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病其他感染后急性腎炎自限、C3不降系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎伴腎病綜合征、無(wú)自愈、C3在8周內(nèi)不恢復(fù)系膜增生性腎小球腎炎無(wú)自愈、C3正常急進(jìn)性腎小球腎炎多有少尿無(wú)尿、腎功↓泌尿1急性腎小球腎炎3★治療一般臥休、限鹽等抗感染青霉素等對(duì)癥利尿、降壓等透析有腎衰者泌尿2急進(jìn)性腎小球腎炎1病因和機(jī)制有原發(fā)和繼發(fā)，分3型，機(jī)制各異病理腎小球囊腔內(nèi)有大新月體形成表現(xiàn)急起、急性腎炎綜合征、少尿無(wú)尿、腎功能惡化快診斷急性腎炎綜合征伴腎功能↓，腎活檢泌尿2急進(jìn)性腎小球腎炎2鑒別引起少尿性急性腎衰的非腎小球病急性腎小管壞死、急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎、梗阻性腎病引起急性腎炎綜合征的其他腎小球病繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎、原發(fā)性腎小球病泌尿2急進(jìn)性腎小球腎炎3治療強(qiáng)化療法血漿置換＋糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍沖擊＋細(xì)胞毒藥物替代治療透析泌尿3慢性腎小球腎炎1病因和機(jī)制免疫介導(dǎo)因素等病理病理類型有系膜增生性、系膜毛細(xì)血管性、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化表現(xiàn)慢性、隱襲性、以蛋白尿、診斷腎活檢泌尿3慢性腎小球腎炎2鑒別繼發(fā)性腎小球疾病、慢性腎盂腎炎等★治療目的防止延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善緩解癥狀、防止嚴(yán)重合并癥積極控制高血壓和尿蛋白糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物抗血小板凝聚藥物其他限蛋白、鹽、水，避免感染、勞累、腎毒性藥物等泌尿4腎病綜合征1病因原發(fā)、繼發(fā)（青少年與中老年不同）病生三高一低的形成機(jī)制病理微小腎小球腎病、系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、膜性腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化并發(fā)癥感染、血栓和栓塞、急性腎衰、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂泌尿4腎病綜合征2診斷標(biāo)準(zhǔn)三高一低（前2項(xiàng)必須）鑒別與各種繼發(fā)性NS的區(qū)別★治療一般臥休、優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽等對(duì)癥利尿注意血鉀變化減少蛋白尿血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）泌尿4腎病綜合征3治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素使用原則起始量足、緩慢減藥、長(zhǎng)期維持細(xì)胞毒藥物中醫(yī)藥治療雷公藤并發(fā)癥治療泌尿5尿路感染1病因和機(jī)制病原微生物單純者75為大腸桿菌感染途徑逆行感染占95細(xì)菌的致病力強(qiáng)機(jī)體的防御功能弱基礎(chǔ)疾病易感因素（復(fù)雜性尿感）病理急性膀胱炎，急、慢性腎盂腎炎泌尿5尿路感染2表現(xiàn)按急、慢性和部位而表現(xiàn)有所不同并發(fā)癥腎乳突壞死、腎周圍膿腫、敗血癥腎結(jié)石和尿路梗塞■輔檢尿常規(guī)WBC增多等ADDIS計(jì)數(shù)（WBC＞30萬(wàn)小時(shí)）細(xì)菌學(xué)檢查定性、定量、定位影像學(xué)檢查超聲、造影、CT泌尿5尿路感染3●診斷流程感染的存在細(xì)菌；定位表現(xiàn)和輔檢；急性慢性病程有無(wú)并發(fā)癥影像、血培養(yǎng)○鑒別尿道綜合征、結(jié)核、前列腺炎等泌尿5尿路感染4治療原則多飲水、去易感、藥敏指導(dǎo)抗感染、單下短程上感長(zhǎng)程、不隨便停藥、評(píng)估隨訪、無(wú)效換藥、特殊用藥選擇（妊娠、分娩前、腎功↓等）▲預(yù)防多飲水、勤排尿、保清潔、杜醫(yī)源、慎用藥泌尿6急性腎衰竭1定義各種原因、短期、氮質(zhì)物滯留、尿量↓◆病因和分類廣義腎前性、腎性、腎后性狹義急性腎小管壞死◆機(jī)制小管因素、血管因素、炎癥因子參與◆病理腎小管間質(zhì)水腫，小管細(xì)胞壞死，腎小管內(nèi)有脫落細(xì)胞、管腔阻塞、管形，基底膜常被破壞泌尿6急性腎衰竭2★表現(xiàn)起始期已知因素，未造成傷害，可預(yù)防維持期（少尿期）7天6周，少尿非少尿，尿毒癥表現(xiàn)，全身并發(fā)癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂恢復(fù)期多尿（35005000ML日），13周后逐漸恢復(fù)泌尿6急性腎衰竭3★輔檢血CR每日平均增加≥442ΜMOLLK＋升高≥55MMOLLPH＜735HCO3＜20MMOLLBUNCR腎前性可達(dá)201，ATN＜151泌尿6急性腎衰竭4★輔檢尿鏡下蛋白，腎小管上皮、上皮細(xì)胞管型比重低而固定＜1015，滲透濃度＜350MMOLL影像對(duì)梗阻有幫助腎活檢對(duì)無(wú)明確原因的ARF泌尿6急性腎衰竭5★診斷病因CR絕對(duì)值增加442884ΜMOLL或在2472小時(shí)內(nèi)CR增加250★鑒別ATN與腎前性、腎后性、其他腎性ARF區(qū)別泌尿6急性腎衰竭6★治療糾正病因、維持水電酸堿平衡、限制蛋白食物而補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、抗感染等透析尿毒癥綜合征等多尿的治療維持水電酸堿平衡等恢復(fù)期的治療泌尿7慢性腎衰竭1定義和分類◆病因及危險(xiǎn)因素◇糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、腎小球腎炎等◇進(jìn)展的危險(xiǎn)因素高血糖、高血壓、低蛋白血癥、吸煙等◇急性加重的危險(xiǎn)因素累及腎的疾病復(fù)發(fā)加重、血容量不足、腎毒性藥物、嚴(yán)重感染等◆機(jī)制◇進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制腎單位高濾過(guò)、高代謝、細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化等◇尿毒癥癥狀發(fā)生的機(jī)制尿毒癥毒素、體液因子、營(yíng)養(yǎng)素缺乏等◆病理腎小管間質(zhì)水腫，小管細(xì)胞壞死，腎小管內(nèi)有脫落細(xì)胞、管腔阻塞、管形，基底膜常被破壞泌尿7慢性腎衰竭2★表現(xiàn)多種代謝紊亂、多系統(tǒng)病變★診斷依據(jù)病史特點(diǎn)、體檢、腎功等檢查★鑒別與腎前性氮質(zhì)血癥、急性腎衰等★防治早中期對(duì)策治因、防危、保腎方法控制血壓、血糖、尿蛋白、飲食等泌尿7慢性腎衰竭3CRF藥物治療糾正酸中毒和水電紊亂治療高血壓以ACEI及ARB為廣泛貧血的治療重組人工紅細(xì)胞生成素腎性骨病的治療碳酸鈣口服等感染的防治高脂血癥的治療吸附與導(dǎo)瀉泌尿7慢性腎衰竭4尿毒癥的替代治療透析適應(yīng)證GFR610ML或CR＞707ΜMOLL腎移植泌尿1缺鐵性貧血1病因攝入不足、吸收障礙、丟失過(guò)多表現(xiàn)貧血癥狀、體征、原發(fā)病表現(xiàn)輔檢血象小細(xì)胞低色素貧血骨髓增生活躍鐵代謝血清鐵蛋白＜12ΜGL血液1缺鐵性貧血2診斷貧血為小細(xì)胞低色素性HB、MCV、MCH、MCHC低缺鐵依據(jù)血清鐵蛋白＜12ΜGL等缺鐵病因血液1缺鐵性貧血3鑒別與其他貧血區(qū)別等治療與預(yù)防病因治療預(yù)防改善飲食、治療原發(fā)病等補(bǔ)鐵治療首選口服琥珀酸亞鐵，注意影響促進(jìn)吸收的因素谷乳茶魚肉C有效的標(biāo)志網(wǎng)織紅細(xì)胞↑、HB↑停藥時(shí)間HB正常后至少46個(gè)月血液2巨幼細(xì)胞貧血病因葉酸及維生素B12缺乏攝入不足、需要增加、吸收和利用障礙、排出過(guò)多表現(xiàn)貧血、感染、出血，消化系統(tǒng)表現(xiàn)，神經(jīng)精神表現(xiàn)輔檢血象大細(xì)胞性貧血骨髓增生活躍維生素B12＜74PMOLL，葉酸＜68NMOLL，紅細(xì)胞葉酸＜227NMOLL血液

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簡(jiǎn)介：第十九章彌散性血管內(nèi)凝血P671定義是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血及纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜合征。DIC不是系統(tǒng)疾病，是一種隱匿于血管內(nèi)呈彌散性的血液凝固現(xiàn)象，是許多疾病發(fā)展過(guò)程中的臨床綜合征。以微循環(huán)中血栓形成及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)為主要病理改變，以廣泛出血、微循環(huán)衰竭、多臟器損傷為主要臨床表現(xiàn)。多數(shù)發(fā)病突然，進(jìn)展快，預(yù)后兇險(xiǎn)。病因一、感染性疾病占31～43％二、惡性腫瘤24～34％三、病理產(chǎn)科4～12％四、手術(shù)及創(chuàng)傷1～5％五、醫(yī)源性疾病4～8％六、全身各系統(tǒng)疾病感染性疾病細(xì)菌感染G腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等，G金黃色葡萄球菌病毒感染流行性出血熱、重癥肝炎、麻疹立克次體感染斑疹傷寒、恙蟲病其它感染腦型瘧疾、鈎端螺旋體病惡性腫瘤急性早幼粒細(xì)胞白細(xì)胞淋巴瘤前列腺癌胰腺癌肝癌絨毛膜上皮癌腎癌肺癌腦腫瘤惡性血管內(nèi)皮瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤病理產(chǎn)科羊水栓塞感染性流產(chǎn)死胎滯留重癥妊娠高血壓綜合征子宮破裂胎盤早剝前置胎盤手術(shù)及創(chuàng)傷富含組織因子的器官如腦、前列腺、胰腺、子宮及胎盤大面積燒傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷、骨折及蛇咬傷醫(yī)源性疾病藥物苯妥英鈉、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗腫瘤藥、孕激素、某些磺胺及抗生素、某些生物酶制劑、纖溶抑制劑、血液制品（污染）手術(shù)及其它醫(yī)療操作腫瘤手術(shù)、放療、化療全身各系統(tǒng)疾病涉及各系統(tǒng)正常人為什么不出現(xiàn)DIC1、凝血因子為非激活狀態(tài)如FXII而非XIIA2、血管壁內(nèi)膜無(wú)損傷3、血液為流動(dòng)狀態(tài)4、體內(nèi)有抗凝與纖溶系統(tǒng)發(fā)病機(jī)制⒈組織損傷如感染、腫瘤溶解、創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷、擠壓傷、病理產(chǎn)科→釋放大量組織因子→入血→通過(guò)外凝→DIC⒉血管內(nèi)皮損傷如細(xì)菌、病毒、毒素、缺氧酸中毒、中暑、凍傷、抗原抗體反應(yīng)等?！z原暴露→血小板及XII因子激活→內(nèi)凝→DIC⒊血小板大量破壞如急性溶血、溶血性輸血反應(yīng)、暴發(fā)性紫癜、SLE等→釋放大量促凝物質(zhì)（如紅細(xì)胞素、PF3、磷脂、ADP、TXB2、BTG等→激活凝血→DIC4纖溶系統(tǒng)激活DIC發(fā)生過(guò)程中，凝血酶與纖溶酶的形成是兩大關(guān)鍵因素，為血管內(nèi)微血栓形成，凝血因子減少及纖溶亢進(jìn)等改變的重要機(jī)制。血管內(nèi)皮損傷組織損傷血細(xì)胞大量破壞免疫反應(yīng)血小板活化啟動(dòng)凝血系統(tǒng)血小板血栓纖維蛋白血栓繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)高凝狀態(tài)消耗血小板及凝血因子低凝狀態(tài)發(fā)病機(jī)理下列因素促發(fā)DIC①單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)受抑制，見于重癥肝炎、大劑量使用糖皮質(zhì)激素等；②纖溶系統(tǒng)活性降低；③高凝狀態(tài)，如妊娠等；④其他因素如缺氧、酸中毒、脫水、休克等。病理及病理生理一、微血栓形成二、凝血功能異常三、微循環(huán)障礙（一）微血栓形成微血栓形成是DIC的基本和特異性病理變化。其發(fā)生部位廣泛，多見于肺、腎、腦、肝、心、腎上腺、胃腸道及皮膚、粘膜等部位。主要為纖維蛋白血栓及纖維蛋白血小板血栓。血管內(nèi)微血栓（病理顯微鏡照片）（二）凝血功能異常①初發(fā)性高凝期為DIC的早期改變。②消耗性低凝期出血傾向顯著，PT顯著延長(zhǎng)，血小板及多種凝血因子水平低下。此期持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常構(gòu)成DIC的主要臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查異常。③繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期多出現(xiàn)在DIC后期。（三）微循環(huán)障礙毛細(xì)血管微血栓形成、血容量減少、血管舒縮功能失調(diào)、心功能受損等因素造成微循環(huán)障礙。DIC的發(fā)病與癥狀之間的關(guān)系臨床表現(xiàn)一、出血傾向二、休克或微循環(huán)衰竭三、微血管栓塞四、微血管病性溶血一、出血8495出血特點(diǎn)為自發(fā)性、多發(fā)性出血出血部位多見于皮膚、粘膜、傷口及穿刺部位；其次為某些內(nèi)臟出血，如咯血、嘔血、血尿、便血、陰道出血，重者可發(fā)生顱內(nèi)出血。臨床特點(diǎn)①引起出血的原因，不易用原發(fā)病及原發(fā)病當(dāng)時(shí)的狀態(tài)來(lái)解釋；②大部分情況下，突然發(fā)生出血傾向；③出血部位廣泛；④常伴有DIC的其它表現(xiàn)，如休克、栓塞、溶血等；⑤此種出血傾向，應(yīng)用常規(guī)止血藥如抗纖溶制劑或單純輸血，其療效多不理想，甚至加重，抗DIC治療有效。出血的機(jī)制1凝血物質(zhì)被消耗而減少在DIC的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，大量血小板和凝血因子被消耗，凝血因子及血小板明顯減少，導(dǎo)致凝血障礙而引發(fā)出血。2繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)活化的凝血因子ⅫA可激活纖溶系統(tǒng)，使纖溶酶原變成纖溶酶。纖溶酶既能溶解已形成的微血栓纖維蛋白凝塊，引起血管損傷部位再出血，還能水解多種凝血因子和凝血酶原而造成低凝狀態(tài)，加重出血。3FDP的形成FDP是纖維蛋白原在纖溶酶作用下生成的多肽碎片，可抑制凝血酶和抑制血小板聚集，加重出血。二、休克或微循環(huán)衰竭3080為一過(guò)性或持續(xù)性血壓下降早期即出現(xiàn)腎、肺、大腦等器官功能不全，表現(xiàn)為肢體濕冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神志改變等。休克多屬難治性DIC引起休克的機(jī)制有①微血栓形成，使回心血量減少；②出血可影響血容量；③凝血系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)激活產(chǎn)生大量激肽、組胺等，其具有增強(qiáng)微血管通透性和強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用。④FDP小片段成分A、B、C，以及各種補(bǔ)體成分均有擴(kuò)血管或增強(qiáng)微血管通透性的作用；⑤心肌毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，影響了心肌收縮力，引起心功能降低。三、微血管栓塞4070微血管栓塞分布廣泛，發(fā)生率40～70。淺層栓塞表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進(jìn)而發(fā)生壞死、脫落、多見于眼瞼、四肢、胸背及會(huì)陰部，粘膜損傷易發(fā)生于口腔、消化道、肛門等部位，呈灶性或斑塊狀壞死或潰瘍形成。深部器官栓塞；多見于腎、肺、腦等臟器，可表現(xiàn)為急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓綜合征等。四、微血管病性溶血25可表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血，貧血程度與出血量不成比例，偶見皮膚、鞏膜黃染。約見于25的患者。發(fā)生溶血的原因1、毛細(xì)血管管腔高度狹窄致機(jī)械性紅細(xì)胞破壞，是主要原因2、毛細(xì)血管內(nèi)纖維蛋白血栓的牽拉、擠壓作用對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷3、患者紅細(xì)胞因缺氧、缺血、代謝毒性產(chǎn)物作用使機(jī)械脆性增加實(shí)驗(yàn)室檢查反映消耗性凝血障礙的檢查血小板量和質(zhì)的改變血漿纖維蛋白原定量凝血時(shí)間凝血酶原時(shí)間PT）活化的部分凝血活酶時(shí)間APTT）ⅧC及ⅧRAG測(cè)定反映纖溶亢進(jìn)的檢查纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物FDPD二聚體DDIMER血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)3P組織型纖溶酶原激活劑（TPA）抗凝血酶－Ⅲ（AT－Ⅲ）活性測(cè)定反映微血管病性溶血的檢查異型或破碎紅細(xì)胞增多（正常2）診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)1存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病2兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)1）多發(fā)出血傾向2）難以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征4）抗凝治療有效診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常1、血小板4GL3、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP20MGL或D二聚體升高或陽(yáng)性4、PT縮短或延長(zhǎng)3秒以上，APTT縮短或延長(zhǎng)10秒以上。疑難病例有下列一項(xiàng)以上異常纖溶酶原含量或活性降低AT含量、活性及VWF降低（不適用肝病）FⅧC活性50（需與嚴(yán)重肝病所致的出血鑒別時(shí)有價(jià)值）血漿凝血酶－抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或凝血酶原碎片12水平升高血漿纖溶酶與纖溶酶抑制物復(fù)合物升高血尿纖維蛋白肽A（FPA水平增高鑒別診斷重癥肝炎鑒別診斷血栓性血小板減少性紫癜鑒別診斷原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)癥治療一、治療基礎(chǔ)疾病及消除誘因控制感染治療腫瘤產(chǎn)科及外傷處理糾正缺氧、缺血及酸中毒二、抗凝治療是終止DIC病理過(guò)程、減輕器官功能損傷、重建凝血－抗凝平衡的重要措施應(yīng)在處理基礎(chǔ)疾病的前提下，與凝血因子的補(bǔ)充同步進(jìn)行抗凝治療一肝素治療適用于高凝期和消耗性低凝期。肝素鈉低分子肝素1、普通肝素ATIII的輔助因子，使抗凝血酶活性增加1000倍，并抑制凝血因子X(jué)、IX、XI、XII的活化，阻止血小板釋放ADP、PF3，影響血小板聚集，產(chǎn)生強(qiáng)大的抗凝作用。1MG肝素可中和32單位XA和1000單位凝血酶。2、低分子肝素分子質(zhì)量3000～6000?？筙A的作用較抗凝血酶更強(qiáng)（41）。誘發(fā)血小板減少及功能障礙少見。用量小，對(duì)ATIII的依賴低且不誘發(fā)其水平下降。皮下注射吸收率高達(dá)90％，抗XA作用持續(xù)24H（普通肝素068H）。常規(guī)劑量下無(wú)需監(jiān)測(cè)。普通肝素用量普通肝素，15000UD每6小時(shí)用量不超過(guò)5000U，靜脈滴注，35天。血液學(xué)監(jiān)測(cè)APTT延長(zhǎng)60100CT30分鐘低分子肝素75150ＵKGD皮下注射3－5天常規(guī)劑量下無(wú)需監(jiān)測(cè)。肝素使用的指征DIC早期（高凝期）血小板及凝血因子呈進(jìn)行性下降，微血管栓塞表現(xiàn)（如器官功能衰竭）明顯的患者消耗性地凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補(bǔ)充凝血因子情況下使用慎用肝素情況手術(shù)后或損傷面未經(jīng)良好止血者近期有大咯血的結(jié)核病或有大量出血的活動(dòng)性消化性潰瘍蛇毒所致的DICDIC晚期，患者有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進(jìn)肝素過(guò)量可用魚精蛋白中和魚精蛋白1MG中和肝素100U二其他抗凝及抗血小板藥物1、復(fù)方丹參注射液可單獨(dú)應(yīng)用或與肝素聯(lián)合應(yīng)用，具有療效肯定，安全，無(wú)須嚴(yán)密血液監(jiān)護(hù)等優(yōu)點(diǎn)。劑量復(fù)方丹參20～40ML，加入100～200ML葡萄糖液中靜脈滴注，每日2～3次，連用3～5日。（2）右旋糖酐40500～1000MLD，3～5天。有輔助治療價(jià)值。（3）AT抗凝血酶是人體最重要的生理性抗凝物質(zhì)，主要作用是滅活凝血酶。與肝素合用，可減少肝素用量，增強(qiáng)療效，降低肝素停用后的血栓發(fā)生率。用量每次1500～3000U，靜脈滴注，每天2～3次，可連用5～7天。4、噻氯匹定為抗血小板藥物通過(guò)穩(wěn)定血小板膜抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。因血小板激活在DIC中有著重要作用，故可用于急性及慢性DIC治療。用法250MG，口服，每天2次，連續(xù)5～7天。5、雙嘧達(dá)莫500MGD，置入200ML液體，靜脈滴注，每天1次，3～5天。三、補(bǔ)充血小板及凝血因子適用于有明顯血小板或凝血因子減少的證據(jù)和已進(jìn)行病因及抗凝治療，DIC未能得到良好控制者。補(bǔ)充血小板或凝血因子只能在控制原發(fā)和抗凝治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，否則造成“火上加油”使DIC病情加重，補(bǔ)充血小板和凝血因子不是根據(jù)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)作出決定。替代治療的唯一指征是凝血因子減少伴活動(dòng)性出血，或有危險(xiǎn)性的出血并發(fā)癥存在。1新鮮全血每次800～1500ML（20～30MLKG），每毫升加入肝素5～10U。全血輸注近已少用。2新鮮血漿優(yōu)于全血，凝血因子含量較全血增加一倍。3血小板懸液血小板計(jì)數(shù)低于20109L，疑有顱內(nèi)出血或其他危及生命之出血者，需輸入血小板懸液。4纖維蛋白原首次劑量20～40G靜脈滴注。24小時(shí)內(nèi)給予80～120G，可使血漿纖維白原升至10GL。纖維蛋白原半衰期較長(zhǎng)，一般每3天用藥一次。5VIII及凝血酶原復(fù)合物偶在嚴(yán)重肝病合并DIC時(shí)考慮應(yīng)用。四、纖溶抑制藥物一般宜與抗凝劑同時(shí)應(yīng)用，適用于①DIC的基礎(chǔ)病因及誘發(fā)因素已經(jīng)去除或控制；②有明顯纖溶亢進(jìn)的臨床及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；③DIC晚期，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)已成為遲發(fā)性出血的主要原因。纖溶抑制藥物主要制劑止血環(huán)酸氨甲環(huán)酸止血芳酸6氨基己酸五、溶栓療法主要用于DIC后期、臟器功能衰竭明顯及經(jīng)上述治療無(wú)效者。可試用尿激酶或TPA。六、其他治療糖皮質(zhì)激素不作常規(guī)應(yīng)用，但下列情況可予以考慮①基礎(chǔ)疾病需糖皮質(zhì)激素治療者；②感染中毒性休克并DIC已經(jīng)抗感染治療者；③并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全者。山莨菪堿有助于改善微特環(huán)及糾正休克，DIC早、中期可應(yīng)用，每次10～20MG，靜脈滴注，每天2～3次。

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簡(jiǎn)介：結(jié)核性腹膜炎溫州醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院概述定義結(jié)核性腹膜炎（TUBERCULOUSPERITONITIS）是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。最常見的慢性腹膜炎80年代末至90年代初，全球結(jié)核病迅速回升發(fā)病年齡見于任何年齡，以中青年最多見性別男女1∶2病因、發(fā)病機(jī)理1、病原菌繼發(fā)于其它部位結(jié)核菌56找不到原發(fā)灶162、感染途徑直接蔓延主要血行播散少數(shù)病理滲出型（腹水型）漿液纖維蛋白性滲出液，腹膜增厚，細(xì)小結(jié)核結(jié)節(jié)，斑塊粘連型腹膜明顯增厚，有少量滲出液。腸系膜、腸系膜淋巴結(jié)與腸管間發(fā)生廣泛粘連，形成包塊干酪型腸管、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)臟之間互相粘連分隔成多個(gè)小房，積聚著少量混濁膿性滲出液。內(nèi)瘺，結(jié)核性膿腫臨床表現(xiàn)因病理類型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異全身表現(xiàn)發(fā)熱（熱型）結(jié)核中毒癥狀消化系表現(xiàn)腹痛腹瀉6081腹脹腹水6279腹型柔韌感50非特異性腹塊見于粘連型、干酪型滲出型（腹水型）主要表現(xiàn)為腹膜炎和腹水征，但其腹膜刺激癥狀較化膿性腹膜炎輕，腹部持續(xù)隱痛或脹痛，可陣發(fā)加劇。腹壁有柔韌感。腹水量多少不一，少數(shù)可呈包裹性腫物多見于臍部及下腹部。粘連型病期較長(zhǎng)，呈慢性消耗體質(zhì)，腹腔滲液量少或無(wú)。腹腔內(nèi)臟器廣泛粘連，固定于腹后壁或腹前壁，常出現(xiàn)不同程度腸梗阻癥狀。腹部壓痛及肌緊張可不明顯。叩診腹部有較固定的實(shí)音區(qū)，14病例可在不同部位捫及大小不等的包塊。干酪型結(jié)核中毒癥狀特別明顯，有高熱，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)。常有不同程度腸梗阻表現(xiàn)，腹部不對(duì)稱脹滿，可見腸型。觸診腹壁呈板狀，有柔韌感，觸痛、壓痛較明顯，可伴有輕度反跳痛，可捫及大小不等、不規(guī)則包塊伴壓痛。結(jié)核膿腫潰破后可出現(xiàn)腸穿孔、腹壁瘺、陰道瘺等表現(xiàn)。腸瘺往往同時(shí)有腹腔膿腫。并發(fā)癥腸梗阻最常見、粘連腸穿孔位于梗阻上端腸瘺干酪型涂片25培養(yǎng)1430動(dòng)物接種50TBPCR腹水常規(guī)、ADA、血清腹水白蛋白梯度腹水病原學(xué)檢查輔助檢查（一）血常規(guī)血沉腹水檢查輔助檢查（二）超聲檢查X線檢查腹腔鏡檢查活組織檢查有確診價(jià)值。診斷1患者多為青壯年，尤其是女性。2有結(jié)核病史或伴有腹膜外結(jié)核。3伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、腹痛、腹脹和腹瀉等癥狀。4腹壁柔韌，伴或不伴腹水或腹部腫塊等體征。5腹水為滲出液性質(zhì)，以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性。6X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象。7PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。鑒別診斷發(fā)熱為主要表現(xiàn)女性，24歲七年前有胸膜炎病史發(fā)熱伴腹痛、腹脹，納差半月體溫呈階梯狀上升，于5～7日達(dá)395℃體征T39℃，腹隆，肝肋下1CM，脾（－）血白細(xì)胞3800MM3誤診為傷寒腹穿淡黃色，細(xì)胞數(shù)1018，L80以腹水為主要表現(xiàn)女性，42歲腹脹，腹部隱痛伴發(fā)熱1月半吸血蟲病史體征T38℃，腹圍88CM，腹水征（）B超肝硬化、腹水腹穿（1）比重1016，RIVATAL（），細(xì)胞數(shù)420，L90診斷為血吸蟲肝硬化，護(hù)肝、利尿無(wú)效腹穿（2）RIVATAL（），細(xì)胞數(shù)3000，L90抗癆→體溫正常，20天后腹圍小至72CM以腹痛為主要表現(xiàn)女性，60歲右下腹痛，伴發(fā)熱一天，診為“急性闌尾炎”T385℃，血白細(xì)胞11700MM3N88手術(shù)大量黃色腹水，闌尾正常，腸管粘連，表面覃粒樣結(jié)節(jié)以腹塊為主要表現(xiàn)女性，20歲下腹部脹痛半年閉經(jīng)三月右下腹拳頭大腫塊子宮右側(cè)考慮盆腔腫瘤手術(shù)黃色液體，腹膜、小腸粘連病理證實(shí)治療1一般治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，有明顯結(jié)核中毒癥狀者應(yīng)臥床休息。2糖皮質(zhì)激素治療早期應(yīng)用對(duì)滲出型有肯定療效。3抗結(jié)核藥物治療參照肺結(jié)核。注意抗結(jié)核藥對(duì)本病的療效略低于肺結(jié)核。因此用藥及療程應(yīng)予加強(qiáng)或適當(dāng)延長(zhǎng)。一般以鏈霉素、異煙肼及利福平聯(lián)合應(yīng)用為佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改為異煙肼與利福平等，療程應(yīng)在12個(gè)月以上。4穿刺放液對(duì)腹水量較大的病人可行腹腔穿刺放液5手術(shù)適應(yīng)證包括①并發(fā)完全性腸梗阻或有不全性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而未見好轉(zhuǎn)者②急性腸穿孔，或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)者③腸瘺經(jīng)抗結(jié)核化療與加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而未能閉合者④本病診斷有困難，與急腹癥不能鑒別時(shí)，可考慮剖腹探查。思考題一、結(jié)核性腹膜炎的診斷依據(jù)是什么二、結(jié)核性腹水的特點(diǎn)謝謝

簡(jiǎn)介：心臟瓣膜病VALVULARHEARTDISEASE內(nèi)科學(xué)?？平滩男呐K病學(xué)部分CENTEROFWESTCHINAMEDICALSCIENCESSICHUANUNIVERSITY四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研組心臟血管疾病專科【病變性質(zhì)】因炎癥、粘液樣變性、退行性變、先天性畸形、缺血壞死創(chuàng)傷等原因所引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。青霉素廣泛使用，使風(fēng)濕發(fā)病率明顯下降，梅毒也因性病控制而減少。近二十年來(lái)隨著UCG逐步普及，二尖瓣脫垂日益多見。隨著人口老化，鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的發(fā)生率正在增高。MSMRARAS內(nèi)科學(xué)教材心臟病學(xué)部分SEARCH心臟瓣膜病總目錄BEIJINGSATHENSATELLITEEDUCATIONWKTECHNOLOGYCOLTD第一節(jié)二尖瓣疾病二尖瓣狹窄（MITRALSTENOSIS－MS）以下演示中縮寫為MSMITRALSTENOSISMSSEARCH治療臨床表現(xiàn)分步總結(jié)左支氣管受壓癥狀預(yù)后UCG代償期失代償期心導(dǎo)管總論病理MS總目錄全面檢查病生癥狀文字描述X－RAYECG實(shí)驗(yàn)檢查體征并發(fā)癥鑒別診斷診斷病因閉式分離直視修補(bǔ)人工瓣膜球囊成形理想適應(yīng)相對(duì)適應(yīng)禁忌術(shù)前后對(duì)比手術(shù)療效MITRALSTENOSISVIEWEDFROMBELOWLEFT二尖瓣狹窄，從左前下方觀察此圖為漏斗型狹窄另有隔膜型狹窄二狹的病解前面觀THICKENEDSTENOTICMITRALVALVEENLARGEMENTOFLATRIUM二尖瓣口LA左房大正常二尖瓣口面積4－6CM2根據(jù)狹窄程度＋代償狀態(tài)分三期。一、瓣口面積≤2CM2（輕度狹窄）二、瓣口面積≤15CM2（中度狹窄）三、瓣口面積≤1CM2（重度狹窄）代償期左房失代償期右心室衰竭期記憶法20151【病理生理】病生分步總結(jié)①呼吸困難DYSPNOEA勞力性氣促DYSPNOEAONEXERTION陣發(fā)性夜間呼吸困難迷走神經(jīng)張力PAROXYSMALNOCTURNALDYSPNOEA肺水腫PULMONARYOEDEMA。一、癥狀SYMPTOMS【臨床表現(xiàn)】②心房纖顫致心悸或栓塞PALPITATIONSEMBOLIFROMATRIALFIBRILLATION③咯血HAEMOPTYSIS④反覆發(fā)生支氣管炎咳嗽RECURRENTBRONCHITISCHOGH⑤壓迫癥狀CRACKDOWNSYMPTOM【臨床表現(xiàn)】一、癥狀SYMPTOMSATALPULMONARYARTERYLMAINBRONCHUSLUPPERPULMONARYVEINLATRIUM左支氣管受壓綜合征左支氣管受壓綜合征壓迫癥狀二、體征SIGNS收縮期前增強(qiáng)左房收縮減弱時(shí)收縮期前上升性雜音消失雜音的長(zhǎng)度與狹窄的程度成正比可伴有舒張期震顫DIASTOLICTHRILL。①心尖區(qū)舒張期雷鳴最重要輕度二尖瓣狹窄時(shí)心尖區(qū)的舒張中期雜音敲ESC鍵則停止聲音播放收縮期前增強(qiáng)的雜音－即舒張晚期雜音DM（晚期增強(qiáng)）敲ESC鍵則停止聲音播放二、體征SIGNS心尖區(qū)聽診心尖區(qū)聽診二尖瓣狹窄時(shí)的舒張中晚期雷鳴式雜音聽取這種雜音時(shí)應(yīng)注意哪幾點(diǎn)敲ESC鍵則停止聲音播放②心尖區(qū)S1亢進(jìn)及二尖瓣OS，說(shuō)明瓣膜的彈性及活動(dòng)性好隨著左房壓的升高，OS移近S2③肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、寬分裂為肺動(dòng)脈高壓征肺動(dòng)脈擴(kuò)張出現(xiàn)收縮期雜音重度擴(kuò)張肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全出現(xiàn)舒張?jiān)缙贕RAHAMSTEELL雜音。二、體征SIGNS續(xù)在胸骨左緣二、三肋間聽二尖瓣狹窄時(shí)的開瓣音OSOS敲ESC鍵則停止聲音播放二、體征SIGNSGRAHAMSTEELLMURMUR肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽診肺動(dòng)脈重度擴(kuò)張致肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全，出現(xiàn)舒張?jiān)缙贕RAHAMSTEELL雜音敲ESC鍵則停止聲音播放④中重度狹窄者呈二尖瓣面容MITRALFACEMALARFLUSH二、體征SIGNS續(xù)右室肥厚時(shí)胸骨左緣及劍突下收縮期抬舉式搏動(dòng)示意圖如果自兒童期就有二尖瓣狹窄，因右室長(zhǎng)大，可見心前區(qū)隆起【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】左心房擴(kuò)大心影如梨狀，稱為“二尖瓣型心”二尖瓣鈣化MITRALVALVECALCIFIED中重度肺郁血時(shí)，肺門陰影明顯加深，肺下部血管影減少而上部增多，KERLEYB線含鐵血黃素沉積點(diǎn)狀影HAEMOSIDEROSIS一、胸部Ｘ線檢查CHESTXRAY風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn)左房增大，右心室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，使心臟呈梨形。肺動(dòng)脈干和次級(jí)肺動(dòng)脈擴(kuò)大、肺淤血間質(zhì)性肺水腫（如KERLEYB線）FRONTALVIEWTHEENLARGEMENTOFTHERIGHTPTIONOFTHECARDIACSILHOUETTETHELEFTATRIALAPPENDAGEISDILATEDFMSALOCALIZEDBULGEARROWONTHELEFTCARDIACBDER左房正面觀察心影右緣擴(kuò)大左心耳擴(kuò)大形成左心緣的局部膨隆二尖瓣狹窄時(shí)的心電圖ECG二尖瓣型Ｐ波PMITRALE或房顫AFATRIALFIBRILLATION右心室肥厚RVHYPERTROPHY二、心電圖ECG【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】Ｍ型正常二尖瓣前葉活動(dòng)曲線EF斜率正常雙峰存在前后瓣葉反向運(yùn)動(dòng)【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】三、超聲心動(dòng)圖ECHOCARDIOGRAMＭ型二尖瓣前葉活動(dòng)曲線因EF斜率減慢雙峰消失呈城垛樣前后瓣葉同向運(yùn)動(dòng)前葉增厚開放受限左房增大前葉后葉【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】三、超聲心動(dòng)圖ECHOCARDIOGRAM二維可測(cè)瓣膜口徑，觀察瓣膜與瓣下結(jié)構(gòu)改變正常二尖瓣超聲心動(dòng)圖ECHOCARDIOGRAMOFNMALMV【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】二維長(zhǎng)軸切面OPEN二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖ECHOCARDIOGRAMOFMS擊此鍵心室舒張二維長(zhǎng)軸切面CLOSE二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖ECHOCARDIOGRAMOFMS擊此鍵心室收縮橫切面OPEN二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖ECHOCARDIOGRAMOFMS擊此鍵心室收縮橫切面CLOSE二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖ECHOCARDIOGRAMOFMS擊此鍵心室舒張【診斷與鑒別診斷】二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音伴左房增大超聲心動(dòng)圖可進(jìn)一步明確診斷但心尖區(qū)舒張期雜音尚見于以下疾病，應(yīng)鑒別。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的AUSTINFLINT雜音心房粘液瘤二尖瓣鈣化。【鑒別診斷】AUSTINFLINT雜音嚴(yán)重AI患者心室舒張期，從主動(dòng)脈回流的血沖擊二尖瓣前葉形成二尖瓣相對(duì)狹窄擊此鍵演動(dòng)畫AUSTINFLINT雜音嚴(yán)重AI患者心室舒張期，從主動(dòng)脈回流的血沖擊二尖瓣前葉形成二尖瓣相對(duì)狹窄擊此鍵演動(dòng)畫㈣心房粘液瘤ATRIALMYXOMA較罕見，可出現(xiàn)MS的癥狀，體栓塞、全身不適及發(fā)熱等，可類似細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及SLE。腫瘤于舒張期進(jìn)入二尖瓣口，收縮期進(jìn)入心房，可出現(xiàn)特征性波狀回波。如不手術(shù)切除，可導(dǎo)致死亡?！捐b別診斷】MYXOMA心室收縮ATRIALMYXOMA帶蒂的左房粘液瘤隨心室的收縮和舒張上下活動(dòng)擊此鍵心室舒張MYXOMA心室舒張ATRIALMYXOMA帶蒂的左房粘液瘤隨心室的收縮和舒張上下活動(dòng)擊此鍵心室收縮【并發(fā)癥】房顫ATRIALFIBRILLATION50以上左室心搏量可下降20，誘發(fā)或加重心衰體循環(huán)栓塞SYSTEMICEMBOLISM20肺部感染THROMBUSATTACHEDTOPOSTERIWALLOFLATRIUMTHROMBUSATPOSTEROMEDIALCOMMISSUREOFMITRALVALVE左房血栓脫落【治療】本病的治療應(yīng)建立在內(nèi)外兩科密切合作的基礎(chǔ)上，而不單純局限于外科手術(shù)。手術(shù)雖可解決二尖瓣口狹窄，但這只是慢性風(fēng)心病治療的一部分?；颊唧w力活動(dòng)的限度、防治并發(fā)癥、妊娠與外科手術(shù)的關(guān)系，考慮手術(shù)與否，術(shù)前后觀察處理房顫及早用洋地黃控制心室率，必要時(shí)應(yīng)復(fù)律。【代償期治療】防治咽部鏈球菌防治風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎術(shù)前后要使用相應(yīng)的藥物。【失代償期治療】適當(dāng)休息，限鈉鹽利尿可改善癥狀急性肺水腫的治療大咯血的處理栓塞對(duì)房顫者有人用抗凝療法預(yù)防動(dòng)脈切開取栓術(shù)L，理想適應(yīng)證①單純二尖瓣狹窄中一重度，癥狀明顯、心功能ⅠⅢ級(jí)NYHA；②超聲心動(dòng)圖檢查瓣膜無(wú)明顯變形、彈性好、無(wú)嚴(yán)重鈣化。無(wú)瓣下結(jié)構(gòu)明顯異常，左房無(wú)血栓，瓣口面積≤15CM2。③心導(dǎo)管檢查左房平均壓＞146KPA即11MMHG，二尖瓣舒張期跨瓣壓差＞106KPA即3MMHG。【經(jīng)皮球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)】PERCUTANEOUSMITRALBALLOONVALVULOPASTY2，相對(duì)適應(yīng)證以上為理想適應(yīng)證。對(duì)于二尖瓣交界分離手術(shù)后再狹窄、心房纖顫、二尖瓣鈣化、合并輕度二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，作為相對(duì)適應(yīng)證，亦可施行PBMV。MCKAY提出二尖瓣狹窄伴重度肺動(dòng)脈高壓、左右心衰竭或明顯肝腎病變，外科手術(shù)危險(xiǎn)性很大者；或因不能長(zhǎng)期抗凝治療或其他原因如妊娠不宜作瓣膜置換者，均可作為選擇PBMV對(duì)象。【經(jīng)皮球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)】PERCUTANEOUSMITRALBALLOONVALVULOPASTY3，禁忌癥ABSTINENCE風(fēng)濕活動(dòng)、有體循環(huán)栓塞史及嚴(yán)重心律失常及嚴(yán)重心功能不全者；二尖瓣葉明顯變形及鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)嚴(yán)重異常；中度以上二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；超聲心動(dòng)圖證實(shí)左房?jī)?nèi)有附壁血栓者；房間隔穿刺禁忌證者如巨大右房、主動(dòng)脈根部瘤樣擴(kuò)張，心血管嚴(yán)重移位或異位，脊柱及胸廓畸形，房間隔修補(bǔ)術(shù)后者均不宜施行PBMV?！窘?jīng)皮球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)】PERCUTANEOUSMITRALBALLOONVALVULOPASTY【球囊擴(kuò)張術(shù)的療效】平均瓣口面積可增加1CM2。術(shù)后93100患者的癥狀和心功能可改善。優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小、痛苦少，相對(duì)安全且康復(fù)快并發(fā)癥體循環(huán)栓塞、左心室穿孔、心包填塞、房缺、二尖瓣回流、室性心動(dòng)過(guò)速和房性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、穿剌部位血管損傷、出血、低血壓和球囊破裂等。術(shù)后1年有8再狹窄。EFFECTOFPMBV動(dòng)畫二尖瓣球囊成形術(shù)示意圖二尖瓣球囊成形術(shù)球囊到位充盈時(shí)球囊中部被狹窄的二尖瓣壓迫成“腰征”球囊完全膨脹“腰征”消失二尖瓣狹窄球囊成形術(shù)前X片和術(shù)后九個(gè)月復(fù)查X片對(duì)比術(shù)前術(shù)后九個(gè)月【手術(shù)治療】指征基本與球囊成形術(shù)同閉式分離術(shù)閉式分離術(shù)（3／3）對(duì)合并存在的關(guān)閉不全可作適當(dāng)縫補(bǔ)或進(jìn)行瓣環(huán)成形術(shù)。【手術(shù)治療2】直視下修補(bǔ)術(shù)指征心功能在3～4級(jí)且合并有明顯主動(dòng)脈瓣疾病或／及主動(dòng)脈瓣回流導(dǎo)致左室明顯增大，或瓣膜廣泛重度鈣化以致不能分離修補(bǔ)者以及鈣化粥樣瘤引起狹窄者均適用瓣膜替換術(shù)?！臼中g(shù)治療3】人工瓣膜替換術(shù)機(jī)械瓣優(yōu)點(diǎn)耐用，不排異，不鈣化缺點(diǎn)終生抗凝，伴有潰瘍病或出血性疾病者忌用，以后難再接受其他手術(shù)?！臼中g(shù)治療】機(jī)械瓣替換術(shù)生物瓣優(yōu)點(diǎn)術(shù)后不需長(zhǎng)期抗凝，極少排異；缺點(diǎn)可因感染性心內(nèi)膜炎或在若干年后因鈣化或及機(jī)械性損傷而失效?！臼中g(shù)治療】生物瓣替換術(shù)（MITRALREGURGITATION）內(nèi)科學(xué)教材心臟病學(xué)部分四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室WESTCHINAMEDICALCENTEROFSICHUANUNIVERSITY二尖瓣關(guān)閉不全【病因】二尖瓣脫垂MITRALPROLAPSE缺血性乳頭肌功能不良ISCHAEMICPAPILLARYMUSCLEDYSFUNCTION心肌病CARDIOMYOPATHY先天性發(fā)育異常（馬凡氏綜合征MARFAN’SSYNDROME感染性心內(nèi)膜炎及腱索斷裂癥狀總結(jié)表早期無(wú)明顯癥狀，可保持較長(zhǎng)時(shí)間，甚至超過(guò)20年一旦出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆心功損害。心悸咳嗽勞力性呼吸困難乏力，但急性肺水腫、咯血及栓塞少【臨床表現(xiàn)體征】體征SIGNS雜音收縮期雜音舒張期雜音在嚴(yán)重MR時(shí)可出現(xiàn)二尖瓣相對(duì)性狹窄所致左心衰竭時(shí)雜音可暫時(shí)減弱收縮期雜音在心尖區(qū)聽收縮期雜音敲ESC鍵則停止聲音播放收縮期雜音心尖區(qū)收縮期雜音伴第三心音敲ESC鍵則停止聲音播放第三心音二、體征SIGNS②中晚期病人可有左室增大左心室長(zhǎng)大心尖搏動(dòng)【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】Ｘ線慢性晚期左房左室大左房可極大心電圖中晚期可見左房增大及左室肥厚、勞損。超聲心動(dòng)圖有助區(qū)分不同病因評(píng)價(jià)左室功能XRAYCHESTLRVENTRICULARENLARGEMENTECGELECTROCARDIOGRAPHICEVIDENCEOFLVENTRICULARHYPERTROPHYLARGESINV1LARGERINV4MINATRIALABNMALITYBROADP【診斷與鑒別診斷】心尖區(qū)典型收縮期雜音病程中晚期有左房左室增大。與其他原因的心尖部收縮期雜音相鑒別一、生理性雜音（無(wú)害性收縮期雜音）二、二尖瓣脫垂收縮期雜音在心尖區(qū)聽收縮期喀喇音和雜音敲ESC鍵則停止聲音播放【診斷與鑒別診斷】二尖瓣脫垂的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)二尖瓣前葉二尖瓣脫垂呈吊床樣改變二尖瓣后葉二尖瓣脫垂MITRALVALVEPROLAPSE可引起收縮晚期喀喇音及雜音臨床可見于兩種情況中、老年人因瓣葉磨損心肌梗塞后腱索及乳頭肌異常年青人為瓣葉松軟，尤其瘦長(zhǎng)婦女（UCG30歲以下15）可合并快速心律失常、暈厥、不典型胸痛暫時(shí)性缺血發(fā)作及感染性心內(nèi)膜炎【并發(fā)癥】慢性者與二尖瓣狹窄相似但出現(xiàn)甚晚感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄多見栓塞較少見【慢性二尖瓣回流的治療】?jī)?nèi)科治療基本與二尖瓣狹窄相同第一節(jié)【慢性二尖瓣回流的治療】外科治療人工瓣膜置換術(shù)早期手術(shù)第二節(jié)主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣狹窄（ATICSTENOSIS－AS）病解ATICVALVEFUSIONOFRIGHTCUSPPOSTERICUSPRESULTINGINABICUSPIDVALVEWHICHISSTILLCOMPETENT主動(dòng)脈瓣狹窄右瓣與后瓣粘連形成二葉式主動(dòng)脈瓣【病因】60歲以下為風(fēng)濕性或先天性60～75歲為鈣化性先天性二葉瓣，男性多CALCIFIEDCONGENITALBICUSPIDVALVE75歲以上多為退化性鈣化，女性多DEGENERATIVECALCIFICATION。【臨床表現(xiàn)】心絞痛ANGINA出現(xiàn)率約50合并冠心病暈厥或黑蒙SYNCOPE可為首發(fā)癥狀，體力活動(dòng)誘發(fā)猝死常見SUDDENDEATH。癥狀心絞痛發(fā)生機(jī)理正常異常體征心尖雜音左室肥大（持久的心尖搏動(dòng)抬舉）SUSTAINEDHEAVINGAPEXBEAT主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音伴收縮期震顫如伴AR則雜音增強(qiáng)如有心力衰竭或伴MR則雜音減弱。雜音強(qiáng)度與狹窄程度不完全一致，主要取決心搏量大小。噴射性雜音在主動(dòng)脈瓣副區(qū)聽收縮中期噴射性雜音敲ESC鍵則停止聲音播放心音S1多正常，其后如有噴射音，為鈣化不重，活動(dòng)度尚好的二葉式瓣A2減弱瓣膜活動(dòng)嚴(yán)重受限S2反常分裂左室排空延遲體征心音【診斷和鑒別診斷】根據(jù)主動(dòng)脈瓣區(qū)3級(jí)以上收縮期雜音及收縮期震顫，可作出AS的診斷經(jīng)UCG可證實(shí)并鑒別病因應(yīng)與肥厚型梗阻性心肌病相鑒別【治療】經(jīng)皮球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)有良好效果風(fēng)濕性者不僅常伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全而且常伴二尖瓣病變，應(yīng)全面考慮。對(duì)暫無(wú)手術(shù)適應(yīng)證的無(wú)癥狀病人應(yīng)根據(jù)狹窄程度適當(dāng)限制體力活動(dòng)。每半年或一年復(fù)查，以便及時(shí)手術(shù)治療。特別注意預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。慎用利尿劑和作用于小動(dòng)脈的血管擴(kuò)張劑內(nèi)科主動(dòng)脈瓣狹窄球囊成形術(shù)（一）球囊瓣膜成形導(dǎo)管狹窄主動(dòng)脈瓣導(dǎo)引鋼絲主動(dòng)脈瓣狹窄球囊成形術(shù)（二）瓣膜狹窄程度重，變形顯著，鈣化重而廣估計(jì)難以分離或合并顯著關(guān)閉不全時(shí)均應(yīng)作瓣膜替換術(shù)術(shù)前均應(yīng)作心導(dǎo)管術(shù)及心血管造影術(shù)對(duì)老年人及有心絞痛史者應(yīng)加作冠狀動(dòng)脈造影以全面了解心臟冠脈結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)狀況風(fēng)濕性者常合并二尖瓣病變，處理原則與無(wú)癥狀者同其癥狀究系由二尖瓣病變抑或AS引起，應(yīng)全面分析考慮對(duì)心絞痛，硝酸甘油舌下含化亦有效。【治療】外科第三節(jié)主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（ATICVALVULARINCOMPETENCE）（ATICREGURGITATIONAR）病解ATICINSUFFICIENCYVALVEVIEWEDFROMABOVETHICKENEDSHTCUSPSWITHTRIANGULRDEFICIENCY【癥狀】胸痛CHESTPAIN心悸PALPITATION其他強(qiáng)烈動(dòng)脈搏動(dòng)感腦缺血癥狀SYMPTOMS心絞痛發(fā)生機(jī)理正常異常主動(dòng)脈瓣區(qū)及其副區(qū)舒張?jiān)缙陔s音心尖部AUSTINFLINT雜音其他心臟體征A2減弱或消失為瓣膜活動(dòng)度很差返流嚴(yán)重者主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音升主動(dòng)脈根部擴(kuò)大相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄。左室增大時(shí)有抬舉樣心尖搏動(dòng)心界呈靴形增大【心臟檢查】體征SIGN聽診主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)CAROTIDPULSATIONMARKED水沖脈WATERHAMMER或塌陷脈COLLAPSING槍擊聲PISTOLSHOTSOUNDS毛細(xì)血管搏動(dòng)CAPILLARYPULSATIONSDUROZIEZ征頭部隨心搏頻率作上下擺動(dòng)（DEMUSSET征）下肢動(dòng)脈收縮壓較肱動(dòng)脈高出53KPA以上而正常人只高出1327KPA【周圍血管征】體征SIGN【診斷和鑒別診斷】胸骨左緣第三肋間典型舒張?jiān)缙陔s音超聲心動(dòng)圖尤其是二維圖及多普勒可證實(shí)。偶爾，多普勒是唯一的診斷依據(jù)。本病雜音應(yīng)和GRAHAMSTEELL雜音相鑒別。風(fēng)濕性慢性AR因病情發(fā)展緩慢，由相當(dāng)長(zhǎng)的無(wú)癥狀期（無(wú)心衰）到心肌衰竭期（ＥＦ下降）最后發(fā)展到充血性心力衰竭期?！局委煛繉?duì)無(wú)癥狀病人應(yīng)定期復(fù)查，如心臟增大，左室肥厚伴勞損心電圖或左室腔內(nèi)徑增大有發(fā)展，應(yīng)采用放射性核素心血管造影術(shù)，心阻抗圖，超聲心動(dòng)圖等測(cè)定左室功能。如下降，表明有心肌衰竭，應(yīng)及早換瓣。如到已有充血性心衰時(shí)方換瓣則死亡率高手術(shù)效果不理想。在無(wú)癥狀期，還應(yīng)適當(dāng)限制體力活動(dòng)控制可治療的伴發(fā)癥如高血壓、冠心病預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及一切可誘發(fā)心衰的致病因素。