《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)水腫》

1、水 腫 陜西中醫(yī)學(xué)院,,,,定義（一）定義： 因感受外邪、飲食失調(diào)或勞倦過度，使肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合、膀胱氣化不利，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚、表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背、甚至全身浮腫為特征的一類疾病。別名 水脹。（二）范圍： 急慢性腎炎、腎病綜合征、充血性心衰；肝硬化；內(nèi)分泌性水腫；貧血，營養(yǎng)不良,

2、（三）源流1、分類（1）、《內(nèi)經(jīng)》：“水”、“水氣”：風(fēng)水、石水、 涌水（2）、《金匱要略》：“水氣病”按癥狀分：風(fēng)水、 皮水、石水、正水、黃汗 按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、腎水（3）、《中藏經(jīng)》水腫：分青水、赤水、黃水、

3、 白水、黑水、玄水 風(fēng)水 里水 石水 氣水（4）、隋《諸病源候論》水腫：分為二十二候,,,,（5）、宋·嚴(yán)用和《濟生方》首分陰水陽水辨證 “陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清、大腑多泄，此陰水也，則宜用溫暖之劑，如實脾飲，復(fù)元丹是也；陽水為病，脈來沉數(shù)，色多黃赤、或煩或渴小便赤澀，大腑多閉，此陽水也，則宜用清平之藥，如疏鑿飲子、鴨頭丸是也。”,,,,6）、金元《丹溪心法》水腫：

4、 陰水：遍身腫、不煩渴，大便溏、小便少、不澀赤； 陽水：遍身腫、煩渴、大便閉、小便赤澀。（7）、明、秦景明《癥因脈治》水腫： 外感：風(fēng)寒、寒濕、濕熱、燥火及黃汗。 內(nèi)傷：肺虛、肺熱、脾虛、肝腎虛。,,,,2、病因病機 （1）、《內(nèi)經(jīng)》：“邪氣內(nèi)逆則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹”《靈樞.五癃津液別》。 “故其本在腎，其末在肺，皆積水也”《素

5、問·至真要大論》。（2）、隋《諸病源候論》“水病者，由腎脾俱虛故也”,,,,,,,（3）、明·《景岳全書》“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土，故其制在脾。·······雖分而言之，而三臟各有所主，然合而言之，則總由陰盛之害，而病本皆歸于腎”。（4）、近代：外感內(nèi)傷，本虛標(biāo)實，虛實夾雜。

6、,3、治療 （1）、《素問·湯液醪醴篇》 開鬼門，潔凈府，去菀陳莝。 （2）、《金匱要略》 腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈—越婢湯 腰以下腫，當(dāng)利小便——防已黃芪湯 病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有 水，可下之——十棗湯,,,,,,,（3）、宋·嚴(yán)用和《濟生方》 溫腎利水——濟生腎氣丸 健脾行水——實

7、脾飲（4）金元《丹溪心法》“水腫，因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參術(shù)補脾，脾氣得實，則自健運，自能升降，運動其樞機，則水自行”（5）《景岳全書》：“治宜溫補脾腎，此正治法也。·······溫補即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暫愈者，愈由勉強?！?（6）、清·李用粹《證治匯補》——“治水之法，行其無所事，隨表里寒熱上下，因其勢而

8、利導(dǎo)之，故宜汗、宜下、宜滲、宜清、宜燥，宜溫，六者之中，變化莫拘”。（7）、近代：辨證論治 扶正（健脾，溫腎，益氣養(yǎng)陰） 攻邪（清熱利濕，活血利水）。,,,,風(fēng)邪襲表,肺失通調(diào),風(fēng)水泛濫,瘡毒內(nèi)歸,感受水濕,飲食不節(jié),勞倦體虛,脾失運化,腎失蒸化,濕毒浸淫,濕熱蘊結(jié),水濕浸漬,脾陽虛衰,腎陽衰微,水腫,水濕潴留泛溢肌膚,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、病因病理,,三、診治綱要,（一） 診斷依據(jù)：1、凡以頭

9、面，四肢，胸腹乃至全身浮腫者，即可診為水腫。2、嚴(yán)重者身腫、腹大，不能平臥，或見尿閉，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄，牙宣，甚至頭痛，抽搐、神昏。3、可有乳蛾，心悸，瘡毒，紫殿及久病體虛病史4、24小時尿蛋白定量，血沉、血常規(guī)，血漿蛋白，血脂，腎功能，心電圖，肝腎B超等檢查有助確診。,,,,1、水腫 浮腫 有四肢浮腫，后見腹大。 鼓脹 腹大

10、 先有腹大，皮色蒼黃， 脈絡(luò)暴露，后見浮腫。  2、水腫 先腫，腫甚而喘 飲證 氣喘 先喘，積年久喘延成

11、 水腫,,,（二）鑒別診斷,,,,,,,,,,,,（三）證治要點：1、區(qū)別陰水陽水,,,,2、辨別外感與內(nèi)傷 外感： 感受外邪，起病急，病程短，惡寒 發(fā)熱、頭痛、身疼、脈??； 內(nèi)傷： 臟氣虧虛，病程長，遷延反復(fù)，虛中挾 實，以本虛為主，有氣血陰陽不足表現(xiàn)；,,,,3、辨病變臟腑 水腫從上開始，頭面較劇

12、，兼肺系癥 狀為風(fēng)水、病在肺。水腫從下開始，下肢較甚，兼脾濕癥 狀為水濕、病在脾。早晨面浮，午后足腫，勞則更甚為氣 血兩虛、病在脾。腰以下腫甚，兼脾腎癥狀為陽虛水泛、 病在脾腎。,,,,5、掌握治療要點： （1）、治療大法：利水消腫，因勢誘導(dǎo)，隨證而施（2）、上下異治：上半身腫甚——發(fā)汗（鬼門） 下半身腫甚——利小便（潔凈府

13、） 水液廢料郁積于中，腫滿實證——逐水（去菀陳莝 ）,,,,（3）、治分陰陽： 陽水——發(fā)汗，利小便 陰水——溫補脾腎（4）、區(qū)別臟腑 肺——發(fā)散行水，提壺揭蓋 脾——補脾制水

14、 腎——溫腎利水（5）、重視氣血： 治水先治氣——氣行則水行：行氣， 降氣，益氣 血不利則為水——養(yǎng)血利水，化瘀利水,,,,（ 6 ）、慎用攻逐 高度浮腫，形體壯實，正虛邪實，急

15、則治標(biāo)，攻邪為先，可用攻逐利水法，甘遂末0.5-1.0g，膠囊裝，飯后吞服，藥后小便增多，水腫減輕，癥狀改善，則以扶正為主，“中病即止”。如攻逐后泄下不止，用冷粥飲之。,,,,四、分型論治,（一）風(fēng)水相搏型 《景岳全書》：“凡外感毒風(fēng)，邪留肌膚，則亦 能忽然浮腫”。 1、辨證依據(jù)： （1）浮腫從眼瞼開始，頭面較劇，波及四肢，膚 色光

16、亮，按之凹陷易復(fù)，小便短少。（2）惡寒發(fā)熱，咳嗽。（3）苔白，脈浮。（4）外感風(fēng)邪病史，發(fā)病急、病程短,,,,2、治則：疏風(fēng)宣肺行水 3、方藥：越婢加術(shù)湯 麻黃——疏風(fēng)宣肺利水 石膏——清肺泄熱 白術(shù) 茯苓 澤瀉 豬苓——健脾行水4、加減：偏風(fēng)寒——去石膏 加防風(fēng) 桂枝，或荊防敗毒散。偏風(fēng)熱——加銀花、連翹

17、或銀翹散兼瘡毒——五味消毒飲肺氣不宜，咳嗽較重——杏仁 前胡 葶藶子 川樸,,,,（二）濕毒浸淫型1、辨證依據(jù)（1）眼瞼浮腫，延及全身，小便不利，身發(fā)瘡痍（2）惡風(fēng)發(fā)熱，四肢困倦（3）舌紅、苔薄黃、脈浮數(shù)或滑數(shù)2、治則：宣肺解毒，利濕消腫,,,,3、方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲 麻黃、杏仁、桑白皮——宣肺行水 連翹——清熱散結(jié)

18、 赤小豆——利水消腫 五味消毒飲——清熱解毒利濕 4、加減：瘡癰膿毒——重用蒲公英、魚腥草 瘡毒糜爛——土茯苓、苦參 血熱紅腫——丹皮、赤芍 惡風(fēng)發(fā)熱——柴胡、黃芩,,,,（三）水濕浸漬型《素問·六元正經(jīng)大論》“感于寒濕，則民病身重，跗腫，胸腹?jié)M”

19、1、辨證依據(jù)：（1）全身水腫，按之沒指，小便短少；（2）身重困倦，胸悶納呆，泛惡；（3）苔白膩，脈沉緩；2、治則：健脾化濕，通陽利水；,,,,3、方藥：五皮飲合胃苓湯 大腹皮 茯苓皮 陳皮——化濕行水 桂枝 澤瀉 桑白皮 生姜皮——通陽利水 白術(shù) 蒼術(shù) 厚樸——健脾燥濕4、加減：濕邪盛——蒼術(shù) 苡仁 砂

20、仁 脾虛較甚——黨參 北芪 上半身腫甚——麻黃 杏仁 下半身腫甚——木瓜 蒼術(shù) 厚樸 車前子 腫甚而喘——麻黃 杏仁 葶藶子,,,,（四）濕熱壅盛（結(jié)）型 《景岳全書》：“大人小兒素?zé)o脾虛泄瀉等證，而忽爾通身浮腫，或小便不利者，多以飲食失節(jié)，或濕熱所致”。1、辨證依據(jù)：（1）遍體

21、浮腫，皮色光亮繃急，小便短赤；（2）胸脘痞悶，煩熱口渴，不引飲或大便干結(jié)；（3）舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)；2、治則：分利濕熱，利水消腫,,,,3、方藥：疏鑿飲子加減 疏——疏風(fēng)勝濕，治表治上——秦艽 羌活 鑿——通利二便，治里治下——澤瀉 木通 豬苓 茯苓 滑石 車前 檳榔 香陸 大腹皮4、加減：水邪內(nèi)盛，腹?jié)M不減，大便秘結(jié)——已

22、椒藶黃丸， 以攻逐利水 水邪迫肺，喘滿氣粗，倚息不得臥——葶藶大棗瀉 肺湯， 瀉肺行水,,,,（五）脾陽虛衰型,《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”《丹溪治法心要·水腫》：“因脾虛不能行濁氣 氣聚則為水，水漬妄行”1、辨證依據(jù)：（1）水腫反復(fù)消長，腰以下腫甚，按之凹陷不 易恢復(fù)，小便短少；（2）脘悶腹脹，納少便溏，神

23、疲肢冷；（3）起病緩，病程長，面色不華，舌淡苔白滑， 脈沉緩。,,,,2、治則：健脾溫陽，利水消腫。3、方藥：實脾飲加減 白術(shù) 附子 干姜 草果——健脾溫陽 茯苓 豬苓 澤瀉——淡滲利水 厚樸 大腹皮——行氣導(dǎo)滯4、加減： 脾虛甚——黨參 北芪

24、 濕重——蒼術(shù) 厚樸 法夏 腫退以后，可用參苓白術(shù)散調(diào)理,,,,（六）腎陽衰微型《諸病源候論》：“水病者，由腎脾俱虛故也”1、辨證依據(jù)：（1）水腫遷延不愈，面浮身腫，腰以下尤甚，兩足跗尤劇，按之如泥，久久凹陷不起， 小便短少或日短夜長；（2）腰膝酸冷，畏寒肢冷；（3）面色灰滯或晄白、舌淡胖、苔白、脈沉細或沉遲無力。,,,,2、治則：溫陽補腎，化氣行水。 3、方藥：真武

25、湯合濟生腎氣丸。 肉桂、附子——溫陽 六味地黃丸——滋補腎陰 白術(shù)——健脾 白芍——調(diào)和營陰 茯苓 澤瀉 車前子——利水消腫 牛膝——引藥下行,,,,,4、加減：虛寒——巴戟 葫蘆巴腎不納氣氣喘——五味子 黨參 牡蠣水邪凌心、心

26、悸、唇紫——桂枝 甘草 丹參 紅花 細辛濁陰上逆，神倦欲寐，泛惡——溫脾湯以溫陽解毒降濁復(fù)感寒邪，惡寒無汗——麻黃附子細辛湯 如陽損及陰 見陰虛證，如水腫反復(fù)發(fā)作，頭暈耳鳴，神倦，腰酸，遺精、齒衄、失眠、舌紅、脈細弦，用大補元煎合腎氣丸并補陰陽,,,,（七）氣滯血瘀型1、辨證依據(jù)：①浮腫日久不退或反復(fù)消長，小便少、皮色暗滯；②肌膚斑疹 衄血，便血、尿血反復(fù)發(fā)作；尿蛋白久治不愈；③舌紫暗

27、 脈弦細 面色暗滯。2、治則 ： 理氣活血、化瘀利水。,,,,3、方藥：桃紅四物湯、血府逐瘀湯， 補陽還五湯化裁。 四物加桃仁 紅花 益母草—— 活血 柴胡 青皮——行氣 車前子 澤瀉 豬苓——利水4、加減：氣虛——參芪 尿血

28、——白茅根 陽虛——附桂 便血——槐花，地榆 陰虛——生地麥冬 斑疹——丹參 丹皮 蛋白尿——益母草 北芪,,,,類 證 鑒 別：,,善后調(diào)理,,,,（一）起居：1、調(diào)攝寒溫，避免外邪2、戒房勞，勿過勞3、戒怒，調(diào)攝情志（二）飲食：1

29、、忌鹽，“切須忌鹽”，腫退亦應(yīng)低鹽2、戒生冷，肥膩之品3、戒酒,,,,（三）藥物調(diào)理：1、及時治療外感及各種加重因素2、腫退以后，從虛勞調(diào)理，以脾 腎為主,,,,小結(jié)水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚而引起頭面，四肢，胸腹乃至全身浮腫的疾病，多由風(fēng)邪襲表，瘡毒內(nèi)歸，感受水濕，飲食不節(jié)，勞倦體虛等病因致肺失通調(diào)，脾失運化，腎失蒸化，其標(biāo)在肺，其本在腎，其制在脾，臨床上以癥狀診斷為據(jù)，有陽水陽水之異，可分為風(fēng)水泛濫，濕毒

30、浸淫，水濕浸漬，濕熱壅盛，脾陽虛衰，腎陽衰微六個證型，治當(dāng)利水消腫，因勢誘導(dǎo)，隨證而施，并注意調(diào)理氣血，填用攻逐，腫退之后，可按虛勞論治。,水泛肌膚水腫成 標(biāo)肺腎本制在脾 嚴(yán)氏分為陰陽水 利水消腫隨證施 濕熱壅盛疏鑿飲濕毒麻連風(fēng)水婢水濕浸漬胃苓五實脾腎氣脾腎宜,,,,（二）治療方案的基本要求1、保持身心愉快，避免精神刺激2、保持充分休息，避免勞倦過度3、保持清淡，低鹽，低脂飲食，避免 刺激性食品