中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-肝膽病癥

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（肝膽病癥部分）,宿松縣中醫(yī)院 熊翔,第五章肝膽病證,肝膽病證是指在外感、內(nèi)傷等多種因素作用下，導(dǎo)致肝與膽功能失調(diào)和病理改變所引起的一類病證。本章主要討論黃疸、脅痛、膽脹、鼓脹等病，肝癌及其他一些和肝密切有關(guān)的病證，如眩暈、中風(fēng)、頭痛、痙證等，則分別在本書其他有關(guān)章節(jié)中論述。,第五章肝膽病證,[主要證候及特征] 肝位于右脅，主疏泄，性剛強(qiáng)，喜條達(dá)而惡抑郁；又主藏血，具貯藏和調(diào)節(jié)血液的功能；開竅于目。肝病常見的證候有肝氣郁

2、結(jié)、肝火上炎、肝陰不足、肝血虧虛、瘀血阻絡(luò)等。膽為六腑之一，內(nèi)寄相火、因其內(nèi)藏精汁，又稱奇恒之腑，其氣以通降為順，有助胃腐熟水谷之功。膽病常見的證候有膽腑郁熱、膽腑氣滯、膽內(nèi)結(jié)石等。膽附于肝，與肝相表里，膽管起源于肝，膽液為肝之余氣，足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)相通，所以膽的病變與肝密切相關(guān)，膽病可以及肝，肝病可以及膽，可致肝膽同病，發(fā)為肝膽氣郁、肝膽濕熱等證。肝膽證候以實(shí)證多見。肝木疏土，肝隨脾升，膽隨胃降，肝木生于腎水，長于脾土，故肝膽病

3、與脾、胃、腎等臟腑關(guān)系密切，臨床證候如肝脾不調(diào)、肝腎陰虛、膽胃郁熱等即屬之?，F(xiàn)將肝膽主要證候分述如下。,第五章肝膽病證,·肝氣郁結(jié)1．主要脈癥情志抑郁，胸脅或少腹脹悶竄痛，善太息，得噯氣則舒，或見梅核氣，或見癭瘤，婦女可見乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，苔薄白，脈弦。2．證候特征本證特征有兩個(gè)方面：一是有情志不遂史和情志抑郁癥狀；二是有兩脅及肝經(jīng)循行部位脹悶竄痛的氣滯證候。·肝火上炎1．主要脈癥急躁易怒，失眠多夢，脅肋灼

4、痛，面紅目赤，頭暈脹痛，耳鳴如潮，便秘尿黃，或見吐血、衄血，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。·2．證候特征該證以急躁易怒，脅肋灼痛及火性炎上的面紅目赤等肝經(jīng)實(shí)熱證候?yàn)樘卣鳌?第五章肝膽病證,·肝陰不足1．主要脈癥脅肋隱痛或有灼熱感，勞累則加重，頭暈耳鳴，兩目干澀，口干咽燥，五心煩熱，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。2．證候特征本證以脅肋隱痛，目干口干，五心煩熱等肝陰虛或兼內(nèi)熱的證候?yàn)樘卣鳌?#183;肝血虧虛1．主要脈癥脅肋隱痛，頭

5、暈?zāi)垦?，兩目于澀，手足麻木，婦女月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)，面色不華，眼瞼唇舌色淡，脈弦細(xì)。2．證候特征以脅肋隱痛，面色不華，眼瞼唇舌色淡等肝血虛證候?yàn)樘卣?。本證與肝陰不足不同，肝陰不足常兼內(nèi)熱，而本證則常兼氣虛。,第五章肝膽病證,·肝膽濕熱1．主要脈癥脅肋脹痛灼熱，脘腹脹滿，厭食油膩，或進(jìn)食油膩食物病情則加重，口苦泛惡，大便溏垢，小便短赤，或有黃疽，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。·2．證候特征本證以脅痛，脘腹脹悶，厭油口苦，苔

6、黃膩等肝膽濕熱證為特征。·瘀血阻絡(luò)1．主要脈癥脅肋刺痛，痛處固定而拒按，脅下積塊，面色晦暗，或頭頸胸臂等處可見紅點(diǎn)赤縷，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。2．證候特征瘀血阻絡(luò)證以脅肋刺痛，痛處固定而拒按，脅下積塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑等肝膽?zhàn)鲅∽優(yōu)樘卣鳌?第五章肝膽病證,[病機(jī)述要]肝膽病證的基本病機(jī)為肝失疏泄，膽失通降。常見的病機(jī)類型有：1.肝郁氣滯情志不遂，郁怒恚怒傷肝，導(dǎo)致肝失疏泄，肝郁氣滯，進(jìn)而可病及于膽，肝膽疏泄無權(quán)，

7、形成肝膽氣滯，而成脅痛、膽脹等肝膽病證。2．肝火上炎肝郁氣滯，久郁化火，火熱燔灼，氣滯火灼于肝膽，而成脅痛等病證。3.肝陰不足素體陰液不足，·或久病耗傷，或腎水不足，水不涵木，或肝郁化火，火盛傷陰，以致肝陰不足，肝失所養(yǎng)，而成脅痛、鼓脹等病證。,第五章肝膽病證,4．肝血虧虛或久病體弱，或慢性失血，或思慮勞倦，脾傷失運(yùn)，氣血生化不足，以致肝血虧虛，引起脅痛等病證。5．肝濕熱侵襲，注于肝膽，或恣食肥甘厚味，或偏嗜醇酒辛辣，生

8、濕蘊(yùn)熱，濕熱熏蒸，致使肝膽失于疏泄，膽液不循常道，而成脅痛、黃疽、鼓脹等病證。6.瘀血阻絡(luò)肝病遷延，久病人絡(luò)，或氣郁日久，氣滯血瘀，或跌仆閃挫，致使瘀血阻于肝膽，形成脅痛、黃疸、鼓脹等病證。,第五章肝膽病證,[治療要點(diǎn)]1．肝病多實(shí)，多氣滯，多郁火，多血瘀，所以治療肝病宜疏肝理氣，清肝瀉火，活血化瘀，著重祛邪，祛邪即可保肝。應(yīng)注意疏肝理氣不可過用香燥，以防傷陰；清肝泄火不可過用苦寒，以防損傷脾胃；活血化瘀宜兼用疏肝理氣，以增活血之力

9、。2．肝病之虛，一般分為陰虛和血虛。血虛宜補(bǔ)養(yǎng)氣血，陰虛宜滋陰或兼降火。3．膽病多實(shí)，多氣郁，多膽郁，多結(jié)石，所以治療膽病宜理氣，利膽，排石。膽從肝治，治膽應(yīng)合用疏肝之法。膽腑宜通，膽隨胃降，其利膽排石可合用和降通腑之法。,第五章肝膽病證,4．肝膽同病多濕熱，治宜清熱利濕，疏肝利膽；若為疫毒挾濕熱內(nèi)侵，肝膽同病，治宜清熱解毒，清熱利濕，應(yīng)適當(dāng)配伍疏肝利膽，通腑化瘀之品。5．肝膽與脾胃腎關(guān)系密切，在治療肝膽病的同時(shí)，應(yīng)兼顧相關(guān)臟腑。

10、如肝郁脾虛，治宜疏肝調(diào)脾；肝腎陰虛，治宜滋養(yǎng)肝腎；肝胃不和，治宜疏肝和胃降逆等等。6．防治肝膽病證，應(yīng)避免強(qiáng)烈的精神刺激，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，解除不必要的顧慮，安心靜養(yǎng)；避免過食肥甘，尤其要避免坎酒過度，黃疽、鼓脹患者更應(yīng)禁酒；食鹽有凝澀之弊，鼓脹病人，應(yīng)限制食鹽的攝人，給予低鹽飲食，尿量減少時(shí)，則給予無鹽飲食。,第五章肝膽病證,第一節(jié)黃疸黃疸是由于感受濕熱疫毒等外邪，導(dǎo)致濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失調(diào)，膽液不循常道，隨血泛溢引起的以目

11、黃、身黃、尿黃為主要臨床表現(xiàn)的一種肝膽病證。黃疸為臨床常見病證之一，男女老少皆可罹患，但以青壯年居多。歷代醫(yī)家對本病均很重視，古代醫(yī)籍多有記述，現(xiàn)代研究也有長足進(jìn)步，中醫(yī)藥治療本病有較好療效，對其中某些證候具有明顯的優(yōu)勢。本病與西醫(yī)所述黃疸意義相同，大體相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸、病毒性肝炎、肝硬化、膽石癥、膽囊炎、鉤端螺旋體、某些消化系統(tǒng)腫瘤，以及出現(xiàn)黃疸的敗血癥等，若以黃疸為主要表現(xiàn)者，均可參照本節(jié)辨證論

12、治。,第五章肝膽病證,[病因病機(jī)]黃疽的病因主要有外感時(shí)邪，飲食所傷，脾胃虛弱及肝膽結(jié)石、積塊瘀阻等，其發(fā)病往往是內(nèi)外因相因?yàn)榛肌?．外感時(shí)邪外感濕濁、濕熱、疫毒等時(shí)邪自口而人，蘊(yùn)結(jié)于中焦，脾胃運(yùn)化失常，濕熱熏蒸于脾胃，累及肝膽，以致肝失疏泄，膽液不循常道，隨血泛溢，外溢肌膚，上注眼目，下流膀胱，使身目小便俱黃，而成黃疸。若疫毒較重者，則可傷及營血，內(nèi)陷心包，發(fā)為急黃。2．飲食所傷饑飽失?；蚴染七^度，皆能損傷脾胃，以致運(yùn)化功能失職

13、，濕濁內(nèi)生，隨脾胃陰陽盛衰或從熱化或從寒化，熏蒸或阻滯于脾胃肝膽，致肝失疏泄，膽液不循常道，隨血泛溢，浸淫肌膚而發(fā)黃。如《金匱要略·黃疸病脈證并治》曰：“谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，……身體盡黃，名曰谷疸?！?第五章肝膽病證,3．脾胃虛弱素體脾胃虛弱，或勞倦過度，脾傷失運(yùn)，氣血虧虛，久之肝失所養(yǎng)，疏泄失職，而致膽液不循常道，隨血泛溢，浸淫肌膚，發(fā)為黃疸。若素體脾陽不足，病后脾陽受傷，濕由內(nèi)生而從寒化，寒濕阻滯中焦，

14、膽液受阻，致膽液不循常道，隨血泛溢，浸淫肌膚，也可發(fā)為黃疽。此外，肝膽結(jié)石、積塊瘀阻膽道，膽液不循常道，隨血泛溢，也可引起黃疽。黃疸的發(fā)病，從病邪來說，主要是濕濁之邪，故《金匱要略·黃疸病脈證并治》有“黃·家所得，從濕得之”的論斷；從臟腑病位來看，不外脾胃肝膽，而且多是由脾胃累及肝膽。,第五章肝膽病證,黃疸的發(fā)病是由于內(nèi)外之濕阻滯于脾胃肝膽，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常，肝失疏泄，或結(jié)石、積塊瘀阻膽道，．膽液不循常道，隨

15、血泛溢而成。病理屬性與脾胃陽氣盛衰有關(guān)，中陽偏盛，濕從熱化，則致濕熱為患，發(fā)為陽黃；中陽不足，濕從寒化，則致寒濕為患，發(fā)為陰黃。至于急黃則為濕熱夾時(shí)邪疫毒所致，也與脾胃陽氣盛衰相關(guān)。不過，正如《丹溪心法·疸》所言：“疸不用分其五，同是濕熱?！迸R床以濕從熱化的陽黃居多。陽黃和陰黃之間在一定條件下也可相互轉(zhuǎn)化，陽黃日久，熱泄?jié)窳?，或過用寒涼之劑，損傷脾陽，則濕從寒化而轉(zhuǎn)為陰黃；陰黃重感濕熱之邪，又可發(fā)為陽黃。,第五章肝膽病證,[臨

16、床表現(xiàn)]本病的證候特征是目黃、身黃、小便黃，其中以目黃為主要特征。患病初起，目黃、身黃不一定出現(xiàn)，而以惡寒發(fā)熱，食欲不振，惡心嘔吐，腹脹腸鳴，肢體困重等類似感冒的癥狀為主，三五日后，才逐漸出現(xiàn)目黃，隨之出現(xiàn)尿黃與身黃。亦有先出現(xiàn)脅肋劇痛，然后發(fā)黃者。病程或長或短。發(fā)黃程度或淺或深，其色或鮮明或晦暗，急黃者，其色甚則如金。急黃患者還可出現(xiàn)壯熱神昏，衄血吐血等癥。常有飲食不節(jié)，與肝炎病人接觸，或服用損害肝臟的藥物等病史。,第五章肝膽病證,

17、[診斷]1．以目黃、身黃、小便黃為主癥，其中目黃為必具的癥狀。2．常伴脘腹脹滿，·納呆嘔惡，脅痛，肢體困重等癥。3，常有飲食不節(jié)，與肝炎病人接觸，或服用損害肝臟的藥物等病史，以及過度疲勞等誘因。4．血清總膽紅素、直接膽紅素、尿膽紅素、尿膽原、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶，以及B超、CT、膽囊造影等檢查，有助于診斷與鑒別診斷。,第五章肝膽病證,[鑒別診斷]1．黃疸與萎黃均有身黃，故需鑒別。黃疸的病因?yàn)楦惺軙r(shí)邪，飲食

18、所傷，脾胃虛弱，砂石、積塊瘀阻等；萎黃的病因?yàn)榇笫а貌∑⑻摰?。黃疸的病機(jī)是濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失調(diào)，膽液不循常道，隨血泛溢；萎黃的病機(jī)是脾虛不能化生氣血，或失血過多，致氣血虧虛，肌膚失養(yǎng)。黃疸以目黃、身黃、小便黃為特征；萎黃以身面發(fā)黃且干萎無；澤為特征，雙目和小便不黃，伴有明顯的氣血虧虛證候，如眩暈耳鳴，心悸少寐等。二者的鑒別以目黃的有無為要點(diǎn)。,第五章肝膽病證,2．黃胖多與蟲證有關(guān)，諸蟲尤其是鉤蟲居于腸內(nèi)，久之耗傷氣血，脾虛生濕

19、，致肌膚失養(yǎng)，水濕漸停，而引起面部腫胖色黃，身黃帶白，但眼目不黃。《雜病源流犀燭·諸疽源流黃胖》對此論述頗詳：“黃胖宿病也，與黃疽暴病不同。蓋黃疸眼目皆黃，無腫狀；黃胖多腫，色黃中帶白，眼目如故，或洋洋少神。雖病根都發(fā)于脾，然黃疸則由脾經(jīng)濕熱郁蒸而成；黃胖則濕熱未甚，多蟲與食積所致，必吐黃水，毛發(fā)皆直，或好食生米茶葉土炭之類。”二者的鑒別也以目黃的有無為要點(diǎn)。,第五章肝膽病證,[辨證論治]辨證要點(diǎn)1．辨陽黃與陰黃陽黃由濕熱

20、所致，起病急，病程短，黃色鮮明如橘色，伴有濕熱證候；陰黃由寒濕所致，起病緩，病程長，黃色晦暗如煙熏，伴有寒濕諸候。2．辨陽黃中濕熱的偏重陽黃屬濕熱為患，由于感受濕與熱邪程度的不同，機(jī)體反應(yīng)的差異，故臨床有濕熱孰輕孰重之分。區(qū)別濕邪與熱邪的孰輕孰重，目的是同中求異，使治療分清層次，各有重點(diǎn)。辨證要點(diǎn)是：熱重于濕的病機(jī)為濕熱而熱偏盛，病位在脾胃肝膽而偏重于胃；濕重于熱的病機(jī)是濕熱而濕偏盛，病位在脾胃肝膽而偏重于脾。相對來說，熱重于濕者以黃

21、色鮮明，身熱口渴，口苦便秘，舌苔黃膩，脈弦數(shù)為特點(diǎn)；濕重于熱者則以黃色不如熱重者鮮明，口不渴，頭身困重，納呆便溏，舌苔厚膩微黃，脈濡緩為特征。,第五章肝膽病證,3．辨急黃急黃為濕熱夾時(shí)邪疫毒，熱人營血，內(nèi)陷心包所致。在證候上，急黃與一般陽黃不同，急黃起病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，并現(xiàn)壯熱神昏；吐血衄血等危重證候，預(yù)后較差。；治療原則根據(jù)本病濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失調(diào)，膽液不循常道，隨血外溢的病機(jī)，其治療大法為祛濕利小便，健脾疏肝

22、利膽。故《金匱要略》有“諸病黃家，但利其小便”之訓(xùn)。并應(yīng)依濕從熱化、寒化的不同，分別施以清熱利濕和溫中化濕之法；急黃則在清熱利濕基礎(chǔ)上，合用解毒涼血開竅之法；黃疸久病應(yīng)注意扶助正氣，如滋補(bǔ)脾腎，健脾益氣等。,第五章肝膽病證,分證論治陽黃·濕熱兼表癥狀：黃疽初起，目白睛微黃或不明顯，小便黃，脘腹?jié)M悶，不思飲食，伴有惡寒發(fā)熱，頭身重痛，乏力，舌苔黃膩，脈浮弦或弦數(shù)。治法：清熱化濕，佐以解表。方藥：麻黃連翹赤小豆湯合甘露消

23、毒丹。本方意在解除表邪，芳香化濕，清熱解毒。二方中麻黃、薄荷辛散外邪，使邪從外解；連翹、黃芩清熱解毒；藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化濕；赤小豆、梓白皮、滑石、木通滲利小便；杏仁宣肺化濕；茵陳清熱化濕，利膽退黃；生姜、大棗、甘草調(diào)和脾胃；川貝、射干可去而不用。表證輕者，麻黃、薄荷用量宜輕，取其微汗之意；目白睛黃甚者，茵陳用量宜大；熱重者酌加金銀花、梔子、板藍(lán)根清熱解毒。并可加郁金、丹參以疏肝調(diào)血。,第五章肝膽病證,·熱重子濕癥

24、狀：初起目白睛發(fā)黃，迅速至全身發(fā)黃，色澤鮮明，右脅疼痛而拒按，壯熱口渴，口干口苦，惡心嘔吐，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，小便赤黃、短少，舌紅，苔黃膩或黃糙，脈弦滑或滑數(shù)。治法：清熱利濕，通腑化瘀。方藥：茵陳蒿湯。．方中茵陳味苦微寒，人肝、．脾、膀胱經(jīng)，為清熱利濕、疏肝利膽退黃的要藥；梔子清泄三焦?jié)駸?，利膽退黃；大黃通腑化瘀，泄熱解毒，利膽退黃；茵陳配梔子，使?jié)駸釓男”愣?；茵陳配大黃，使瘀熱從大便而解，三藥合用，共奏清熱利濕，通腑化瘀，利

25、膽退黃和解毒之功。本方可酌加升麻、連翹、大青葉、虎杖、田基黃、板藍(lán)根等清熱解毒；郁金、金錢草、丹參以疏肝利膽化瘀；車前子、豬苓、澤瀉等以滲利濕邪，使?jié)駸岱窒?，從二便而去?第五章肝膽病證,.濕重于熱癥狀：身目發(fā)黃如橘，無發(fā)熱或身熱不揚(yáng)，右脅疼痛，脘悶腹脹，頭重身困，嗜臥乏力，納呆便溏，厭食油膩，惡心嘔吐，口粘不渴，小便不利，舌苔厚膩微黃，脈濡緩或弦滑。·治法：健脾利濕，清熱利膽。方藥：茵陳四苓湯。方用茵陳清熱利濕，利膽

26、退黃，用豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕，炒白術(shù)健脾燥濕。若右脅疼痛較甚，可加郁金、川楝子、佛手以疏肝理氣止痛。若脘悶腹脹，納呆厭油，可加陳皮、藿香、佩蘭、厚樸、枳殼等以芳香化濕理氣。,第五章肝膽病證,茵陳四苓湯適用于濕邪偏重較明顯者，若濕熱相當(dāng)者，尚可選用甘露消毒丹。該方用茵陳、滑石、木通清熱利濕，利膽退黃，引濕熱之邪從小便而出；黃芩、連翹清熱燥濕解毒；石菖蒲、白蔻仁、藿香、薄荷芳香化濕，行氣悅脾。原方中貝母、射干的主要作用是清咽散結(jié)，可去之

27、。本方諸藥配合，不僅利濕清熱，芳香化濕，利膽退黃，而且調(diào)和氣機(jī)，清熱透邪，使壅遏之濕熱毒邪消退。若濕困脾胃，便溏尿少，口中甜者，可加厚樸、蒼術(shù)；納呆或無食欲者，再加炒麥芽、雞內(nèi)金以醒脾消食。,第五章肝膽病證,·膽腑郁熱癥狀：身目發(fā)黃鮮明，右脅劇痛且放射至肩背，壯熱或寒熱往來，伴有口苦咽干，惡心嘔吐，便秘，尿黃，舌紅苔黃而干，脈弦滑數(shù)。治法：清熱化濕，疏肝利膽。方藥：大柴胡湯。方中柴胡、黃芩、半夏、生姜和解少陽，和胃降逆

28、；大黃、枳實(shí)通腑瀉熱，利膽退黃；白芍和脾斂陰，柔肝利膽；大棗養(yǎng)胃。脅痛重者，可加郁金、枳殼、木香；黃疽重者，可加金錢草、厚樸、茵陳、梔子；壯熱者，可加金銀花、蒲公英、虎杖；呃逆惡心者，加炒萊菔子。,第五章肝膽病證,·疫毒發(fā)黃癥狀：起病急驟，黃疽迅速加深，身目呈深黃色，脅痛，脘腹脹滿，疼痛拒按，壯熱煩渴，嘔吐頻作，尿少便結(jié)，煩躁不安，或神昏譫語，或衄血尿血，皮下紫斑，或有腹水，繼之嗜睡昏迷，舌質(zhì)紅絳，苔黃褐干燥，脈弦大或洪大。

29、本證又稱急黃。治法：清熱解毒，涼血開竅。方藥：千金犀角散。本方主藥犀角(以水牛角代之)是清熱解毒涼血之要藥，配以黃連、梔子、升麻則清熱解毒之力吏大；茵陳清熱利濕，利膽退黃?？杉由攸S、玄參、石斛、·丹皮清熱解毒，養(yǎng)陰涼血；若熱毒熾盛，乘其未陷入昏迷之際，急以通滌胃腸熱毒為要?jiǎng)?wù)，不可猶豫，宜加大劑量清熱解毒藥如金銀花、連翹、土茯苓、蒲公英、大青葉、黃柏、生大黃，或用五味消毒飲，重加大黃。,第五章肝膽病證,如已出現(xiàn)躁擾不寧，

30、或伴出血傾向，需加清營涼血解毒藥，如神犀丹之類，以防內(nèi)陷心包，出現(xiàn)昏迷。如熱入營血，心神昏亂，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，法宜清熱涼血，開竅熄風(fēng)，急用溫病“三寶”：躁擾不寧，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者用紫雪丹；熱邪內(nèi)陷心包，譫語或昏憤不語者用至寶丹；熱毒熾盛，濕熱蒙蔽心神，神志時(shí)清時(shí)昧者，急用安宮牛黃丸。本證可用清開靈注射液60-80m1，兌人5％葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)2-3周。,第五章肝膽病證,陰黃·寒濕阻遏，癥狀：身目俱黃，黃色晦暗不澤

31、或如煙熏，右脅疼痛，痞滿食少，神疲畏寒。腹脹便溏，口淡不渴，舌淡苔白膩，脈濡緩或沉遲。治法：溫中化濕，健脾利膽。方藥：茵陳術(shù)附湯。方中茵陳除濕利膽退黃，附子、干姜溫中散寒，佐以白術(shù)、甘草健脾和胃。脅痛或脅下積塊者，可加柴胡、丹參、澤蘭、郁金、赤芍以疏肝利膽，活血化瘀；便溏者加茯苓、澤瀉、車前子。黃疸日久，身倦乏力者加黨參、黃芪。,第五章肝膽病證,·脾虛濕郁癥狀：多見于黃疸久郁者。癥見身目俱黃，黃色較淡而不鮮明，脅肋隱痛

32、，食欲不振，肢體倦怠乏力，心悸氣短，食少腹脹，大便溏薄，舌淡苔薄白，脈濡細(xì)。治法：健脾益氣，祛濕利膽。方藥：六君子湯加茵陳、柴胡。·方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，陳皮、半夏健脾燥濕，茵陳、柴胡利濕疏肝利膽，諸藥合用，共奏健脾益氣、疏肝利膽、祛濕退黃之功。血虛者可加當(dāng)歸、地黃養(yǎng)血，濕重苔膩者可少加豬苓、澤瀉。,第五章肝膽病證,·脾虛血虧主癥：面目及肌膚發(fā)黃，黃色較淡，面色不華，瞼白唇淡，心悸氣短，倦怠乏力

33、·，頭暈?zāi)垦?，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，健脾退黃。方藥：小建中湯。方中桂枝配生姜、大棗辛甘生陽，白芍配甘草酸甘化陰，飴糖緩中健脾。并酌加茯苓、澤瀉以利濕退黃，黃芪、黨參以補(bǔ)氣，白術(shù)以健脾，當(dāng)歸、阿膠以養(yǎng)血。,第五章肝膽病證,[轉(zhuǎn)歸預(yù)后]本病的轉(zhuǎn)歸與黃疸的性質(zhì)、體質(zhì)強(qiáng)弱、治療護(hù)理等因素有關(guān)。陽黃、陰黃、急黃雖性質(zhì)不同，輕重有別，但在一定條件下可互相轉(zhuǎn)化。陽黃若患者體質(zhì)差，病邪重，黃疸日益加深，迅速出現(xiàn)熱毒熾盛癥狀

34、可轉(zhuǎn)為急黃；陽黃也可因損傷脾陽，濕從寒化，轉(zhuǎn)為陰黃；陰黃重感濕熱之邪，又可發(fā)為陽黃；急黃若熱毒熾盛，內(nèi)陷心包，或大量出血，可出現(xiàn)肝腎陽氣衰竭之候；陰黃久治不愈，可轉(zhuǎn)為積聚、鼓脹。一般來說，陽黃預(yù)后良好，唯急黃邪人心營，耗血?jiǎng)友?，預(yù)后多不良。至于陰黃，若陽氣漸復(fù)，黃疸漸退，則預(yù)后較好；若陰黃久治不愈，化熱傷陰動(dòng)血，黃疸加深，轉(zhuǎn)變?yōu)楣拿浿匕Y則預(yù)后不良；急黃病死率高，若出現(xiàn)肝腎陽氣衰竭之候，預(yù)后極差。,第五章肝膽病證,[預(yù)防與調(diào)攝]本病病

35、程相對較長，除了藥物治療以外，精神狀態(tài)、生活起居、休息營養(yǎng)等，對本病有著重要的輔助治療意義。具體內(nèi)容包括：1．精神調(diào)攝：由于本病易于遷延、反復(fù)甚至惡化，因此，患病后一般思想顧慮較重，多慮善怒，致使病情加重。所以，醫(yī)患結(jié)合，講清道理，使患者從自身疾病的束縛中解脫出來，而不要為某些癥狀的顯沒而惶惶不安，憂慮不寧。2．飲食有節(jié)：患病后食欲減退，惡心嘔吐，腹脹等癥明顯，所以調(diào)節(jié)飲食為主要的輔助療法。既往強(qiáng)調(diào)高糖、高蛋白、高熱量、低脂肪飲食，

36、以保證營養(yǎng)供應(yīng)，但應(yīng)注意要適度，不可過偏。陽黃患者適合軟食或半流飲食，以起到補(bǔ)脾緩肝的作用；禁食酒、辛熱及油膩之品。陰黃患者也應(yīng)進(jìn)食富于營養(yǎng)而易消化的飲食，禁食生冷、油膩、辛辣之晶，不吃油炸、堅(jiān)硬的食物，避免損傷血絡(luò)。黃疸恢復(fù)期，更忌暴飲暴食，以防重傷脾胃，使病情加重。,第五章肝膽病證,3．起居有常：病后機(jī)體功能紊亂，往往容易疲勞，故在急性期或慢性活動(dòng)期應(yīng)適當(dāng)臥床休息，有利整體功能的恢復(fù)；急性期后，根據(jù)患者體力情況，適當(dāng)參加體育鍛煉，如

37、練太極拳、氣功之類，十分必要。·對于急黃患者，由于發(fā)病急驟，傳變迅速，病死率高，所以調(diào)攝護(hù)理更為重要?；颊邞?yīng)絕對臥床休息，吃流質(zhì)飲食，如惡心嘔吐頻發(fā)，可暫時(shí)禁食，予以補(bǔ)液。禁辛熱、油膩、堅(jiān)硬的食物，以防助熱、生濕、傷絡(luò)。密切觀察病情變化，黃疸加深或皮膚出現(xiàn)紫斑為病情惡化之兆；若煩躁不安，神志恍惚，脈象變?yōu)槲⑷跤^或散亂無根，為欲脫之征象，應(yīng)及時(shí)搶救。,第五章肝膽病證,第二節(jié)脅痛脅痛是以脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的一種肝膽病證。脅

38、，指側(cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部位的統(tǒng)稱。如《醫(yī)宗金鑒·卷八十九》明確指出：“其兩側(cè)自腋而下，至肋骨之盡處，統(tǒng)名曰脅?！薄夺t(yī)方考·脅痛門》又謂：“脅者，肝膽之區(qū)也?！鼻腋文懡?jīng)脈布于兩脅，故“脅”現(xiàn)代又指兩側(cè)下胸肋及肋緣部，肝膽胰所居之處。脅痛是肝膽疾病中常見之證，臨床有許多病證都是依據(jù)脅痛來判斷其為肝膽病或系與肝膽有關(guān)的疾病。脅痛病證，可與西醫(yī)多種疾病相聯(lián)系，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生蟲病、肝癌、急性

39、膽囊炎、慢性膽囊炎、膽石癥、慢性胰腺炎、脅肋外傷以及肋間神經(jīng)痛等。以上疾病若以脅痛為主要癥狀時(shí)皆可參考本節(jié)辨證論治。,第五章肝膽病證,[病因病機(jī)]脅痛主要責(zé)之于肝膽。因?yàn)楦挝痪佑诿{下，其經(jīng)脈循行兩脅，膽附于肝，與肝呈表里關(guān)系，其脈亦循于兩脅。肝為剛臟，主疏泄，性喜條達(dá)；主藏血，體陰而用陽。若情志不舒，飲食不節(jié)，久病耗傷，勞倦過度，或外感濕熱等病因，累及于肝膽，導(dǎo)致氣滯、血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽疏泄不利，或肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，即可引起脅痛。

40、其具體病因病機(jī)分述如下：,第五章肝膽病證,1.肝氣郁結(jié)若情志不舒，或抑郁，或暴怒氣逆，均可導(dǎo)致肝脈不暢，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，不通則痛，發(fā)為脅痛。如《金匱翼，脅痛統(tǒng)論》說：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣?！备螝庥艚Y(jié)脅痛，日久有化火、傷陰、血瘀之變。故《雜病源流犀燭·肝病源流》又說：“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動(dòng)甚，以致膚脅肋痛?！?．瘀血阻絡(luò)氣行則血行，氣滯則血瘀。肝郁氣滯可以及血，久則引起血行不暢而瘀血停留，或

41、跌仆閃挫，惡血不化，均可致瘀血阻滯脅絡(luò)，不通則痛，而成脅痛。故《臨證指南醫(yī)案·脅痛》曰：“久病在絡(luò)，氣血皆窒?！薄额愖C治裁·脅痛》謂：“血瘀者，跌仆閃挫，惡血停留，按之痛甚?！?第五章肝膽病證,3．濕熱蘊(yùn)結(jié)外感濕熱之邪，侵襲肝膽，或嗜食肥甘醇酒辛辣，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，生濕蘊(yùn)熱，內(nèi)外之濕熱，均可蘊(yùn)結(jié)于肝膽，導(dǎo)致肝膽疏泄不利，氣機(jī)阻滯，不通則痛，而成脅痛?！端貑?#183;刺熱論篇》說：‘‘肝熱病者，……脅滿痛?！薄蹲C

42、治匯補(bǔ)·脅痛》也曾謂：脅痛“至于濕熱郁火，勞役房色而病者，間亦有之?！?·肝陰不足素體腎虛，或久病耗傷，或勞欲過度，均可使精血虧損，導(dǎo)致水不涵木，肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛，而成脅痛。正如《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》所說：“肝虛者，肝陰虛也，陰虛則脈絀急，肝之脈貫膈布脅肋，陰虛血燥則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛?！笨傊?，脅痛主要責(zé)之于肝膽，且與脾、胃、腎相關(guān)。病機(jī)轉(zhuǎn)化較為復(fù)雜，既可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，又可由虛轉(zhuǎn)實(shí)，而成虛實(shí)并見之證；既

43、可氣滯及血，又可血瘀阻氣，以致氣血同病。脅痛的基本病機(jī)為氣滯、血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)致肝膽疏泄不利，不通則痛，或肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛。,第五章肝膽病證,[臨床表現(xiàn)]本病以脅肋部疼痛為主要特征。其痛或發(fā)于一側(cè)，或同時(shí)發(fā)于兩脅。疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為脹痛、竄痛、刺痛、隱痛，多為拒按，間有喜按者。常反復(fù)發(fā)作，一般初起疼痛較重，久之則脅肋部隱痛時(shí)發(fā)。[診斷]1．以脅肋部疼痛為主要特征。2．疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為脹痛、竄痛、刺痛、隱痛，多為拒按，間有

44、喜按者。3．反復(fù)發(fā)作的病史。4．血常規(guī)、肝功能、膽囊造影、B超等實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于診斷。,第五章肝膽病證,[鑒別診斷]1．胸痛胸痛與脅痛均可表現(xiàn)為胸部的疼痛，故二者需鑒別。不過脅痛部位在脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查多可查見肝膽疾??；而胸痛部位則在整個(gè)胸部，1常伴有胸悶不舒，心悸短氣，咳嗽喘息，痰多等心肺病證候，心電圖、胸部X線透視等檢；查多可查見心肺疾病的證據(jù)。；2．胃痛肝氣犯胃所致的胃痛常攻撐連脅而痛，膽病的

45、疼痛有時(shí)發(fā)生在心窩部附近，：胃痛與脅痛有時(shí)也易混淆，應(yīng)予鑒別。但胃痛部位在上腹中部胃脘處，兼有惡心噯氣，吞酸；嘈雜等胃失和降的癥狀，如有胃痛連脅也是以胃痛為主，纖維胃鏡等檢查多有胃的病變；而脅痛部位在上腹兩側(cè)脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀，B超等實(shí)驗(yàn)室檢查多可查見肝；膽疾病。,第五章肝膽病證,[辨證論治]辨證要點(diǎn)1．辨外感、內(nèi)傷外感脅痛是由濕熱外邪侵襲肝膽，肝膽失于疏泄條達(dá)而致，伴有寒；熱表證，且起病急驟，同時(shí)可出現(xiàn)惡心嘔吐，目

46、睛發(fā)黃，苔黃膩等肝膽濕熱癥狀；內(nèi)傷脅痛則由肝郁氣滯，瘀血內(nèi)阻，或肝陰不足所引起，不伴惡寒、發(fā)熱等表證，且起病緩慢，病程較長。2．辨在氣在血一般說來，氣滯以賬痛為主，且游走不定，時(shí)輕時(shí)重，癥狀的輕重每與情緒變化有關(guān)；血瘀以刺痛為主，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤：甚，或脅下有積塊。3．辨虛實(shí)實(shí)證由肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò)，外感濕熱之邪所致，起病急，病程短，疼痛；劇烈而拒按，脈實(shí)有力；虛證由肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)所引起，常因勞累而

47、誘發(fā)，起病緩，病，程長，疼痛隱隱，悠悠不休而喜按，脈虛無力。,第五章肝膽病證,治療原則脅痛的治療著眼于肝膽，分虛實(shí)而治。實(shí)證宜理氣、活血通絡(luò)、清熱祛濕；虛證宜滋陰：養(yǎng)血柔肝。臨床上還應(yīng)據(jù)“痛則不通”，“通則不痛”的理論，以及肝膽疏泄不利的基本??；機(jī)，在各證中適當(dāng)配伍疏肝理氣，利膽通絡(luò)之品。,第五章肝膽病證,分證論治·肝氣郁結(jié)癥狀：脅肋脹痛，走竄不定，甚則連及胸肩背，且情志不舒則痛增，胸悶，善太息，得噯氣則舒，飲食減少，脘

48、腹脹滿，舌苔薄白，脈弦。治法：疏肝理氣。方藥：柴胡疏肝散。方中柴胡疏肝解郁，香附、枳殼、陳皮理氣除脹，川芎活血行氣通絡(luò)，白芍、甘草緩急止痛，全方共奏疏肝理氣止痛之功。若氣滯及血，脅痛重者，酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮以增強(qiáng)理氣活血止痛之功；若兼見心煩急躁，口干口苦，尿黃便干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等氣郁化火之象，酌加梔子、黃芩、膽草等清肝之晶；若伴脅痛，腸鳴，腹瀉者。為肝氣橫逆，脾失健運(yùn)之證，酌加白術(shù)、茯苓、澤瀉、薏苡仁以健脾止瀉；若

49、伴有惡心嘔吐，是為肝胃不和，胃失和降，酌加半夏、陳皮、藿香、生姜等以和胃降逆止嘔。,第五章肝膽病證,·瘀血阻絡(luò)癥狀：脅肋刺痛，痛處固定而拒按，疼痛持續(xù)不已，入夜尤甚，或脅下有積塊，或面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，脈沉弦。治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。方藥：血府逐瘀湯。方用桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍活血化瘀而養(yǎng)血，柴胡行氣疏肝，桔梗開肺氣，枳殼行氣寬中，牛膝通利血脈，引血下行。若瘀血嚴(yán)重，有明顯外傷史者，應(yīng)以逐瘀為主，方選復(fù)

50、元活血湯。方以大黃、桃仁、紅花、穿山甲活血祛瘀，散結(jié)止痛，當(dāng)歸養(yǎng)血祛瘀，柴胡疏肝理氣，天花粉消腫化痰，甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。還可加三七粉另服，以助祛瘀生新之效。,第五章肝膽病證,·濕熱蘊(yùn)結(jié)癥狀：脅肋脹痛，觸痛明顯而拒按，或引及肩背，伴有脘悶納呆，惡心嘔吐，厭食油膩，口干口苦，腹脹尿少，或有黃疸，舌苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱利濕，理氣通絡(luò)。方藥：龍膽瀉肝湯。方中龍膽草、梔子、黃芩清肝泄火，柴胡疏肝理氣，木通、澤瀉、車前

51、子清熱利濕，生地、當(dāng)歸養(yǎng)血清熱益肝?？勺眉佑艚?、半夏、青皮、川棟子以疏肝和胃，理氣止痛。若便秘，腹脹滿者為熱重于濕，腸中津液耗傷，可加大黃、芒硝以泄熱通便存陰。若白睛發(fā)黃，尿黃，發(fā)熱口渴者，可加茵陳、黃柏、金錢草以清熱除濕，利膽退黃。久延不愈者，可加三棱、莪術(shù)、丹參、當(dāng)歸尾等活血化瘀。對于濕熱蘊(yùn)結(jié)的脅痛，祛邪務(wù)必要早，除邪務(wù)盡，以防濕熱膠固，釀成熱毒，導(dǎo)致治療的困難。,第五章肝膽病證,·肝陰不足癥狀：脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞

52、加重，口干咽燥，兩目干澀，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰柔肝，佐以理氣通絡(luò)。方藥：一貫煎。本方為柔肝的著名方劑。組方原則宗葉氏“肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和”之意，在滋陰補(bǔ)血以養(yǎng)肝的基礎(chǔ)上少佐疏調(diào)氣機(jī)，通絡(luò)止痛之晶，宜于肝陰不足，·絡(luò)脈不榮的脅肋作痛。方中生地、枸杞滋養(yǎng)肝腎，沙參、麥冬、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血柔肝，川棟子疏肝理氣止痛。若兩目干澀，視物昏花，可加草決明、女貞子；頭暈?zāi)垦Ｉ跽?，可加鉤藤、天麻、菊花；若

53、心中煩熱，口苦甚者，可加梔子、丹參。肝陰不足所致脅痛，除久病體虛，失血等原因外，尚有因使用香燥理氣之晶太過所致者。一般說來，氣滯作脹作痛，病者苦于疼痛脹急，但求一時(shí)之快，醫(yī)者不察病起于虛，急于獲效，以致香燥理氣太過而傷肝陰，應(yīng)引以為戒。,第五章肝膽病證,[轉(zhuǎn)歸預(yù)后]肝郁脅痛如久延不愈，或治療不當(dāng)，日久氣滯血瘀，可轉(zhuǎn)化為瘀血脅痛；濕熱蘊(yùn)結(jié)脅痛日久不愈，熱邪傷陰，可轉(zhuǎn)化為肝陰不足脅痛；邪傷正氣，久病致虛，各實(shí)證脅痛皆可轉(zhuǎn)化為虛實(shí)并見之證；

54、而虛證脅痛若情志失調(diào)，或重感濕熱之邪，也可轉(zhuǎn)化為陰虛氣滯，或陰虛濕熱之虛實(shí)并見證。若失治誤治，久延不愈，個(gè)別病例也可演變?yōu)榉e聚，甚者轉(zhuǎn)為鼓脹重證。無論外感或內(nèi)傷脅痛，只要調(diào)治得法，一般預(yù)后良好。若治療不當(dāng)，轉(zhuǎn)為積聚、鼓脹者，治療較為困難。[預(yù)防與調(diào)攝]脅痛皆與肝的疏泄功能失常有關(guān)。所以，精神愉快，情緒穩(wěn)定，氣機(jī)條達(dá)，對預(yù)防與治療有著重要的作用。脅痛屬于肝陰不足者，應(yīng)注意休息，勞逸結(jié)合，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡而富有營養(yǎng)的食物。脅

55、痛屬于濕熱蘊(yùn)結(jié)者，尤應(yīng)注意飲食，要忌酒，忌辛辣肥甘之晶，生冷不潔之品也應(yīng)注意。,第五章肝膽病證,膽脹為肝膽系病證中常見的疾病。其臨床表現(xiàn)與西醫(yī)學(xué)所稱的慢性膽囊炎、慢性膽管炎、膽石癥等相似，臨床上見有以右脅脹痛、反復(fù)發(fā)作為主癥的疾病，均可參考本節(jié)辨證論治。第三節(jié)膽脹膽脹是指膽腑氣郁，膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。膽脹多發(fā)生于40歲至65歲年齡組，女性多于男性，且以偏肥胖體型為多見。當(dāng)今膽脹的發(fā)病率呈上升趨勢，其

56、原因可能與人們飲食結(jié)構(gòu)的變化有關(guān)。中醫(yī)藥治療本病效果較好，遠(yuǎn)期療效尤其是減少復(fù)發(fā)的療效更為顯著。,第五章肝膽病證,[病因病機(jī)]膽腑內(nèi)藏精汁。若膽道通降功能正常，在肝膽疏泄作用下，膽液經(jīng)膽道排人腸中，助脾胃腐熟消化水谷。若因飲食偏嗜，憂思暴怒，外感濕熱，虛損勞倦，膽石等原因?qū)е履懜瓪鈾C(jī)郁滯，或郁而化火，膽液失于通降即可發(fā)生膽脹。1．膽腑氣郁憂思暴怒，情志不遂，肝臟疏泄失常，累及膽腑，氣機(jī)郁滯，或郁而化火，膽液通達(dá)降泄失常，郁滯于膽，則

57、發(fā)為膽脹。2．濕熱蘊(yùn)結(jié)飲食偏嗜，過食肥甘厚膩，久則生濕蘊(yùn)熱，或邪熱外襲，或感受濕邪化熱，或濕熱內(nèi)侵，蘊(yùn)結(jié)膽腑，氣機(jī)郁滯，膽液通降失常而為之郁滯，氣郁膽郁則引起脹痛，痛脹發(fā)于右脅，而為膽脹。3．膽石阻滯濕熱久蘊(yùn)，煎熬膽液，聚而為石，阻滯膽道，膽腑氣郁，膽液通降失常，郁滯則脹，不通則痛，形成膽脹。,第五章肝膽病證,此外，也有由瘀血積塊阻滯膽道而致者，其機(jī)理同膽石阻滯。膽脹病病機(jī)主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導(dǎo)致膽腑氣郁，膽液失于通降。

58、病位在膽腑，與肝胃關(guān)系最為密切。日久不愈，反復(fù)發(fā)作，邪傷正氣，正氣日虛，加之邪戀不去，痰濁濕熱，損傷脾胃，脾胃生化不足，正氣愈虛，最后可致肝腎陰虛或脾腎陽虛的正虛邪實(shí)之候。,第五章肝膽病證,[臨床表現(xiàn)]本病以右脅脹痛為主，也可兼有刺痛、灼熱痛，久病者也可表現(xiàn)為隱痛，常伴有脘腹脹滿，惡心口苦，噯氣，善太息等膽胃氣逆之癥，病情重者可伴往來寒熱，嘔吐，右脅劇烈脹痛，痛引肩背等癥。本病一般起病緩慢，多反復(fù)發(fā)作，時(shí)作時(shí)止，部分病例為急性起病。復(fù)

59、發(fā)者多有諸如過食油膩，惱怒，勞累等誘因。好發(fā)年齡多在40歲以上。,第五章肝膽病證,[診斷]1．以右脅脹痛為主癥。2．常伴有脘腹脹滿，惡心口苦，噯氣，善太息等膽胃氣逆之癥。3．起病緩慢，多反復(fù)發(fā)作，時(shí)作時(shí)止，復(fù)發(fā)者多有諸如過食油膩，惱怒，勞累等誘因。好發(fā)年齡多在40歲以上。；4.十二指腸引流、B超檢查、腹部X線平片、Cr等理化檢查，有助于診斷和鑒別診斷。,第五章肝膽病證,[鑒別診斷]1．脅痛膽脹實(shí)為一種特殊類型的脅痛，以膽腑氣

60、郁，膽失通降而致的右脅脹痛為特征，伴有惡心口苦，噯氣等膽失通降，膽胃氣逆之癥，常因過食肥膩迅即引起發(fā)作，病位局限于膽腑。其余的脅肋疼痛，則為一般的脅痛，病變以肝病為主。2．胃痛膽脹與胃痛因其疼痛位置相近，癥狀互兼，常致診斷混淆。胃痛在上腹中部胃脘部；膽脹位于右上腹脅肋部。胃痛常伴嘈雜吞酸，膽脹常伴惡心口苦。胃痛常因暴飲暴食，過食生冷、辛辣而誘發(fā)，膽脹常為肥膩飲食而誘發(fā)。胃痛任何年齡皆可發(fā)病，膽脹多在40歲以上發(fā)病。纖維胃鏡等檢查發(fā)現(xiàn)胃

61、的病變，有助于胃痛的診斷；B超等檢查發(fā)現(xiàn)膽囊病變，則有助于膽脹的診斷。,第五章肝膽病證,3．真心痛膽脹與真心痛，二者皆可突然發(fā)生，疼痛劇烈，而真心痛則預(yù)后兇險(xiǎn)，故需仔細(xì)鑒別。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然發(fā)生而劇烈，且痛引肩背及手少陰循行部位，可由飲酒飽食誘發(fā)，常伴有心悸，短氣，汗出，身寒肢冷，“手足青至節(jié)”，脈結(jié)代等心臟病癥狀，心電圖等心臟檢查異常；膽脹疼痛則在右脅，痛勢多較輕，可由過食肥膩誘發(fā)，·常伴惡心口苦，噯氣等

62、膽胃氣逆之癥，B超等膽系檢查可見異常。,第五章肝膽病證,[辨證論治]辨證要點(diǎn)1．辨虛實(shí)起病較急，病程較短，或病程雖長而屬急性發(fā)作，脹痛持續(xù)不解，痛處拒按，口苦發(fā)熱，苔厚脈實(shí)者，多屬實(shí)。起病較緩，病程較長，脅痛隱隱，脹而不甚，時(shí)作時(shí)止，或綿綿不休，遇勞則發(fā)，苔少脈虛者，多屬虛。2．辨緩急右脅脹痛，痛勢劇烈，甚或絞痛，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，呻吟不止，往來寒熱，嘔吐頻繁，苔黃脈數(shù)者，則為急證；；痛勢較緩，無發(fā)熱嘔吐及黃疸者，則病情較緩。,第五章肝膽

63、病證,治療原則膽脹的治療原則為疏肝利膽，和降通腑。臨床當(dāng)據(jù)虛實(shí)而施治，實(shí)證宜疏肝利膽通腑，根據(jù)病情的不同，分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法；虛證宜補(bǔ)中疏通，根據(jù)虛損的差異，合用滋陰或益氣溫陽等法，以扶正祛邪。,第五章肝膽病證,分證論治·肝膽氣郁癥狀：右脅脹滿疼痛，痛引右肩，遇怒加重，胸悶脘脹，善太息，噯氣頻作，吞酸噯腐，苔白膩，脈弦大。治法：疏肝利膽，理氣通降。方藥：柴胡疏肝散。本方以柴胡白芍、川芎疏肝利膽

64、，枳殼、香附、陳皮理氣通降止痛，甘草調(diào)和諸藥。應(yīng)用時(shí)以方中四逆散為主，可加蘇梗、青皮、郁金、木香行氣止痛。若大便于結(jié)，加大黃、檳榔；腹部脹滿，加川樸、草蔻；口苦心煩，加黃芩、梔子；噯氣，嘔吐，加代赭石、炒萊菔子；伴膽石加雞內(nèi)金、金錢草、海金沙。,第五章肝膽病證,·氣滯血瘀癥狀：右脅刺痛較劇，痛有定處而拒按，面色晦暗，口干口苦，舌質(zhì)紫暗或舌邊有瘀斑，脈弦細(xì)澀。治法：疏肝利膽，理氣活血。方藥：四逆散合失笑散。方中柴胡、枳

65、實(shí)、白芍、甘草疏肝利膽，理氣止痛，炒五靈脂、生蒲黃活血化瘀?？勺眉佑艚?、延胡索、川棟子、大黃以增強(qiáng)行氣化瘀止痛之效?？诳嘈臒┱?，加龍膽草、黃芩；脘腹脹甚者，加枳殼、木香；惡心嘔吐者，加半夏、竹茹。,第五章肝膽病證,·膽腑郁熱癥狀：右脅灼熱疼痛，口苦咽于，面紅目赤，大便秘結(jié)，小便短赤，心煩失眠易怒，舌紅，苔黃厚而干，脈弦數(shù)。治法：清瀉肝膽之火，解郁通腑。·方藥：清膽湯。，方中梔子、黃連、柴胡、白芍、蒲公英、金錢

66、草、瓜蔞清瀉肝火，郁金、延胡索、川棟子理氣解郁止痛，大黃利膽通腑瀉熱。心煩失眠者，加丹參、炒棗仁；黃疽加茵陳、枳殼；口渴喜飲者，加天花粉、麥冬；惡心嘔吐者，加半夏、竹茹。方中金錢草用量宜大，可用30-60g。,第五章肝膽病證,·肝膽濕熱癥狀：右脅脹滿疼痛，胸悶納呆，惡心嘔吐，口苦心煩，大便粘滯，或見黃疸，舌紅苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱利濕，疏肝利膽。方藥：茵陳蒿湯。方中茵陳、梔子、大黃清熱利濕，疏通膽腑，疏肝利膽?？杉?/p>

67、柴胡、黃芩、半夏、郁金疏肝利膽而止痛，或與大柴胡湯同用。膽石者，加雞內(nèi)金、金錢草、海金沙、穿山甲利膽排石；小便黃赤者，加滑石、車前子、白通草；苔白膩而濕重者，去大黃、梔子，加茯苓、白蔻仁、砂仁；若痛勢較劇，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，往來寒熱者，加黃連、金銀花、蒲公英，重用大黃。,第五章肝膽病證,·陰虛郁滯癥狀：右脅隱隱作痛，或略有灼熱感，口燥咽干，急躁易怒，胸中煩熱，頭暈?zāi)垦?，午后低熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰清熱，疏肝

68、利膽。方藥：一貫煎。方中生地黃、北沙參、麥冬、當(dāng)歸身、枸杞子滋陰，川棟子疏肝理氣止痛。心煩失眠者，加柏子仁、夜交藤、棗仁；兼灼痛者，加白芍、甘草；急躁易怒者，加梔子、青皮、珍珠母；脹痛者加佛手、香櫞。,第五章肝膽病證,·陽虛郁滯．癥狀：右脅隱隱脹痛，時(shí)作時(shí)止，脘腹脹痛，嘔吐清涎，畏寒肢涼，神疲乏力，氣短懶言，舌淡苔白，脈弦弱無力。治法：溫陽益氣，疏肝利膽。；方藥：理中湯加味。方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草溫陽益氣?？杉?/p>

69、干姜、制附子溫陽，加柴胡、白芍、木香以增疏肝利膽之力。腹中冷痛者，加吳茱萸、烏藥；膽石者，加金錢草、雞內(nèi)金。氣血兩虧者可選用八珍湯化裁。,第五章肝膽病證,[轉(zhuǎn)歸預(yù)后]本病的轉(zhuǎn)歸主要為實(shí)證向虛證轉(zhuǎn)化，而成虛實(shí)夾雜之證。實(shí)證之初多為氣郁，在外邪侵襲，飲食不節(jié)等條件下可轉(zhuǎn)為郁熱或濕熱，久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，郁熱不解，灼耗陰津，致肝腎陰虛，可轉(zhuǎn)化為陰虛郁滯；過服寒涼，過勞傷氣，又可轉(zhuǎn)化為氣虛郁滯，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為陽虛郁滯，形成虛實(shí)并見的證候。若失治誤治，可