簡(jiǎn)介：第四節(jié)噎膈中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脾胃系病證概述一、定義噎膈是指吞咽食物哽噎不順，飲食難下，或納而復(fù)出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之時(shí)哽噎不順；膈為格拒，指飲食不下。噎雖可單獨(dú)出現(xiàn)，而又每為膈的前驅(qū)表現(xiàn)，故臨床往往以噎膈并稱(chēng)。二、文獻(xiàn)摘要（一）病因病機(jī)1膈之病名，首見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)。素問(wèn)陰陽(yáng)別論云“三陽(yáng)結(jié)，謂之膈?！?素問(wèn)通評(píng)虛實(shí)論曰“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂(yōu)之病也?！泵鞔_指出了發(fā)病臟腑與大腸、小腸、膀胱有關(guān)，精神因素對(duì)本病的影響甚大。3隋巢元方將噎膈分為氣、憂(yōu)、食、勞、思五噎；4葉天士臨證指南醫(yī)案噎膈反胃又明確指出噎膈的病機(jī)為“脘管窄隘。”這些理論對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。（二）治療原則朱丹溪在脈因證治噎膈中提出“潤(rùn)養(yǎng)津血，降火散結(jié)”的治療大法。三、范圍根據(jù)噎膈的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學(xué)中的食道癌、賁門(mén)癌、賁門(mén)痙攣、食道賁門(mén)失弛緩癥、食管憩室、食道炎、食道狹窄、胃神經(jīng)官能癥等，均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治。病因病機(jī)病因1飲食不節(jié)2七情內(nèi)傷3、久病年老飲食不節(jié)脾失健運(yùn)濕聚為痰七情內(nèi)傷氣失調(diào)達(dá)氣滯血瘀氣郁化火久病年老腎陰不足不能濡養(yǎng)腎陽(yáng)不足不能溫煦氣滯、痰阻、血瘀食管狹窄、胃失通降、津液干涸噎嗝二、病機(jī)三、病因病機(jī)小結(jié)1、噎膈的基本病變與發(fā)病機(jī)理總屬氣、痰、瘀交結(jié)，阻隔于食道、胃脘而致。2、病位在食道，屬胃所主。3、病變臟腑與肝、脾、腎三臟有關(guān)。4、病性本虛標(biāo)實(shí)。診查要點(diǎn)一、診斷依據(jù)1輕癥患者主要為胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過(guò)有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或有緊縮感。2重癥患者見(jiàn)持續(xù)性、進(jìn)行性吞咽困難，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，嚴(yán)重時(shí)伴有胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛，進(jìn)行性消瘦。3病人常有情志不暢、酒食不節(jié)，年老腎虛等病史。二、病證鑒別1、噎膈與反胃2、噎膈與梅核氣三、相關(guān)檢查1、胃鏡檢查，直視下觀察食道、賁門(mén)、胃體的情況，以了解有無(wú)腫瘤及炎癥、潰瘍、狹窄等，若有腫瘤可進(jìn)行組織活檢。2、X線(xiàn)上消化道鋇餐檢查，可直接觀察到食管的蠕動(dòng)情況、管壁舒張度、食管黏膜改變、充盈缺損及梗阻程度等。3、CT檢查，可了解全食管壁的結(jié)構(gòu)情況與周?chē)K器的關(guān)系，以幫助診斷。辨證論治一、辨證要點(diǎn)1、本病早期輕癥僅有吞咽之時(shí)哽噎不順，全身癥狀不明顯。2、病情嚴(yán)重則吞咽困難呈進(jìn)行性加重，甚則胸膈疼痛，滴水難人。3、臨床應(yīng)辨標(biāo)本主次。標(biāo)實(shí)當(dāng)辨氣結(jié)、痰阻、血瘀三者之不同。本虛多責(zé)之于陰津枯槁為主，發(fā)展至后期可見(jiàn)氣虛陽(yáng)微之證。二、治療原則本病的治療應(yīng)權(quán)衡本虛標(biāo)實(shí)的程度，酌情處理。1、初期重在治標(biāo)，宜理氣、化痰、消瘀、降火為主；2、后期重在治本，宜滋陰潤(rùn)燥，或補(bǔ)氣溫陽(yáng)為主。3、噎膈之病，病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)每多兼夾，當(dāng)區(qū)別主次兼顧。三、證治分類(lèi)1、痰氣交阻證主證吞咽梗阻，胸膈痞滿(mǎn)，甚則疼痛，情志舒暢時(shí)稍可減輕，情志抑郁時(shí)則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎；兼證口干咽燥，大便艱澀；舌脈舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。證機(jī)概要肝氣郁結(jié)，痰濕交阻，胃氣上逆。治法開(kāi)郁化痰，潤(rùn)燥降氣。代表方啟膈散加減。2瘀血內(nèi)結(jié)證主證飲食難下，或雖下而復(fù)吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移；兼證肌膚枯燥，形體消瘦；舌脈舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。證機(jī)概要蓄瘀留著，阻滯食道，通降失司，肌膚失養(yǎng)。治法滋陰養(yǎng)血，破血行瘀。代表方通幽湯加減3津虧熱結(jié)證主證食人格拒不下，入而復(fù)出，甚則水飲難進(jìn)，心煩口干，胃脘灼熱，大便干結(jié)如羊矢；兼證形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤；舌脈舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要?dú)庥艋?，陰津枯竭，虛火上逆，胃失?rùn)降。治法滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)燥生津。代表方沙參麥冬湯加減。4氣虛陽(yáng)微證主證水飲不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足腫，面色咣白，形寒氣短；兼證精神疲憊，腹脹；舌脈舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要脾腎陽(yáng)虛，中陽(yáng)衰微，溫煦失職，氣不化津。治法溫補(bǔ)脾腎。代表方補(bǔ)氣運(yùn)脾湯加減。預(yù)防調(diào)護(hù)1改善不良飲食習(xí)慣，戒煙酒，避免食用發(fā)霉的食物；管好用水，防止污染，減少水中亞硝酸鹽含量。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食新鮮水果、蔬菜。2及時(shí)治療食管慢性疾病。3加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防食管黏膜損傷和水腫。飲食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食品。做好心理護(hù)理工作，幫助病人克服悲觀、緊張、恐懼等不良情緒4保持心情舒暢，適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。謝謝

簡(jiǎn)介：咳嗽咳嗽概述一、定義咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。二、文獻(xiàn)摘要1、病位及病因病機(jī)素問(wèn)咳論篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也?！蔽迮K六腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”。2、分類(lèi)明張介賓執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類(lèi)，景岳全書(shū)咳嗽篇指出“咳嗽一證，竊見(jiàn)諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證一日外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣。但于二者之中當(dāng)辨陰陽(yáng)，當(dāng)分虛實(shí)耳”。3、治療景岳全書(shū)咳嗽指出“外感之邪多有余，若實(shí)中有虛，則宜兼補(bǔ)以散之。內(nèi)傷之病多不足，若虛中夾實(shí)，亦當(dāng)兼清以潤(rùn)之”，提出外感咳嗽宜“辛溫”發(fā)散為主，內(nèi)傷咳嗽宜“甘平養(yǎng)陰’’為主的治療原則，豐富了辨證論治的內(nèi)容。三、討論范圍急慢性支氣管炎、部分支氣管擴(kuò)張癥、以咳嗽為主要表現(xiàn)的一類(lèi)疾病。慢性咽炎等【病因病機(jī)】一、病因咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷兩大類(lèi)。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系；內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。1外感六淫2內(nèi)邪干肺二、病機(jī)（以示意圖表示）寒外感熱肺衛(wèi)不強(qiáng)肺肺氣上逆沖激聲門(mén)暴咳燥（口鼻皮毛）祛邪外達(dá)遷兼延氣遷挾反上不延復(fù)犯干布不津愈情志肝火火（熱）陰虛內(nèi)傷酒食脾濕痰飲（寒）陽(yáng)虛久肺脾兩虛氣虛咳久病、體虛肺腎兩虛三、病因病機(jī)小結(jié)（一）、病位及涉及臟腑咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關(guān)，久則及腎。（二）、病機(jī)關(guān)鍵邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。（三）、病性及病理演變1、外感咳嗽屬于邪實(shí)，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致。2、內(nèi)傷咳嗽多屬邪實(shí)與正虛并見(jiàn)，多由臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪上干于肺所致。3外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互為病，互為因果。（四）、轉(zhuǎn)歸預(yù)后【診查要點(diǎn)】一、診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)咳嗽、咯痰。應(yīng)詢(xún)查病史的新久，起病的緩急，是否兼有表證，判斷外感和內(nèi)傷。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，多伴其它兼證。二、病證鑒別1咳嗽特點(diǎn)的鑒別包括時(shí)間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素。2咯痰特點(diǎn)的鑒別包括痰的色、質(zhì)、量、味等。3鑒別診斷（1）咳嗽與咳喘咳嗽?xún)H以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證咳喘咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點(diǎn)（2）哮病喘證肺脹肺癆肺癌咳嗽證三、相關(guān)檢查外感咳嗽，常見(jiàn)于上呼吸道感染、急性支氣管炎、肺炎等，慢性咳嗽，常見(jiàn)于慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺心病、肺癌等?？山Y(jié)合病史、病情、體檢作相關(guān)檢查，如血常規(guī)、血沉、痰培養(yǎng)、胸部X線(xiàn)透視或攝胸片，以資協(xié)助診斷?！颈孀C論治】一、辨證要點(diǎn)1辨外感內(nèi)傷外感咳嗽?xún)?nèi)傷咳嗽多為新病，起病急，病程短，常伴惡寒、發(fā)熱、頭痛等肺衛(wèi)表證。多為久病常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，可伴它臟見(jiàn)證。2辨證候虛實(shí)外感咳嗽?xún)?nèi)傷咳嗽一般均屬邪實(shí)以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛肺陰虧耗則屬正虛、或虛中夾實(shí)二、治療原則外感咳嗽，多為實(shí)證應(yīng)祛邪利肺，按病邪性質(zhì)分風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥論治。內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實(shí)正虛標(biāo)實(shí)為主者，治以祛邪止咳本虛為主者治以扶正補(bǔ)虛并按本虛標(biāo)實(shí)的主次酌情兼顧三、證治分類(lèi)外感咳嗽咳嗽?xún)?nèi)傷咳嗽風(fēng)寒襲肺證風(fēng)熱犯肺證風(fēng)燥傷肺證溫燥證附?jīng)鲈镒C痰濕蘊(yùn)肺證痰熱郁肺證肝火犯肺證肺陰虧耗證外感咳嗽（一）、風(fēng)寒襲肺證1、證候2、證機(jī)概要3、治法4、代表方（主）咳嗽聲重，氣急，咽癢，咯痰稀薄色白，（兼）常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見(jiàn)惡寒發(fā)熱，無(wú)汗等表證，（舌脈）舌苔薄白，脈浮或浮緊。風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣疏風(fēng)散寒，宣肺止咳三拗湯合止嗽散加減（二）、風(fēng)熱犯肺證1、證候2、證機(jī)概要3、治法4、代表方（主）咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黃，咳時(shí)汗出，（兼）常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見(jiàn)惡風(fēng)，身熱等表證（舌脈）舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。風(fēng)熱犯肺，肺失清肅。疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。桑菊飲加減。（三）、風(fēng)燥傷肺證1、證候2、證機(jī)概要3、治法4、代表方（主）干咳，連聲作嗆，無(wú)痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶有血絲（兼）喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，（舌脈）舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。風(fēng)燥傷肺，肺失清潤(rùn)疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳桑杏湯加減附?jīng)鲈镒C1、證候2證機(jī)概要3、治法4、代表方（主）干咳少痰或無(wú)痰，（兼）咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱，頭痛無(wú)汗，（舌脈）舌苔薄白而干。燥證與風(fēng)寒并見(jiàn)疏風(fēng)散寒潤(rùn)燥止咳杏蘇散加減內(nèi)傷咳嗽（一）、痰濕蘊(yùn)肺1、證候2、證機(jī)概要3、治法4、代表方（主）咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重，（兼）胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時(shí)溏，（舌脈）舌苔白膩，脈象濡滑。脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣燥濕化痰，理氣止咳二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減（二）、痰熱郁肺證1、證候2、證機(jī)概要3、治法4、代表方（主）咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或咯血痰，（兼）胸脅脹滿(mǎn)，咳時(shí)引痛，面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水，（舌脈）舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。痰熱壅肺，肺失肅降清熱肅肺，豁痰止咳清金化痰湯加減（三）、肝火犯肺證1、證候2、證機(jī)概要3、治法4、代表方（主）上氣咳逆陣作，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條（兼）咳時(shí)面赤，胸脅脹痛，咳時(shí)引痛，癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減，（舌脈）舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。肝郁化火，上逆侮肺清肺瀉肝，順氣降火黛蛤散合加減瀉白散加減（四）、肺陰虧耗證1、證候2、證機(jī)概要3、治法4、代表方（主）干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，（兼）口干咽燥或午后潮熱顴紅，盜汗日漸消瘦，神疲，（舌脈）舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤(rùn)降滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳沙參麥冬湯加減【預(yù)防調(diào)護(hù)】一、預(yù)防二、調(diào)護(hù)【結(jié)語(yǔ)】臨床特征咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，以咳嗽、咯痰為主要臨床特征。病因病因有外感、內(nèi)傷之分。外感咳嗽為六淫外邪犯肺，有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等不同。內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，有肝火、痰濕、痰熱、肺虛等區(qū)別。病機(jī)邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。病位及涉及臟腑病位在肺，與肝、脾、腎等臟器有關(guān)。辨證及治則、治法辨證當(dāng)辨外感內(nèi)傷。外感新病多屬邪實(shí)，治當(dāng)祛邪利肺；內(nèi)傷多屬邪實(shí)正虛，治當(dāng)祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛，分別主次處理。咳嗽的治療，除直接治肺外，還應(yīng)注意治脾、治肝、治腎等整體治療。外感咳嗽辨證論治簡(jiǎn)表內(nèi)傷咳嗽辨證論治簡(jiǎn)表咳嗽復(fù)習(xí)題舉例填空題1咳嗽尤其是內(nèi)傷咳嗽的病理因素主要是與2咳嗽的病位在但與等亦有關(guān)聯(lián)簡(jiǎn)答題1簡(jiǎn)述他臟及肺致咳的病機(jī)2如何辨咳嗽的外感與內(nèi)傷病案分析題要求___診斷、辨證分析、治法、方藥1童XX，一月前，因與同事?tīng)?zhēng)吵，以至咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽干，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)粘，咳時(shí)引胸脅脹痛，口干苦，苔薄黃少津，脈弦數(shù)２劉XX患“慢支”已１０余年１０日前因淋雨致咳嗽加重，氣粗，痰多色黃，質(zhì)稠厚而粘，咯吐不爽，時(shí)有熱腥味，咳時(shí)引胸脅脹痛，面赤口干，舌紅，苔薄黃而膩，脈滑數(shù)謝謝大家病名釋義新華字典中“咯”用力使東西從食管或氣管里出來(lái)，如咯血、咯痰、把魚(yú)刺咯出來(lái)?！翱取迸c“嗽”均為咳嗽的意思，即呼吸器官受刺激而引起一種反射作用，把吸入的氣急急呼出，聲帶振動(dòng)發(fā)聲。在我國(guó)古代醫(yī)書(shū)中，曾將咳與嗽分別言之，有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，臨床上一般多為痰聲并見(jiàn)，難以截然分開(kāi)，故以咳嗽并稱(chēng)。病機(jī)肺失宣降，肺氣上逆。臨床表現(xiàn)咳嗽作聲，咯吐痰液。為肺系疾病的主要證候之一?？人约仁仟?dú)立性的病證，又是肺系多種疾病的一個(gè)癥狀。1外感六淫多因起居不慎，寒溫失宜，或過(guò)度疲勞，肺的衛(wèi)外功能減退或失調(diào)，以致在天氣冷熱失常，氣候突變的情況下，外邪人客于肺導(dǎo)致咳嗽2內(nèi)邪干肺常因肺系疾病遷延不愈，肺的主氣功能失常。肺臟自病陰傷氣耗肅降無(wú)權(quán)肺氣上逆作咳。示意圖1夾寒風(fēng)為六淫之首夾熱從口鼻或皮毛而入夾燥侵襲于肺肺氣被郁，肺失宣降肺氣上逆作咳?；蛞蛭藷焿m、異味氣體，示意圖2因嗜煙好酒，煙酒辛溫燥烈，熏灼肺胃肺脈連胃，飲食不調(diào)或因過(guò)食肥甘辛辣炙博，釀濕生痰痰邪上干，|或因平素脾運(yùn)不健，飲食精微不歸正化，肺氣上逆作咳。它臟及肺郁怒傷肝，肝失條達(dá)，肝脈布脅而上注于肺，情志不遂氣機(jī)不暢，日久氣郁化火氣火循經(jīng)犯肺，肺氣上逆作咳。因肺主氣，司呼吸，上連氣道、喉嚨，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，其氣貫百脈而通它臟，不耐寒熱，稱(chēng)為“嬌臟”，易受內(nèi)外之邪侵襲而致宣肅失司。肺臟為了祛除病邪外達(dá)，以致肺氣上逆，沖激聲門(mén)而發(fā)為咳嗽。因于風(fēng)寒者，肺氣失宣，津液凝滯；因于風(fēng)熱者，肺氣不清，熱蒸液聚為痰；因于風(fēng)燥者，燥邪灼津生痰，肺氣失于潤(rùn)降，則發(fā)為咳嗽。若不能及時(shí)使邪外達(dá)，還進(jìn)一步演變轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)風(fēng)寒化熱，風(fēng)熱化燥，肺熱蒸液成痰等。。久則肺臟虛弱，陰傷氣耗，由實(shí)轉(zhuǎn)虛。由它臟及肺者，多為因?qū)嵵绿?；肺臟自病者，多為因虛致實(shí)。病理因素主要為“痰”與“火”。但痰有寒熱之別，火有虛實(shí)之分；痰可郁而化火，火能煉液、灼津?yàn)樘?。如肝火犯肺者，每?jiàn)氣火煉液為痰，灼傷肺津。痰濕犯肺者，多因濕困中焦，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚生痰濁，上干于肺，久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生，甚則病及于腎，以致肺虛不能主氣，腎虛不能納氣，由咳致喘。如痰濕蘊(yùn)肺，遇外感引觸，痰從熱化，則易耗傷肺陰。如肺陰不足每致陰虛火炎，灼津?yàn)樘担环螝馓澨?，氣不化津，津聚成痰，甚則痰從寒化為飲。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，而致咳嗽屢作，肺臟益?zhèn)?，逐漸轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。內(nèi)傷咳嗽，肺臟有病，衛(wèi)外不強(qiáng)，易受外邪引發(fā)或加重，在氣候轉(zhuǎn)冷時(shí)尤為明顯。1外感咳嗽其病尚淺而易治，但燥與濕二者較為纏綿。因濕邪困脾，久則脾虛而致積濕生痰，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷之痰濕咳嗽。燥傷肺津，久則肺陰虧耗，成為內(nèi)傷陰虛肺燥之咳嗽，故方書(shū)有“燥咳每成癆”之說(shuō)。2內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作過(guò)程，其病較深，治療難取速效。痰濕咳嗽之部分老年患者，由于反復(fù)病久，肺脾兩傷，可出現(xiàn)痰從寒化為飲，病延及腎的轉(zhuǎn)歸，表現(xiàn)為“寒飲伏肺”或“肺氣虛寒”證候，成為痰飲咳喘。肺陰虧虛咳嗽，雖然初起輕微，但如延誤失治，則往往逐漸加重，成為勞損。部分患者病情逐漸加重，甚至累及于心，最終導(dǎo)致肺、脾、腎諸臟皆虛，痰濁、水飲、氣滯、血瘀互結(jié)而演變成為肺脹?？人詴r(shí)作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳作者，多為外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥引起；若咳聲嘶啞，病勢(shì)急而病程短者，為外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥，病勢(shì)緩而病程長(zhǎng)者為陰虛或氣虛；咳聲粗濁者多為風(fēng)熱或痰熱傷津所致；早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽；午后、黃昏咳嗽加重，或夜間有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛；夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證；咳而聲低氣怯者屬虛，洪亮有力者屬實(shí)；飲食肥甘、生冷而咳嗽加重者多屬痰濕；情志郁怒咳嗽加重者因于氣火；勞累、受涼后咳嗽加重者多為痰濕、虛寒。咳而少痰的多屬燥熱、氣火、陰虛；痰多的常屬濕痰、痰熱、虛寒；痰白而稀薄的屬風(fēng)、屬寒；痰黃而稠者屬熱；____痰白清稀，透明呈泡沫樣的屬虛、屬寒；咯吐血痰，多為肺熱或陰虛；膿血相兼的，為痰熱瘀結(jié)成癰之候；咳嗽，咯吐粉紅色泡沫痰，咳而氣喘，呼吸困難者，多屬心肺陽(yáng)虛，氣不主血；____咳痰有熱腥味或腥臭氣的為痰熱，味甜者屬痰濕，味咸者屬腎虛。哮病、喘證雖然也會(huì)兼見(jiàn)咳嗽，但各以哮、喘為其主要臨床表現(xiàn)。肺癌常以咳嗽、咯血為主要癥狀，多發(fā)生于40歲以上吸煙男性，咳嗽多為刺激性嗆咳，病情發(fā)展迅速，呈惡液質(zhì)，肺部X線(xiàn)檢查及痰細(xì)胞學(xué)檢查有助于確診。肺癆中咳嗽為主癥之一，其特點(diǎn)為干咳，或痰中帶血，或咯血痰，常伴有低熱、盜汗、消瘦等癥。X線(xiàn)胸部檢查常能確定病灶所在。肺脹有久患咳、喘、哮等病證不愈的病史。在咳嗽的同時(shí)，并有胸部膨滿(mǎn)，喘咳上氣，煩躁心慌，甚至面目紫暗，肢體浮腫等癥，病情纏綿，經(jīng)久不愈。預(yù)防的重點(diǎn)在于提高機(jī)體衛(wèi)外功能，增強(qiáng)皮毛腠理御寒抗病能力。若有感冒及時(shí)診治。若久咳自汗出者，可酌選玉屏風(fēng)散、生脈飲服用。1外感咳嗽，如發(fā)熱等全身癥狀明顯者，應(yīng)適當(dāng)休息。2內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作，尤其應(yīng)當(dāng)注意起居飲食的調(diào)護(hù)，可據(jù)病情適當(dāng)選食梨、萊菔、山藥、百合、荸薺、枇杷等。注意勞逸結(jié)合。緩解期應(yīng)堅(jiān)持“緩則治本”的原則，補(bǔ)虛固本以圖根治。

簡(jiǎn)介：水腫水腫【概述】一、概念水液潴留泛濫肌膚頭面浮腫眼瞼浮腫四肢浮腫腹背浮腫全身浮腫本篇論及的水腫主要以腎性水腫為主。包括急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病等。二、范圍（三）源流1、分類(lèi)（1）、內(nèi)經(jīng)“水”、“水氣”風(fēng)水、石水、涌水（2）、金匱要略“水氣病”按癥狀分風(fēng)水、皮水、石水、正水、黃汗按部位分心水、肺水、肝水、脾水、腎水（3）、中藏經(jīng)水腫分青水、赤水、黃水、白水、黑水、玄水風(fēng)水里水石水氣水（4）、隋諸病源候論水腫分為二十二候（5）、宋嚴(yán)用和濟(jì)生方首分陰水陽(yáng)水辨證“陰水為病，脈來(lái)沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清、大腑多泄，此陰水也，則宜用溫暖之劑，如實(shí)脾飲，復(fù)元丹是也；陽(yáng)水為病，脈來(lái)沉數(shù)，色多黃赤、或煩或渴小便赤澀，大腑多閉，此陽(yáng)水也，則宜用清平之藥，如疏鑿飲子、鴨頭丸是也。”6）、金元丹溪心法水腫陰水遍身腫、不煩渴，大便溏、小便少、不澀赤；陽(yáng)水遍身腫、煩渴、大便閉、小便赤澀。（7）、明、秦景明癥因脈治水腫外感風(fēng)寒、寒濕、濕熱、燥火及黃汗。內(nèi)傷肺虛、肺熱、脾虛、肝腎虛。2、病因病機(jī)（1）、內(nèi)經(jīng)“邪氣內(nèi)逆則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹”靈樞五癃津液別?！肮势浔驹谀I，其末在肺，皆積水也”素問(wèn)至真要大論。（2）、隋諸病源候論“水病者，由腎脾俱虛故也”（3）、明景岳全書(shū)“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土，故其制在脾。雖分而言之，而三臟各有所主，然合而言之，則總由陰盛之害，而病本皆歸于腎”。（4）、近代外感內(nèi)傷，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。3、治療（1）、素問(wèn)湯液醪醴篇開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，去菀陳莝。（2）、金匱要略腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈越婢湯腰以下腫，當(dāng)利小便防已黃芪湯病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之十棗湯3）、宋嚴(yán)用和濟(jì)生方溫腎利水濟(jì)生腎氣丸健脾行水實(shí)脾飲4）金元丹溪心法“水腫，因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參術(shù)補(bǔ)脾，脾氣得實(shí)，則自健運(yùn)，自能升降，運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)，則水自行”（5）景岳全書(shū)“治宜溫補(bǔ)脾腎，此正治法也。溫補(bǔ)即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暫愈者，愈由勉強(qiáng)?！?）、清李用粹證治匯補(bǔ)“治水之法，行其無(wú)所事，隨表里寒熱上下，因其勢(shì)而利導(dǎo)之，故宜汗、宜下、宜滲、宜清、宜燥，宜溫，六者之中，變化莫拘”。（7）、近代辨證論治扶正（健脾，溫腎，益氣養(yǎng)陰）攻邪（清熱利濕，活血利水）。一、回顧水液的代謝過(guò)程（一）、內(nèi)經(jīng)“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”【病因病機(jī)】具體過(guò)程如下飲食入胃脾運(yùn)化轉(zhuǎn)輸肺通調(diào)水道宣發(fā)汗肅降腎氣化濁中之濁尿液膀胱力動(dòng)清中濁力動(dòng)為水液運(yùn)行的通道肺通調(diào)水道上焦脾運(yùn)化水液中焦腎主水下焦三焦氣化正常水運(yùn)正常（二）、三焦二、病因風(fēng)邪襲表肺風(fēng)邪外襲肺失通調(diào)風(fēng)遏水阻風(fēng)水相搏流溢肌膚水腫景岳全書(shū)腫脹篇所言“凡外感毒風(fēng)，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫?！逼⒍⒉∫蛲飧兴疂窬镁訚竦孛坝晟嫠疂褚鹿砥闈窭疂裢＞鄯阂缂∧w水腫二、病因脾飲食不節(jié)過(guò)食肥甘嗜食辛辣多食生冷飲食不足損傷脾胃水濕壅滯橫溢肌膚水腫二、病因勞倦過(guò)度脾勞倦過(guò)度脾胃虛弱水濕壅滯水腫橫溢肌膚二、病因腎稟賦不足先天稟賦薄弱腎氣虧虛氣化失常水泛肌膚水腫二、病因腎久病勞欲久病產(chǎn)后縱欲無(wú)節(jié)生育過(guò)多腎氣虧虛氣化失常水泛肌膚水腫二、病因肺脾瘡毒內(nèi)犯瘡毒內(nèi)歸損傷脾肺水液代謝受阻溢于肌膚水腫三、病機(jī)（一）水腫發(fā)病的基本病理變化（二）病位景岳全書(shū)腫脹篇指出“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！狈问ㄕ{(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失合開(kāi)三焦氣化不利。肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。（三）病理因素外感風(fēng)邪邪襲肺衛(wèi)外感水濕飲食不節(jié)水濕內(nèi)生困遏脾陽(yáng)癰瘍瘡毒火熱內(nèi)攻損傷肺脾久病入絡(luò)瘀血內(nèi)生風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血（四）病證轉(zhuǎn)化風(fēng)水相搏水濕浸漬濕熱壅盛脾陽(yáng)不振肝腎陰虛腎陽(yáng)虛衰陰陽(yáng)兩虛風(fēng)邪襲表肺失通調(diào)風(fēng)水泛濫瘡毒內(nèi)歸感受水濕飲食不節(jié)勞倦體虛脾失運(yùn)化腎失蒸化濕毒浸淫濕熱蘊(yùn)結(jié)水濕浸漬脾陽(yáng)虛衰腎陽(yáng)衰微水腫水濕潴留泛溢肌膚二、病因病理【診查要點(diǎn)】（一）發(fā)病特點(diǎn)水腫先從眼瞼或下肢開(kāi)始，繼及四肢全身。（二）臨床表現(xiàn)輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹滿(mǎn)，氣喘不能平臥。更嚴(yán)重者可見(jiàn)尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語(yǔ)等危象。（三）相關(guān)病史可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。一、診斷要點(diǎn)二、病證鑒別（一）一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能（包括血漿蛋白）、心電圖、肝腎B超。（二）懷疑心性水腫可再查心超、胸片，明確心功能級(jí)別。（三）腎性水腫可再查24小時(shí)尿蛋白總量、蛋白電泳、血脂、補(bǔ)體C3、C4，及免疫球蛋白，腎穿刺活檢有助于明確病理類(lèi)型，鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病。（四）女性患者尤須注意排除狼瘡性腎炎所致水腫，須查抗核抗體、雙鏈DNA抗體，必要時(shí)進(jìn)行腎穿刺活檢。三、相關(guān)檢查【辨證論治】1辨陽(yáng)水和陰水陽(yáng)水多因風(fēng)邪外襲，水濕浸漬導(dǎo)致肺不宣降，脾不健運(yùn)而成。發(fā)病較急，每成于數(shù)日之間，腫多由上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮、按之凹陷即起，兼見(jiàn)煩熱、口渴、小便赤澀、大便秘結(jié)等表熱、實(shí)證，一般病程較短。陰水多因脾腎虧虛，氣化不利所致。病多逐漸發(fā)生，日積月累或由陽(yáng)水轉(zhuǎn)化而來(lái)。腫多由下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛、按之凹陷不易恢復(fù)、甚則按之如泥，兼見(jiàn)不煩渴、小便少但不赤澀、大便溏薄、神疲氣怯等里、虛、寒證，病程較長(zhǎng)。一、辨證要點(diǎn)2、辨別外感與內(nèi)傷外感感受外邪，起病急，病程短，惡寒發(fā)熱、頭痛、身疼、脈?。粌?nèi)傷臟氣虧虛，病程長(zhǎng)，遷延反復(fù)，虛中挾實(shí)，以本虛為主，有氣血陰陽(yáng)不足表現(xiàn)；3辨病變臟腑在肺、脾、腎、心之差異。若水腫較甚，咳喘較急，不能平臥者，病變部位多在肺；若水腫日久，納食不佳，四肢無(wú)力，身重，苔膩，病變部位多在脾；若水腫反復(fù)，腰膝酸軟，耳鳴眼花者，病變部位多在腎；若水腫下肢明顯，心悸怔怔，胸悶煩躁，甚則不能平臥，病變部位多在心。4、辨析重癥、危癥小便少或點(diǎn)滴而下，合并癃閉。全身腫脹，喘咳心悸，不能平臥水毒內(nèi)留，上凌心肺。全身腫脹，惡心嘔吐，頭暈?zāi)垦?，呃逆頻作，口有尿臭齒衄神萎濁陰上泛。神昏沾語(yǔ)，手足抽搐，呼吸急促水毒內(nèi)閉，元?dú)庥?。二、治療原則發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則（一）陽(yáng)水應(yīng)以驅(qū)邪為主（二）陰水當(dāng)扶正祛邪（三）虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施三、分證論治一陽(yáng)水1風(fēng)水相搏證眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來(lái)勢(shì)迅速，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。治法疏風(fēng)清熱，宣肺行水。代表方越婢加術(shù)湯。常用藥麻黃、杏仁、防風(fēng)、浮萍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車(chē)前子、石膏、桑白皮、黃芩。2濕毒浸淫眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法宣肺解毒，利濕消腫。代表方麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。常用藥麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。若膿毒甚者，當(dāng)重用蒲公英、紫花地丁；若濕盛而糜爛者，加苦參、土茯苓；若風(fēng)盛而瘙癢者，加白鮮皮、地膚子；若血熱而紅腫，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黃、芒硝。3水濕浸漬全身水腫，下肢明顯，按之沒(méi)指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長(zhǎng)。治法運(yùn)脾化濕，通陽(yáng)利水。代表方五皮飲合胃苓湯。常用藥桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉。若腫甚而喘，可加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而平喘4濕熱壅盛遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。治法分利濕熱。代表方疏鑿飲子。常用藥羌活、秦艽、防風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏、商陸、檳榔、生大黃。二陰水1脾陽(yáng)虛衰證遍體身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。治法健脾溫陽(yáng)利水。代表方實(shí)脾飲。常用藥干姜、附子、草果仁、桂枝、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、澤瀉、車(chē)前子、木瓜、木香、厚樸、大腹皮。2腎陽(yáng)衰微水腫反復(fù)消長(zhǎng)不已，面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色蒼白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿(mǎn)，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。治法溫腎助陽(yáng)，化氣行水。代表方濟(jì)生腎氣丸合真武湯。常用藥附子、肉桂、巴戟天、仙靈脾、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車(chē)前子、牛膝。3瘀水互結(jié)證水腫延久不退，腫勢(shì)輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。治法活血祛瘀，化氣行水。代表方桃紅四物湯合五苓散。常用藥當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車(chē)前子。【預(yù)防調(diào)護(hù)】1避免風(fēng)邪外襲。2防止水濕外侵。3注意調(diào)攝飲食。4保持皮膚清潔，避免抓破皮膚。5每日記錄水液的出入量。6堅(jiān)持治療，定期隨訪(fǎng)。7勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志。【結(jié)語(yǔ)】一、概念二、病因病機(jī)三、辨證要點(diǎn)四、治療原則五、預(yù)后水泛肌膚水腫成標(biāo)肺腎本制在脾嚴(yán)氏分為陰陽(yáng)水利水消腫隨證施濕熱壅盛疏鑿飲濕毒麻連風(fēng)水婢水濕浸漬胃苓五實(shí)脾腎氣脾腎宜一、水腫病多見(jiàn)于腎臟疾病原發(fā)性腎小球疾?。ㄅR床分類(lèi)）急進(jìn)性腎炎急性腎炎慢性腎炎腎病綜合征隱匿性腎小球疾病水腫蛋白尿血尿高血壓腎功能損害主要表現(xiàn)討論二、應(yīng)堅(jiān)持辯病辨證治療相結(jié)合（一）辨病治療1、急性，急進(jìn)性腎炎攻邪為主；2、慢性腎炎，腎病綜合征攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)腎為主；3、隱匿性腎炎攻補(bǔ)兼施。（二）辨證治療針對(duì)中醫(yī)證候，有是證用是方，據(jù)證用方，方證合一。（三）對(duì)癥處理1、水腫（1）按中醫(yī)水腫病論治（2）利水消腫中藥不宜久用，以防利水傷陰2、蛋白尿可按中醫(yī)虛勞論治基本治則健脾，補(bǔ)腎，疏肝，祛邪，化瘀脾氣不升腎氣不攝邪氣內(nèi)擾瘀血阻滯肝氣郁滯精微下注隨尿而泄補(bǔ)中益氣湯金匱腎氣丸荊芥連翹湯桃紅四物湯柴胡疏肝湯蛋白尿3、血尿按中醫(yī)尿血論治4、高血壓按頭痛或眩暈論治5、腎功能損害按關(guān)格論治三、實(shí)施個(gè)體化綜合治療整體與局部相結(jié)合，宏觀與微觀相結(jié)合，主觀與客觀相結(jié)合（一）針對(duì)病人心理、體質(zhì)、病情、嗜好、家庭、經(jīng)濟(jì)等個(gè)體因素制定個(gè)體化綜合治療方案（包括中西醫(yī)結(jié)合治療方案）（二）治療方案的基本要求1、保持身心愉快，避免精神刺激2、保持充分休息，避免勞倦過(guò)度3、保持清淡，低鹽，低脂飲食，避免刺激性食品4、適當(dāng)配合食療，氣功以助康復(fù)5、治療途徑選擇（1）靜脈給藥（2）口服給藥（3）腸道給藥（4）透皮吸收（外治）（5）針灸結(jié)束

簡(jiǎn)介：水腫【概述】一、概念水液潴留泛濫肌膚頭面浮腫眼瞼浮腫四肢浮腫腹背浮腫全身浮腫本篇論及的水腫主要以腎性水腫為主。包括急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病等。二、范圍（三）源流1、分類(lèi)（1）、內(nèi)經(jīng)“水”、“水氣”風(fēng)水、石水、涌水（2）、金匱要略“水氣病”按癥狀分風(fēng)水、皮水、石水、正水、黃汗按部位分心水、肺水、肝水、脾水、腎水（3）、中藏經(jīng)水腫分青水、赤水、黃水、白水、黑水、玄水風(fēng)水里水石水氣水（4）、隋諸病源候論水腫分為二十二候（5）、宋嚴(yán)用和濟(jì)生方首分陰水陽(yáng)水辨證“陰水為病，脈來(lái)沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清、大腑多泄，此陰水也，則宜用溫暖之劑，如實(shí)脾飲，復(fù)元丹是也；陽(yáng)水為病，脈來(lái)沉數(shù)，色多黃赤、或煩或渴小便赤澀，大腑多閉，此陽(yáng)水也，則宜用清平之藥，如疏鑿飲子、鴨頭丸是也?！?）、金元丹溪心法水腫陰水遍身腫、不煩渴，大便溏、小便少、不澀赤；陽(yáng)水遍身腫、煩渴、大便閉、小便赤澀。（7）、明、秦景明癥因脈治水腫外感風(fēng)寒、寒濕、濕熱、燥火及黃汗。內(nèi)傷肺虛、肺熱、脾虛、肝腎虛。2、病因病機(jī)（1）、內(nèi)經(jīng)“邪氣內(nèi)逆則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹”靈樞五癃津液別?！肮势浔驹谀I，其末在肺，皆積水也”素問(wèn)至真要大論。（2）、隋諸病源候論“水病者，由腎脾俱虛故也”（3）、明景岳全書(shū)“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土，故其制在脾。雖分而言之，而三臟各有所主，然合而言之，則總由陰盛之害，而病本皆歸于腎”。（4）、近代外感內(nèi)傷，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。3、治療（1）、素問(wèn)湯液醪醴篇開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，去菀陳莝。（2）、金匱要略腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈越婢湯腰以下腫，當(dāng)利小便防已黃芪湯病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之十棗湯3）、宋嚴(yán)用和濟(jì)生方溫腎利水濟(jì)生腎氣丸健脾行水實(shí)脾飲4）金元丹溪心法“水腫，因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參術(shù)補(bǔ)脾，脾氣得實(shí)，則自健運(yùn)，自能升降，運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)，則水自行”（5）景岳全書(shū)“治宜溫補(bǔ)脾腎，此正治法也。溫補(bǔ)即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暫愈者，愈由勉強(qiáng)?！?）、清李用粹證治匯補(bǔ)“治水之法，行其無(wú)所事，隨表里寒熱上下，因其勢(shì)而利導(dǎo)之，故宜汗、宜下、宜滲、宜清、宜燥，宜溫，六者之中，變化莫拘”。（7）、近代辨證論治扶正（健脾，溫腎，益氣養(yǎng)陰）攻邪（清熱利濕，活血利水）。一、回顧水液的代謝過(guò)程（一）、內(nèi)經(jīng)“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”【病因病機(jī)】具體過(guò)程如下飲食入胃脾運(yùn)化轉(zhuǎn)輸肺通調(diào)水道宣發(fā)汗肅降腎氣化濁中之濁尿液膀胱力動(dòng)清中濁力動(dòng)為水液運(yùn)行的通道肺通調(diào)水道上焦脾運(yùn)化水液中焦腎主水下焦三焦氣化正常水運(yùn)正常（二）、三焦二、病因風(fēng)邪襲表肺風(fēng)邪外襲肺失通調(diào)風(fēng)遏水阻風(fēng)水相搏流溢肌膚水腫景岳全書(shū)腫脹篇所言“凡外感毒風(fēng)，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫。”脾二、病因外感水濕久居濕地冒雨涉水濕衣裹身脾為濕困水濕停聚泛溢肌膚水腫二、病因脾飲食不節(jié)過(guò)食肥甘嗜食辛辣多食生冷飲食不足損傷脾胃水濕壅滯橫溢肌膚水腫二、病因勞倦過(guò)度脾勞倦過(guò)度脾胃虛弱水濕壅滯水腫橫溢肌膚二、病因腎稟賦不足先天稟賦薄弱腎氣虧虛氣化失常水泛肌膚水腫二、病因腎久病勞欲久病產(chǎn)后縱欲無(wú)節(jié)生育過(guò)多腎氣虧虛氣化失常水泛肌膚水腫二、病因肺脾瘡毒內(nèi)犯瘡毒內(nèi)歸損傷脾肺水液代謝受阻溢于肌膚水腫三、病機(jī)（一）水腫發(fā)病的基本病理變化（二）病位景岳全書(shū)腫脹篇指出“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！狈问ㄕ{(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失合開(kāi)三焦氣化不利。肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。（三）病理因素外感風(fēng)邪邪襲肺衛(wèi)外感水濕飲食不節(jié)水濕內(nèi)生困遏脾陽(yáng)癰瘍瘡毒火熱內(nèi)攻損傷肺脾久病入絡(luò)瘀血內(nèi)生風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血（四）病證轉(zhuǎn)化風(fēng)水相搏水濕浸漬濕熱壅盛脾陽(yáng)不振肝腎陰虛腎陽(yáng)虛衰陰陽(yáng)兩虛風(fēng)邪襲表肺失通調(diào)風(fēng)水泛濫瘡毒內(nèi)歸感受水濕飲食不節(jié)勞倦體虛脾失運(yùn)化腎失蒸化濕毒浸淫濕熱蘊(yùn)結(jié)水濕浸漬脾陽(yáng)虛衰腎陽(yáng)衰微水腫水濕潴留泛溢肌膚二、病因病理【診查要點(diǎn)】（一）發(fā)病特點(diǎn)水腫先從眼瞼或下肢開(kāi)始，繼及四肢全身。（二）臨床表現(xiàn)輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹滿(mǎn)，氣喘不能平臥。更嚴(yán)重者可見(jiàn)尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語(yǔ)等危象。（三）相關(guān)病史可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。一、診斷要點(diǎn)二、病證鑒別（一）一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能（包括血漿蛋白）、心電圖、肝腎B超。（二）懷疑心性水腫可再查心超、胸片，明確心功能級(jí)別。（三）腎性水腫可再查24小時(shí)尿蛋白總量、蛋白電泳、血脂、補(bǔ)體C3、C4，及免疫球蛋白，腎穿刺活檢有助于明確病理類(lèi)型，鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病。（四）女性患者尤須注意排除狼瘡性腎炎所致水腫，須查抗核抗體、雙鏈DNA抗體，必要時(shí)進(jìn)行腎穿刺活檢。三、相關(guān)檢查【辨證論治】1辨陽(yáng)水和陰水陽(yáng)水多因風(fēng)邪外襲，水濕浸漬導(dǎo)致肺不宣降，脾不健運(yùn)而成。發(fā)病較急，每成于數(shù)日之間，腫多由上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮、按之凹陷即起，兼見(jiàn)煩熱、口渴、小便赤澀、大便秘結(jié)等表熱、實(shí)證，一般病程較短。陰水多因脾腎虧虛，氣化不利所致。病多逐漸發(fā)生，日積月累或由陽(yáng)水轉(zhuǎn)化而來(lái)。腫多由下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛、按之凹陷不易恢復(fù)、甚則按之如泥，兼見(jiàn)不煩渴、小便少但不赤澀、大便溏薄、神疲氣怯等里、虛、寒證，病程較長(zhǎng)。一、辨證要點(diǎn)2、辨別外感與內(nèi)傷外感感受外邪，起病急，病程短，惡寒發(fā)熱、頭痛、身疼、脈??；內(nèi)傷臟氣虧虛，病程長(zhǎng)，遷延反復(fù)，虛中挾實(shí)，以本虛為主，有氣血陰陽(yáng)不足表現(xiàn)；3辨病變臟腑在肺、脾、腎、心之差異。若水腫較甚，咳喘較急，不能平臥者，病變部位多在肺；若水腫日久，納食不佳，四肢無(wú)力，身重，苔膩，病變部位多在脾；若水腫反復(fù)，腰膝酸軟，耳鳴眼花者，病變部位多在腎；若水腫下肢明顯，心悸怔怔，胸悶煩躁，甚則不能平臥，病變部位多在心。4、辨析重癥、危癥小便少或點(diǎn)滴而下，合并癃閉。全身腫脹，喘咳心悸，不能平臥水毒內(nèi)留，上凌心肺。全身腫脹，惡心嘔吐，頭暈?zāi)垦＃滥骖l作，口有尿臭齒衄神萎濁陰上泛。神昏沾語(yǔ)，手足抽搐，呼吸急促水毒內(nèi)閉，元?dú)庥?。二、治療原則發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則（一）陽(yáng)水應(yīng)以驅(qū)邪為主（二）陰水當(dāng)扶正祛邪（三）虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施三、分證論治一陽(yáng)水1風(fēng)水相搏證眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來(lái)勢(shì)迅速，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。治法疏風(fēng)清熱，宣肺行水。代表方越婢加術(shù)湯。常用藥麻黃、杏仁、防風(fēng)、浮萍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車(chē)前子、石膏、桑白皮、黃芩。2濕毒浸淫眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法宣肺解毒，利濕消腫。代表方麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。常用藥麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。若膿毒甚者，當(dāng)重用蒲公英、紫花地?。蝗魸袷⒍訝€者，加苦參、土茯苓；若風(fēng)盛而瘙癢者，加白鮮皮、地膚子；若血熱而紅腫，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黃、芒硝。3水濕浸漬全身水腫，下肢明顯，按之沒(méi)指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長(zhǎng)。治法運(yùn)脾化濕，通陽(yáng)利水。代表方五皮飲合胃苓湯。常用藥桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉。若腫甚而喘，可加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而平喘4濕熱壅盛遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。治法分利濕熱。代表方疏鑿飲子。常用藥羌活、秦艽、防風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏、商陸、檳榔、生大黃。二陰水1脾陽(yáng)虛衰證遍體身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。治法健脾溫陽(yáng)利水。代表方實(shí)脾飲。常用藥干姜、附子、草果仁、桂枝、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、澤瀉、車(chē)前子、木瓜、木香、厚樸、大腹皮。2腎陽(yáng)衰微水腫反復(fù)消長(zhǎng)不已，面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色蒼白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿(mǎn)，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。治法溫腎助陽(yáng)，化氣行水。代表方濟(jì)生腎氣丸合真武湯。常用藥附子、肉桂、巴戟天、仙靈脾、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車(chē)前子、牛膝。3瘀水互結(jié)證水腫延久不退，腫勢(shì)輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。治法活血祛瘀，化氣行水。代表方桃紅四物湯合五苓散。常用藥當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車(chē)前子。【預(yù)防調(diào)護(hù)】1避免風(fēng)邪外襲。2防止水濕外侵。3注意調(diào)攝飲食。4保持皮膚清潔，避免抓破皮膚。5每日記錄水液的出入量。6堅(jiān)持治療，定期隨訪(fǎng)。7勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志?！窘Y(jié)語(yǔ)】一、概念二、病因病機(jī)三、辨證要點(diǎn)四、治療原則五、預(yù)后水泛肌膚水腫成標(biāo)肺腎本制在脾嚴(yán)氏分為陰陽(yáng)水利水消腫隨證施濕熱壅盛疏鑿飲濕毒麻連風(fēng)水婢水濕浸漬胃苓五實(shí)脾腎氣脾腎宜一、水腫病多見(jiàn)于腎臟疾病原發(fā)性腎小球疾?。ㄅR床分類(lèi)）急進(jìn)性腎炎急性腎炎慢性腎炎腎病綜合征隱匿性腎小球疾病水腫蛋白尿血尿高血壓腎功能損害主要表現(xiàn)討論二、應(yīng)堅(jiān)持辯病辨證治療相結(jié)合（一）辨病治療1、急性，急進(jìn)性腎炎攻邪為主；2、慢性腎炎，腎病綜合征攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)腎為主；3、隱匿性腎炎攻補(bǔ)兼施。（二）辨證治療針對(duì)中醫(yī)證候，有是證用是方，據(jù)證用方，方證合一。（三）對(duì)癥處理1、水腫（1）按中醫(yī)水腫病論治（2）利水消腫中藥不宜久用，以防利水傷陰2、蛋白尿可按中醫(yī)虛勞論治基本治則健脾，補(bǔ)腎，疏肝，祛邪，化瘀脾氣不升腎氣不攝邪氣內(nèi)擾瘀血阻滯肝氣郁滯精微下注隨尿而泄補(bǔ)中益氣湯金匱腎氣丸荊芥連翹湯桃紅四物湯柴胡疏肝湯蛋白尿3、血尿按中醫(yī)尿血論治4、高血壓按頭痛或眩暈論治5、腎功能損害按關(guān)格論治三、實(shí)施個(gè)體化綜合治療整體與局部相結(jié)合，宏觀與微觀相結(jié)合，主觀與客觀相結(jié)合（一）針對(duì)病人心理、體質(zhì)、病情、嗜好、家庭、經(jīng)濟(jì)等個(gè)體因素制定個(gè)體化綜合治療方案（包括中西醫(yī)結(jié)合治療方案）

簡(jiǎn)介：中風(fēng)病廣州中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教研室教學(xué)要求1熟記中風(fēng)的病名概念證侯特征。2理解中風(fēng)的病因病機(jī)。3掌握中風(fēng)的診斷鑒別診斷辯證要點(diǎn)及各證型的辯治。病名概念中風(fēng)是由于陰陽(yáng)失調(diào)氣血逆亂，使風(fēng)、火、痰、瘀痹阻腦脈或血溢腦脈之外。臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、語(yǔ)言不利、偏身麻木或不經(jīng)昏仆而僅以歪僻不遂為主證的一種疾病。又名“卒中”源流１、內(nèi)經(jīng)對(duì)中風(fēng)的病因和臨床表現(xiàn)論述昏迷期仆擊、大厥、薄厥。半身不遂期偏枯、偏風(fēng)、痱風(fēng)。素問(wèn)調(diào)經(jīng)論“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)返則生，不返則死?！彼貑?wèn)生氣通天論“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯?！彼貑?wèn)通評(píng)虛實(shí)論“仆擊、偏枯肥貴人則膏粱之疾也。”２、張仲景金匱要略中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治首創(chuàng)中風(fēng)的病名及臨證分類(lèi)法，“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”３、“唐宋”年代是對(duì)病因重新認(rèn)識(shí)的分水嶺唐宋以前認(rèn)為“正虛邪中”以外風(fēng)立論。唐宋以后以“內(nèi)風(fēng)”立論。金元?jiǎng)⒑娱g“心火暴甚”李東垣“正氣自虛”朱丹溪“濕痰生熱”王履“真中風(fēng)”、“類(lèi)中風(fēng)”明代張景岳“內(nèi)傷積損”李中梓“閉證、脫證”清代葉天士“肝陽(yáng)化風(fēng)”王清任“氣虛血瘀”創(chuàng)立補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療偏癱。晚清張伯龍、張山雷、張錫純中西貫通，認(rèn)識(shí)到中風(fēng)是因年老體衰，陰陽(yáng)失調(diào)氣血逆亂，直充犯腦。范圍急性腦血管病缺血類(lèi)出血類(lèi)短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血主癥神昏、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏身麻木。兼癥頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐、痰多、呃逆、二便失禁或不通。【證候特征】昏、癱、喎、謇、麻【病因病機(jī)】氣血虧虛→瘀阻腦脈積損正衰（年老氣虛肝腎陰虛→陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)風(fēng)氣痰煩勞過(guò)度→陽(yáng)氣升張→陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)火血瘀→橫竄經(jīng)絡(luò)→中五志化火→心火暴盛情志過(guò)極相上互→蒙蔽清竅→風(fēng)肝陽(yáng)驟亢→肝風(fēng)暴動(dòng)飲食不節(jié)煽逆結(jié)脾失健運(yùn)→痰濁內(nèi)生→痰熱動(dòng)風(fēng)病機(jī)虛（肝腎陰虛、氣虛）火（肝火、心火）痰（風(fēng)痰、濕痰）風(fēng)（肝風(fēng)）氣（氣逆）血（血瘀）病性本虛標(biāo)實(shí)證，上盛下虛證。病位腦、與肝、脾、心、腎有關(guān)?！驹\斷】１、臨床表現(xiàn)（1）中經(jīng)絡(luò)口舌歪斜、語(yǔ)言不利、半身不遂、偏身麻木。（四大主證）（2）中臟腑神識(shí)昏蒙、口舌歪斜、語(yǔ)言不利、半身不遂、偏身麻木。（五大主證）２、發(fā)病特點(diǎn)病發(fā)突然，起病急驟，變化迅速。３、發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。４、本病多發(fā)生在中老年人，老年尤多。５、頭顱ＣＴ、ＭＲＩ、腦脊液、眼底檢查。正常眼底視神經(jīng)乳頭水腫【鑒別診斷】１、中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）與口僻的鑒別。中樞性面癱周?chē)悦姘c周?chē)悦姘c周?chē)悦姘c周?chē)悦姘c３、中風(fēng)（中臟腑）與痙病的鑒別痙病以四肢抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直，角弓反張為臨床主證，病發(fā)時(shí)可伴高熱、神昏，但無(wú)口舌歪斜及肢體偏癱。４、中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）與痿病的鑒別痿病指肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，日久不用而致肌肉萎縮或癱瘓的病證。臨床以雙下肢痿軟無(wú)力多見(jiàn)，發(fā)病緩慢，病程長(zhǎng)。【辯證論治】一、辨證要點(diǎn)１、分期辨證（１）急性期中經(jīng)絡(luò)發(fā)病后１至２周；中臟腑最長(zhǎng)不超過(guò)１個(gè)月。（２）恢復(fù)期發(fā)病后２周或１個(gè)月至半年。（３）后遺癥期半年以上。急性期以標(biāo)實(shí)證為主，臨床多見(jiàn)肝風(fēng)、痰濁、瘀血、腑實(shí)證?；謴?fù)期、后遺癥期以本虛為主，臨床多見(jiàn)氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛證。亦可見(jiàn)虛實(shí)夾雜證。2察神觀察神志觀察瞳仁神清辨中經(jīng)絡(luò)，病位淺，病情輕度。神昧辨中腑，病位較深，病情中度。神昏辨中臟，病位深，病情重度。3、辨順逆中經(jīng)絡(luò)中臟腑逆若神志昏憒，雙側(cè)瞳仁大小不等，項(xiàng)強(qiáng)或抽搐，吐血，呃逆頻頻，為病勢(shì)逆轉(zhuǎn)。順4、辨閉脫閉證牙關(guān)緊閉、口噤不開(kāi)、兩手握固、肢體強(qiáng)痙、大小便閉?；琛c、痙（噤）、閉。脫證目合口開(kāi)、鼻鼾息微、手撒肢軟、二便自遺、汗出肢冷、脈微細(xì)欲絕。閉證脫證憒、癱、軟、開(kāi)、遺恢復(fù)期、后遺癥期扶正祛邪。益氣活血，滋養(yǎng)肝腎，育陰熄風(fēng)。二、治療原則急性期治標(biāo)祛邪中經(jīng)絡(luò)平肝熄風(fēng)清熱滌痰活血通絡(luò)、通腑瀉熱。中臟腑閉證──醒神開(kāi)竅，滌痰、熄風(fēng)、通腑。脫證──扶正固脫、救陰回陽(yáng)。三、分證論治（一）中經(jīng)絡(luò)1、肝陽(yáng)暴亢主癥四大主癥＋肝火癥脈治法平肝瀉火通絡(luò)方藥天麻勾藤飲雜病證治新義天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、杜仲、黃芩、桅子、益母草、朱茯神、夜交藤。2、風(fēng)痰阻絡(luò)主癥四大主癥＋痰瘀癥脈治法化痰熄風(fēng)通絡(luò)方藥化痰通絡(luò)湯法半夏、茯苓、白術(shù)、膽南星、天竺黃、天麻、香附、丹參、酒大黃。３、痰熱腑實(shí)主癥四大主癥＋腑實(shí)癥脈便秘、舌紅苔黃膩、脈弦滑）治法通腑泄熱化痰方藥星蔞承氣湯生大黃、芒硝、栝蔞、膽南星４、氣虛血瘀主癥四大主癥＋氣虛血瘀癥脈治法益氣活血通絡(luò)方藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯醫(yī)林改錯(cuò)黃芪、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍、歸尾５、陰虛風(fēng)動(dòng)主癥四大主癥＋肝腎陰虛癥脈頭暈頭痛、耳鳴目眩、腰酸腿軟治法滋養(yǎng)肝腎，潛陽(yáng)熄風(fēng)方藥鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯醫(yī)學(xué)衷中參西錄（生龍骨、生牡蠣、代赭石、懷牛膝、龜版、白芍、玄參、天冬、川楝子、麥芽、茵陳篙甘草）（二）中臟腑１、風(fēng)火閉竅陽(yáng)閉五大主癥＋閉證共證＋肝風(fēng)肝火癥（肢痙、項(xiàng)強(qiáng)、口噤、抽搐）治法清肝熄風(fēng)，醒神開(kāi)竅方藥①天麻勾藤飲合大承氣湯②安宮牛黃丸2、痰火閉竅陽(yáng)閉五大主癥＋閉證共證＋痰熱癥（鼻鼾痰鳴，項(xiàng)背身熱，煩躁，便秘）治法清熱滌痰，醒神開(kāi)竅、方藥①安宮牛黃丸②羚羊角湯通俗傷寒論（羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、生地、白芍、竹茹、川貝、茯神、甘草。）3、痰濕蒙蔽心神陰閉五大主癥＋痰濕癥（面白唇暗，靜臥不煩，肢軟，四肢不溫，痰涎壅盛）治法燥濕化痰，醒神開(kāi)竅方藥①蘇合香丸②滌痰湯濟(jì)生方（法半夏、陳皮、茯苓、膽南星、竹茹、人參、石菖蒲、枳實(shí)、甘草、生姜。）脫證元?dú)馑∥宕笾靼Y＋五臟敗絕癥候治法益氣回陽(yáng)、扶正固脫方藥參附湯加味校注婦人良方（人參、熟附子、生姜、大棗。）1、半身不遂主癥偏癱，肢軟，肢麻，口舌喎斜，兼癥氣虛血瘀癥脈治法益氣活血通絡(luò)方藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯醫(yī)林改錯(cuò)后遺癥主癥言語(yǔ)謇澀或失語(yǔ)；兼癥口舌喎斜、流涎，偏癱，肢麻（痰阻舌竅癥脈）治法祛風(fēng)化痰，宣竅通絡(luò)方藥解語(yǔ)丹醫(yī)學(xué)心悟（白附子、石菖蒲、遠(yuǎn)志、天麻、全竭、南星、羌活、木香、甘草。）2、語(yǔ)言不利【現(xiàn)代研究進(jìn)展】１、對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的研究。２、對(duì)中風(fēng)辯證論治的研究。（１）通腑瀉下法治療急性期中風(fēng)。（２）活血化瘀法治療出血性中風(fēng)。鐘某，男68歲，有高血壓病史十余年，近年來(lái)常感頭暈。昨晚因事與人爭(zhēng)吵后，突然仆倒，不知人事，面色潮紅、口眼歪斜、牙關(guān)緊閉、呼吸氣粗、口臭身熱、躁動(dòng)不安、兩手握固、大便七天未解，右側(cè)肢體偏癱，舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。請(qǐng)回答診斷辯證治法方藥病案

簡(jiǎn)介：暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室內(nèi)傷發(fā)熱FEVERDUETOINTERNALINJURY暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【目的要求】1熟悉內(nèi)傷發(fā)熱的證候特征。2理解和熟悉內(nèi)傷發(fā)熱的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽(yáng)虧虛的關(guān)系。3掌握內(nèi)傷發(fā)熱的診斷及鑒別診斷。4掌握內(nèi)傷以熱的治療原則及各主要證候的辨證論治。5了解內(nèi)傷發(fā)熱的預(yù)后及調(diào)護(hù)。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【定義】?jī)?nèi)傷發(fā)熱是指以?xún)?nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)虧虛為基本病機(jī)的以發(fā)熱為主的病證。一般起病較緩，病程較長(zhǎng)。臨床上多表現(xiàn)為低熱，但有時(shí)可以是高熱。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【醫(yī)論】早在內(nèi)經(jīng)即有關(guān)于內(nèi)傷發(fā)熱的記載，其中對(duì)陰虛發(fā)熱的論述較詳?！坝兴鶆诰耄螝馑ド?，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中。故內(nèi)熱”。有人指出此處所謂之“陰虛內(nèi)熱”，實(shí)為氣虛發(fā)熱。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室金匱要略血痹虛勞病脈證并治以小建中湯治療虛勞手足煩熱，可謂是后世甘溫除熱治法的先聲。太平圣惠方第二十九卷治療虛勞煩熱的柴胡散、生地黃散、地骨皮散等方劑，在處方的配伍組成方面，為后世治療陰虛發(fā)熱提供了借鑒。小兒藥證直訣提出了五臟熱證的用方，錢(qián)氏并將腎氣丸化裁為六味地黃丸，為陰虛內(nèi)熱的治療提供了一個(gè)重要的方劑。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室隋代巢元方諸病源候論虛勞熱候提出“虛勞而熱者，是陰氣不足，陽(yáng)氣有余，故內(nèi)外生于熱，非邪氣從外來(lái)乘也”，認(rèn)為陰虛發(fā)熱非外邪引起，其病機(jī)為陰氣不足，陽(yáng)氣有余而陰陽(yáng)失調(diào)。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室金元時(shí)期李東垣對(duì)氣虛發(fā)熱的辨證及治療作出了重要的貢獻(xiàn)，以其所擬定的補(bǔ)中益氣湯作為治療的主要方劑，使甘溫除熱的治法具體化。李氏在內(nèi)外傷辨惑論里，對(duì)內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱的鑒別作了詳細(xì)的論述。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室元代朱丹溪對(duì)陰虛發(fā)熱的認(rèn)識(shí)更為深入，如格致余論惡寒非寒病惡熱非熱病論云“陰虛則發(fā)熱，夫陽(yáng)在外為陰之衛(wèi)，陰在內(nèi)為陽(yáng)之守。精神外弛，嗜欲無(wú)節(jié)，陰液耗散，陽(yáng)無(wú)所附，遂致浮散于肌表之間而惡熱也。實(shí)非有熱，當(dāng)作陰虛治之，而用補(bǔ)養(yǎng)之法可也”，強(qiáng)調(diào)保養(yǎng)陰精的重要性，對(duì)陰虛發(fā)熱宜養(yǎng)陰降火之法，而不宜過(guò)用苦寒。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室明代趙獻(xiàn)可醫(yī)貫五行論治療陰虛火旺，不同意丹溪之用知母、黃柏為君，指出“腎水枯而火偏盛，宜補(bǔ)水以配火，亦不宜苦寒之品以滅火，壯水之主以鎮(zhèn)陽(yáng)光，證此謂也”，對(duì)于陰虛發(fā)熱的治療又有所發(fā)揮。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室明代張景岳景岳全書(shū)雜證謨寒熱進(jìn)行了較為全面的歸納，“內(nèi)生之熱，則有因飲食而致者，有因勞倦而致者，有因酒色而致者，有因七情而致者，有因藥餌而致者，有因過(guò)暖而致者，有因陰虛而致者”。張景岳對(duì)陽(yáng)虛發(fā)熱的論述，足以補(bǔ)前人之所未及，其以右歸飲、理中湯、大補(bǔ)元煎、六味回陽(yáng)飲等作為治療陽(yáng)虛發(fā)熱的主要方劑，值得參考。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室清代李用粹證治匯補(bǔ)外體門(mén)發(fā)熱則對(duì)發(fā)熱的類(lèi)型，首次進(jìn)行了全面歸納，認(rèn)為發(fā)熱除外感外，勞倦、勞色、氣郁、傷食、傷酒、夾瘀、夾痰、瘡毒等皆可引起發(fā)熱，將發(fā)熱分為郁火、陽(yáng)郁、陰虛、內(nèi)傷主要指血虛及氣虛、陽(yáng)虛、血虛、痰癥、傷食、瘀血、瘡毒等11類(lèi)發(fā)熱，并分列出臨床表現(xiàn)和治療方藥，豐富了內(nèi)傷發(fā)熱的辨證論治。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室對(duì)于瘀血發(fā)熱的辨證論治清代王清任和唐容川做出了巨大貢獻(xiàn)，使瘀血發(fā)熱的證治漸趨完善。如王清任醫(yī)林改錯(cuò)氣血合脈說(shuō)論述血府血瘀之證的特點(diǎn)是“后半日發(fā)燒，前半夜更甚。后半夜輕，前半日不燒”，“血瘀之輕者，不分四段，惟月落前后燒兩小時(shí)，再輕者或燒一小時(shí)”，并以血府逐瘀湯作為主要治療方劑。唐容川血證論發(fā)熱也論述了瘀血發(fā)熱的多種表現(xiàn)和治療。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室對(duì)于濕郁發(fā)熱歷代醫(yī)家多有論及，而以清代薛雪、吳鞠通貢獻(xiàn)最大。薛雪濕熱條辨指出其病位在脾、胃、三焦與肝，并從濕重于熱，熱重于濕，濕熱并重諸方面辨證用藥，對(duì)后世治濕郁內(nèi)傷發(fā)熱頗有啟示。吳鞠通之溫病條辨雖以冶外感病為中心，然其所創(chuàng)三仁湯等諸方及藿香正氣散加減諸法，對(duì)內(nèi)傷濕郁發(fā)熱作出重要貢獻(xiàn)。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【范圍】西醫(yī)學(xué)所稱(chēng)的功能性低熱。腫瘤、血液病、結(jié)締組織疾病、內(nèi)分泌疾病。部分慢性感染性疾病所引起的發(fā)熱。某些原因不明的發(fā)熱。在有內(nèi)傷發(fā)熱的臨床表現(xiàn)時(shí)，均可參照本節(jié)辨證論治。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【證候特征】?jī)?nèi)傷發(fā)熱一般起病較緩，病程較長(zhǎng)，或有反復(fù)發(fā)熱的病史。臨床多表現(xiàn)為低熱，但有時(shí)也可以是高熱，亦有少數(shù)患者自覺(jué)發(fā)熱或五心煩熱，而體溫并不升高。發(fā)熱的同時(shí)，分別伴有氣郁、血瘀、濕郁或氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛的癥狀。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【病因病機(jī)】一、病因1肝經(jīng)郁熱2瘀血阻滯3內(nèi)濕停聚4中氣不足5血虛失養(yǎng)6陰精虧耗7陽(yáng)氣虛衰暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室肝經(jīng)郁熱情志抑郁，肝氣不能條達(dá)，氣郁化火而發(fā)熱；或因惱怒過(guò)度，肝火內(nèi)盛，以致發(fā)熱。其發(fā)病機(jī)理正如丹溪心法火所概括的“凡氣有余便是火”。因此種發(fā)熱與情志密切相關(guān)，故亦稱(chēng)“五志之火”。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室瘀血阻滯情志、勞倦、外傷等原因?qū)е吗鲅鲅铚?jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，壅遏不通，因而引起發(fā)熱，此為瘀血發(fā)熱的主要病機(jī)。此外，瘀血發(fā)熱也與血虛失養(yǎng)有關(guān)，如醫(yī)門(mén)法律虛勞論說(shuō)“血痹則新血不生，并素有之血，亦瘀積不行，血瘀則榮虛，榮虛則發(fā)熱?！濒吣洗髮W(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室內(nèi)濕停聚飲食失調(diào)、憂(yōu)思?xì)饨Y(jié)等使脾胃受損、運(yùn)化失職，以致濕邪內(nèi)生，郁而化熱，進(jìn)而引起內(nèi)傷發(fā)熱。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室中氣不足勞倦過(guò)度，飲食失調(diào)，或久病失于調(diào)理，以致中氣不足，陰火內(nèi)生而引起發(fā)熱，亦即現(xiàn)今通稱(chēng)的氣虛發(fā)熱。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室血虛失養(yǎng)久病心肝血虛，或脾虛不能生血，或長(zhǎng)期慢性失血，以致血虛失于濡養(yǎng)。血本屬陰，陰血不足，無(wú)以斂陽(yáng)而引起發(fā)熱。如證治匯補(bǔ)發(fā)熱說(shuō)“血虛發(fā)熱，一切吐衄便血，產(chǎn)后崩漏，血虛不能配陽(yáng)，陽(yáng)亢發(fā)熱者，治宜養(yǎng)血。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室陰精虧耗素體陰虛，或熱病日久，耗傷陰液，或誤用、過(guò)用溫燥藥物等，導(dǎo)致陰精虧虛，陰衰則陽(yáng)盛，水不制火，陽(yáng)氣偏盛而引起發(fā)熱。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室陽(yáng)氣虛衰寒證日久，或久病氣虛，氣損及陽(yáng)，或脾腎陽(yáng)氣虧虛，以致火不歸原，虛陽(yáng)外浮而引起發(fā)熱。如證治匯補(bǔ)發(fā)熱說(shuō)“陽(yáng)虛發(fā)熱，有腎虛水冷，火不歸經(jīng)，游行于外而發(fā)熱。”暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室二、病機(jī)1發(fā)病上述諸因素致臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)虧損，或肝郁血瘀，或脾虛痰濕者，均可引起本病，一般發(fā)病較緩。2病位病位在脾、胃、肝、腎。其中以脾腎多見(jiàn)。3病性以虛為主，?？商搶?shí)夾雜。虛者以肝脾腎虛，氣血陰陽(yáng)不足為主，實(shí)者以氣滯、血瘀、痰濕為主。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室4病勢(shì)總的趨勢(shì)為初期病在氣血，以氣血虧虛及痰濕血痰為多見(jiàn)，漸可氣損及陽(yáng)，血虛及陰，而致陰陽(yáng)為病。在臟多可由脾及腎，或由肝犯脾而漸及于腎。5病機(jī)轉(zhuǎn)化本病大體可歸納為虛、實(shí)兩類(lèi)。由肝經(jīng)郁熱、瘀血阻滯及內(nèi)濕停聚所致者屬實(shí)，其基本病機(jī)為氣、血、水等郁結(jié)壅遏化熱而引起發(fā)熱。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室內(nèi)傷發(fā)熱病因病機(jī)示意圖憂(yōu)思過(guò)度氣虛發(fā)熱中氣下陷勞倦過(guò)度一脾胃氣虛虛火內(nèi)生飲食不節(jié)氣臟血虛發(fā)熱－陰血虧虛陰虧陽(yáng)衰虛熱久病失血血腑無(wú)以斂陽(yáng)脾虛化生乏源－血虛失養(yǎng)陰功陰虛發(fā)熱－陰液不足熱病、郁病傷陰一陰虛內(nèi)熱陽(yáng)能無(wú)以斂陽(yáng)房勞過(guò)度一陰虧陽(yáng)衰虧失陽(yáng)虛發(fā)熱－陽(yáng)氣虛衰情志不遂一肝失條達(dá)虛調(diào)浮散于外跌仆損傷一瘀血內(nèi)結(jié)肝郁發(fā)熱－氣郁化火脾虛失運(yùn)肝火內(nèi)盛瘀血發(fā)熱－瘀血阻滯氣血壅遏實(shí)熱氣血壅遏飲食不節(jié)－痰濕內(nèi)停痰濕郁熱－痰濕郁久氣血壅遏暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【診斷】1內(nèi)傷發(fā)熱起病緩慢，病程較長(zhǎng)，多為低熱，或自覺(jué)發(fā)熱，表現(xiàn)為高熱者較少。不惡寒，或雖有怯冷，但得衣被則溫。常兼見(jiàn)頭暈、神疲、自汗、盜汗、脈弱等癥。2一般有氣、血、水壅遏或氣血陰陽(yáng)虧虛的病史，或有反復(fù)發(fā)熱的病史。3必要時(shí)可作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，以進(jìn)一步協(xié)助診斷。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【鑒別診斷】?jī)?nèi)傷發(fā)熱主要應(yīng)與外感發(fā)熱相鑒別。外感發(fā)熱表現(xiàn)的特點(diǎn)是起病較急，病程較短，發(fā)熱的熱度大多較高。發(fā)熱的類(lèi)型隨病種的不同而有所差異，發(fā)熱初期大多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不減。常兼有頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等癥，由感受外邪，正邪相爭(zhēng)所致，屬實(shí)證者較多。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)1辨證候之虛實(shí)依據(jù)病史、癥狀、脈象等辨明證候的虛實(shí)氣郁、血瘀、濕停所致的內(nèi)傷發(fā)熱屬實(shí)。氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛所致的內(nèi)傷發(fā)熱屬虛。虛實(shí)夾雜的證候。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室2辮病情之輕重病程長(zhǎng)久，熱勢(shì)亢盛，持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)治不愈，胃氣衰敗，正氣虛甚，兼夾病證多，均為病情較重的表現(xiàn)。輕癥反之。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室二、治療原則實(shí)火宜瀉，虛火宜補(bǔ)。并應(yīng)根據(jù)證候、病機(jī)的不同而分別采用有針對(duì)性的治法。屬實(shí)者，宜以解郁、活血、除濕為主，適當(dāng)配伍清熱。屬虛者，則應(yīng)益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)，除陰虛發(fā)熱可適當(dāng)配伍清退虛熱的藥物外，其余均應(yīng)以補(bǔ)為主。對(duì)虛實(shí)夾雜者，則宜兼顧之。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室三、分證論治1氣郁發(fā)熱癥狀發(fā)熱多為低熱或潮熱，熱勢(shì)常隨情緒波動(dòng)而起伏，精神抑郁，胸脅脹滿(mǎn)，煩躁易怒，口干而苦，納食減少，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法疏肝理氣，解郁瀉熱。方藥丹梔逍遙散。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室功效疏肝理脾，清肝瀉熱。方解方中以丹皮、梔子清肝瀉熱，柴胡、薄荷疏肝解熱，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，白術(shù)、茯苓、甘草培補(bǔ)脾土。加減氣郁較甚，可加郁金、香附、青皮理氣解郁；熱象較甚，舌紅口干便秘者，可去白術(shù)，加龍膽草、黃芩清肝瀉火；婦女若兼月經(jīng)不調(diào)，可加澤蘭、益母草活血調(diào)經(jīng)。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室2血瘀發(fā)熱癥狀午后或夜晚發(fā)熱，或自覺(jué)身體某些部位發(fā)熱?？谠镅矢桑欢囡?，肢體或軀干有固定痛處或腫塊，面色萎黃或晦暗，舌質(zhì)青紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀。治法活血化瘀。方藥血府逐瘀湯。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室功效活血理氣。方解方中以當(dāng)歸、川芎、赤芍、地黃養(yǎng)血活血，桃仁、紅花、牛膝活血祛瘀，柴胡、枳殼、桔梗理氣行氣，甘草調(diào)和諸藥。加減發(fā)熱較甚者，可加秦艽、白薇、丹皮清熱涼血；肢體腫痛者，可加丹參、郁金、延胡索活血散腫定痛。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室3濕郁發(fā)熱癥狀低熱，午后熱甚，胸悶脘痞，全身重著，不思飲食，渴不欲飲，嘔惡，大便稀薄或粘滯不爽，舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)。治法利濕清熱。方藥三仁湯。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室功效清利濕熱，宣暢氣機(jī)。方解方中以杏仁宣降肺氣，善開(kāi)上焦；蔻仁芳化濕濁，和暢中焦；苡仁益脾滲濕，疏導(dǎo)下焦；配以半夏、厚樸理氣燥濕；通草、滑石、竹葉清熱利濕，共奏宣化暢中，利濕清熱之效。加減嘔惡加竹茹、藿香、陳皮和胃降逆；胸悶、苔膩加郁金、佩蘭芳化濕邪；濕熱阻滯少陽(yáng)樞機(jī)，癥見(jiàn)寒熱如瘧，寒輕熱重，口苦嘔逆者，加青蒿、黃芩清解少陽(yáng)。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室4氣虛發(fā)熱癥狀發(fā)熱，熱勢(shì)或低或高，常在勞累后發(fā)作或加劇，倦怠乏力，氣短懶言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白薄，脈細(xì)弱。治法益氣健脾，甘溫除熱。方藥補(bǔ)中益氣湯。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室功效益氣升陷，甘溫除熱方解方中以黃芪、黨參、白術(shù)、甘草益氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；陳皮理氣和胃；升麻、柴胡既能升舉清陽(yáng)，又能透泄熱邪。加減自汗較多者，加牡蠣、浮小麥、糯稻根固表斂汗；時(shí)冷時(shí)熱，汗出惡風(fēng)者，加桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；脾虛挾濕，而見(jiàn)胸悶脘痞，舌苔白膩者，加蒼術(shù)、茯苓、厚樸健脾燥濕。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室5血虛發(fā)熱癥狀發(fā)熱，熱勢(shì)多為低熱，頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，面白少華，唇甲色淡，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。冶法益氣養(yǎng)血。方藥歸脾湯。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室功效補(bǔ)益心脾，益氣生血。方解方中以黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾；當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)血；酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；木香健脾理氣，便會(huì)方補(bǔ)而不滯。加減血虛較甚者，加熟地、枸杞子、制首烏補(bǔ)益精血；發(fā)熱較甚者，可加銀柴胡、白薇清退虛熱；由慢性失血所致的血虛，若仍有少許出血者，可酌加三七粉、仙鶴草、茜草、棕櫚皮等止血。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室6陰虛發(fā)熱癥狀午后潮熱，或夜間發(fā)熱，不欲近衣，手足心熱，煩躁，少寐多夢(mèng)，盜汗，口干咽燥，舌質(zhì)紅，或有裂紋，苔少甚至無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。治法滋陰清熱。方藥清骨散。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室功效養(yǎng)陰清熱，退熱除蒸。方解方中以銀柴胡、知母、胡黃連、地骨皮、青蒿、秦艽清退虛熱，鱉甲滋陰潛陽(yáng)，甘草調(diào)和諸藥。加減盜汗較甚者，可去青蒿，加牡蠣、浮小麥、糯稻根固表斂汗；陰虛較甚者，加玄參、生地、制首烏滋養(yǎng)陰精；失眠者，加酸棗仁、柏子仁、夜交藤養(yǎng)心安神；兼有氣虛而見(jiàn)頭暈氣短，體倦乏力者，加北沙參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室7陽(yáng)虛發(fā)熱癥狀發(fā)熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫，少氣懶言，頭暈嗜臥，腰膝酸軟，納少便溏，面色恍白，舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)力。治法溫補(bǔ)陽(yáng)氣，引火歸元。方藥金匱腎氣丸。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室功效溫補(bǔ)腎陽(yáng)方解方中以附子、桂枝溫補(bǔ)陽(yáng)氣，山茱萸、地黃補(bǔ)養(yǎng)肝腎，山藥、茯苓補(bǔ)腎健脾，丹皮、澤瀉清泄肝腎以為佐。加減短氣甚者，加人參補(bǔ)益元?dú)猓槐沅绺篂a者，加白術(shù)、炮干姜溫運(yùn)中焦。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室四、其它療法1中成藥1補(bǔ)中益氣丸京花牌，北京同仁堂制藥二廠(chǎng)每次6G，每日2一3次。適用于氣虛發(fā)熱者。2人參歸脾丸健春牌，天津達(dá)仁堂制藥二廠(chǎng)每次L丸，每日2次。適用于血虛發(fā)熱者。3加味逍遙丸長(zhǎng)城牌，天津樂(lè)仁堂制藥廠(chǎng)；京花牌，北京同仁堂制藥廠(chǎng)1次6G，1日2次。適用于氣郁發(fā)熱者。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室2單驗(yàn)方1黃芪15G，當(dāng)歸10G，大棗5枚，共煎服。可用于治療氣血虛發(fā)熱。2熟地、白芍、當(dāng)歸、黃芪各10G，水煎服?？捎糜谘摪l(fā)熱。3黃芪、人參、肉桂、甘草各適量，煎水服。可用治陽(yáng)虛發(fā)熱輕癥。4秦艽、地骨皮、鱉甲各15G，水煎服。用于治療陰虛發(fā)熱。5藿香、佩蘭各10G，生薏苡仁30G，柴胡10G，共煎服。用治濕郁發(fā)熱。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室3食療方1烏龜、鱉甲各1個(gè)，去頭尾內(nèi)臟，噸服，每周L次?？奢o助治療陰虛發(fā)熱。2銀耳L0G，水泡開(kāi)，細(xì)火煮爛，放冰糖少許，每周服1一2次。用于陰虛發(fā)熱。3山藥、蓮子、大棗各適量，煮粥服用，可連續(xù)服用。用于氣虛發(fā)熱。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室4針灸療法1針刺百會(huì)、大惟、內(nèi)關(guān)、間使等穴；或熏灸，或隔姜、隔附子餅艾灸氣海、關(guān)元、神闕、足三里等穴。用于陽(yáng)氣虛發(fā)熱的治療。2針刺陰陵泉、豐隆、外關(guān)等穴。用于痰濕發(fā)熱。3針刺足三里、曲池等穴。用于血虛發(fā)熱。4針刺太溪、復(fù)留、三陰交等穴。用于陰虛發(fā)熱。5針刺期門(mén)、行間、三陰交等穴。可用于氣郁發(fā)熱。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【較歸與預(yù)后】?jī)?nèi)傷發(fā)熱一般病程較長(zhǎng)，遷延纏綿，難以短期內(nèi)治愈。元?dú)馓摀p，虛陽(yáng)浮越于外之陽(yáng)虛發(fā)熱，預(yù)后較差。肝郁發(fā)熱證，若能及時(shí)恰當(dāng)治療，較易恢復(fù)，同時(shí)可阻止肝郁化火，避免火熱傷陰及陰虛火旺證的出現(xiàn)。氣虛發(fā)熱證，經(jīng)用甘溫除熱法治療，病情可漸好轉(zhuǎn)。若兼夾暑濕、痰濕證，宜益氣健中與清化暑濕、化痰祛濕法并用，邪去正安，邪熱方可退去，否則一味以甘溫進(jìn)補(bǔ)，可使邪氣壅遏更甚，發(fā)熱加重或遷延不愈，臨證須詳辨虛實(shí)。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【較歸與預(yù)后】陽(yáng)虛、血虛發(fā)熱證，常易兼氣虛或濕阻，治療宜以益氣健牌、生血益陰，而不可一味滋養(yǎng)陰血以免礙脾滯濕。本型發(fā)熱經(jīng)適當(dāng)治療，預(yù)后尚好。陽(yáng)虛發(fā)熱證，若過(guò)用辛熱助陽(yáng)之品則可耗氣傷陰致熱勢(shì)更甚，證情錯(cuò)雜而難冶。適當(dāng)配伍養(yǎng)陰涼潤(rùn)之品，及時(shí)調(diào)整溫?zé)崴幬镉昧浚杀苊飧鼈幰?，控制病情發(fā)展。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【較歸與預(yù)后】瘀血發(fā)熱證，需辨兼夾痰濕、血虛、氣虛、陽(yáng)虛，而予以或通或補(bǔ)為主，或通補(bǔ)兼施之冶。一般經(jīng)適當(dāng)調(diào)治，瘀熱退去，病情可望向愈。若痰瘀內(nèi)結(jié)，頑痰死血膠著于內(nèi)，或兼積聚痞塊者，經(jīng)適度攻補(bǔ)調(diào)治，痰瘀有化解之勢(shì)，病情尚可控制；若痰瘀不化而正氣已傷，則治療棘手，病情較重，預(yù)后欠佳。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【護(hù)理與調(diào)攝】患者應(yīng)注意休息，安心養(yǎng)病，高熱者宜臥床，減少活動(dòng)。保持樂(lè)觀情緒，避免不良精神刺激。居室內(nèi)宜溫潤(rùn)適宜，保證空氣流通，發(fā)熱時(shí)應(yīng)避開(kāi)風(fēng)口。飲食方面，總以清淡、易消化又富有營(yíng)養(yǎng)為原則。根據(jù)患者發(fā)熱及一般情況，予以流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，適當(dāng)進(jìn)食水果。忌煙酒、辛辣、肥膩粘滑等食物。內(nèi)傷發(fā)熱伴自汗、盜汗，表衛(wèi)不固者，宜注意衣著，避免感受外邪。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【預(yù)防與康復(fù)】及時(shí)治療外感發(fā)熱及其它疾病，防止久病傷正，保持精神愉快，避免過(guò)勞，注意調(diào)節(jié)飲食，保護(hù)脾胃功能，均為預(yù)防內(nèi)傷發(fā)熱發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室康復(fù)一、藥物康復(fù)針對(duì)內(nèi)傷發(fā)熱后存在不同程度的正虛而調(diào)補(bǔ)。分別依陰陽(yáng)氣血虧虛的不同而加以補(bǔ)養(yǎng)。如氣虛可用黨參、黃芪，或補(bǔ)中益氣丸；血虛用當(dāng)歸、熟地，或歸脾丸；陰虛用龜甲、鱉甲，或大補(bǔ)陰丸；陽(yáng)虛用仙靈脾、鹿角，或全鹿丸。患者熱退后大多胃納漸增，可逐漸增加食量以培補(bǔ)后天之本，對(duì)胃納不佳者，可適當(dāng)應(yīng)用消導(dǎo)藥物，如山楂肉、谷麥芽；神曲、萊菔子、草果等。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室二、食療康復(fù)何首烏鯉魚(yú)湯適用于病后精虧血虛者。每次用鯉魚(yú)1條約500G重，何首烏15G，油鹽調(diào)味適量，加水500ML。先煎何首烏30分鐘后再放入鯉魚(yú)煎湯佐膳。每周服食2一3次，2周為1療程。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室三、自我療法1體育鍛煉在體力條件許可的情況下適當(dāng)鍛煉，如太極拳、五禽戲、八段錦、內(nèi)養(yǎng)功等。2按摩法頭痛、頭暈、失眠者，作頭面及涌泉按摩；胸悶不適者，作胸部按摩；兩脅脹痛者，按摩胸脅；胃腸道疾病者，按摩腹部。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【結(jié)語(yǔ)】由情志不舒、飲食失調(diào)、勞倦過(guò)度、久病傷正等引起的發(fā)熱稱(chēng)為內(nèi)傷發(fā)熱。臨床多表現(xiàn)為低熱。氣滯、血瘀、濕停，郁結(jié)壅遏化熱；以及氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，陰陽(yáng)失衡發(fā)熱，是內(nèi)傷發(fā)熱的兩類(lèi)病機(jī)。前者屬實(shí)，后者屬虛。在治療上，實(shí)熱宜瀉，虛熱宜補(bǔ)，并應(yīng)根據(jù)證候的不同而采用。解郁瀉熱、活血化瘀、利濕清熱、甘溫除熱、益氣養(yǎng)血、滋陰清熱、引火歸元等治法，對(duì)兼夾出現(xiàn)者，當(dāng)分清主次，適當(dāng)兼顧。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室內(nèi)傷發(fā)熱病案1李某某，女，28歲。2002年11月就診。主訴低熱2個(gè)月。病史2年前因流產(chǎn)失血后，體質(zhì)一直很弱。近2月來(lái)自覺(jué)低熱，尤其是干活后更加明顯，上午、下午均發(fā)熱。自覺(jué)乏力，時(shí)有自汗，面白，食欲不振，時(shí)有便溏。檢查舌淡紅，脈細(xì)弱。體溫377℃白細(xì)胞90109L；X線(xiàn)檢查未見(jiàn)異常。診斷治法方藥暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室內(nèi)傷發(fā)熱病案2李某某，女，32歲。2003年7月16日初診。主訴午后低熱、干咳2周。病史該患1月前患“大葉性肺炎”，高熱胸痛，住院經(jīng)抗生素輸液治療后基本痊愈出院。2周來(lái)一直低熱，干咳，求中醫(yī)治療。自述2周來(lái)每當(dāng)午后低熱379℃，心煩，手足心熱，時(shí)有盜汗，干咳，食少。檢查形體消瘦，面容憔悴。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。兩肺聽(tīng)診有散在干砂音，白細(xì)胞100109L。診斷治法方藥暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【研究進(jìn)展】甘溫除熱法的臨床研究陰火證的研究陰虛內(nèi)熱證的實(shí)驗(yàn)研究功能性低熱的臨床研究血虛發(fā)熱的臨床研究暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室甘溫除熱法的臨床研究中國(guó)中醫(yī)研究院基礎(chǔ)理論研究所統(tǒng)計(jì)了近30年各級(jí)中醫(yī)雜志報(bào)道的162例用甘溫除熱法獲效的發(fā)熱病例，其中男78例，女84例，從年齡、病程、發(fā)熱程度及癥狀等方面分析發(fā)現(xiàn)。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室1甘溫除熱法的應(yīng)用特點(diǎn)患者以50歲以下者居多，約占87，其中尤以10歲以下的兒童及20～40歲的中青年為多，50歲以上的中老年病人較少，僅占10左有。以37℃～38℃的低熱患者為多，約占404，38℃～39℃的中等熱度患者占291，39℃～405℃的高熱患者約占258，405℃以上的超高熱患者極少見(jiàn)，僅右27。還有個(gè)別患者體溫在正常范圍內(nèi)，僅自覺(jué)發(fā)熱，暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室2甘溫除熱法的應(yīng)用指征①病程較長(zhǎng)，但一般在數(shù)月之內(nèi)。年齡以10歲以下兒童，或20一50歲的中青年者為多。②熱象持續(xù)低熱，或壯熱不退，飲食失節(jié)或勞倦過(guò)度時(shí)加重。③兼有脾氣虧虛或氣血兩虛的癥狀。④用甘寒養(yǎng)陰、苦寒清熱之劑等，或使用各種抗生素?zé)o效，應(yīng)用甘溫可以除虛熱，方用補(bǔ)中益氣湯。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室陰火證的研究李東垣創(chuàng)用“陰火”一詞茅氏認(rèn)為其特性有兩個(gè)方面一是脾胃氣虛，二是內(nèi)臟偏亢之火，后者建立在前者的基礎(chǔ)上。萬(wàn)氏認(rèn)為陰火包括牌虛陰火和腎虛陰火兩大類(lèi)，前者多采用炙甘草配合人參、黃芪、白木等組成的補(bǔ)中益氣湯之類(lèi)，后者多用炙甘草配合附子、干姜等組成的通脈四逆湯之類(lèi)。潘氏則認(rèn)為，陰火是由于勞倦、飲食、七情等因素?fù)p傷脾胃之氣后形成的內(nèi)傷發(fā)熱證月虛是本，火熱是標(biāo)，然乃真火而非假火，治以甘溫補(bǔ)中藥與清熱解毒藥合方化裁。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室陰虛內(nèi)熱證的實(shí)驗(yàn)研究上海第一醫(yī)學(xué)院生化教研室通過(guò)知母對(duì)鈉泵作用的大鼠體內(nèi)實(shí)驗(yàn)來(lái)探討陰虛內(nèi)熱證與鈉泵的關(guān)系。結(jié)果提示，鈉泵消耗能量占整個(gè)細(xì)胞總能量的40～60％，往機(jī)體熱生成中占重要地位。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室功能性低熱的臨床研究功能性低熱多見(jiàn)于青年女性。體溫一般不超過(guò)38℃，L天的溫差在05℃左右，并有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，臨床表現(xiàn)與中醫(yī)的內(nèi)傷發(fā)熱證有許多類(lèi)似之處，采用中藥治療?？色@良效。大連中醫(yī)研究所用丹梔逍遙散化裁治療功能性低熱45例排除慢性感染性疾病及風(fēng)濕、甲亢等引起的發(fā)熱，均獲良效。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室血虛發(fā)熱的臨床研究山東中醫(yī)學(xué)院對(duì)120例再障并有發(fā)熱的病人進(jìn)行分析。表現(xiàn)為午后發(fā)熱、頭暈、心悸、身倦、乏力、惡心、納呆、面色不華、爪甲色淡、舌質(zhì)淡、脈細(xì)弱，治以補(bǔ)益氣血、佐清虛熱，方用歸脾湯加青蒿、升麻、石斛、女貞子、阿膠等，有效率達(dá)7642。其中尤以血虛發(fā)熱為多見(jiàn)，采用補(bǔ)益氣血佐清虛熱之法，一般能收到較好效果。

簡(jiǎn)介：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第三章腦系病癥第一節(jié)頭痛第二節(jié)眩暈第三節(jié)中風(fēng)第四節(jié)癡呆第五節(jié)癲狂第六節(jié)癇病學(xué)習(xí)目的了解腦的生理功能、病理表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)，熟悉頭痛、眩暈、中風(fēng)、癡呆等病證的概念、病因、機(jī)，掌握腦系病證頭痛、眩暈、中風(fēng)、癡呆、癲狂、癇病的診斷、鑒別診斷和辨證論治。學(xué)習(xí)要點(diǎn)外感頭痛與內(nèi)傷頭痛的鑒別，頭痛的分經(jīng)用藥特點(diǎn)，分證論治；眩暈的概念，無(wú)痰不作眩，無(wú)虛；不作眩，分證論治；中風(fēng)的概念，診斷，中經(jīng)絡(luò)與中臟腑的鑒別，中經(jīng)絡(luò)的分證論治；癡呆的概念，診斷；要點(diǎn)，與郁證的鑒別，分證論治；癲狂概念，分證論治；癇病概念，病機(jī)關(guān)鍵，與癲狂、中風(fēng)、厥證鑒別，分證論治。腦為元神之府、清竅之所。又為髓海，藏而不瀉，故稱(chēng)“奇恒之腑”。元神即指人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)。清竅又稱(chēng)腦竅，指人的眼、耳、鼻、口、舌等器官。腦通過(guò)經(jīng)絡(luò)與五臟相連。腦的病理表現(xiàn)主要是髓海不足、神機(jī)失用、清竅失靈、腦脈不通等。腦系病證大致可分為腦體髓海、腦用元神、腦竅目、耳、鼻、口、舌和腦脈經(jīng)絡(luò)等方面。髓海漸空，神機(jī)失用，則未老健忘，甚則癡呆。邪入經(jīng)絡(luò)，清竅失靈，則眩暈、腦轉(zhuǎn)、耳鳴、目無(wú)所見(jiàn)、舌即難言。風(fēng)陽(yáng)夾痰上擾，氣血逆亂，直沖犯腦，則為中風(fēng)。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，腦脈不通或攣急，則頭痛、頭風(fēng)。臨床上頭痛、眩暈、中風(fēng)、癡呆、癲狂、癇病屬于腦系病證范疇。此外，腦為元神之府與心藏神的功能又密切相關(guān)，故某些神志異常的病證須與心藏神的功能失調(diào)相參，如癇病、癲狂等。腦系病證的治療當(dāng)分虛實(shí)，虛者補(bǔ)之，如補(bǔ)腎生髓、健脾養(yǎng)血、養(yǎng)肝潛陽(yáng)等治法，實(shí)者瀉之，如息風(fēng)、化痰、開(kāi)竅、活血、化瘀、通絡(luò)、清熱等治法，臨床上可針對(duì)不同病證，辨證施治。第二節(jié)眩暈概述【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語(yǔ)】【臨證要點(diǎn)】【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】概述眩暈的概念眩暈是以頭暈眼花為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)病證。眩即眼花或眼前發(fā)黑，視物模糊；暈是指頭暈或感覺(jué)自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。兩者常同時(shí)并見(jiàn)，故統(tǒng)稱(chēng)為“眩暈”。其輕者閉目可止，重者如坐車(chē)船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白等癥狀。眩暈源流眩暈最早見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)，稱(chēng)之為“眩冒”。素問(wèn)至真要大論云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝關(guān)系密切。靈樞衛(wèi)氣提出“上虛則?！保`樞口問(wèn)云“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！保`樞海論指出“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，均認(rèn)為眩暈以虛為主。漢代張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈發(fā)病的原因之一，并且用澤瀉湯及小半夏加茯苓湯治療。宋代以后，進(jìn)一步豐富了對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)。嚴(yán)用和重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方眩暈門(mén)中指出“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內(nèi)傷，皆能導(dǎo)致”，首次提出外感六淫和七情內(nèi)傷致眩說(shuō)。元代朱丹溪強(qiáng)調(diào)“無(wú)痰不作眩”，丹溪心法頭眩記載“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無(wú)痰不作眩，痰因火動(dòng)，又有濕痰者，有火痰者。”明代張介賓認(rèn)為眩暈的病因病機(jī)“虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳”，強(qiáng)調(diào)“無(wú)虛不能作眩”。虞摶醫(yī)學(xué)正傳眩暈提出“眩暈者，中風(fēng)之漸也”，認(rèn)識(shí)到本病與中風(fēng)之間有一定內(nèi)在聯(lián)系。龔?fù)①t壽世保元眩暈對(duì)眩暈的病因、脈象都有詳細(xì)論述，并用半夏白術(shù)湯、補(bǔ)中益氣湯等治療，值得臨床借鑒。西醫(yī)學(xué)中的椎一基底動(dòng)脈供血不足、高血壓、低血壓、低血糖、貧血、梅尼埃病、神經(jīng)衰弱、腦外傷后遺癥等，臨床以眩暈為主要癥狀者，均可參照本節(jié)辨證施治?！静∫虿C(jī)】眩暈多因情志內(nèi)傷、飲食勞倦及病后體虛，導(dǎo)致氣血腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)；或肝陽(yáng)痰火上逆，擾動(dòng)清竅所致。一病因1情志內(nèi)傷素體陽(yáng)盛，加之惱怒過(guò)度，肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)，發(fā)為眩暈；或因長(zhǎng)期憂(yōu)郁過(guò)度，氣郁化火，使肝陰暗耗，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，上擾清空，發(fā)為眩暈。2飲食不節(jié)飲食不節(jié)，損傷脾胃，氣血生化乏源，清竅失養(yǎng)；或嗜酒肥甘，饑飽勞倦，脾胃健運(yùn)失司，聚濕生痰，痰濕中阻，清陽(yáng)不升，濁陰不降，引起眩暈。3年高腎虧年老腎虧，髓海不足，不能充腦；或腎陰素虧，肝失所養(yǎng)，以致陰虛陽(yáng)亢，均可發(fā)為眩暈。4病后體虛大病久病或失血之后，氣血兩虛，清陽(yáng)不展，腦失所養(yǎng)，發(fā)生眩暈；久病傷腎，腎精虧虛，髓海失充，發(fā)為眩暈。5跌仆、外傷頭部外傷，氣滯血瘀，痹阻清竅，發(fā)為眩暈。二病機(jī)眩暈的病位在頭竅，病變臟腑以肝為主，涉及脾、腎。肝為風(fēng)木之臟，其性主動(dòng)主升。若情志過(guò)激，可致陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)；或肝腎陰虛，水不涵木，陽(yáng)亢于上；或氣火暴升，上擾頭目，發(fā)為眩暈。脾為氣血生化之源，若脾胃虛弱，氣血不足，清竅失養(yǎng)；或脾失健運(yùn)，痰濁上擾清空，眩暈?zāi)俗?。腎主骨生髓充腦，腎精虧虛，髓海失充，亦可發(fā)為眩暈。病理因素以風(fēng)、火、痰、瘀為主。風(fēng)火源于肝腎，脾為生痰之源，三者互相聯(lián)系，故可見(jiàn)風(fēng)火相煽，風(fēng)痰蒙蔽或痰熱上蒙，甚或風(fēng)火痰濁阻于清竅，臨床錯(cuò)雜兼見(jiàn)。病理性質(zhì)有虛實(shí)兩端。因肝陽(yáng)上亢，痰濁中阻，瘀血阻絡(luò)所致者病實(shí)；氣血虧虛，髓?？仗?，肝腎不足所致者屬虛。虛實(shí)之間可相互兼夾或轉(zhuǎn)化，但以虛者居多。若中年以上，肝陽(yáng)亢逆，化風(fēng)上擾，往往有中風(fēng)、暈厥之變?！驹\斷】1頭暈?zāi)垦＃曃镄D(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車(chē)船，甚則仆倒。2可伴有惡心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等。3多慢性起病，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。也可見(jiàn)急性起病者。血壓、心電圖、頸椎X線(xiàn)攝片、TCD、頸動(dòng)脈超聲，頭部CT、MRL等檢查有助于明確診斷?！颈孀C論治】一辨證要點(diǎn)1辨證候虛實(shí)凡病程短，呈發(fā)作性，眩暈重，視物旋轉(zhuǎn)，形體壯實(shí)，因肝陽(yáng)或痰濁所致屬于實(shí)證；病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作或持續(xù)不解，遇勞即作或加重，頭目昏暈，并見(jiàn)全身虛弱證者，因血虛或腎精不足所致，屬于虛證。2辨標(biāo)本主次眩暈多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎陰虧、氣血不足為病之本，風(fēng)、火、痰、瘀為病之標(biāo)。3辨臟腑病位肝陽(yáng)上亢者眩暈，面赤，煩躁，口苦，甚則昏仆；脾胃虛弱者眩暈勞累即發(fā)，動(dòng)則加劇，兼見(jiàn)納呆，心悸，失眠；脾失健運(yùn)，痰濁中阻者見(jiàn)眩暈頭重如蒙，伴見(jiàn)倦怠，肢體困著，時(shí)吐痰涎等癥；腎精不足者見(jiàn)腰膝酸軟，耳鳴，齒搖。二治則治法眩暈的治療原則是補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)。虛者當(dāng)滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益氣血、填精生髓。實(shí)證當(dāng)平肝潛陽(yáng)、清肝瀉火、化痰行瘀。三分證論治1肝陽(yáng)上亢癥狀眩暈耳鳴，頭痛且脹了遇募塔怒加重。腱麻震，顫。塞壁多夢(mèng)，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦。病機(jī)析要肝陽(yáng)上亢，擾動(dòng)清竅則眩暈，頭痛且脹；肝陽(yáng)上亢，心神不寧，故急躁易怒，失眠多夢(mèng)；肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)，故肢麻震顫。治法平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎。方藥天麻鉤藤飲。常用天麻、鉤藤、石決明平肝息風(fēng)；黃芩、梔子清肝瀉火；益母草活血利水；牛膝引血下行；杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎；茯神、夜交藤養(yǎng)血安神定志。陰虛較盛，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，加生地黃、麥冬、玄參滋補(bǔ)肝腎之陰；肝陽(yáng)化火，肝火上炎，眩暈、頭痛較甚，耳鳴，目赤，口苦，脈弦數(shù)，加龍膽、菊花、夏枯草清肝瀉火；便秘，加大黃、芒硝，或以當(dāng)歸龍薈丸通腑泄熱。2痰濁上蒙癥狀眩暈，頭重昏蒙，視物旋轉(zhuǎn)。胸悶惡心，嘔吐痰涎，食少多寐，苔白膩，脈弦滑。病機(jī)析要痰濁中阻，上蒙清竅，濁陰不降，清陽(yáng)不升，則眩暈，頭重如蒙；痰濁中阻，氣機(jī)不利，故胸悶惡心；嘔吐痰涎為痰濁內(nèi)盛之象；食少多寐為脾氣虛弱表現(xiàn)。治法燥濕祛痰，健脾和胃。方藥半夏白術(shù)天麻湯常用半夏、陳皮燥濕化痰；茯苓、白術(shù)健脾除濕；天麻養(yǎng)肝息風(fēng)；甘草、生姜、大棗健脾和胃。頭暈頭脹，多寐，苔膩，加藿香、佩蘭、石菖蒲醒脾化濕開(kāi)竅；嘔吐頻繁加赭石、竹茹和胃降逆止嘔；脘悶、納呆、腹脹，加厚樸、白蔻仁、砂仁理氣化濕健脾；耳鳴加蔥白、郁金、石菖蒲通陽(yáng)開(kāi)竅；痰濁郁而化熱，眩暈，頭目脹痛，心煩KL苦，苔黃膩，脈弦滑，可用黃連溫膽湯清化痰熱；若素體陽(yáng)虛，痰從寒化，痰飲內(nèi)停，上犯清竅者，可用苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯溫化痰飲。3瘀血阻竅癥狀眩暈頭痛，兼見(jiàn)健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫黯。舌瘀點(diǎn)或瘀斑，脈弦澀或細(xì)澀。病機(jī)析要淤血阻絡(luò)，氣血不暢，腦失所養(yǎng)，故見(jiàn)眩暈，健忘，耳鳴耳聾；腦絡(luò)不通，故頭痛；心血瘀阻，心神失養(yǎng)，故心悸失眠。治法活血化瘀，通竅活絡(luò)。方藥通竅活血湯常用赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀通絡(luò)；麝香芳香走竄，開(kāi)竅散結(jié)止痛，蔥白散結(jié)通陽(yáng)，大棗益氣養(yǎng)血。氣虛，神疲乏力，少氣自汗，可重用黃芪以補(bǔ)氣固表，益氣行血；畏寒肢冷，感寒加重者，可加附子、桂枝溫經(jīng)活血。4氣血虧虛癥狀頭暈?zāi)垦?，?dòng)則加劇，遇勞則發(fā)，面色蒼白，爪甲不榮，神疲乏力，心悸少寐，納差食少，便溏。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。病機(jī)析要?dú)庋澨?，清?yáng)不展，腦失所養(yǎng)，發(fā)為眩暈；勞則耗氣，故動(dòng)則加劇；神疲乏力為氣虛之象；血不養(yǎng)心則心悸失眠；氣血兩虛不能上榮面舌，充盈脈絡(luò)，故面色蒼白，爪甲不榮。治法補(bǔ)養(yǎng)氣血，健運(yùn)脾胃。方藥歸脾湯。常用黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸健脾益氣生血；龍眼肉、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神；木香理氣醒脾。氣虛衛(wèi)陽(yáng)不固，自汗時(shí)出，易于感冒，重用黃芪，加防風(fēng)、浮小麥益氣固表斂汗；脾虛濕盛，泄瀉或便溏者，可加薏苡仁、澤瀉、炒扁豆健脾利水；氣損及陽(yáng)，畏寒肢冷，腹中冷痛，加桂枝、干姜溫中散寒；血虛較甚，面色蒼白無(wú)華，加熟地黃、阿膠、紫河車(chē)養(yǎng)血補(bǔ)血，并重用參芪以補(bǔ)氣生血；中氣不足，清陽(yáng)不升，時(shí)時(shí)眩暈，氣短乏力，納差神疲，便溏下墜，脈象無(wú)力，可用補(bǔ)中益氣湯。5腎精不足癥狀眩暈久發(fā)不已，視力減退，兩目干澀，少寐健忘，心煩VL干，耳鳴，神疲乏力，腰酸膝軟，遺精。舌紅苔薄，脈弦細(xì)。病機(jī)析要腎精不足，髓?？仗摚X失所養(yǎng)，故眩暈，耳鳴，健忘；腎精不能養(yǎng)肝，肝陰不足，故視力減退，兩目干澀；腎精不足，故腰酸膝軟，遺精；陰虛內(nèi)熱，心神不安，故心煩口干，少寐。治法補(bǔ)腎填精。方藥左歸丸。常用熟地黃、山茱萸、山藥滋陰補(bǔ)腎；枸杞子、菟絲子補(bǔ)益肝腎，鹿角膠助。腎氣，三者生精補(bǔ)髓；牛膝強(qiáng)腎益精；龜甲膠滋陰降火，補(bǔ)腎壯骨。陰虛火旺，咽干口燥，五心煩熱，潮熱盜汗，加鱉甲、知母、青蒿滋陰清熱；心腎不交，失眠、多夢(mèng)、健忘，加阿膠、酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)虛明顯，四肢不溫、形寒怕冷、精神委靡、舌淡脈沉，可用右歸丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精補(bǔ)髓。【預(yù)防調(diào)護(hù)】眩暈多與飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、情志失調(diào)等因素有關(guān)，故保持心情舒暢，飲食有節(jié)，注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累，有助于預(yù)防本病?；颊邞?yīng)注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，保持心情愉快。飲食以清淡易消化為宜，忌煙酒、油膩、辛辣之品。眩暈發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，重癥病人要密切注意血壓、呼吸、神志、脈搏等情況，以便及時(shí)處理。【結(jié)語(yǔ)】眩暈病因多由情志、飲食所傷，以及失血、外傷、勞倦過(guò)度所致。其病位在清竅，由腦髓空虛、清竅失養(yǎng)及痰火、瘀血上犯清竅所致，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，多屬本虛證或本虛標(biāo)實(shí)之證。實(shí)證有肝陽(yáng)上亢、痰濁上蒙、瘀血阻竅；虛證有氣血虧虛、腎精不足。各證候之間又常可出現(xiàn)轉(zhuǎn)化，或不同證候相兼出現(xiàn)，如肝陽(yáng)上亢可兼肝腎陰虛，氣血虧虛可夾痰濁中阻，血虛可兼肝陽(yáng)上亢等證。針對(duì)本病各證候的不同，治療可根據(jù)標(biāo)本緩急分別治療，可采取平肝、息風(fēng)、潛陽(yáng)、清火、化痰、化瘀等法以治其標(biāo)；補(bǔ)益氣血、補(bǔ)腎填精等法以治其本。

簡(jiǎn)介：心悸概述是指自覺(jué)心中急劇跳動(dòng)，驚惕不安，不能自主的一種病證。常伴有氣短、胸悶、眩暈、失眠、脈律失常等癥?；蜿嚢l(fā)性或持續(xù)性。因驚恐、勞累而發(fā)，時(shí)作時(shí)止，不發(fā)如常人，病情較輕者為驚悸；終日悸動(dòng)，稍勞尤甚，病情較重者為怔忡。素問(wèn)至真要大論篇“心憺憺大動(dòng)”靈素本神篇“心怵惕”素問(wèn)痹論篇“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”“心痹者，脈不通，煩者心下鼓”張仲景〈金匱要略〉〈傷寒論〉提出主要病因驚擾、水飲、虛癆及汗后受邪等炙甘草湯隋代巢元方〈諸病源候論風(fēng)驚悸候〉”風(fēng)驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風(fēng)邪所乘，或恐懼憂(yōu)迫，令人氣虛，亦受于風(fēng)邪，風(fēng)邪迫于心，則驚不自安，驚不已，則悸動(dòng)不定。“唐代孫思邈提出因虛致悸金元時(shí)代，劉河間水衰火旺朱丹溪血虛、痰火清代，王清任瘀血內(nèi)阻，血府逐瘀湯病因病機(jī)體虛年高素體虛弱、久病失養(yǎng)；或勞欲過(guò)度，或年高體弱他病影響熱病傷陰、失血過(guò)多、久咳喘哮飲食不節(jié)嗜食膏粱厚味七情所傷心虛膽怯、長(zhǎng)期憂(yōu)思不解‘或大怒大恐感受外邪風(fēng)寒濕三氣、風(fēng)寒濕熱之邪、或溫病疫證日久肝氣淤滯肺氣壅滯脾腎陽(yáng)虛痰飲上犯，逆凌于心溫煦推動(dòng)無(wú)力肺脾腎氣虛氣虛血瘀生化無(wú)源，氣血不足心失所養(yǎng)肝腎陰虛相火亢盛，擾動(dòng)心神心腎不交心虛膽怯心神不寧心悸氣滯血瘀心脈瘀阻病位在心涉及肝脾肺腎病理因素痰火、水飲、瘀血病理性質(zhì)虛實(shí)虛臟腑虛損，氣血陰陽(yáng)衰少實(shí)痰火擾心，水飲凌心，心血瘀阻虛實(shí)之間或轉(zhuǎn)化或兼夾并可互相影響辨證要點(diǎn)1分清虛實(shí)虛心悸氣短、神疲乏力、自汗者為氣虛；心悸頭暈，面色無(wú)華者屬血虛；心悸盜汗，潮熱口干者屬陰虛；心悸肢冷，畏寒氣喘者屬陽(yáng)虛；實(shí)伴口苦便秘者為痰火；心悸面浮，尿少肢腫者為水飲；心悸心痛，唇暗舌紫者為瘀血2詳辯脈象變化脈緩，促脈，結(jié)脈，代脈3辨證辨病相結(jié)合明確其原發(fā)疾病4結(jié)合臨床輔助檢查24小時(shí)心電圖，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓胸片，心肌酶譜治療原則調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)根據(jù)氣血陰陽(yáng)虧虛的不同，分別采用益氣、養(yǎng)血、滋陰之法分治痰火飲瘀痰者，化痰；火者實(shí)者降火，虛者清火；飲者，滌陰；瘀者活血化瘀佐以寧心安神養(yǎng)心安神或重鎮(zhèn)安神分型論治一心虛膽怯主癥特點(diǎn)心悸不寧，善驚易恐，（心虛心不自主，膽虛則決斷無(wú)權(quán)）少寐多夢(mèng)，（心不藏神，神去則舍空）舌苔薄白或如常，脈象動(dòng)數(shù)或細(xì)弦（心膽氣虛，氣血逆亂之相）治法鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神方藥安神定志丸琥珀、磁石、朱砂一心虛膽怯組方龍齒、琥珀、磁石鎮(zhèn)驚寧神朱砂、茯神、菖蒲、遠(yuǎn)志安神定志加減心虛膽怯，神不自主而心悸者，加炙甘草、黃芪兼心陰不足，加柏子仁、酸棗仁、五味子、天冬或天王補(bǔ)心丹若心悸心煩，精神抑郁，胸脅時(shí)痛，加柴胡、合歡皮、郁金二心脾兩虛主癥特點(diǎn)心悸不安，怔忡、健忘、失眠（心主血脈，心血不足，不能養(yǎng)心）頭暈?zāi)垦＃嫔珶o(wú)華（心主血脈，其華在面，心血不能上榮于面，不能上承于腦）神倦氣短，或自汗（血虛及氣，氣血虧虛，衛(wèi)表不固）舌淡紅，脈細(xì)弱（心血不足）治則補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神方藥歸脾湯組方當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)益心血；黃芪人參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾以生血；茯神、遠(yuǎn)志、棗仁，寧心安神；木香，行氣，使補(bǔ)而不滯。加減若乏力、氣短、神疲明顯，重用人參、黃芪、白術(shù)、甘草，少佐肉桂，取少火生氣之意。兼心陰不足，見(jiàn)心煩口干舌紅，加麥冬、玉竹、北沙參、五味子等。兼心氣虛怯，善驚易怒，加生龍齒。三陰虛火旺主癥特點(diǎn)心悸不寧，思慮勞心尤甚，心煩，手足心熱，少寐多夢(mèng)（腎陰不足，水不濟(jì)火，不能上濟(jì)于心，心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神）頭暈?zāi)垦！⒍Q、面赤升火（陰虧于下，陽(yáng)擾于上）腰酸（腰為腎之府，腎陰虧虛，腎府失養(yǎng)）舌紅、苔少（陰虛火旺之候）治法滋陰清火、養(yǎng)心安神方藥黃連阿膠湯合朱砂安神丸前方滋陰清火，交通心腎、清心定驚后方瀉心火，養(yǎng)心陰，補(bǔ)心血，寧心神其中，黃連、黃芩，清心火；阿膠、芍藥、雞子黃滋養(yǎng)陰血。加減一般加酸棗仁、珍珠母、牡蠣等加強(qiáng)安神定驚陰虛而火不旺者，改用天王補(bǔ)心丹腎陰虧虛，虛火妄動(dòng)，見(jiàn)遺精腰酸，酌加龜板、熟地、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸。盜汗者，加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥?zhǔn)諗恐购?；若陰虛夾有瘀熱，可加丹參、赤勺、丹皮、知母等清熱涼血，活血化瘀；兼有痰熱，合用黃連溫膽湯四心陽(yáng)虛弱主癥心悸不安，動(dòng)輒優(yōu)甚，胸悶氣短（久病體虛，損傷陽(yáng)氣，水氣凌心，心失溫養(yǎng)），形寒肢冷，面色蒼白（心陽(yáng)虛衰，血液運(yùn)行遲緩，肢體失于溫熏），舌淡，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力或脈象虛弱。（心陽(yáng)不足，鼓動(dòng)無(wú)力）。治則溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定志方藥桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味桂枝，甘草，溫補(bǔ)心陽(yáng)；龍骨牡蠣，安神定悸加減心陽(yáng)不足明顯，宜加人參、附子。兼有陰傷，加麥冬、玉竹、五味子。變證1病重，汗出肢冷，面青唇紫，喘不得臥，重用人參、附子，加黑錫丹。2腎陽(yáng)不足者，或出現(xiàn)遲脈、結(jié)脈、代脈者，選麻黃附子細(xì)辛湯。五痰火擾心主癥特點(diǎn)心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作（痰火擾心，心神不安）胸悶煩躁，失眠噩夢(mèng)（痰火內(nèi)蘊(yùn)，損傷心氣，阻遏氣機(jī)，痰火上擾心神）口苦，便秘（津液被灼）苔黃膩，脈弦滑（痰熱之象）治法清熱化痰，寧心安神方藥黃連溫膽湯黃連清心降火除煩；半夏橘紅，茯苓，燥濕化痰，行氣降逆；生姜、大棗，甘草和中加減火郁傷陰舌紅少津，加天麥冬、天花粉若痰火壅結(jié)，俯氣不通，加全栝樓、生大黃。六風(fēng)熱擾心主癥特點(diǎn)心悸胸悶，胸骨隱痛，身熱或微惡風(fēng)寒，咽痛，四肢酸楚或咳痰，苔薄脈浮（感受風(fēng)熱之邪，由表入里，客及咽衛(wèi)，正邪相爭(zhēng)，內(nèi)舍于心，阻塞心脈，心氣受阻）治法疏風(fēng)清熱，通絡(luò)寧心銀翹散加減（加丹參、玉竹、太子參、苦參養(yǎng)陰寧心）加減邪入氣分，熱毒盛，加石膏、知母、黃連、板蘭根七心血瘀阻主癥特點(diǎn)心悸，胸悶，（心主血脈，心脈瘀阻，心失所養(yǎng)，心陽(yáng)被遏）心痛時(shí)作，痛如針刺（心絡(luò)孿急）唇紫，舌紫舌暗紫，或有瘀斑，脈澀或結(jié)代（淤血阻滯）治法活血化瘀，理氣通絡(luò)方藥桃仁紅花煎加減陽(yáng)虛致瘀加附子，桂枝，干姜胸痛甚，加乳香，沒(méi)藥，三七病案分析李，女，37歲職員1989年12月13日就診20年前曾有膝、踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、發(fā)熱病史，近二年來(lái)經(jīng)常在疲勞后出現(xiàn)心慌，外院診斷為風(fēng)濕性心臟病休息后能好轉(zhuǎn)，故未予重視。平日畏寒怕冷，胃納欠佳‘多食易腹脹，神疲乏力，耳鳴腰酸。近一周來(lái)，發(fā)現(xiàn)小便量少、下肢浮腫。今晨起床后突覺(jué)心慌、胸悶、氣喘，艱于平臥，休息后不能緩解?？淘\面色蒼白，肌膚潮濕，口唇紫，舌紫暗，苔薄白，脈細(xì)弱，脈律不齊。查EKITHR94分，房顫律。第一步明確診斷第二步尋找病因病機(jī)第三步辨清虛實(shí)緩急第四步辨別涉及臟腑第五步應(yīng)作哪些進(jìn)一步檢查第六步治療

簡(jiǎn)介：癇病廣州中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教研室傅志慧1病名概念癇病因臟腑受傷，氣機(jī)逆亂，元神失控，臨床以突然仆倒，昏不知人，四肢抽搐，兩眼上視，口吐涎沫，或口中怪叫，移時(shí)蘇醒，一如常人為主要表現(xiàn)的一種發(fā)作性神志異常疾病。又稱(chēng)“羊癇風(fēng)”。概述素問(wèn)奇病論“病名為胎病，此得之在母腹中時(shí)，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為巔疾也。”2源流古今醫(yī)鑒五癇“發(fā)則卒然倒仆，口眼相引，手足搐搦，背脊強(qiáng)直，口吐涎沫，聲類(lèi)畜叫，食頃乃蘇?！钡は姆ā盁o(wú)非痰涎雍塞，迷悶孔竅?！本霸廊珪?shū)“治此者，當(dāng)察痰察氣，因其甚者而先之。”西醫(yī)的癲癇病3范圍原發(fā)性癲癇繼發(fā)性癲癇證侯特征重癥昏仆，抽，叫，涎。突然仆倒，不醒人事。兩目上視，口吐涎沫，四肢抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直，甚則二便失禁，或口作豬羊叫聲，移時(shí)蘇醒。A（1）頭突然向前傾下，迅速抬起；（2）兩目上吊數(shù)秒鐘或幾分鐘即可恢復(fù)；（3）動(dòng)作突然中斷，手中物件落地（4）對(duì)上述癥狀發(fā)作后全然不知。輕癥神呆，點(diǎn)頭，吊目，短暫失憶。病因病機(jī)情志失調(diào)→心肝氣郁痰聚氣逆→病發(fā)稟賦不足→臟氣失調(diào)風(fēng)痰閉竅→癇病飲食不節(jié)→脾失健運(yùn)痰散氣順→休止頭外傷、產(chǎn)傷→腦絡(luò)瘀阻→痰瘀閉竅→癇病A痰病機(jī)痰濁、肝風(fēng)（火）、血瘀。病位腦、心、肝、脾、腎。診斷要點(diǎn)先先兆期急發(fā)作期已恢復(fù)期1發(fā)病過(guò)程臨床表現(xiàn)）先先兆期短暫的頭暈，胸悶，幻覺(jué)。重癥（大發(fā)作）昏仆，抽，叫，涎。輕癥（小發(fā)作）神呆，點(diǎn)頭，吊目，短暫失憶。急發(fā)作期已恢復(fù)期發(fā)作過(guò)后，常遺有頭昏，精神疲倦，四肢乏力等癥狀。2青少年發(fā)病者，多有家族史。3發(fā)病前多有誘因驚恐、勞累，飲食不節(jié)。4腦電圖檢查棘波，尖波，棘慢波。顱腦CTMR檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。鑒別要點(diǎn)辨證論治一、辨證要點(diǎn)1、辨輕重臨床表現(xiàn)分輕證重證。發(fā)作程度有輕重之分發(fā)作持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短；發(fā)作間隔時(shí)間之久暫。發(fā)作期多實(shí)證或?qū)嵵袏A虛陽(yáng)癇發(fā)作多實(shí)陰癇發(fā)作多虛2辨虛實(shí)休止期多虛或虛中夾實(shí)從證型來(lái)辨風(fēng)痰閉阻、痰火擾神屬實(shí)證心脾兩虛、肝腎陰虛屬虛證二、治療原則發(fā)作期治標(biāo)豁痰熄風(fēng)，開(kāi)竅定癇。緩解期治本健脾化痰，養(yǎng)心安神，補(bǔ)益肝腎，活血化瘀?，F(xiàn)代中醫(yī)急救方法平臥頭偏向一側(cè)，利于痰涎吐出，使呼吸道通暢。抽搐牙關(guān)緊閉者，用開(kāi)口器，避免咬傷舌頭；取下義齒。針刺人中、合谷、內(nèi)關(guān)。通關(guān)散搐鼻。發(fā)作期1、陽(yáng)癇主癥神昏、抽、叫、涎面色潮紅或青紫，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。次癥心煩失眠，口苦咽干便秘。三、分證論治治法開(kāi)竅醒神，瀉熱滌痰熄風(fēng)。方藥黃連解毒湯合定癇丸醫(yī)學(xué)心悟（川貝、膽星、法夏、天麻）急救針刺人中、十宣、合谷。靜滴清開(kāi)靈、醒腦靜灌服安宮牛黃丸2、陰癇主癥神昏或昏憒，抽、叫、涎面色悔暗，肢冷，舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)或沉遲。次癥呆木無(wú)知，不動(dòng)不語(yǔ)，神疲肢倦痰多納呆便溏。治法開(kāi)竅醒神，溫化痰涎。方藥五生飲，二陳湯。（生南星、生白附子、生半夏、川烏、黑豆）病重者靜滴參附注射液，喉中痰鳴者灌服鮮竹瀝水。1、脾虛痰盛主癥反復(fù)發(fā)癇不愈，神疲乏力，面色恍白，胸悶，痰多，納呆，便溏，舌淡，苔白膩，脈濡滑。治法健脾化痰方藥六君子湯休止期2、肝火痰熱主癥情緒急躁易怒，心煩失眠，痰黃，口苦咽干，便秘。舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法清瀉肝火，化痰寧神方藥當(dāng)歸龍薈丸宣明論方（龍膽草、青黛、蘆薈、大黃、黃連、黃芩、黃柏、梔子、麝香、木香、當(dāng)歸）或龍膽瀉肝湯合滌痰湯3、肝腎陰虛主癥癇病頻作，神思恍惚，面色晦暗，頭暈?zāi)垦＃瑑赡扛蓾?，健忘失眠，腰膝酸軟，大便干燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法滋養(yǎng)肝腎方藥大補(bǔ)元煎加減景岳全書(shū)（人參、淮山、熟地、山萸肉、拘杞子、杜仲、當(dāng)歸）中成藥四蟲(chóng)散癇寧片全天麻膠囊陳夏六君丸病例分析陳某，男，23歲。某日突然昏仆，不省人事，伴有四肢抽搐，口吐涎沫，口中有聲，兩目上視，持續(xù)約5分鐘自行清醒，不能回憶發(fā)作時(shí)情景。自述平時(shí)性情急躁，心煩失眠，口苦口干，大便秘小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑。請(qǐng)回答診斷、證型、辨證分析，治法、方藥。

簡(jiǎn)介：水腫陜西中醫(yī)學(xué)院定義（一）定義因感受外邪、飲食失調(diào)或勞倦過(guò)度，使肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開(kāi)合、膀胱氣化不利，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚、表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背、甚至全身浮腫為特征的一類(lèi)疾病。別名水脹。（二）范圍急慢性腎炎、腎病綜合征、充血性心衰；肝硬化；內(nèi)分泌性水腫；貧血，營(yíng)養(yǎng)不良（三）源流1、分類(lèi)（1）、內(nèi)經(jīng)“水”、“水氣”風(fēng)水、石水、涌水（2）、金匱要略“水氣病”按癥狀分風(fēng)水、皮水、石水、正水、黃汗按部位分心水、肺水、肝水、脾水、腎水（3）、中藏經(jīng)水腫分青水、赤水、黃水、白水、黑水、玄水風(fēng)水里水石水氣水（4）、隋諸病源候論水腫分為二十二候（5）、宋嚴(yán)用和濟(jì)生方首分陰水陽(yáng)水辨證“陰水為病，脈來(lái)沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清、大腑多泄，此陰水也，則宜用溫暖之劑，如實(shí)脾飲，復(fù)元丹是也；陽(yáng)水為病，脈來(lái)沉數(shù)，色多黃赤、或煩或渴小便赤澀，大腑多閉，此陽(yáng)水也，則宜用清平之藥，如疏鑿飲子、鴨頭丸是也?！?）、金元丹溪心法水腫陰水遍身腫、不煩渴，大便溏、小便少、不澀赤；陽(yáng)水遍身腫、煩渴、大便閉、小便赤澀。（7）、明、秦景明癥因脈治水腫外感風(fēng)寒、寒濕、濕熱、燥火及黃汗。內(nèi)傷肺虛、肺熱、脾虛、肝腎虛。2、病因病機(jī)（1）、內(nèi)經(jīng)“邪氣內(nèi)逆則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹”靈樞五癃津液別?！肮势浔驹谀I，其末在肺，皆積水也”素問(wèn)至真要大論。（2）、隋諸病源候論“水病者，由腎脾俱虛故也”（3）、明景岳全書(shū)“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土，故其制在脾。雖分而言之，而三臟各有所主，然合而言之，則總由陰盛之害，而病本皆歸于腎”。（4）、近代外感內(nèi)傷，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。3、治療（1）、素問(wèn)湯液醪醴篇開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，去菀陳莝。（2）、金匱要略腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈越婢湯腰以下腫，當(dāng)利小便防已黃芪湯病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之十棗湯（3）、宋嚴(yán)用和濟(jì)生方溫腎利水濟(jì)生腎氣丸健脾行水實(shí)脾飲（4）金元丹溪心法“水腫，因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參術(shù)補(bǔ)脾，脾氣得實(shí)，則自健運(yùn)，自能升降，運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)，則水自行”（5）景岳全書(shū)“治宜溫補(bǔ)脾腎，此正治法也。溫補(bǔ)即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暫愈者，愈由勉強(qiáng)?！保?）、清李用粹證治匯補(bǔ)“治水之法，行其無(wú)所事，隨表里寒熱上下，因其勢(shì)而利導(dǎo)之，故宜汗、宜下、宜滲、宜清、宜燥，宜溫，六者之中，變化莫拘”。（7）、近代辨證論治扶正（健脾，溫腎，益氣養(yǎng)陰）攻邪（清熱利濕，活血利水）。風(fēng)邪襲表肺失通調(diào)風(fēng)水泛濫瘡毒內(nèi)歸感受水濕飲食不節(jié)勞倦體虛脾失運(yùn)化腎失蒸化濕毒浸淫濕熱蘊(yùn)結(jié)水濕浸漬脾陽(yáng)虛衰腎陽(yáng)衰微水腫水濕潴留泛溢肌膚二、病因病理三、診治綱要（一）診斷依據(jù)1、凡以頭面，四肢，胸腹乃至全身浮腫者，即可診為水腫。2、嚴(yán)重者身腫、腹大，不能平臥，或見(jiàn)尿閉，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄，牙宣，甚至頭痛，抽搐、神昏。3、可有乳蛾，心悸，瘡毒，紫殿及久病體虛病史4、24小時(shí)尿蛋白定量，血沉、血常規(guī)，血漿蛋白，血脂，腎功能，心電圖，肝腎B超等檢查有助確診。1、水腫浮腫有四肢浮腫，后見(jiàn)腹大。鼓脹腹大先有腹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，后見(jiàn)浮腫。2、水腫先腫，腫甚而喘飲證氣喘先喘，積年久喘延成水腫（二）鑒別診斷（三）證治要點(diǎn)1、區(qū)別陰水陽(yáng)水2、辨別外感與內(nèi)傷外感感受外邪，起病急，病程短，惡寒發(fā)熱、頭痛、身疼、脈浮；內(nèi)傷臟氣虧虛，病程長(zhǎng)，遷延反復(fù)，虛中挾實(shí)，以本虛為主，有氣血陰陽(yáng)不足表現(xiàn)；3、辨病變臟腑水腫從上開(kāi)始，頭面較劇，兼肺系癥狀為風(fēng)水、病在肺。水腫從下開(kāi)始，下肢較甚，兼脾濕癥狀為水濕、病在脾。早晨面浮，午后足腫，勞則更甚為氣血兩虛、病在脾。腰以下腫甚，兼脾腎癥狀為陽(yáng)虛水泛、病在脾腎。5、掌握治療要點(diǎn)（1）、治療大法利水消腫，因勢(shì)誘導(dǎo)，隨證而施（2）、上下異治上半身腫甚發(fā)汗（鬼門(mén)）下半身腫甚利小便（潔凈府）水液廢料郁積于中，腫滿(mǎn)實(shí)證逐水（去菀陳莝）（3）、治分陰陽(yáng)陽(yáng)水發(fā)汗，利小便陰水溫補(bǔ)脾腎（4）、區(qū)別臟腑肺發(fā)散行水，提壺揭蓋脾補(bǔ)脾制水腎溫腎利水（5）、重視氣血治水先治氣氣行則水行行氣，降氣，益氣血不利則為水養(yǎng)血利水，化瘀利水（6）、慎用攻逐高度浮腫，形體壯實(shí)，正虛邪實(shí)，急則治標(biāo)，攻邪為先，可用攻逐利水法，甘遂末0510G，膠囊裝，飯后吞服，藥后小便增多，水腫減輕，癥狀改善，則以扶正為主，“中病即止”。如攻逐后泄下不止，用冷粥飲之。四、分型論治（一）風(fēng)水相搏型景岳全書(shū)“凡外感毒風(fēng)，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫”。1、辨證依據(jù)（1）浮腫從眼瞼開(kāi)始，頭面較劇，波及四肢，膚色光亮，按之凹陷易復(fù)，小便短少。（2）惡寒發(fā)熱，咳嗽。（3）苔白，脈浮。（4）外感風(fēng)邪病史，發(fā)病急、病程短2、治則疏風(fēng)宣肺行水3、方藥越婢加術(shù)湯麻黃疏風(fēng)宣肺利水石膏清肺泄熱白術(shù)茯苓澤瀉豬苓健脾行水4、加減偏風(fēng)寒去石膏加防風(fēng)桂枝，或荊防敗毒散。偏風(fēng)熱加銀花、連翹或銀翹散兼瘡毒五味消毒飲肺氣不宜，咳嗽較重杏仁前胡葶藶子川樸（二）濕毒浸淫型1、辨證依據(jù)（1）眼瞼浮腫，延及全身，小便不利，身發(fā)瘡痍（2）惡風(fēng)發(fā)熱，四肢困倦（3）舌紅、苔薄黃、脈浮數(shù)或滑數(shù)2、治則宣肺解毒，利濕消腫3、方藥麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲麻黃、杏仁、桑白皮宣肺行水連翹清熱散結(jié)赤小豆利水消腫五味消毒飲清熱解毒利濕4、加減瘡癰膿毒重用蒲公英、魚(yú)腥草瘡毒糜爛土茯苓、苦參血熱紅腫丹皮、赤芍惡風(fēng)發(fā)熱柴胡、黃芩（三）水濕浸漬型素問(wèn)六元正經(jīng)大論“感于寒濕，則民病身重，跗腫，胸腹?jié)M”1、辨證依據(jù)（1）全身水腫，按之沒(méi)指，小便短少；（2）身重困倦，胸悶納呆，泛惡；（3）苔白膩，脈沉緩；2、治則健脾化濕，通陽(yáng)利水；3、方藥五皮飲合胃苓湯大腹皮茯苓皮陳皮化濕行水桂枝澤瀉桑白皮生姜皮通陽(yáng)利水白術(shù)蒼術(shù)厚樸健脾燥濕4、加減濕邪盛蒼術(shù)苡仁砂仁脾虛較甚黨參北芪上半身腫甚麻黃杏仁下半身腫甚木瓜蒼術(shù)厚樸車(chē)前子腫甚而喘麻黃杏仁葶藶子（四）濕熱壅盛（結(jié)）型景岳全書(shū)“大人小兒素?zé)o脾虛泄瀉等證，而忽爾通身浮腫，或小便不利者，多以飲食失節(jié)，或濕熱所致”。1、辨證依據(jù)（1）遍體浮腫，皮色光亮繃急，小便短赤；（2）胸脘痞悶，煩熱口渴，不引飲或大便干結(jié)；（3）舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)；2、治則分利濕熱，利水消腫3、方藥疏鑿飲子加減疏疏風(fēng)勝濕，治表治上秦艽羌活鑿?fù)ɡ悖卫镏蜗聺蔀a木通豬苓茯苓滑石車(chē)前檳榔香陸大腹皮4、加減水邪內(nèi)盛，腹?jié)M不減，大便秘結(jié)已椒藶黃丸，以攻逐利水水邪迫肺，喘滿(mǎn)氣粗，倚息不得臥葶藶大棗瀉肺湯，瀉肺行水（五）脾陽(yáng)虛衰型素問(wèn)至真要大論“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”丹溪治法心要水腫“因脾虛不能行濁氣氣聚則為水，水漬妄行”1、辨證依據(jù)（1）水腫反復(fù)消長(zhǎng)，腰以下腫甚，按之凹陷不易恢復(fù)，小便短少；（2）脘悶腹脹，納少便溏，神疲肢冷；（3）起病緩，病程長(zhǎng)，面色不華，舌淡苔白滑，脈沉緩。2、治則健脾溫陽(yáng)，利水消腫。3、方藥實(shí)脾飲加減白術(shù)附子干姜草果健脾溫陽(yáng)茯苓豬苓澤瀉淡滲利水厚樸大腹皮行氣導(dǎo)滯4、加減脾虛甚黨參北芪濕重蒼術(shù)厚樸法夏腫退以后，可用參苓白術(shù)散調(diào)理（六）腎陽(yáng)衰微型諸病源候論“水病者，由腎脾俱虛故也”1、辨證依據(jù)（1）水腫遷延不愈，面浮身腫，腰以下尤甚，兩足跗尤劇，按之如泥，久久凹陷不起，小便短少或日短夜長(zhǎng)；（2）腰膝酸冷，畏寒肢冷；（3）面色灰滯或晄白、舌淡胖、苔白、脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。2、治則溫陽(yáng)補(bǔ)腎，化氣行水。3、方藥真武湯合濟(jì)生腎氣丸。肉桂、附子溫陽(yáng)六味地黃丸滋補(bǔ)腎陰白術(shù)健脾白芍調(diào)和營(yíng)陰茯苓澤瀉車(chē)前子利水消腫牛膝引藥下行4、加減虛寒巴戟葫蘆巴腎不納氣氣喘五味子黨參牡蠣水邪凌心、心悸、唇紫桂枝甘草丹參紅花細(xì)辛濁陰上逆，神倦欲寐，泛惡溫脾湯以溫陽(yáng)解毒降濁復(fù)感寒邪，惡寒無(wú)汗麻黃附子細(xì)辛湯如陽(yáng)損及陰見(jiàn)陰虛證，如水腫反復(fù)發(fā)作，頭暈耳鳴，神倦，腰酸，遺精、齒衄、失眠、舌紅、脈細(xì)弦，用大補(bǔ)元煎合腎氣丸并補(bǔ)陰陽(yáng)（七）氣滯血瘀型1、辨證依據(jù)①浮腫日久不退或反復(fù)消長(zhǎng)，小便少、皮色暗滯；②肌膚斑疹衄血，便血、尿血反復(fù)發(fā)作；尿蛋白久治不愈；③舌紫暗脈弦細(xì)面色暗滯。2、治則理氣活血、化瘀利水。3、方藥桃紅四物湯、血府逐瘀湯，補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁。四物加桃仁紅花益母草活血柴胡青皮行氣車(chē)前子澤瀉豬苓利水4、加減氣虛參芪尿血白茅根陽(yáng)虛附桂便血槐花，地榆陰虛生地麥冬斑疹丹參丹皮蛋白尿益母草北芪類(lèi)證鑒別善后調(diào)理（一）起居1、調(diào)攝寒溫，避免外邪2、戒房勞，勿過(guò)勞3、戒怒，調(diào)攝情志（二）飲食1、忌鹽，“切須忌鹽”，腫退亦應(yīng)低鹽2、戒生冷，肥膩之品3、戒酒（三）藥物調(diào)理1、及時(shí)治療外感及各種加重因素2、腫退以后，從虛勞調(diào)理，以脾腎為主小結(jié)水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚而引起頭面，四肢，胸腹乃至全身浮腫的疾病，多由風(fēng)邪襲表，瘡毒內(nèi)歸，感受水濕，飲食不節(jié)，勞倦體虛等病因致肺失通調(diào)，脾失運(yùn)化，腎失蒸化，其標(biāo)在肺，其本在腎，其制在脾，臨床上以癥狀診斷為據(jù)，有陽(yáng)水陽(yáng)水之異，可分為風(fēng)水泛濫，濕毒浸淫，水濕浸漬，濕熱壅盛，脾陽(yáng)虛衰，腎陽(yáng)衰微六個(gè)證型，治當(dāng)利水消腫，因勢(shì)誘導(dǎo)，隨證而施，并注意調(diào)理氣血，填用攻逐，腫退之后，可按虛勞論治。水泛肌膚水腫成標(biāo)肺腎本制在脾嚴(yán)氏分為陰陽(yáng)水利水消腫隨證施濕熱壅盛疏鑿飲濕毒麻連風(fēng)水婢水濕浸漬胃苓五實(shí)脾腎氣脾腎宜（二）治療方案的基本要求1、保持身心愉快，避免精神刺激2、保持充分休息，避免勞倦過(guò)度3、保持清淡，低鹽，低脂飲食，避免刺激性食品4、適當(dāng)配合食療，氣功以助康復(fù)謝謝

簡(jiǎn)介：作者周玉杰單位首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院第九章心包疾病第一節(jié)急性心包炎第二節(jié)心包積液及心臟壓塞第三節(jié)縮窄性心包炎重點(diǎn)難點(diǎn)急性心包炎及縮窄型心包炎的病因及臨床表現(xiàn)心包積液的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷急性心包炎的診斷及鑒別診斷心包積液的病因、病理生理心包穿刺技術(shù)縮窄型心包炎的診斷及鑒別診斷急性心包炎第一節(jié)（一）急性心包炎的定義（二）急性心包炎的病因（三）急性心包炎的臨床表現(xiàn)（四）急性心包炎的輔助檢查（五）急性心包炎的診斷和鑒別診斷（六）急性心包炎的治療內(nèi)科學(xué)（第9版）一、急性心包炎急性心包炎（ACUTEPERICARDITIS）為心包臟層和壁層的急性炎癥性疾病。以胸痛、心包摩擦音、心電圖改變及心包滲出后心包積液為特征。可以單獨(dú)存在也可以是某種全身疾病累及心包的表現(xiàn)。內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）急性心包炎的定義肺動(dòng)脈干左肺靜脈心包橫竇膈下腔靜脈漿膜心包右肺靜脈上腔靜脈主動(dòng)脈纖維心包心包斜竇縱膈胸膜心包后壁（心臟已摘除）內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）急性心包炎的病因1病毒感染（最常見(jiàn)）2細(xì)菌感染、自身免疫病、腫瘤侵犯心包、尿毒癥、急性心肌梗死后心包炎、主動(dòng)脈夾層、胸壁外傷及心臟手術(shù)后3有些病人經(jīng)檢查仍無(wú)法明確病因，稱(chēng)為特發(fā)性急性心包炎或急性非特異性心包炎4約14病人可復(fù)發(fā)，少數(shù)甚至反復(fù)發(fā)作病因癥狀胸痛胸骨后、心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征常見(jiàn)于炎癥變化的纖維蛋白滲出期呼吸困難，水腫常見(jiàn)于滲出期大量心包積液造成心臟壓塞發(fā)熱、乏力感染性心包炎可出現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）急性心包炎的臨床表現(xiàn)體征心包摩擦音呈抓刮樣粗糙的高頻音胸骨下端，劍突區(qū)較為明顯三相摩擦音身體前傾坐位、深吸氣或?qū)⒙?tīng)診器胸件加壓后可能聽(tīng)到摩擦音增強(qiáng)可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周當(dāng)積液增多將兩層心包分開(kāi)時(shí)心尖搏動(dòng)減弱，心臟叩診濁音界擴(kuò)大，摩擦音消失，心音低弱而遙遠(yuǎn)1實(shí)驗(yàn)室檢查取決于原發(fā)病2心電圖90以上的病人心電圖都有異常ST段弓背向下抬高，AVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，可于數(shù)小時(shí)至數(shù)日后恢復(fù)一至數(shù)日后，隨著ST段回到基線(xiàn)逐漸出現(xiàn)T波低平及倒置，此改變可于數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)正常，也可長(zhǎng)期存在常有竇性心動(dòng)過(guò)速，積液量較大時(shí)可以出現(xiàn)QRS電交替3影像學(xué)檢查X線(xiàn)檢查如心包積液較多，則可見(jiàn)心影增大超聲心動(dòng)圖確診有無(wú)心包積液，判斷積液量心臟磁共振（CMR）清晰顯示心包積液容量和分布情況，幫助分辨積液的性質(zhì)，可測(cè)量心包厚度4心包穿刺主要指征是心臟壓塞，對(duì)積液性質(zhì)和病因診斷也有幫助，可以對(duì)心包積液進(jìn)行常規(guī)、生化、病原學(xué)（細(xì)菌、真菌等）、細(xì)胞學(xué)相關(guān)檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）急性心包炎的輔助檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）急性心包炎的輔助檢查急性心包炎患者心電圖變化急性心包炎患者X線(xiàn)表現(xiàn)診斷診斷根據(jù)急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心電圖表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖檢查可以確診并判斷積液量。結(jié)合相關(guān)病史、全身表現(xiàn)及相應(yīng)的輔助檢查有助于對(duì)病因作出診斷。內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）急性心包炎的診斷鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）急性心包炎的診斷病因治療解除心臟壓塞對(duì)癥支持治療治療原則患者宜臥床休息，直至胸痛消失和發(fā)熱消退內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）急性心包炎的治療心包積液及心臟壓塞第二節(jié)（一）心臟壓塞的定義（二）心臟壓塞心臟壓塞的病理生理（三）心臟壓塞的臨床表現(xiàn)（四）心臟壓塞的輔助檢查（五）心臟壓塞的治療內(nèi)科學(xué)（第9版）一、心臟壓塞心包疾患或其他病因累及心包可以造成心包滲出和心包積液（PERICARDIALEFFUSION）當(dāng)積液迅速或積液量達(dá)到一定程度時(shí)可造成心臟輸出量和回心血量明顯下降而產(chǎn)生臨床癥狀即心臟壓塞（CARDIACTAMPONADE）。內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）心臟壓塞的定義少量積液中、大量積液急性大量積液達(dá)一定量時(shí)，心包內(nèi)壓升高，影響舒張功能，心室充盈減少心臟壓塞動(dòng)脈壓降低靜脈壓升高急性心臟壓塞舒張嚴(yán)重受限動(dòng)脈壓降低靜脈壓升高（二）心臟壓塞的病理生理內(nèi)科學(xué)（第9版）不受影響內(nèi)科學(xué)（第9版）正常心包內(nèi)液體量＜50ML，25～35ML心包液量100～150ML，對(duì)血液循環(huán)無(wú)明顯影響對(duì)血液循環(huán)的影響取決于①心包積液速度，快速積液，積液量相對(duì)較少100～250ML）也可引起心包填塞②積液量，積液增加速度緩慢，積液大于1000ML可不發(fā)生心包填塞內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）心臟壓塞的臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難是最突出的癥狀，嚴(yán)重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)紺壓迫癥狀干咳、聲音嘶啞，吞咽困難內(nèi)科學(xué)（第9版）體征BECK三聯(lián)征低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張觸診心尖搏動(dòng)弱叩診心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大聽(tīng)診心包積液征（EWART征）收縮壓降低，舒張壓變化不大，脈壓變??；心臟壓塞嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)奇脈大量時(shí)出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大及下肢水腫（三）心臟壓塞的臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）肺野清晰而心影顯著增大常是心包積液的有力證據(jù)有助于鑒別心力衰竭中等以上積液時(shí)，可見(jiàn)心影向兩側(cè)增大，心影各弧度、切跡消失，心底增寬、大血管變短，典型的呈球形或燒瓶狀，心緣搏動(dòng)普遍減弱和消失，部分病人可伴有上腔靜脈擴(kuò)張、肺淤血、肺少血。并有包裹時(shí)心影可呈不規(guī)則狀、非對(duì)稱(chēng)性增大心影隨體位變動(dòng)而改變，臥位時(shí)心底部陰影較坐位時(shí)增寬（四）心臟壓塞的輔助檢查X線(xiàn)檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）內(nèi)科學(xué)（第9版）低電壓STT改變電交替（P、QRS、T波）（四）心臟壓塞的輔助檢查心電圖內(nèi)科學(xué)（第9版）M型、二型超聲心動(dòng)圖均可見(jiàn)到液性暗區(qū)，是診斷心包積液的簡(jiǎn)而易行的可靠方法，并有助于觀察心包積液量的演變（四）心臟壓塞的輔助檢查整個(gè)心動(dòng)周期可見(jiàn)臟層心包與壁層心包之間存在液性分隔，大量時(shí)呈“游泳心”心臟塌陷征液體回流受阻所致。舒張末期右心房塌陷及舒張?jiān)缙谟倚氖矣坞x壁塌陷心臟擺動(dòng)和蕩動(dòng)征下腔和肝靜脈淤血擴(kuò)張超聲心動(dòng)圖內(nèi)科學(xué)（第9版）心包積液心包腔無(wú)回聲區(qū)環(huán)繞心臟（PE心包積液）內(nèi)科學(xué)（第9版）解除心臟壓塞對(duì)穿刺液行化驗(yàn)檢查，如常規(guī)、生化、病原學(xué)（細(xì)菌、真菌等）、細(xì)胞學(xué)相關(guān)檢查穿刺后注入抗生素或化療藥物（四）心臟壓塞的輔助檢查心包穿刺內(nèi)科學(xué)（第9版）心包穿刺解除心臟壓塞心包切開(kāi)引流主要用于化膿性心包炎病因治療抗炎、抗結(jié)核等（五）心臟壓塞的治療內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）心臟壓塞的治療（1）劍突下穿刺點(diǎn)在劍突與左肋緣夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成3045角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部（避免損傷肝左葉及脾臟）（2）心尖部穿刺點(diǎn)在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2CM左右的部位進(jìn)針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線(xiàn)進(jìn)入心包腔（3）胸骨左緣第四肋間穿刺點(diǎn)沿肋骨上緣向背部并稍向正中線(xiàn)進(jìn)入心包腔。其他還有胸骨旁路徑和右胸徑路需超聲心動(dòng)圖及X線(xiàn)引導(dǎo)下進(jìn)針，確定進(jìn)針?lè)较蛴休^大量心包積液且無(wú)胸膜、肺組織覆蓋心包穿刺術(shù)內(nèi)科學(xué)（第9版）心包穿刺位置示意圖A劍突下；B心尖部）AB縮窄性心包炎第三節(jié)（一）縮窄性心包炎的病因和病理生理（二）縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查（三）縮窄性心包炎的診斷和鑒別診斷（四）縮窄性心包炎的治療內(nèi)科學(xué)（第9版）三、縮窄性心包炎定義心臟被致密增厚的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的疾病。內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）縮窄性心包炎的病因和病理生理病因大多數(shù)心包疾病可引起縮窄性心包炎我國(guó)縮窄性心包炎的病因以結(jié)核性為最常見(jiàn)，其次為非特異性、化膿性或創(chuàng)傷性，近年來(lái)放射性心包炎和心臟直視手術(shù)后引起者逐漸增多其他少見(jiàn)病因包括自身免疫性疾病、惡性腫瘤、尿毒癥、藥物等內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）縮窄性心包炎的病因和病理生理病理生理心包縮窄使心室舒張期擴(kuò)張受限、充盈減少，每搏輸出量下降，心率代償性增快以維持心輸出量。體循環(huán)回流受阻，可出現(xiàn)一系列靜脈系統(tǒng)壓力增高的相關(guān)表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢水腫等癥狀部分病人起病隱匿，早期無(wú)明顯臨床癥狀主要癥狀與心輸出量下降和體循環(huán)淤血有關(guān)心悸、勞力性呼吸困難、活動(dòng)耐量下降、疲乏以及肝大、腹腔積液、胸腔積液、下肢水腫等內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查體征頸靜脈壓升高常見(jiàn)多數(shù)患者收縮期心尖呈負(fù)性搏動(dòng)部分患者有心包叩擊音可有KUSSMAUL征晚期出現(xiàn)肌肉萎縮、惡病質(zhì)和嚴(yán)重水腫等內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查1心電圖常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速，QRS低電壓、T波低平或倒置2X線(xiàn)檢查多數(shù)心影輕度普遍性增大呈三角形或球形3超聲心動(dòng)圖臨床最常用的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段典型表現(xiàn)為心包增厚、黏連心臟變形，室壁活動(dòng)減弱，室間隔舒張期矛盾運(yùn)動(dòng)，即室間隔抖動(dòng)征），下腔靜脈增寬且不隨呼吸變化4心臟CT和磁共振成像（MRI）診斷價(jià)值優(yōu)于超聲心動(dòng)圖均可用于評(píng)價(jià)心包受累的范圍和程度、心包厚度和心包鈣化等；CT檢測(cè)心包鈣化敏感性更高，MRI可識(shí)別少量心包滲出、粘連及心包炎癥5右心導(dǎo)管檢查當(dāng)非侵入性檢查手段不能明確診斷時(shí)或擬行心包切除術(shù)前可考慮6活組織檢查有助于了解病因內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查縮窄性心包炎心包明顯增厚縮窄性心包炎室間隔異常運(yùn)動(dòng)鑒別診斷限制型心肌病具體見(jiàn)限制型心肌病一節(jié)其他原因引起的心力衰竭參考血清BNP水平和超聲心動(dòng)圖與心臟CT、MRI其他原因引起的腹腔積液肝硬化、結(jié)核性腹膜炎等內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）縮窄性心包炎的診斷和鑒別診斷多數(shù)病人會(huì)發(fā)展為慢性縮窄性心包炎，此時(shí)唯一有效的治療方法即早期心包切除術(shù)，但圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)很高少部分病人心包縮窄是短期的或可逆的，故對(duì)于近期診斷且病情穩(wěn)定的患者，除非出現(xiàn)心源性惡病質(zhì)、心源性肝硬化、心肌萎縮等并發(fā)癥，可嘗試抗炎治療23月對(duì)于結(jié)核性心包炎推薦抗結(jié)核治療延緩心包縮窄進(jìn)展，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療1年內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）縮窄性心包炎的治療

簡(jiǎn)介：急性呼吸窘迫綜合征ACUTERESPIRATYDISTRESSSYNDROMEARDS概念A(yù)RDS是指由各種肺內(nèi)和肺外致病因素所導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而發(fā)展的急性呼吸衰竭。（以炎癥和肺毛細(xì)血管通透性增加為特征的臨床綜合癥）臨床表現(xiàn)呼吸窘迫，頑固性低氧血癥，呼吸衰竭，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺滲出病變。ACUTELUNGINJURY急性肺損傷早期病情較輕ARDS后期病情較重55ALI在三天內(nèi)發(fā)展為ARDS。2012年取消ALIPAO2FIO2≤300ALI和ARDS定義是同一疾病過(guò)程的兩個(gè)階段BERNARDGRAMREVRESPIRDIS1988138720723ALI柏林定義ARDS概念A(yù)RDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）病因病因常見(jiàn)病因?yàn)殚g接性肺損傷，如膿毒血癥、創(chuàng)傷和輸血等。在中國(guó)，感染是ARDS最常見(jiàn)的原因。單純菌血癥引起的ARDS的發(fā)病率僅為4左右，但嚴(yán)重膿毒血癥臨床綜合征合并ARDS可高達(dá)3545發(fā)病機(jī)制ARDS的本質(zhì)是多種炎癥細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板）及其釋放的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的肺臟炎癥反應(yīng)。是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）病理改變主要的病理特征是炎癥導(dǎo)致的肺微血管通透性增高，肺泡腔滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進(jìn)而導(dǎo)致肺水腫及透明膜的形成，常伴肺泡出血。（彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜損傷）主要病理生理改變是肺容積減少、肺順應(yīng)性降低和嚴(yán)重通氣或血流比例失調(diào)。肺彌漫性肺毛細(xì)血管膜損害肺毛細(xì)血管內(nèi)皮CELL損傷肺CAP通透性↑肺順應(yīng)性↓肺容積↓肺間質(zhì)和肺泡水腫II型肺泡細(xì)胞破壞PS↓肺不張，透明膜形成VQ比例失調(diào)彌散功能障礙缺O(jiān)2ARDS病理改變分期滲出期大量PMN附壁，并浸潤(rùn)到肺間質(zhì)和肺泡中毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，大量血漿滲出肺泡、肺間質(zhì)水腫、肺淤血、肺泡不張肺小動(dòng)脈內(nèi)微血栓這一時(shí)期肺功能↓與肺含水量成正比增生期Ⅱ型上皮細(xì)胞增生活躍纖維化期細(xì)胞增生，肺纖維化ARDS的臨床分期Ⅰ期（創(chuàng)傷早期）低氧血癥，過(guò)渡通氣、呼吸快Ⅱ期（表面的“穩(wěn)定期”）循環(huán)穩(wěn)定，呼吸困難加重，PACO2↑，PAO2↓到6075MMHGⅢ期（進(jìn)行心肺功能不全期）三高高潮氣量、高氣道壓、高PACO2二低低肺順應(yīng)性、低氧血癥一困難呼吸困難Ⅳ期（終未期）低血壓、高碳酸血癥→心臟停博ARDS死亡率02040608083848586878889909192939495969798年死亡率MILBERGJAMA1995273306急性呼吸窘迫綜合征的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)ALIARDS的治療原則（1）治療原發(fā)病，預(yù)防ALIARDS的發(fā)生如積極控制感染、處理外科情況、搶救休克、避免過(guò)量輸液及輸血。（2）糾正缺氧給予高濃度氧吸入，可用面罩給氧。（3）機(jī)械通氣如一般氧療無(wú)效，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣，可先試用鼻口罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣，無(wú)效或病情加重，應(yīng)及時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。ARDS主張采用合適水平的呼氣末正壓通氣（PEEP）及小潮氣量（68MLKG）通氣。（4）控制液體量在維持動(dòng)脈壓前提下，適當(dāng)控制入水量，保持輕度負(fù)平衡狀態(tài)，有利于消除肺水腫?？蛇m當(dāng)應(yīng)用利尿藥和使用血管擴(kuò)張藥改善微循環(huán)，減少滲漏及右心負(fù)荷。除非有低蛋白血流，不宜過(guò)早使用膠體溶液，避免因血管通透性增高滲入肺間質(zhì)，加重間質(zhì)水腫。（5）注意糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。（6）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及監(jiān)護(hù)。（7）糖皮質(zhì)激素表面活性物質(zhì)替代治療、吸入一氧化氮在ALIARDS的治療中可能有一定價(jià)值。抗感染治療液體管理改善血流動(dòng)力學(xué)呼吸支持營(yíng)養(yǎng)支持ARDS治療抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙改善血流動(dòng)力學(xué)新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷中醫(yī)藥全氟化物和表面活性物質(zhì)常規(guī)治療研究進(jìn)展治療措施去除病因防治肺水腫改善氣體交換增加吸氧濃度、機(jī)械通氣防治肺損傷抗炎、抗氧化、抗繼發(fā)性肺損傷防治并發(fā)癥VAP、氣壓傷、應(yīng)激性潰瘍、MODSMOF特殊治療降低肺動(dòng)脈高壓、血液凈化、膜氧合特別強(qiáng)調(diào)感染的控制休克的糾正骨折的復(fù)位和傷口的清創(chuàng)等盡早去除導(dǎo)致ARDS的原發(fā)病或誘因，是ARDS治療的首要措施原發(fā)病的治療ARDS中國(guó)診治指南可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張，改善氧合。補(bǔ)充二十碳五烯酸和Γ亞油酸，有助于改善ARDS的氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。ARDS機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸如無(wú)禁忌癥，行機(jī)械通氣時(shí)采用3045度半臥位、可采用俯臥位通氣行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案、不推薦常規(guī)使用肌松劑不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療ARDS診治指南在保證組織器官灌注的前提下，實(shí)施限制性液體管理，有助于改善氧合和肺損傷。不推薦常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防和治療ARDS。機(jī)械通氣吸氣平臺(tái)壓又稱(chēng)暫停壓PAUSEPRESSURE，是吸氣后屏氣時(shí)的壓力，如屏氣時(shí)間足夠長(zhǎng)占呼吸周期的10或以上，平臺(tái)壓可反映吸氣時(shí)肺泡壓，正常值5～13CMH2O。機(jī)械通氣期間應(yīng)努力保持平臺(tái)壓60即為高濃度吸氧。通氣策略①為減小肺泡跨壁壓，避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張，改變以往的容積目標(biāo)型（VOLUMETARGETED）為壓力目標(biāo)型PRESSURETARGETED。臨床上以氣道平臺(tái)壓為指標(biāo)，使其低于3035CMH20。②避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張，降低通氣，采用許可性高碳酸血癥PERMISSIVEHGPERCAPNIS，PHC，配合應(yīng)用。③通過(guò)改變呼吸時(shí)比的方法減低氣道峰壓（PIP），提高氣道平均壓（PAW）形成適當(dāng)水平的內(nèi)源性PEEP（PEEPI）改善氧合利于萎陷肺泡復(fù)張，減少肺泡表面活性物質(zhì)丟失。④盡量減少機(jī)械通氣的強(qiáng)制性，加強(qiáng)自主呼吸作用，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)。⑤應(yīng)用肺力學(xué)參數(shù)準(zhǔn)確調(diào)整PEEP水平，尋找“最佳PEEP（BESTPEEP）”，使之既可以防止呼氣末肺泡萎陷，又同時(shí)避免過(guò)度增加肺泡壓。⑥監(jiān)于ARDS的肺損傷狀態(tài)會(huì)隨病程變化，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)，據(jù)以及時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)。通氣策略的原則小潮氣量通氣和允許性高碳酸血癥PHC策略小VT通氣可以將氣道壓力維持在相對(duì)低的范圍，減少氣壓傷發(fā)生的概率和嚴(yán)重程度，但是可能會(huì)使通氣量不足，導(dǎo)致氧合下降PACO2升高，體內(nèi)呼吸性酸中毒甚至加重肺泡陷閉。事實(shí)上，人體對(duì)于逐漸升高的PACO2具有較好的耐受性。因此，為減輕ARDS病人的機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷，選用較常規(guī)較低潮氣量，允許PACO2適當(dāng)升高，這就是允許性高碳酸血癥PHC。此外，機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷不僅僅是和潮氣量有關(guān)系，更重要的是和機(jī)械通氣時(shí)的平臺(tái)壓有關(guān)系，平臺(tái)壓力控制在30CMH2O下能夠明顯改善生存率。肺復(fù)張RM肺復(fù)張是指在限定時(shí)間內(nèi)通過(guò)維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大的生理膨脹以實(shí)現(xiàn)所有肺單位的復(fù)張。肺復(fù)張可以增加肺泡的通氣面積，改善肺內(nèi)氣體分布，糾正通氣血流比值失調(diào)，減少肺泡上皮的損傷。現(xiàn)常用肺復(fù)張方法分為控制性肺膨脹SI、PEEP遞增法和壓控法出院前死亡率010203040死亡率PERCENT6MLKG12MLKGP00054THEACUTERESPIRATYDISTRESSSYNDROMEWKNENGLJMED200034213011308ARDS的預(yù)防強(qiáng)調(diào)積極防治感染嚴(yán)重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要原因預(yù)防院內(nèi)感染，尤其呼吸道的感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡可能減少留置導(dǎo)管，必要時(shí)可預(yù)防性口服或口咽部局部應(yīng)用非吸收性抗生素避免長(zhǎng)時(shí)間＞15H高濃度氧吸入過(guò)量輸血液，尤其是庫(kù)存已久的血盡快糾正休克，使骨折復(fù)位、固定防止誤吸影響ARDS預(yù)后的因素原發(fā)病的影響膿毒癥，持續(xù)低血壓和骨髓移植等并發(fā)的ARDS預(yù)后差；脂肪栓塞和心肺短路引起的ARDS預(yù)后較好對(duì)治療的反應(yīng)適當(dāng)?shù)耐庵С趾?，PAO2升高快，幅度大者，預(yù)后較好肺外器官衰竭的數(shù)目或速度，對(duì)ARDS預(yù)后的影響KNAUS報(bào)道，任何三個(gè)臟器功能衰竭持續(xù)＞1周，病死率高達(dá)98腎功能和酸堿狀態(tài)對(duì)預(yù)后的影響，ARDS患者機(jī)械通氣后，如果血PH、HCO3和尿素氮基本正常者，病死率40；若PH＜740，血清HCO3＜20MMOLL，血尿素氮＞23MMOLL，病死率增加1倍案例（記錄時(shí)間2015123）患者4天前因“右膝關(guān)節(jié)外傷后腫痛”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療出現(xiàn)發(fā)熱，390℃，伴畏寒寒戰(zhàn)，胸悶氣短，活動(dòng)后明顯，能平臥，無(wú)咳嗽咳痰。查CT兩下肺感染，右下肺為主。MRI右股骨下端前內(nèi)方軟組織挫傷，血腫，右髕上囊積血，右內(nèi)側(cè)半月板后角變性。給予泰能等抗感染、消炎止痛等治療，仍有發(fā)熱。來(lái)我院查血?dú)釶H7469，PO2488MMHG，PCO2275MMHG，考慮重癥肺炎，呼吸衰竭收入。有高血壓病史，血壓控制可。ARDS影像學(xué)變化潛伏期（1）既往無(wú)呼吸系統(tǒng)病史和（或）基礎(chǔ)疾病為非呼吸系統(tǒng)疾病者X胸片大多正常。（2）少部分患者的X胸片上可見(jiàn)到肺血管紋理增多，邊緣模糊，提示間質(zhì)性肺水腫。肺損傷期肺毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)以及間質(zhì)和肺泡滲出加重。成以?xún)煞螐浡詽B出為主的改變，胸片變現(xiàn)為兩肺散在的大小不等、邊緣模糊的浸潤(rùn)行斑片狀陰影。白肺由于肺損傷和滲出性改變進(jìn)行性加重，斑片狀模糊陰影會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)散，融合成大片狀，或大致兩肺密度均勻一致的磨玻璃樣改變，伴有氣管充氣相，心臟邊緣不清或消失。12周后，肺泡的滲出開(kāi)始吸收并可伴肺纖維細(xì)胞增生，隨訪(fǎng)胸片時(shí)可見(jiàn)陰影逐漸吸收和出現(xiàn)纖維化樣改變。（肺彌漫性浸潤(rùn)影）案例影像學(xué)（入院第1天）兩肺大片實(shí)變影，以右肺明顯，呈“白肺”改變。急性呼吸窘迫綜合征急性肺水腫相關(guān)治療亞胺培南西司他丁鈉（泰能）、鹽酸莫西沙星片、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、替考拉寧抗感染；氟康唑抗真菌病呼吸機(jī)輔助通氣、高頻吸氧呋塞米利尿甲潑尼龍琥珀酸鈉針免疫療法磷酸奧司他韋膠囊流感預(yù)防性治療丙泊酚、枸櫞酸芬太尼鎮(zhèn)靜低分子量肝素抗凝，預(yù)防靜脈血栓人血白蛋白注射液補(bǔ)白蛋白案例影像學(xué)（入院第2天）兩肺野透亮度較前稍清晰，紋理顯示較前清晰。兩肺彌漫滲出性病變（較前好轉(zhuǎn)），急性肺水腫感染案例影像學(xué)（入院第4天）兩肺彌漫滲出性病變（較前進(jìn)展）兩肺透亮度較前減低。案例影像學(xué)（入院第6天）兩肺透亮度較前增加兩肺彌漫滲出性病變較前好轉(zhuǎn)謝謝

簡(jiǎn)介：201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)虛勞中醫(yī)內(nèi)科羅月中201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)目的要求熟悉虛勞的證候特征。了解虛勞的發(fā)病與氣血陰陽(yáng)及五臟的關(guān)系。掌握虛勞和肺癆及一般虛證的區(qū)別與聯(lián)系。掌握虛勞的治療要點(diǎn)。熟悉虛勞各個(gè)證型的辨證論治。了解虛勞的預(yù)后及調(diào)攝護(hù)理。201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)證名虛勞又稱(chēng)虛損，是以臟腑功能衰退，氣血陰陽(yáng)不足為主要病機(jī)的多種慢性虛弱癥候的總稱(chēng)。201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)二、病因病機(jī)1、稟賦薄弱父母體虛，遺傳缺陷胎中失養(yǎng)，孕育不足素體虧虛喂養(yǎng)失當(dāng)，營(yíng)養(yǎng)不良因虛易病，病后難愈，臟腑陰陽(yáng)氣血虧虛虛勞201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2煩勞過(guò)度憂(yōu)郁思慮損傷心脾勞神太過(guò)因損致虛早婚多育傷腎耗精房勞太過(guò)久虛不復(fù)虛勞股市名利多子201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3飲食所傷饑飽不調(diào)，營(yíng)養(yǎng)不良嗜酒太過(guò)，損傷脾胃嗜欲偏食，營(yíng)養(yǎng)不均臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)氣血來(lái)源不足因損致虛虛勞201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)4大病久病邪盛病重，臟氣損傷熱病日久，耗傷陰血寒病日久，損傷陽(yáng)氣因病致虛瘀結(jié)日久，新血不生失于調(diào)理，正虛難復(fù)正氣不復(fù)虛勞201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)5誤治失治診斷有誤，藥不對(duì)證誤傷正氣用藥不當(dāng)，藥毒過(guò)投因病致虛久虛不復(fù)虛勞毒201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)病因因損致虛；因病致虛；病機(jī)臟腑虧損，氣血陰陽(yáng)不足，久虛不復(fù)病位五臟病性虛損歸納病機(jī)轉(zhuǎn)化正氣恢復(fù)多臟俱虛氣血倆虛陰陽(yáng)不足201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1、病史2、臨床癥狀神疲乏力，倦怠3、體征慢性病面容，形容枯槁，瘦削肉脫或臃腫虛浮4、理化檢查貧血、白血球減少、低蛋白血癥等5、與西醫(yī)相關(guān)性疾病多系統(tǒng)慢性、消耗性疾病三、診斷與鑒別診斷201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)6、診斷與鑒別診斷（1）肺癆病因正氣不足，癆蟲(chóng)侵襲病理陰虛火旺表現(xiàn)咳嗽、咯痰、咯血、潮熱、盜汗、消瘦、傳染性（2）其他病證中的虛證各以其病證的主要癥狀為突出表現(xiàn)虛勞一系列臟腑精氣虧損癥候201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)四、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)1、審證候特征（1）病程長(zhǎng)，久虛不復(fù)。（2）五臟的陰陽(yáng)氣血不足癥狀。2、辨證以氣血陰陽(yáng)為綱，五臟虛候?yàn)槟?、辨兼夾病癥的有無(wú)原發(fā)疾病存否有否因虛致實(shí)（水、瘀、痰）是否夾外邪201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心虛心悸怔忡肺虛自汗易感冒或咳嗽盜汗脾虛納呆，脘腹不適肝虛頭暈?zāi)垦＃曃锬：?，脅痛腎虛腰酸膝軟陰虛五心煩熱，面色潮紅，口干咽燥，舌紅少苔脈細(xì)數(shù)陽(yáng)虛形寒肢冷，面色蒼白，口淡泛清延，舌淡齒印脈沉氣虛神疲體倦，氣短，懶言聲低，自汗，舌淡脈弱血虛面色不華，唇甲蒼白，健忘，脈細(xì)五臟陰陽(yáng)氣血虛候特征201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（二）治療要點(diǎn)1、原則虛則補(bǔ)之2、方法益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)3、注意重視調(diào)補(bǔ)脾腎有邪適當(dāng)祛之藥療食療兼施（三）分證論治201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)氣虛證治證類(lèi)癥狀治法方藥肺氣虛氣虛肺虛補(bǔ)益肺氣補(bǔ)肺湯（易感冒）心氣虛氣虛心虛益氣養(yǎng)心七福飲（動(dòng)氣促）脾氣虛氣虛脾虛健脾益氣加味四君子湯（納差腹脹）腎氣虛氣虛腎虛補(bǔ)益腎氣大補(bǔ)元煎（尿頻、清）201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)證類(lèi)癥狀治法方藥心血虛血虛心虛養(yǎng)血寧心養(yǎng)心湯（健忘失眠多夢(mèng)）脾血虛血虛脾虛補(bǔ)脾養(yǎng)血?dú)w脾湯（體倦乏力）肝血虛血虛肝虛補(bǔ)血養(yǎng)肝四物湯（肢麻筋惕肉瞤）血虛證治201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)證類(lèi)癥狀治法方藥肺陰虛陰虛肺虛養(yǎng)陰潤(rùn)肺沙參麥冬湯（干咳失音）心陰虛陰虛心虛滋陰養(yǎng)心天王補(bǔ)心丹（失眠口舌生瘡）脾胃陰虛陰虛胃陰虛養(yǎng)陰和胃益胃湯（納呆干嘔呃逆便秘）肝陰虛陰虛肝虛滋養(yǎng)肝陰補(bǔ)肝湯（耳鳴目澀筋惕肉瞤）腎陰虛陰虛腎虛滋補(bǔ)腎陰左歸丸（耳鳴足痿遺精）陰虛證治201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)證類(lèi)癥狀治法方藥心陽(yáng)虛陽(yáng)虛心虛溫通心陽(yáng)保元湯心胸憋悶疼痛舌暗脾陽(yáng)虛陽(yáng)虛脾虛溫中健脾附子理中湯腸鳴腹痛便溏腎陽(yáng)虛陽(yáng)虛腎虛溫補(bǔ)腎陽(yáng)右歸丸陽(yáng)萎，多尿或失禁下利清谷，五更瀉陽(yáng)虛證治201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)針灸大椎、關(guān)元、氣海、足三里、三陰交補(bǔ)法，配五臟背穴如肺、心、肝、脾、腎腧。體療氣功、太極拳等。食療“形不足溫之以氣，精不足補(bǔ)之以味。”其他療法201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脾虛證機(jī)制的研究關(guān)于調(diào)補(bǔ)脾胃腎虛證機(jī)制研究至虛有盛候研究發(fā)展201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)李XX，男，56歲。1976年肺癌手術(shù)后，經(jīng)化療、放療后自覺(jué)全身無(wú)力，神疲，動(dòng)則汗出，時(shí)心悸、氣短、納差、腹脹、便溏。脈弱無(wú)力，舌苔薄白。體檢形體消瘦，面色蒼白，精神不振，語(yǔ)聲無(wú)力，動(dòng)則氣促。雙肺未聞羅音。心率98次分，律整。腹部檢查未發(fā)現(xiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞2000立方毫米，余尚正常。病例1201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)病例2陳XX，58歲，四會(huì)中學(xué)老師。94年4月23日入院。病史患高血壓病21年。1年前出現(xiàn)夜尿頻多，少寐多夢(mèng)，頭暈頭痛，視物不清，腰酸膝軟，口干咽燥。近日上述癥狀加重，并發(fā)現(xiàn)雙下肢浮腫，到本院求醫(yī)而入院。檢查發(fā)現(xiàn)高血壓心，冠心，肝硬化，雙腎萎縮。肝代償功能尚可，慢性腎功能衰竭。舌質(zhì)偏紅，薄白苔，脈弦細(xì)數(shù)。201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)病例3龍XX，女21歲，93年入院。一貫月經(jīng)量多。是月崩漏，平素頭暈眼花，面色蒼白，心悸氣短，動(dòng)則更甚，健忘失眠，乏力納差，腹脹便溏，唇甲淡白，舌淡，脈細(xì)。檢查重度貧血征，地中海血象。子宮肌瘤。201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)病例4女，42歲，92年3月入院有機(jī)農(nóng)藥廠(chǎng)工作，長(zhǎng)期接觸苯。入院時(shí)，面色蒼白，頭暈眼花，氣短懶言，神疲乏力，心悸，納差腹脹，口淡，易感冒，舌淡苔白，脈細(xì)弱。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞嚴(yán)重下降，骨髓抑制。201976中醫(yī)內(nèi)科學(xué)謝謝

簡(jiǎn)介：簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。其病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤。ANTERIPITUITARYPARAVENTRICULARNUCLEUSTHYROID5DEIODINATIONOUTERRINGT3ACTIVE5DEIODINATIONINNERRINGRT3INACTIVETHYROIDHMONEMETABOLISMREGULATYMECHANISMS甲狀腺毒癥的常見(jiàn)原因甲狀腺功能亢進(jìn)癥非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型GRAVES病GRAVES病簡(jiǎn)稱(chēng)GD稱(chēng)毒性彌漫性甲狀腺腫或BASEDOW病、PARRY病。是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病。占甲亢的80－85。主要表現(xiàn)甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征、脛前黏液性水腫。病因發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在認(rèn)為GD是一種器官特異性的自身免疫性疾病以往誤認(rèn)為下丘腦TRH抗原成分有TSH、TSHR、TG、TPO等2、自身免疫TSABTRABTSBABTGITRABTSH受體抗體TSHRECEPTANTIBODYTSABTSH受體刺激性抗體THYROIDSTIMULATINGANTIBODYTSBABTSH刺激阻斷性抗體TSHSTIMULATINGBLOCKINGANTIBODYTGI甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白THYROIDGROWTHIMMUNOGLOBINLINSTSAB竟?fàn)幣cTSH受體結(jié)合，激活腺苷環(huán)化酶，使得CAMP增多，T3、T4、分泌增加而導(dǎo)致甲亢。病理一、甲狀腺二、眼三、脛前粘液性水腫四、其他臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于女性，男女為14～6，20～40歲多見(jiàn)。典型表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)、甲狀腺腫及眼征。一甲狀腺毒癥表現(xiàn)1、高代謝綜合征怕熱多汗皮膚潮濕多食易饑體重減輕疲乏乏力低熱危象時(shí)可有高熱。2、精神、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)過(guò)敏易激動(dòng)煩躁多慮失眠緊張多言多動(dòng)思想不集中幻覺(jué)亞躁狂癥。偶有寡言抑郁，神情淡漠，舌手震顫，腱反射活躍。3、心血管系統(tǒng)癥狀心悸、胸悶、氣促體征心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心尖區(qū)S1亢進(jìn)、心臟增大、脈壓差增大。4、消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)，但體重明顯減輕，少數(shù)老年病人可厭食，腹瀉，肝臟可稍大，轉(zhuǎn)氨酶增高，偶見(jiàn)黃疸。5、肌肉骨骼系統(tǒng)軟弱無(wú)力、肌肉松弛、疲乏、肌群萎縮骨質(zhì)疏松、骨痛（以骨盆、大腿肌多見(jiàn)甲狀腺性肌?。┖喜⒅苈?。突然間斷兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性癱瘓。在飽餐、大量飲酒、靜脈推注高糖、晨起、精神刺激后引起。重癥肌無(wú)力。6、造血系統(tǒng)WBC減少，淋巴細(xì)胞比例增高，單核細(xì)胞增加，可伴發(fā)ITP。7、生殖系統(tǒng)女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽(yáng)痿，偶有乳腺增生。（二）甲狀腺腫視診彌漫性對(duì)稱(chēng)性腫大呈蝶形，吞咽時(shí)上下移動(dòng)。觸診質(zhì)軟，久病者較韌，無(wú)觸痛，可有震顫。聽(tīng)診血管雜音（BRUIT）甲狀腺腫眼征（三）眼征25P有突眼單純性干性、良性、非浸潤(rùn)性浸潤(rùn)性水腫性、惡性1、突眼度≤18MM正常為16MM2、瞬目減少，視物凝視STELLWAG征3、瞼裂增寬，平視角膜上緣外露4、上眼瞼顫動(dòng)，尤其是閉合時(shí)有細(xì)微顫動(dòng)。5、上瞼攣縮征VONGRAFE征6、JOFFROY征向上看時(shí)前額皮膚不能皺起7、MOBIUS征輻輳不良常無(wú)自覺(jué)癥狀，病情控制后常自行緩解，一般無(wú)須特殊處理。眼征A、良性突眼B、惡性突眼1、突眼度高≥19MM2、良性突眼自覺(jué)癥狀畏光、流淚、疼痛、視力模糊、視力下降、角膜潰瘍、結(jié)膜充血甚至失明不易治愈、甲亢病情控制后不易好轉(zhuǎn)。EXOPTHALAMOSINGRAVESDISEASELIDLAGINGRAVESDISEASEGRAVES病眼征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ATA級(jí)別眼部表現(xiàn)0無(wú)癥狀和體征1無(wú)癥狀體征有上瞼攣縮2有癥狀和體征軟組織受累3突眼18MM4眼外肌受累5角膜受累6視力喪失視神經(jīng)受累嚴(yán)重程度的判斷美國(guó)甲狀腺眼病學(xué)會(huì)將突眼分為0級(jí)至6級(jí)，即NOSPECS分級(jí)法。0級(jí)NOPHYSICALSIGNSSYMPTOMS無(wú)癥狀體征。1級(jí)ONLYSIGNSNOSYMPTOMS僅有體征，無(wú)癥狀。體征僅有上瞼攣縮、凝視、突眼度在22MM之內(nèi)。2級(jí)SOFTTISSUEINVOLVEMENT軟組織受累，有癥狀體征。3級(jí)PROPTOSIS＞22MM4級(jí)EXTRAOCULARMUSCLEINVALVEMENT眼外肌受累。5級(jí)CNEALINVALVEMENT角膜受累。6級(jí)SIGHTLOSSLOPTICNERVEINVOLVEMENT視力喪失，視神經(jīng)受累。特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型（一）甲狀腺危象危象前期危象期T＜39。C＞39。CP＜159次分＞160次分BP升高下降神智煩躁、思睡煩躁、思睡、昏迷食欲下降嘔吐頻頻大便增多腹瀉出汗多汗大汗淋漓，繼而汗閉體重減輕明顯減輕（二）甲狀腺毒癥性心臟病12“1、甲亢史2、以下四項(xiàng)有一項(xiàng)A、心臟擴(kuò)大B、心律失常C、心衰（高排出量型心力衰竭D、心絞痛，心梗3、除外其它心臟病4、甲亢控制后心臟病變明顯好轉(zhuǎn)或消失（三）淡漠型甲亢隱蔽型、無(wú)力型起病隱襲高代謝癥候群甲狀腺腫及眼征均不明顯。（四）T3型和T4型甲亢（五）亞臨床甲亢T3、T4正常TSH↓（六）妊娠期甲亢1、妊娠合并甲亢TT3、TT4妊娠時(shí)可增高，因TBG增高。需測(cè)FT3、FT4來(lái)診斷。TSAB陽(yáng)性，為GD。2、HCG相關(guān)性甲亢亦稱(chēng)妊娠劇吐性甲亢，HHG。HCG與TSH的Α亞基相同，倆者的受體分子十分相似，故HCG和TSH受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)。TSAB陰性，HCG明顯↑。3、新生兒甲亢母體的TRAB通過(guò)胎盤(pán)4、產(chǎn)后免疫抑制解除，GD易于發(fā)生5、產(chǎn)后甲狀腺炎（七）脛前粘液性水腫5（八）GRAVES眼病25－50甲狀腺功能正常的GRAVES眼病（EGO）。眼征達(dá)4級(jí)以上者，稱(chēng)為GRAVES眼?。℅O）又稱(chēng)甲狀腺相關(guān)性眼病TAO。七、脛前粘液性水腫5實(shí)驗(yàn)室及其它檢查包括三大類(lèi)，甲狀腺激素測(cè)定、甲狀腺自身抗體測(cè)定和甲狀腺的影像學(xué)檢查。（一）血清總甲狀腺素（TT4）判斷甲功最基本的篩選指標(biāo)。T49995與蛋白結(jié)合80?與TBG結(jié)合。TBG↑妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。TBG↓雄激素、低蛋白血癥、糖皮質(zhì)激素。（二）血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）亦受TBG影響（三）血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）是診斷甲亢的首選指標(biāo)（四）促甲狀腺激素測(cè)定（TSH）是反映甲狀腺功能的最敏感的指標(biāo)。ICMA免疫化學(xué)發(fā)光法第三代TSH測(cè)定法，靈敏度達(dá)到0001MUL。取代TRH興奮試驗(yàn)是診斷亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的主要指標(biāo)。（五）131I攝取率目前被激素測(cè)定技術(shù)所取代。甲亢總攝取量增加，高峰前移。（六）促甲狀腺激素受體抗體（TRAB）（七）甲狀腺刺激抗體（TSAB）（八）眼部CT和MRI（九）甲狀腺放射性核素掃描診斷1、確定有無(wú)甲狀腺毒癥TSH↓T3↑T4↑2、確定甲狀腺毒癥是否來(lái)源于甲狀腺功能的亢進(jìn)。3、確定引起甲亢的原因。（一）甲亢的診斷1高代謝癥狀和體征甲狀腺腫伴或不伴血管雜音血清FT4增高，TSH降低。（二）GD的診斷甲亢診斷成立甲狀腺腫大呈彌漫性伴浸潤(rùn)性突眼TRAB和TSAB陽(yáng)性其他甲狀腺自身抗體陽(yáng)性脛前黏液性水腫具備1、2者診斷成立鑒別診斷（一）其他原因所致的甲狀腺毒癥鑒別。（二）甲亢的原因鑒別結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫10甲狀腺自主高功能腺瘤5主要手段ECT，B超結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶性分布。自主高功能腺瘤腺瘤區(qū)核素增強(qiáng)，其它區(qū)域分布稀疏。治療抗甲狀腺藥物（ATD），放射性碘和手術(shù)治療。（一）ATD治愈率40左右機(jī)理抑制甲狀腺中的過(guò)氧化物酶，抑制TH合成，近年發(fā)現(xiàn)可抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的釋放，使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少，血TSAB下降。PTU還抑制5脫碘酶。硫脲類(lèi)PTU、MTU咪唑類(lèi)MMI、CMZ1、適應(yīng)證除外對(duì)該藥嚴(yán)重副作用外均可用。2、劑量與療程初治期6－8周減量期3－4M維持期1－15年P(guān)TU、MTU300450MGD200150100MGD50MGDMM、CMZ3040MGD201510MGD5MGD每2－4周減量一次3、不良反用粒細(xì)胞減少10治療開(kāi)始后2－3月內(nèi)，或WBC3109L或中性粒細(xì)胞15109L時(shí)應(yīng)停藥。皮疹2－3膽汁淤積性黃疸，血管神經(jīng)性水腫，中毒性肝炎，急性關(guān)節(jié)痛等立即停藥。4、停藥指標(biāo)ATD維持治療18－24個(gè)月可以停藥。下述預(yù)示甲亢可以治愈①甲狀腺腫消失②TSAB轉(zhuǎn)陰（二131I治療特異性被甲狀腺攝取，放出Β射線(xiàn)，破壞甲狀腺組織。1、治療效果和副作用的評(píng)價(jià)2、適應(yīng)證和禁忌證①成人GRAVES病伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上②ATD無(wú)效或過(guò)敏者③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)④甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他原因的心臟?、菁卓汉喜准?xì)胞減少和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少⑥老年甲亢⑦甲亢合并糖尿?、喽拘远嘟Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢相對(duì)適用證①青少年和兒童甲亢、用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證②甲亢合并肝、腎等臟器功能損害③GRAVES眼病輕度和穩(wěn)定期的中重度病例可單用131I治療禁忌證妊娠、哺乳期婦女3、并發(fā)癥①甲減國(guó)內(nèi)一年內(nèi)的發(fā)生率46－54，以后每年遞增1－2。80一次治愈。②甲狀腺炎7－10天內(nèi)發(fā)生，嚴(yán)重者使用阿司匹林或糖皮質(zhì)激素。（三）手術(shù)治療（四）其它藥物治療1、碘劑應(yīng)減少碘攝入，忌食含碘豐富的食物及中藥。術(shù)前，甲亢危象時(shí)用碘劑。2、Β受體阻滯劑①阻斷TH對(duì)心臟的興奮作用②阻斷外周T4→T3（五）甲狀腺危象的防治①針對(duì)誘因治療②抑制TH合成首選PTU抑制TH釋放③抑制TH釋放④心得安20－40MGQ68H⑤氫考50100MGQ68H⑥透析，血漿置換⑦降溫⑧支持治療（六）GRAVES眼病的治療1、輕度GO局部和控制甲亢為主①畏光戴有色眼鏡②角膜異物感人工淚液③保護(hù)角膜夜間遮蓋④眶周水腫抬高床頭⑤輕度復(fù)視棱鏡矯正⑥強(qiáng)制性戒煙⑦有效控制甲亢⑧告知2、中度和重度（1）糖皮質(zhì)激素（2）放射治療（3）眶減壓手術(shù)（4）控制甲亢（七）妊娠期甲亢的治療1、1、ATD治療小劑量PTU，維持甲功正常偏高。不主張合用LT4。2、產(chǎn)后GD3、手術(shù)治療4－6月時(shí)可做4、哺乳期的ATD治療PTU每天300MG是安全的（八）甲亢心的治療1、ATD治療2、131I治療3、Β受體阻斷藥4、處理心衰5、控制房顫（九）特別提示1、遇到甲亢合并肝功能損害者，一定要先排除各型肝炎后才能考慮甲亢合并肝損，合并肝損者應(yīng)到上級(jí)醫(yī)院診治。2、甲亢病人用藥前需先查白細(xì)胞，如用藥前白細(xì)胞低考慮是甲亢所致（必要時(shí)需行骨穿排除血液?。?，用藥后白細(xì)胞下降則考慮藥物所致。3、醫(yī)生應(yīng)囑病人定期復(fù)查白細(xì)胞，遇到患者咽痛、發(fā)熱者更應(yīng)立即檢查白細(xì)胞，如白細(xì)胞低于40109L，應(yīng)囑患者到上級(jí)醫(yī)院就診。4、醫(yī)生應(yīng)囑病人堅(jiān)持長(zhǎng)程療法，至少1年半至2年，但要及時(shí)減量。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情和化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整甲亢藥物的劑量和決定停藥時(shí)間，避免發(fā)生藥源性甲減。5、如GRAVES眼病需用激素治療，需密切觀察激素的副作用。6、有低熱患者，不要一味考慮甲亢所致，還是得先排除其它原因的發(fā)熱，特別要常規(guī)作胸片檢查，排除肺結(jié)核。謝謝

簡(jiǎn)介：第六篇血液系統(tǒng)疾病缺鐵性貧血定義缺鐵性貧血（IRONDEFICIENCYANEMIA，IDA體內(nèi)儲(chǔ)存鐵缺乏導(dǎo)致HB↓而引起的小細(xì)胞低色素性貧血，是最常見(jiàn)的貧血嬰幼兒、育齡婦女發(fā)病率高，尤其在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)鐵代謝（一）鐵總量正常成年男性5055MGKG，女性3540MGKG1功能狀態(tài)鐵血紅蛋白鐵（占體內(nèi)鐵67％）、肌紅蛋白鐵（占體內(nèi)鐵15％）、乳鐵蛋白、酶和輔因子結(jié)合的鐵；2儲(chǔ)存鐵鐵蛋白，含鐵血黃素（男性1000MG，女性300400MG）鐵代謝（二）來(lái)源食物動(dòng)物肝臟、腎臟、瘦肉菠菜、油菜、芹菜、番茄杏、桃、李、葡萄干、紅棗、櫻桃其他黑木耳，海帶，衰老紅細(xì)胞－幾乎全部被利用鐵代謝鐵的主要吸收部位是十二指腸和空腸上段（動(dòng)物性食物主要是FE，植物性食物主要是FE）鐵轉(zhuǎn)運(yùn)113轉(zhuǎn)鐵蛋白FE→血清鐵（SI，三價(jià)鐵）血清鐵未飽和鐵結(jié)合力血清總鐵結(jié)合率（TIBC）SITIBC轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）轉(zhuǎn)鐵蛋白肝臟合成2鐵蛋白去鐵蛋白FE形成的復(fù)合物（四）儲(chǔ)存和利用儲(chǔ)存形式－鐵蛋白，含鐵血黃素需鐵FE與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離，并還原成二價(jià)鐵→骨髓→血紅蛋白（五）鐵排泄每天總量不超過(guò)1MG血紅蛋白中的鐵是二價(jià)鐵（六）胎兒和兒童鐵代謝特點(diǎn)胎兒孕期后3月鐵含量多，夠生后45月用嬰兒和兒童生后生理性溶血，68周HB最低2月造血活躍，不易發(fā)生貧血4月后（6M2Y）發(fā)病率高病因和發(fā)病機(jī)理1缺鐵原因（1）儲(chǔ)鐵不足早產(chǎn)兒，雙胎，產(chǎn)時(shí)失血等（2）攝入不足乳類(lèi)含鐵少，未及時(shí)添加輔食（肉，蛋，肝，菜，水果）生長(zhǎng)快（3）生長(zhǎng)發(fā)育血容量增加鐵的攝入（4）吸收障礙慢性腹瀉、反復(fù)感染、營(yíng)養(yǎng)不良（5）丟失過(guò)多慢性失血（鉤蟲(chóng)、息肉、憩室等）2對(duì)各系統(tǒng)的影響（1血液小細(xì)胞低色素性貧血2對(duì)各系統(tǒng)的影響其他酶活力↓細(xì)胞功能混亂行為煩躁易怒、注意力不集中消化系統(tǒng)舌炎、口腔炎、舌乳頭萎縮肌肉缺鐵性吞咽困難皮膚、粘膜皮膚干燥、指甲無(wú)光澤、勺狀指臨床表現(xiàn)1貧血表現(xiàn)皮膚粘膜蒼白，乏力，頭暈2組織缺鐵表現(xiàn)消化食欲↓神經(jīng)煩躁，記憶↓皮膚、毛發(fā)皮膚干燥、指甲無(wú)光澤、勺狀指免疫易感染3原發(fā)病表現(xiàn)消化道婦科其他實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象小細(xì)胞低色素HB↓↓RBC↓MCV↓MCH↓MCHC↓RET正常或增加，WBC，BPC（二）骨髓RBC增生活躍，以中，晚幼R(shí)BC為主粒，巨核系無(wú)異常骨髓可染鐵細(xì)胞外鐵?！F粒幼細(xì)胞15體內(nèi)儲(chǔ)存鐵敏感指標(biāo)（三）有關(guān)鐵代謝檢查1血清鐵蛋白（SF）09UMOLL3血清鐵（SI）895UMOLL4總鐵結(jié)合力（TIBC）627UMOLL350UGDL5轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）15診斷要點(diǎn)1貧血為小細(xì)胞低色素性貧血紅細(xì)胞形態(tài)有明顯低色素小細(xì)胞的表現(xiàn)，MCHC30，MCV80FL，MCH26PG。；血紅蛋白3個(gè)月至不足6歲110GL，6～14歲120GL2有明確缺鐵的病因如鐵供給不足，吸收障礙，需要量增多，大兒童應(yīng)注意慢性失血、寄生蟲(chóng)病，大女孩應(yīng)注意月經(jīng)情況3缺鐵指標(biāo)陽(yáng)性排除其它小細(xì)胞低色素性貧血4診斷困難可用鐵劑試驗(yàn)性治療鑒別診斷治療1一般治療休息，護(hù)理，預(yù)防感染2去除病因3鐵劑1－2MGKG次，2－3次天補(bǔ)鐵至HB正常后2M，如3W無(wú)效判斷4輸血謝謝