中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——水腫已完成

1、,水 腫,【概述】 一、概念：,水液潴留泛濫肌膚,頭面浮腫眼瞼浮腫四肢浮腫腹背浮腫全身浮腫,本篇論及的水腫主要以腎性水腫為主。包括急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病等。,二、范圍：,（三）源流1、分類（1）、《內(nèi)經(jīng)》：“水”、“水氣”：風(fēng)水、石水、 涌水（2）、《金匱要略》：“水氣病”按癥狀分：風(fēng)水、

2、 皮水、石水、正水、黃汗 按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、腎水（3）、《中藏經(jīng)》水腫：分青水、赤水、黃水、 白水、黑水、玄水 風(fēng)水 里水 石水 氣水（4）、隋《諸病源候論》水腫：分為二十二候,,,,,,,（5）、宋·嚴用和《濟生方》首分陰水陽水辨證 “陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀

3、少而清、大腑多泄，此陰水也，則宜用溫暖之劑，如實脾飲，復(fù)元丹是也；陽水為病，脈來沉數(shù)，色多黃赤、或煩或渴小便赤澀，大腑多閉，此陽水也，則宜用清平之藥，如疏鑿飲子、鴨頭丸是也?！?,,,6）、金元《丹溪心法》水腫： 陰水：遍身腫、不煩渴，大便溏、小便少、不澀赤； 陽水：遍身腫、煩渴、大便閉、小便赤澀。（7）、明、秦景明《癥因脈治》水腫： 外感：風(fēng)寒、寒濕、濕熱、燥火及黃汗

4、。 內(nèi)傷：肺虛、肺熱、脾虛、肝腎虛。,,,,2、病因病機 （1）、《內(nèi)經(jīng)》：“邪氣內(nèi)逆則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹”《靈樞.五癃津液別》。 “故其本在腎，其末在肺，皆積水也”《素問·至真要大論》。（2）、隋《諸病源候論》“水病者，由腎脾俱虛故也”,（3）、明·《景岳全書》“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土，故其制在脾。

5、·······雖分而言之，而三臟各有所主，然合而言之，則總由陰盛之害，而病本皆歸于腎”。（4）、近代：外感內(nèi)傷，本虛標(biāo)實，虛實夾雜。,3、治療 （1）、《素問·湯液醪醴篇》 開鬼門，潔凈府，去菀陳莝。 （2）、《金匱要略》 腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈—越婢湯 腰以下腫，當(dāng)利小便——防已黃芪湯

6、 病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有 水，可下之——十棗湯,3）、宋·嚴用和《濟生方》 溫腎利水——濟生腎氣丸 健脾行水——實脾飲4）金元《丹溪心法》“水腫，因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參術(shù)補脾，脾氣得實，則自健運，自能升降，運動其樞機，則水自行”,（5）《景岳全書》：“治宜溫補脾腎，此正治法也。·····

7、83;·溫補即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暫愈者，愈由勉強?！?）、清·李用粹《證治匯補》——“治水之法，行其無所事，隨表里寒熱上下，因其勢而利導(dǎo)之，故宜汗、宜下、宜滲、宜清、宜燥，宜溫，六者之中，變化莫拘”。（7）、近代：辨證論治 扶正（健脾，溫腎，益氣養(yǎng)陰） 攻邪（清熱利濕，活血利水）。,,一、回顧水液的代謝過程：,（一）、《內(nèi)經(jīng)》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾

8、，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行……”,【病因病機】,具體過程如下：,飲食入胃,脾運化轉(zhuǎn)輸,肺通調(diào)水道,宣發(fā),汗,肅降,腎氣化,濁中之濁,尿液,膀胱,力動,清 中濁,力 動,,,,,,,,,,,為水液運行的通道,肺---通調(diào)水道---上焦,脾---運化水液---中焦,腎---主 水---下焦,三焦氣化正常,水運正常,,,,,（二）、,三焦,二、病因,風(fēng)邪襲表,肺,

9、,風(fēng)邪外襲肺失通調(diào),風(fēng)遏水阻風(fēng)水相搏,流溢肌膚,水腫,,,,《景岳全書·腫脹》篇所言：“凡外感毒風(fēng)，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫?！?,脾,二、病因,外感水濕,久居濕地冒雨涉水濕衣裹身,脾為濕困水濕停聚,泛溢肌膚,水腫,,,,,二、病因,脾,飲食不節(jié),過食肥甘嗜食辛辣多食生冷飲食不足,,損傷脾胃水濕壅滯,橫溢肌膚,,水腫,,,二、病因,勞倦過度,脾,勞倦過度,脾胃虛弱水濕壅滯,水腫,,,,橫溢肌膚,,二、病因,

10、腎,稟賦不足,先天稟賦薄弱,腎氣虧虛氣化失常,水泛肌膚,水腫,,,,,二、病因,腎,久病勞欲,久病產(chǎn)后 縱欲無節(jié)生育過多,腎氣虧虛氣化失常,水泛肌膚,水腫,,,,,二、病因,肺脾,瘡毒內(nèi)犯,瘡毒內(nèi)歸,損 傷 脾肺水液代謝受阻,溢于肌膚,水腫,,,,,三、病機,（一）水腫發(fā)病的基本病理變化:,（二）病位：,《景岳全書·腫脹》篇指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其

11、標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！?肺失通調(diào)、,脾失轉(zhuǎn)輸 、,腎失合開,三焦氣化不利 。,肺、,脾、,腎，,而關(guān)鍵在腎。,,（三）病理因素：,外感風(fēng)邪,邪襲肺衛(wèi),外感水濕飲食不節(jié),水濕內(nèi)生,困遏脾陽,癰瘍瘡毒火熱內(nèi)攻,損傷肺脾,久病入絡(luò),瘀血內(nèi)生,,,,,風(fēng)邪、,水濕、,瘡毒、,瘀血,（四）病證轉(zhuǎn)化,風(fēng)水相搏,水濕浸漬,濕熱壅盛,脾陽不振,肝腎陰虛,腎陽虛衰,陰陽兩虛,,,,,,,風(fēng)邪襲表,肺失通調(diào),風(fēng)水泛濫,瘡毒內(nèi)歸,感受水濕,飲

12、食不節(jié),勞倦體虛,脾失運化,腎失蒸化,濕毒浸淫,濕熱蘊結(jié),水濕浸漬,脾陽虛衰,腎陽衰微,水腫,水濕潴留泛溢肌膚,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、病因病理,,【診查要點】,（一）．發(fā)病特點：水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身。（二）．臨床表現(xiàn)：輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥。更嚴重者可見尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。（三）．相關(guān)病史：可有乳蛾、心悸、瘡毒

13、、紫癜以及久病體虛病史。,一、診斷要點,二、病證鑒別,（一）一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能（包括血漿蛋白）、心電圖、肝腎B超。（二）懷疑心性水腫可再查心超、胸片，明確心功能級別。（三）腎性水腫可再查24小時尿蛋白總量、蛋白電泳、血脂、補體C3、C4，及免疫球蛋白，腎穿刺活檢有助于明確病理類型，鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病。（四）女性患者尤須注意排除狼瘡性腎炎所致水腫，須查抗核抗體、雙鏈DNA抗體，必要時進行腎穿刺活檢。,三、

14、相關(guān)檢查,【辨證論治】,1．辨陽水和陰水 陽水：多因風(fēng)邪外襲，水濕浸漬導(dǎo)致肺不宣降，脾不健運而成。發(fā)病較急，每成于數(shù)日之間，腫多由上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮、按之凹陷即起，兼見煩熱、口渴、小便赤澀、大便秘結(jié)等表熱、實證，一般病程較短。 陰水：多因脾腎虧虛，氣化不利所致。病多逐漸發(fā)生，日積月累或由陽水轉(zhuǎn)化而來。腫多由下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛、按之凹陷不易恢復(fù)、甚則按之如泥，兼見不煩渴、小

15、便少但不赤澀、大便溏薄、神疲氣怯等里、虛、寒證，病程較長。,一 、辨證要點,2、辨別外感與內(nèi)傷 外感： 感受外邪，起病急，病程短，惡寒 發(fā)熱、頭痛、身疼、脈?。?內(nèi)傷： 臟氣虧虛，病程長，遷延反復(fù)，虛中挾 實，以本虛為主，有氣血陰陽不足表現(xiàn)；,,,,3．辨病變臟腑 ：在肺、脾、腎、心之差異。若水腫較甚

16、，咳喘較急，不能平臥者，病變部位多在肺；若水腫日久，納食不佳，四肢無力，身重，苔膩，病變部位多在脾；若水腫反復(fù)，腰膝酸軟，耳鳴眼花者，病變部位多在腎；若水腫下肢明顯，心悸怔怔，胸悶煩躁，甚則不能平臥，病變部位多在心。,4、辨析重癥、危癥小便少或點滴而下，合并癃閉。全身腫脹，喘咳心悸，不能平臥—— 水毒內(nèi)留，上凌心肺。全身腫脹，惡心嘔吐，頭暈?zāi)垦?，呃?頻作，口有尿臭,齒衄,神萎——濁陰上

17、泛。神昏沾語，手足抽搐，呼吸急促—— 水毒內(nèi) 閉，元氣欲脫。,,,,二、治療原則,發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則（一）陽水應(yīng)以驅(qū)邪為主 （二）陰水當(dāng)扶正祛邪： （三）虛實夾雜者攻補兼施：,三、分證論治,(一)陽水1．風(fēng)水相搏證眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑

18、或浮緊。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺行水。代表方：越婢加術(shù)湯。常用藥：麻黃、杏仁、防風(fēng)、浮萍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、石膏、桑白皮、黃芩。,2.濕毒浸淫,眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法：宣肺解毒，利濕消腫。代表方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。常用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。若膿毒甚者，當(dāng)重用蒲公英、紫花地丁；

19、若濕盛而糜爛者，加苦參、土茯苓；若風(fēng)盛而瘙癢者，加白鮮皮、地膚子；若血熱而紅腫，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黃、芒硝。,3.水濕浸漬,全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長。治法：運脾化濕，通陽利水。代表方：五皮飲合胃苓湯。常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉。若腫甚而喘，可加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水

20、而平喘.,4.濕熱壅盛,遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。治法：分利濕熱。代表方：疏鑿飲子。常用藥：羌活、秦艽、防風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏、商陸、檳榔、生大黃。,(二)陰水,1．脾陽虛衰證,遍體身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱

21、。治法：健脾溫陽利水。代表方：實脾飲。常用藥：干姜、附子、草果仁、桂枝、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、澤瀉、車前子、木瓜、木香、厚樸、大腹皮。,2.腎陽衰微,水腫反復(fù)消長不已，面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色蒼白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。治法：溫腎助陽，化氣行水。代表方：濟生腎氣丸合真武湯。常用藥：附子、肉桂、巴戟天、仙靈脾、

22、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、牛膝。,3．瘀水互結(jié)證,水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細澀。治法：活血祛瘀，化氣行水。代表方：桃紅四物湯合五苓散。常用藥：當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車前子。,【預(yù)防調(diào)護】,1．避免風(fēng)邪外襲。 2．防止水濕外侵。 3．注意調(diào)攝飲食。 4．保持皮膚清潔，避免抓破皮膚。 5

23、．每日記錄水液的出入量。 6．堅持治療，定期隨訪。 7．勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志。,【結(jié)語】,一、概念二、病因病機三、辨證要點四、治療原則五、預(yù)后,,,,水泛肌膚水腫成 標(biāo)肺腎本制在脾 嚴氏分為陰陽水 利水消腫隨證施 濕熱壅盛疏鑿飲濕毒麻連風(fēng)水婢水濕浸漬胃苓五實脾腎氣脾腎宜,一、水腫病多見于腎臟疾病,原發(fā)性腎小球疾病,（臨床分類）,急進性腎炎,急性腎炎,慢性腎炎,腎病綜合征,隱匿性腎小球疾病,水腫,蛋白尿,血

24、尿,高血壓,腎功能損害,,,主要表現(xiàn),,,,,[討論],,,,二、應(yīng)堅持辯病辨證治療相結(jié)合（一）辨病治療1、急性，急進性腎炎—攻邪為主；2、慢性腎炎，腎病綜合征—攻補兼施， 以補腎為主；3、隱匿性腎炎—攻補兼施。 （二）辨證治療 針對中醫(yī)證候，有是證用是方，據(jù)證用 方，方證合一。,,,,（三）對癥處理1、水腫（1）按中醫(yī)水腫病論治（2）利水消腫中藥不宜久用，以防利水傷陰2、蛋白尿：

25、可按中醫(yī)虛勞論治 基本治則：健脾，補腎，疏肝，祛邪，化瘀,脾氣不升,腎氣不攝,邪氣內(nèi)擾,瘀血阻滯,肝氣郁滯,,精微下注隨尿而泄,補中益氣湯,金匱腎氣丸,荊芥連翹湯,桃紅四物湯,柴胡疏肝湯,蛋白尿,,,,3、血尿：按中醫(yī)尿血論治 4、高血壓：按頭痛或眩暈論治 5、腎功能損害：按關(guān)格論治,,,,三、實施個體化綜合治療 整體與局部相結(jié)合，宏觀與微觀相結(jié)合，主觀與客觀相結(jié)合