簡介：發(fā)熱（FEVER）,李國標(biāo),一、發(fā)熱的定義,二、正常體溫,36～370C年齡、性周期、運(yùn)動(dòng)、情緒、環(huán)境影響,三、發(fā)熱的機(jī)制,致熱原性發(fā)熱最常見非致熱原性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，或存在引起產(chǎn)熱增多或散熱減少的疾病所致發(fā)熱,,四、病因,感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱,一感染性發(fā)熱,各種病原體引起的發(fā)熱，為主要原因,二非感染性發(fā)熱,無菌壞死物質(zhì)吸收免疫性疾病內(nèi)分泌與代謝性疾病皮膚散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙自主神經(jīng)功能紊亂包括夏季熱、女性月經(jīng)前或妊娠期、感染后發(fā)熱等，為功能性低熱,五、臨床表現(xiàn),發(fā)熱的臨床分度發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn)發(fā)熱對機(jī)體的影響熱型及其臨床意義,一發(fā)熱的臨床分度,低熱3730C～380C中等度熱3810C～390C高熱3910C～410C超高熱410C以上,二發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn),皮膚血管收縮,皮膚血管擴(kuò)張,皮膚血管擴(kuò)張,,皮膚蒼白,皮溫下降冷感受器興奮,畏寒,,皮溫上升熱感受器興奮,灼熱,,,出汗、皮膚潮濕,,皮膚潮紅,三熱型及其臨床意義,發(fā)熱時(shí)繪制于體溫單上的體溫曲線類型不同病因可表現(xiàn)出不同的熱型,稽留熱CONTINUEDFEVER,特點(diǎn)390C～400C以上，持續(xù)數(shù)日、數(shù)周，24H波動(dòng)20C，但在正常水平以上臨床意義敗血癥、化膿性感染,間歇熱INTERMITTENTFEVER,特點(diǎn)高熱與無熱交替反復(fù)發(fā)生臨床意義瘧疾、急性腎盂腎炎,波狀熱UNDULANTFEVER,特點(diǎn)漸升達(dá)390C以上，持續(xù)數(shù)日漸降至正常水平，反復(fù)發(fā)生臨床意義布魯桿菌病,回歸熱RECURRENTFEVER,特點(diǎn)驟升達(dá)390C以上，持續(xù)數(shù)日，驟降至正常水平臨床意義回歸熱、霍奇金病,17,不規(guī)則熱IRREGULARFEVER,特點(diǎn)無規(guī)律臨床意義結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎,發(fā)熱的伴隨癥狀,1．寒戰(zhàn)（RIGOR）常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎等。2．結(jié)膜充血常見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒等。3．單純皰疹常見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎等。,4．淋巴結(jié)腫大常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核等。5．肝脾腫大常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、白血病、急性血吸蟲病等。6．出血可見于重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出血熱、病毒性肝炎、敗血癥等。也可見于急性白血病、嚴(yán)重型再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等。,7．關(guān)節(jié)疼痛常見于敗血癥、猩紅熱、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等。8．皮疹常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等。9．昏迷先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等。先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒等。,發(fā)熱的問診要點(diǎn),起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）病程（熱度高低）、頻度（間歇性或持續(xù)性）、誘因；有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗應(yīng)包括多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等；,4患病以來一般情況，如精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況；5診治經(jīng)過（藥物、劑量、療效）；6傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史、職業(yè)特點(diǎn)等。,治療要點(diǎn),1病因治療如感染性疾病需使用有效抗生素。,2對癥治療,（1）降溫物理降溫（酒精擦浴、冰袋等）藥物降溫（柴胡、安痛定肌注等）病因未明確前，慎用或禁用激素降溫（2）其它各系統(tǒng)癥狀的對癥處理，如止咳化痰、止嘔等,,激活,產(chǎn)生和釋放,內(nèi)源性致熱原,,,,,,,,,,

簡介：第三章結(jié)締組織,CONNECTIVETISSUE,一概述,結(jié)締組織的來源及分類來源于中胚層分化的間充質(zhì)疏松結(jié)締組織、致密結(jié)締組織、脂肪組織、網(wǎng)狀組織、血液、淋巴、軟骨組織和骨組織結(jié)締組織的組成和結(jié)構(gòu)特征細(xì)胞種類多散在分布細(xì)胞外基質(zhì)包括纖維基質(zhì)（液態(tài)凝膠固體）,一概述,細(xì)胞類型纖維種類基質(zhì)狀態(tài)決定結(jié)締組織的類型和功能細(xì)胞外基質(zhì)的作用內(nèi)環(huán)境（組織液流動(dòng)與代謝物質(zhì)交換）屏障連接和細(xì)胞附著結(jié)締組織的功能連接支持營養(yǎng)保護(hù)修復(fù),疏松結(jié)締組織LOOSECONNECTIVETISSUE,又稱蜂窩組織，分布廣泛，功能多樣。結(jié)構(gòu)特點(diǎn)細(xì)胞種類多，纖維少，排列疏松。,疏松結(jié)締組織構(gòu)成細(xì)胞成份成纖維細(xì)胞巨噬細(xì)胞漿細(xì)胞肥大細(xì)胞脂肪細(xì)胞未分化間充質(zhì)細(xì)胞白細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)纖維膠原纖維彈性纖維網(wǎng)狀纖維基質(zhì)蛋白聚糖無機(jī)鹽水等,,,細(xì)胞成份及功能1成纖維細(xì)胞FIBROBLASTL/M光鏡扁平多突起，胞質(zhì)弱堿性E/M電鏡粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)游離核糖體高爾基復(fù)合體豐富功能生成三種纖維分泌基質(zhì)成分（蛋白聚糖等）生長因子纖維細(xì)胞處于功能靜止?fàn)顟B(tài)的成纖維細(xì)胞,2巨噬細(xì)胞MACROPHAGE又稱組織細(xì)胞L/M胞體形態(tài)多樣，核小染色深胞質(zhì)嗜酸性E/M各類細(xì)胞器均發(fā)達(dá)功能活躍時(shí)溶酶體，吞噬體多細(xì)胞表面可見皺褶小泡微絨毛,巨噬細(xì)胞的功能來源于血液中的單核細(xì)胞（1）趨化性運(yùn)動(dòng)CHEMOTAXIS（2）吞噬活動(dòng)PHAGOCYTOSIS非特異性吞噬（直接作用）特異性吞噬（需要中介物質(zhì)參與）初級溶酶體次級溶酶體殘余體,,,巨噬細(xì)胞功能（3）參與免疫應(yīng)答捕捉加工處理抗原呈遞ANTIGEN（4）分泌作用溶菌酶補(bǔ)體多種細(xì)胞因子等。,3漿細(xì)胞PLASMACELL正常時(shí)呈區(qū)域性分布，來源于B細(xì)胞L/M細(xì)胞圓或卵圓形，胞質(zhì)嗜堿性，核偏位，染色質(zhì)粗塊狀，輻射排列E/M粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)游離核糖體高爾基復(fù)合體豐富功能合成貯存分泌抗體ANTIBODY（又稱免疫球蛋白IMMUNOGLOBULIN,IG），參與體液免疫,4肥大細(xì)胞MASTCELL來源骨髓組織，多沿小血管分布L/M卵圓形核小胞質(zhì)內(nèi)充滿異染性顆粒HE染色不易分辨E/M膜被分泌顆粒多結(jié)構(gòu)形態(tài)多樣功能與變態(tài)（過敏）反應(yīng)有關(guān)肥大細(xì)胞釋放肝素HEPARIN組織胺HISTAMINE嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子白三烯LEUKOTRIENE,5脂肪細(xì)胞FATCELLL/M成熟黃脂肪細(xì)胞呈空泡狀核扁平位于細(xì)胞邊緣E/M細(xì)胞器不易見到功能合成貯存脂類物質(zhì)，參與脂質(zhì)代謝保持體溫等多種功能,6未分化的間充質(zhì)細(xì)胞UNDIFFERENTIATEDMESENCHYMALCELL常分布在小血管周圍，形態(tài)與成纖維細(xì)胞相似，分化程度低，具有分化為成纖維細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、平滑肌纖維、內(nèi)皮細(xì)胞的潛能。,二疏松結(jié)締組織的細(xì)胞外基質(zhì)）,纖維成份FIBER1膠原纖維（白纖維）COLLAGENOUSFIBERL/MHE染色為嗜酸性粗細(xì)不均由膠原原纖維COLLAGENOUSFIBRIL粘合而成E/M膠原原纖維有明暗相間（64NM的周期性橫紋理化特點(diǎn)韌性大抗拉力強(qiáng),膠原纖維又稱白纖維是身體內(nèi)的主要纖維類型,2彈性纖維（黃纖維）ELASTICFIBERL/M分散存在時(shí)HE染色不易與膠原纖維區(qū)分用醛復(fù)紅可呈紫紅色E/M均質(zhì)彈性蛋白ELASTIN位于纖維中軸微原纖維MICROFIBRIL包裹在纖維周圍理化特性韌性差富于彈性在大動(dòng)脈黃韌帶等組織含豐富的彈性纖維,3網(wǎng)狀纖維（嗜銀纖維）RETICULARFIBER纖維較細(xì)分支多由III型膠原蛋白組成纖維表面附著糖蛋白。銀染后為深褐或黑色HE染色無法分辨功能參與構(gòu)成膜結(jié)構(gòu)（基膜被膜）造血和免疫器官的基本成份,基質(zhì)GROUNDSUBSTANCE組成生物大分子（蛋白聚糖）水無機(jī)鹽（毛細(xì)血管）蛋白聚糖PROTEOGLYCAN（黏多糖）由氨基聚糖分子與蛋白質(zhì)結(jié)合而成。氨基聚糖GLYCOSAMINOGLYCANS包括硫酸化和非硫酸化兩類；透明質(zhì)酸類硫酸軟骨素類（硫酸軟骨素、硫酸角質(zhì)素、硫酸乙酰肝素）功能構(gòu)成水溶性分子篩阻止大分子物質(zhì)透過,纖維黏連蛋白FIBRONECTIN基質(zhì)中最主要的黏連性蛋白聚糖，組織中細(xì)胞、纖維及蛋白聚糖的相互結(jié)合依靠這種蛋白功能參與基質(zhì)分子篩構(gòu)成黏附等組織液TISSUEFLUID基質(zhì)內(nèi)的可交換液體，是細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境由毛細(xì)血管動(dòng)脈端滲出，經(jīng)毛細(xì)血管靜脈端和淋巴管回流,致密結(jié)締組織DENSECONNECTIVETISSUE,以纖維為主的結(jié)締組織，又據(jù)纖維的排列方向和粗細(xì)類型分為規(guī)則致密結(jié)締組織（肌腱腱膜）不規(guī)則致密結(jié)締組織（被膜）彈性組織（黃韌帶彈性膜）,脂肪組織ADIPOSETISSUE組成主要由脂肪細(xì)胞構(gòu)成，疏松結(jié)締組織再將其分隔成小塊區(qū)（小葉）分類黃（白）脂肪組織（單泡脂肪細(xì)胞）棕色脂肪組織（多泡脂肪細(xì)胞）,,網(wǎng)狀組織RETICULARTISSUE是造血和淋巴器官的基本組織成分組成網(wǎng)狀細(xì)胞網(wǎng)狀纖維基質(zhì)功能參與構(gòu)成適合血細(xì)胞生長發(fā)育的微環(huán)境,

簡介：理化因素所致疾病,,概述,一、定義周圍環(huán)境中對人體有害的物理、化學(xué)、生物等因素所致的疾病。二、病因1、物理因素如高溫、低溫、低氣壓、高氣壓、噪聲、振動(dòng)、電離輻射、高頻、紫外線、雪盲、電擊、淹溺、暈船等。2、化學(xué)因素如工業(yè)中的三廢、有機(jī)溶劑、刺激性氣體、窒息性毒物、腐蝕性毒物、重金屬離子、農(nóng)藥等，家庭生活中的清潔劑、殺蟲劑、藥物等。,三、理化因素所致疾病診斷原則病因診斷、受損部位診斷、劑量與效應(yīng)的關(guān)系、流行病學(xué)調(diào)查分析、實(shí)驗(yàn)室檢查驗(yàn)證。四、理化因素所致疾病防治原則1、脫離有害環(huán)境和有害因素。2、對癥和支持療法。3、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療。4、預(yù)防為主。,急性中毒概述,一、定義有毒物質(zhì)進(jìn)入人體達(dá)到中毒量而產(chǎn)生損害的疾病叫做中毒。引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱毒物。短時(shí)間內(nèi)接觸大量毒物稱為急性中毒；長時(shí)間內(nèi)接觸小量毒物稱為慢性中毒。二、病因和中毒機(jī)制1、病因可分為職業(yè)性中毒和非職業(yè)性中毒。2、毒物在體內(nèi)的吸收主要有呼吸道、消化道、皮膚、粘膜等途徑。3、毒物在體內(nèi)的代謝主要在肝臟，通過氧化、,還原、水解、結(jié)合等作用來代謝。大多數(shù)毒物經(jīng)代謝后毒性減低，但有少數(shù)相反。4、毒物在體內(nèi)的排出大多數(shù)毒物由腎臟排出；揮發(fā)性毒物可以由呼吸道排出；重金屬和生物堿由胃腸道排出；少數(shù)由皮膚、汗腺、乳汁等排出。5、中毒機(jī)制不同的毒物其中毒機(jī)制也不相同。有接觸損傷、缺氧、麻醉、抑制酶的活性、干擾細(xì)胞器或細(xì)胞的生理功能、受體的競爭、變態(tài)反應(yīng)等。,三、臨床表現(xiàn)中毒的程度取決于毒物的毒性和機(jī)體對毒物的反應(yīng)。毒性取決于毒物的理化性質(zhì)、侵入的途徑、毒物的量和接觸的時(shí)間；機(jī)體對毒物的反應(yīng)與性別、年齡、營養(yǎng)、健康、人體的狀態(tài)等有關(guān)。1、神經(jīng)系統(tǒng)有昏迷、譫妄、肌纖維顫動(dòng)、抽搐、癱瘓、精神失常等。2、眼部表現(xiàn)有瞳孔擴(kuò)大、瞳孔縮小、視神經(jīng)炎等。,3、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)有呼吸氣味、呼吸加快、呼吸變慢、呼吸困難、急性肺水腫、呼吸衰竭等。4、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)有心律失常、心源性休克、心跳驟停等。5、消化系統(tǒng)表現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、中毒性肝病等。6、血液系統(tǒng)表現(xiàn)有溶血、白細(xì)胞減少、出血、血液凝固障礙等。7、泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)有血尿、蛋白尿、腎小管壞死、腎小管堵塞等。,8、皮膚、粘膜表現(xiàn)有紫紺、黃疸、潮紅、櫻桃紅色、灼傷等。四、診斷急性中毒需及早作出診斷，而慢性中毒的診斷是一項(xiàng)很嚴(yán)肅的事，須慎重。中毒的診斷對臨床醫(yī)生來說主要是毒物接觸史和臨床表現(xiàn)，而實(shí)驗(yàn)室的毒物分析雖很重要，但對早期搶救病人意義不大。,五、治療治療原則為終止接觸、清除毒物、特效解毒、對癥處理。1、立即停止毒物的接觸由呼吸道或皮膚侵入者，立即撤離現(xiàn)場，脫去污染衣服，清洗皮膚等。2、清除體內(nèi)尚未吸收的毒物由胃腸道侵入者最為重要，而且越早、越徹底越好。1）、催吐適用于清醒、合作的患者，但腐蝕性毒物、有機(jī)溶劑中毒禁用。催吐可用機(jī)械性刺激或藥物催吐。催吐過程中盡量使胃排空，嚴(yán)防吸入氣管。,2）、洗胃不宜催吐者均應(yīng)及早洗胃，一般洗胃在中毒6小時(shí)內(nèi)最有效，但6小時(shí)后仍有必要洗胃。強(qiáng)腐蝕劑中毒、食道靜脈曲張者不宜洗胃；昏迷、驚厥患者洗胃應(yīng)慎重。插胃管時(shí)應(yīng)避免插入氣管，插入后應(yīng)先吸后灌，吸不出胃液時(shí)，先注入空氣，證實(shí)在胃內(nèi)后，才開始洗胃。每次灌入約200300ML左右，每次灌液后盡量排出，反復(fù)洗至回收液和灌入液差不多為止。一般需25升洗胃液或更多。洗胃液可據(jù)毒物的不同而選用。腐蝕劑中毒可用牛奶、蛋清等保護(hù)劑；硝酸銀中,毒可用生理鹽水；脂溶性毒物可用液體石蠟；強(qiáng)酸強(qiáng)堿中毒可用弱酸弱堿中和；很多毒物可用活性炭吸附；許多毒物可用特效解毒劑起中和、氧化、沉淀等化學(xué)作用。3）、導(dǎo)瀉洗胃后可灌入瀉藥以清除腸內(nèi)的毒物。但一般不用油類瀉藥，以免加快脂溶性毒物的吸收?；杳曰颊卟挥面V離子瀉藥。導(dǎo)瀉無效或抑制腸蠕動(dòng)的毒物中毒者可用灌腸。,3、促進(jìn)已吸收毒物的排出利尿、吸氧、血液凈化等，后者包括血液透析、血液灌流、血漿置換等。4、特殊解毒藥的應(yīng)用1）、中樞神經(jīng)抑制藥中毒可用納洛酮解毒，如嗎啡、酒精、地西泮等中毒，而后者多用氟馬西尼更好。2）、重金屬中毒解毒藥依地酸鈣鈉可用于鉛中毒；二巰丙醇可用于砷、汞中毒，但二巰丙,磺鈉和二巰基丁二酸鈉效果更好，后者特別適用于銻中毒。3）、亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒引起的高鐵血紅蛋白可用小劑量美藍(lán)解毒。4）、氰化物解毒一般用亞硝酸鹽硫代硫酸鈉療法。5）、有機(jī)磷殺蟲劑中毒可用阿托品、解磷定等。,5、對癥處理很多急性中毒并無特殊解毒療法，此時(shí)幫助患者渡過危險(xiǎn)期為治療的關(guān)鍵。其中又以維護(hù)重要臟器的功能最為重要，如心、腦、腎、肝、肺等臟器的功能狀態(tài)。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，如臥床休息、生命體征的觀察、吸氧、各種并發(fā)癥的預(yù)防、水電酸堿營養(yǎng)的平衡等，而且許多搶救牽涉到臨床多個(gè)科室，應(yīng)及時(shí)請有關(guān)專科醫(yī)生會診。,六、預(yù)防1、加強(qiáng)防毒宣傳如一氧化碳中毒、噴灑農(nóng)藥時(shí)農(nóng)藥中毒等有防毒知識時(shí)，均可避免。2、加強(qiáng)毒物管理。3、改進(jìn)生產(chǎn)設(shè)備。4、預(yù)防化學(xué)性食物中毒。5、防止誤食或藥物過量。6、預(yù)防地方性中毒病。,急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒,有機(jī)磷殺蟲劑自上世紀(jì)60年代以來，在世界各地被廣泛應(yīng)用，其中對人畜毒性較大的品種已被毒性較小的品種所取代。但在我國仍以有機(jī)磷殺蟲劑使用最為廣泛。一、病因有生產(chǎn)性、使用性和生活性中毒。二、發(fā)病機(jī)制有機(jī)磷殺蟲劑侵入人體有消化道、呼吸道、皮膚和粘膜。吸收后迅速分布全身，肝內(nèi)濃度最高，其主要也在肝內(nèi)氧化、水解，一般氧化后毒性加強(qiáng)，水解后降低。在體內(nèi)排泄較快，,一般吸收后612小時(shí)血中濃度達(dá)高峰，24小時(shí)內(nèi)通過腎臟排出，48小時(shí)后完全排出。有機(jī)磷殺蟲劑能抑制體內(nèi)許多酶，但主要抑制膽堿酯酶活性。膽堿酯酶在體內(nèi)主要功能為分解乙酰膽堿，此酶被抑制后使膽堿能神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)終板突觸處大量乙酰膽堿堆積，從而使膽堿能神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)終板先興奮后抑制，產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。,膽堿能神經(jīng)又按受體的不同分為毒蕈堿樣受體和煙堿樣受體。前者包括所有的副交感節(jié)后纖維和部分交感神經(jīng)的節(jié)后纖維（如支配汗腺分泌和骨胳肌舒血管神經(jīng)）；后者包括所有的副交感和交感神經(jīng)的節(jié)前纖維、運(yùn)動(dòng)終板。還有中樞神經(jīng)系統(tǒng)乙酰膽堿也是重要的遞質(zhì)。三、臨床表現(xiàn)經(jīng)皮膚吸收中毒者，一般26小時(shí)發(fā)??；經(jīng)呼吸道吸入者約半小時(shí)；而口服中毒者10分鐘至數(shù)小時(shí)即可發(fā)病。,1、毒蕈堿樣表現(xiàn)又稱M樣癥狀，主要是副交感神經(jīng)末梢過度興奮。表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌，前者如如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、支氣管痙攣、呼吸困難；腺體分泌增加表現(xiàn)為多汗、流淚、流涕、流涎，支氣管分泌增多表現(xiàn)為咳嗽氣促，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肺水腫。,2、煙堿樣表現(xiàn)也稱N樣癥狀，主要為骨胳肌和腎上腺素分泌的表現(xiàn)。如局部肌纖維顫動(dòng)、肌肉痙攣或抽搐，甚至出現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直性痙攣；也可出現(xiàn)肌力減退或肌肉麻痹，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹和呼吸衰竭；腎上腺素分泌出現(xiàn)心率加快、血壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)心律失常、心肌炎、心力衰竭、血壓下降等。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁不安，重者為昏迷、腦水腫、呼吸衰竭等。4、其他,1）、中毒復(fù)發(fā)樂果、馬拉硫磷等中毒，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)后，癥狀又可復(fù)發(fā)，所以對此類中毒的搶救阿托品一定不能停藥過早，并注意觀察。2）、遲發(fā)性神經(jīng)病以甲胺磷中毒多見，在中毒后23周發(fā)生，表現(xiàn)為末梢神經(jīng)炎，有感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，恢復(fù)較難。其發(fā)生機(jī)制可能與有機(jī)磷抑制神經(jīng)靶酯酶有關(guān)。3）、中間綜合征多發(fā)生在重度中毒患者，在中毒后2496小時(shí)，搶救好轉(zhuǎn)后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前，突然出現(xiàn)近端肌肉癱瘓，表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球外展障礙、面,神經(jīng)癱瘓，頸、髖部活動(dòng)困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸麻痹。其發(fā)生機(jī)制與膽堿酯酶長期受抑制有關(guān)。四、輔助檢查1、血膽堿酯酶活力測定此項(xiàng)檢查是診斷有機(jī)磷中毒的特異性指標(biāo)。以正常人血膽堿酯酶活力為100，少于70為異常。2、尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測定在體內(nèi)對硫磷和甲基對硫磷氧化分解為硝基酚，敵百蟲代謝為三氯乙醇。尿檢測上述物質(zhì)有助于相應(yīng)毒物中毒的診斷。,五、診斷和鑒別診斷據(jù)有機(jī)磷殺蟲劑接觸史、有刺鼻的農(nóng)藥味、毒蕈堿樣表現(xiàn)和/或煙堿樣表現(xiàn)，在結(jié)合膽堿酯酶活力測定，診斷一般不難。鑒別診斷應(yīng)與腦炎、中暑、中毒性菌痢、食物中毒等相鑒別。臨床上一時(shí)鑒別有困難的，可用阿托品試驗(yàn)。用阿托品2MG靜脈注射，如未出現(xiàn)阿托品化的提示有機(jī)磷殺蟲劑中毒。,中毒程度的估計(jì)1）、輕度中毒主要為毒蕈堿樣表現(xiàn)，膽堿酯酶活力測定為7050。2）、中度中毒為毒蕈堿樣表現(xiàn)加重外再加上煙堿樣表現(xiàn)，膽堿酯酶活力測定為5030。3）、重度中毒除上述表現(xiàn)外，出現(xiàn)肺水腫、瞳孔針尖樣縮小、昏迷等，膽堿酯酶活力測定為30以下。,五、治療1、迅速清除毒物脫去污染衣物，皮膚、粘膜可用清水沖洗；消化道中毒者，立即用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等方法。但對敵百蟲中毒禁用堿性液體洗胃，對硫磷、內(nèi)吸磷、樂果禁用高錳酸鉀溶液洗胃。洗胃應(yīng)早而徹底。2、特效解毒在清除毒物的同時(shí)，立即給予特效解毒藥。1）、阿托品其為一M受體阻斷劑，又稱為外周性抗膽堿能藥，其對煙堿樣癥狀無明顯作用，也不能恢復(fù)膽堿酯酶活力。,阿托品的應(yīng)用原則是早期、足量、反復(fù)，應(yīng)盡快達(dá)到阿托品化。正常人一般阿托品2MG即為中毒量，10MG即為致死量，而在有機(jī)磷殺蟲劑中毒時(shí)阿托品的耐受量是呈百倍千倍地增加。所以此時(shí)阿托品的用量不能按常規(guī)，必須據(jù)臨床表現(xiàn)即阿托品化來決定用量。阿托品化是指瞳孔較前擴(kuò)大、皮膚干燥、顏面潮紅、心率加快、肺部啰音減少等。阿托品中毒是指高熱、尿潴留、心動(dòng)過速、意識模糊、譫妄，甚至昏迷、抽搐。病人一旦出現(xiàn)阿托品化應(yīng)立即減少阿托品的用量；如為阿托品化中毒應(yīng)立即停用,阿托品。或用匹羅卡品解毒。療程310天。2）、N膽堿受體阻斷藥又稱中樞性抗膽堿能藥，如東莨菪堿、苯扎托品等，其對中樞M和N受體作用較強(qiáng)，對外周M受體作用較弱；鹽酸戊乙奎醚（長托寧）對外周M受體和中樞M、N受體均有作用，且對心率無明顯影響，所以具有作用強(qiáng)、有效劑量小、血漿半衰期長、不良反應(yīng)少特點(diǎn)，但首次用藥需與氯解磷定合用。3）、復(fù)方制劑是將生理拮抗劑和膽堿酯酶復(fù)能劑組成的復(fù)方制劑?？鼓憠A能藥一般應(yīng)等待癥狀基本消失、全血膽堿酯酶升至正常的5060后停藥觀察，至少觀察37天再出院。,4、膽堿酯酶復(fù)能劑也應(yīng)早期應(yīng)用，一般膽堿酯酶在中毒2448小時(shí)后要老化，此類藥物就無復(fù)能作用。此類藥對敵敵畏、敵百蟲中毒療效較差，對樂果和馬拉硫磷中毒療效不明顯臨床上可用氯解磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷等。3、對癥處理注意心、肺、肝、腎功能情況及各種并發(fā)癥的處理。特別是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭、休克、腦水腫、中毒性心肌炎等危及生命情況處理也是搶救的關(guān)鍵。,一氧化碳中毒,在生產(chǎn)和生活中，含碳物質(zhì)燃燒不完全，都可產(chǎn)生一氧化碳。吸入一氧化碳后可發(fā)生急性一氧化碳中毒。一、病因和發(fā)病機(jī)制常為工業(yè)生產(chǎn)和日常生活中發(fā)生。CO中毒主要是引起組織缺氧。其進(jìn)入體內(nèi)后，85與血液中紅細(xì)胞的血紅蛋白相結(jié)合，形成穩(wěn)定的COHB。CO與HB的結(jié)合能力是氧的240倍，而COHB的離解速度是氧合血紅蛋白的1/3600。COHB的存在可使血紅蛋白氧解離曲線左移，所以空氣中只要有少量CO存在，即可產(chǎn)生急性一氧化碳中毒。,急性一氧化碳中毒時(shí)，體內(nèi)血管吻合支少且代謝旺盛的器官，如大腦和心臟最易受到損害。腦細(xì)胞內(nèi)的ATP迅速耗盡，鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)不靈，鈉離子積聚細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生腦水腫；腦內(nèi)缺氧酸性代謝產(chǎn)物堆積；血管壁損傷又加重腦水腫，誘發(fā)血栓形成等，產(chǎn)生急性腦損傷，甚至腦細(xì)胞變性壞死。部分病人產(chǎn)生脫髓鞘變，引起遲發(fā)性腦病。三、臨床表現(xiàn)1、急性中毒正常人血液中有少量CO存在，達(dá)510，當(dāng)濃度超過10時(shí)，可產(chǎn)生急性中毒。,1）、輕度中毒血液中COHB的濃度在1020，可有頭痛、頭暈、四肢無力、惡心、嘔吐等，脫離環(huán)境后即可好轉(zhuǎn)。2）、中度中毒血液中COHB的濃度在3040，出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙、淺中度昏迷，皮膚粘膜呈櫻桃紅色，生命體征不穩(wěn)定，經(jīng)氧療等搶救后無明顯后遺癥。3）、重度中毒血液中COHB的濃度在50以上，深昏迷，或去大腦皮層狀態(tài)。常有腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、上消化道出血、休克、嚴(yán)重的心肌損害和腎功能衰竭等。死亡率高，幸存者多有不同程度后遺癥。,2、急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病部分患者在搶救成功后，經(jīng)過260天的“假愈期”后出現(xiàn)1）、精神障礙如木僵、癡呆、譫妄等。2）、震顫麻痹面具臉、震顫、肌強(qiáng)直。3）、局灶腦損害如失語、失明、繼發(fā)性癲癇等。4）、錐體系統(tǒng)損害如偏癱、錐體束征陽性等。5）、周圍神經(jīng)損害如視神經(jīng)萎縮、末梢神經(jīng)炎等。,四、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血碳氧血紅蛋白測定此項(xiàng)檢查不但能明確診斷，而且有助于分型和估計(jì)預(yù)后。2、腦電圖可見彌漫性低幅慢波，且與缺氧性腦病相平行。3、頭顱CT可發(fā)現(xiàn)有無腦梗塞、腦水腫、腦出血等。五、診斷和鑒別診斷據(jù)CO接觸史和臨床表現(xiàn)，再結(jié)合COHB測定，診斷一般不難。其應(yīng)與腦血管意外、腦膜炎、糖尿病昏迷等相鑒別。,五、治療1、氧療迅速糾正缺氧為治療的關(guān)鍵。吸入空氣CO由COHB釋放的半衰期是4小時(shí)，吸入純氧可縮短至3040分鐘，而吸入3個(gè)大氣壓的純氧可縮短至20分鐘。所以高壓氧為治療的首選，必要時(shí)予以機(jī)械通氣。2、防治腦水腫一般中毒2448小時(shí)后腦水腫可達(dá)高峰，所以脫水治療很重要?？捎酶事洞嫉取?、其他可用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥，如ATP、輔酶A等；加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥和對癥處理。,,,

簡介：2024/3/10,輸血科陸志剛,1,血小板制品及其療效評價(jià),南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院輸血科陸志剛,2009年4月29日,2024/3/10,輸血科陸志剛,2,重要性不亞于紅細(xì)胞輸血用量僅次于紅細(xì)胞目前尚無可行的替代方法用量持續(xù)增加，增長趨勢大于紅細(xì)胞嚴(yán)重供給不足，供需矛盾會更加突出血小板輸血標(biāo)準(zhǔn)再評價(jià)（制品、指征、劑量等）血小板制品的新國標(biāo)（制劑、保存、運(yùn)輸?shù)龋?血小板輸血的臨床地位和趨勢,2024/3/10,輸血科陸志剛,3,單采血小板（機(jī)采單人份血小板SINGLEDONORPLATELETS,SDPS★全血制備的血小板（WHOLEBLOODDERIVEDPLATELETS,WBDPS）（RANDOMDONORPLATELETS,RDPS富含血小板血漿法濃縮血小板PRPPC白膜層法濃縮血小板BCPC血漿匯集BCPCPAS匯集BCPC,臨床應(yīng)用血小板制品的種類,2024/3/10,輸血科陸志剛,4,臨床應(yīng)用血小板制品的種類,◆特殊血小板制品少白細(xì)胞血小板輻照血小板洗滌血小板冰凍血小板巨細(xì)胞病毒（CMV）血清學(xué)陰性的血小板,2024/3/10,輸血科陸志剛,5,關(guān)于全血制備的血小板,歐盟第9版的“血液成分制備、使用和質(zhì)量保證指南”和“英國第6版的輸血服務(wù)指南”中對血漿或PAS匯集BCPC的制備方法和質(zhì)量要求作了規(guī)定,即將采集的新鮮全血迅速放置在22℃保存24H,離心分離出BC,將46袋BC匯集在一起,用血漿或保養(yǎng)液稀釋,再輕離心分離出富含PLT的上清液,經(jīng)過白細(xì)胞過濾器過濾,轉(zhuǎn)移到保存袋內(nèi),制備成1個(gè)成人“標(biāo)準(zhǔn)劑量”的PAS匯集BCPC。目前，國內(nèi)就WBDPS的制備方法、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、療效評價(jià)、去白細(xì)胞、細(xì)菌檢測、保存方法和時(shí)間、匯集或混合等缺乏廣泛的認(rèn)同和共識，也沒有得到行業(yè)協(xié)會的推薦和行政部門的批準(zhǔn)。,2024/3/10,輸血科陸志剛,6,歐盟對手工PC的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及工藝條件,標(biāo)準(zhǔn)及條件HLA或HPA必要時(shí)同型容積ML40PLT60109/URBC混入量PRP法02109/UBC法005109/U過濾后白細(xì)胞殘留量02106/UPH6874貯存前匯集D5貯存后匯集H6,,,,2024/3/10,輸血科陸志剛,7,英國輸血服務(wù)指南對PAS匯集BCPC的質(zhì)量要求,血小板≥240109/匯集PCPH6474WBC混入量5106/U貯存條件22±2°C震蕩密閉系統(tǒng)D5開放系統(tǒng)H6,,,,2024/3/10,輸血科陸志剛,8,PAS匯集BC－PC的優(yōu)缺點(diǎn),節(jié)約更多的血漿減少輸血性不良反應(yīng)的發(fā)生率便于細(xì)菌檢測自動(dòng)化的設(shè)備有利于制備過程的質(zhì)量控制方便血液成分制備部門的工作PAS匯集BCPC產(chǎn)量高,節(jié)省血液PAS匯集BCPC能夠保存21天PAS匯集BC2PC具有與單采血小板相同的治療效果1個(gè)治療量的PAS匯集BCPC的成本比單采血小板低的多,可直接減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少輸注過程污染細(xì)菌的機(jī)會缺點(diǎn)是損失一部分RBC和可能繁殖細(xì)菌以及非單一性,趙鳳綿等，濃縮血小板的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展中國輸血雜志2007，20（1）75～78,2024/3/10,輸血科陸志剛,9,冰凍血小板,特點(diǎn)每袋含有200ML全血中的血小板、凝血因子、纖維蛋白原，80℃保存1年以上。在大劑量輸血中止血效果比22℃保存血小板還要好。磷脂酰絲氨酸、CD62P、GPIB、GPⅡB/ⅢA等功能分子的表達(dá)、丟失和再分布，使其即刻止血功能明顯增強(qiáng)產(chǎn)生了新的亞群，使其促凝血活性明顯提高。作用及適應(yīng)證作用補(bǔ)充血小板和凝血因子，增強(qiáng)止血效果。適應(yīng)證非血液學(xué)疾病引起的血小板減少；急性血小板減少如大劑量輸血等。劑量每平方米體表面積輸冰凍保存血小板101011個(gè)。劉景漢等,2024/3/10,輸血科陸志剛,10,冰凍血小板效果評價(jià),止血功能優(yōu)于液體血小板，在減少患者失血量和輸血需求量方面明顯優(yōu)于液體血小板；代謝基本停止，有害細(xì)胞因子產(chǎn)生明顯減少，因而輸血反應(yīng)率降低；實(shí)現(xiàn)血小板臨床應(yīng)用“零預(yù)約”，解決了緊急狀態(tài)下的血小板供應(yīng)難題。,2024/3/10,輸血科陸志剛,11,冰凍血小板效果評價(jià),自身冰凍血小板回輸1～2H后，有33％恢復(fù)功能，壽命為8天，并且患者出血情況得到明顯緩解；血小板凍、融、洗后有75％得到恢復(fù)；恢復(fù)率為73％±8％，但粘附功能顯著性降低，僅相當(dāng)于新鮮血小板的53％；聚集功能僅為新鮮血小板的50％～60％；輸后1、24HCCI低于新鮮血小板。療效評價(jià)不一，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,2024/3/10,輸血科陸志剛,12,洗滌血小板,將濃縮血小板采用手工或機(jī)器洗滌的方法，用生理鹽水對其進(jìn)行反復(fù)洗滌，去除濃縮血小板中的血漿，然后將血小板重新懸浮于保存液的一種血小板制劑。臨床主要用于有輸血過敏史的患者。,2024/3/10,輸血科陸志剛,13,洗滌血小板效果評價(jià),國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道血小板洗滌后形態(tài)和功能變化不大。臨床輸注效果較理想＃輸注機(jī)采洗滌血小板后，無過敏反應(yīng)發(fā)生，＃輸后1H患者血小板有不同程度升高，＃個(gè)別病例由于有進(jìn)行性出血，血小板有所下降，＃18人次輸后1H平均CCI值達(dá)117。血小板洗滌后應(yīng)立即輸注。陳會友等,2024/3/10,輸血科陸志剛,14,血小板輸注療效評價(jià),校正血小板計(jì)數(shù)增加指數(shù)（CCI）實(shí)際血小板回收率（PPR）絕對血小板增加指數(shù)（API）臨床出血狀況血小板輸注間隔時(shí)間出血與CCI的關(guān)聯(lián)性輸注血小板的生存期推論到患者、治療、應(yīng)用,2024/3/10,輸血科陸志剛,15,血小板制品及其輸注不良反應(yīng),血小板輸注無效細(xì)菌污染反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)與過敏反應(yīng)輸血傳播疾病輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血后紫癜輸血相關(guān)性移植物抗宿主病,2024/3/10,輸血科陸志剛,16,血小板制品與血小板輸注無效,血小板輸注無效（REFRACTORINESSTOPLATELETTRANSFUSION，RPT）連續(xù)2次輸注ABO同型的血小板后CCI未達(dá)到預(yù)期值。輸注后1HCCI75和20HCCI45或1H回收率20非免疫因素為7288799為HLA抗體，HLA抗體與血小板抗體共存占176，血小板特異性抗體占27免疫性RPT的預(yù)防和治療對策最好的血小板制品、SDPS與WBDPS優(yōu)劣之爭,2024/3/10,輸血科陸志剛,17,關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究,血液病患者輸注機(jī)采或手工血小板的療效比較CCIPPRN1H24H1H24H機(jī)采組393880±11901586±5677088±33566845±3479手工組162791±10031186±4876023±27863562±2766※T00540174,P＜005※※T00140,P＜001結(jié)果1、兩組均是輸注次數(shù)少者療效好于輸注次數(shù)多者2、輸注機(jī)采血小板的療效又好于手工制備的濃縮血小板楊社霞，等2種血小板在血液病治療中的療效觀察J中國輸血雜志，2008，21（6）444445,,,,,2024/3/10,輸血科陸志剛,18,關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究,115袋單采血小板，294袋（2U/袋）手工血小板50人輸單采血小板，63人輸手工血小板，共113人結(jié)果單采組1HCCI1465±1661,24HCCI959±1667有效率52手工組1HCCI1696±1465,24HCCI1031±1564有效率63臨床癥狀改善單采組70，手工組57，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異臨床改善與CCI有效符合率單采組8076，手工組7750副反應(yīng)發(fā)生率單采組42例），手工組749（5例）結(jié)論手工血小板PLT和CCI值均高于單采血小板臨床療效兩者相近呂毅，等手工分離血小板與單采血小板質(zhì)量及輸注療效的對比研究J中國輸血雜志，2008，21（9）690691,2024/3/10,輸血科陸志剛,19,關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究,2組患者輸注血小板后CCI和血小板回收率比較N24HCCI回收率（）分組說明Ⅰ組201341±141616512±15603Ⅰ組未去白Ⅱ組201520±116916781±12634Ⅱ組去白2組比較X2183，P＞0052組患者輸血效果比較2組患者產(chǎn)生抗HLAⅠ抗體情況有效無效有效率（）陽性陰性陽性率（）Ⅰ組12860Ⅰ組71335Ⅱ組17380Ⅱ組119102組比較X2183，P＞0052組比較X2989，P＜005王秋實(shí)反復(fù)輸血的血液病患者免疫性血小板輸注無效調(diào)查J中國輸血雜志，2008，21（9）703704,,,,,,,,,,2024/3/10,輸血科陸志剛,20,ACLINICALANDLABORATORYSTUDYOFPLATELETCONCENTRATESPRODUCEDBYPOOLEDBUFFYCOATANDSINGLEDONORAPHERESISTECHNOLOGIES,CCI1HOK24HOKSDP9087672654BCP7276761154RDP7165648150OKCCIIS＞75AT1HAND＞40AT24HBISHOPD,ETALTRANSFUSIONSCIENCE1995,1621878,,,,2024/3/10,輸血科陸志剛,21,CORRECTEDPLATELETCOUNTINCREMENTSAT16HAND1824H,PLATELETTYPESDPCBCPCPRPPCPVALUSCCIAT16H0763MEAN12001108918STANDARDERROR115130150CCIAT1824H0761MEAN863654618STANDARDERROR169181220ANDERSONNA,ETALAPROSPECTIVERANDOMIZEDSTUDYOFTHREETYPESOFPLATELETCONCENTRATESINPATIENTSWITHHAEMATOLOGICALMALIGNANCYCORRECTEDPLATELETCOUNTINCREMENTSANDFREQUENCYOFNONHAEMOLYTICFEBRILETRANSFUSIONREACTIONSJTRANSFUSIONMEDICINE1996,6339,,,,2024/3/10,輸血科陸志剛,22,關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究,HEDDLE等系統(tǒng)分析6項(xiàng)研究手工血小板與機(jī)采血小板輸注1小時(shí)和18小時(shí)CCI的差別。MEDLINE1966TOJANUARY2007,EMBASE1980TOJANUARY2007,（SDPS1998例、WBDPS5529例）和結(jié)果1小時(shí)CCI機(jī)采血小板明顯高于PRP法血小板；與BC法血小板沒有明顯差異。輸注后1824小時(shí)CCI機(jī)采血小板明顯高于PRP法，但是與BC法沒有明顯差異。COMPARINGTHEEFFICACYANDSAFETYOFAPHERESISANDWHOLEBLOODDERIVEDPLATELETTRANSFUSIONSASYSTEMATICREVIEWJTRANSFUSION2008,48144758,2024/3/10,輸血科陸志剛,23,關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究,NMHEDDLE等基于循證醫(yī)學(xué)原則，系統(tǒng)評價(jià)10個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)患者1137人，接受11575次血小板輸注，其中SDPC3370份（2911）、PRPPC7629份（6591）、BCPC576份（498）觀察指標(biāo)急性反應(yīng)、同種異體免疫反應(yīng)、CCI、出血、輸注間隔、RPT、血小板回收率和存活期結(jié)果1、幾乎都是預(yù)防性血小板輸注2、沒有一項(xiàng)研究關(guān)注出血和輸注間隔3、18和24HCCISDPC優(yōu)于PRPPC4、回收率和存活期CCISDPC優(yōu)于PRPPC,2024/3/10,輸血科陸志剛,24,關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究,結(jié)論1、質(zhì)疑CCI代替出血作為評價(jià)臨床血小板輸注效果2、質(zhì)疑放射標(biāo)記血小板回收率和存活期推論到患者及其與臨床治療的相關(guān)性3、闡明3種血小板制品輸注的療效差異證據(jù)不足4、以當(dāng)前血小板輸注效果的評價(jià)指標(biāo)難有結(jié)論5、評價(jià)確定最優(yōu)血小板制品應(yīng)考慮以下因素包括受者和供者雙方風(fēng)險(xiǎn)/危害、足夠供應(yīng)量、操作效率、資源需求量、成本效益、倫理道德以及個(gè)人意向等NMHEDDLE,THEVALUEOFEVIDENCEBASEDMEDICINEJCHINBLOODTRANSFUSION,2008,21（SUPPL）15,2024/3/10,輸血科陸志剛,25,血小板制品臨床應(yīng)用情況,,2024/3/10,輸血科陸志剛,26,,,PROPORTIONOFRPCANDAPCUSEDINCOUNTRIESOFTHECOUNCILOFEUROPEIN2004,2024/3/10,輸血科陸志剛,27,,,EVOLUTIONOFUSEOFRPCANDAPCINFRANCEFROM1994TO2007FOR2007,VALUESAREAPROJECTIONFROMTHEFIRSTSIXMONTHSDATA,2024/3/10,輸血科陸志剛,28,歐盟14個(gè)國家血小板的應(yīng)用情況,國家APD單采PCPAS匯集匯集PRPPC103BCPC奧地利3367330比利時(shí)5360400丹麥244960英國22040600芬蘭312980法國19788120德國30364370意大利135504010荷蘭4912880挪威2033670葡萄牙3444056蘇格蘭2840600西班牙185204535瑞典3341590,2024/3/10,輸血科陸志剛,29,廣州主要醫(yī)院血小板制品應(yīng)用情況（2008年17月）,2024/3/10,輸血科陸志剛,30,珠江醫(yī)院近三年血小板制品應(yīng)用情況,2024/3/10,輸血科陸志剛,31,優(yōu)先考慮應(yīng)用WBDPS的緣由,1、WBDPS資源浪費(fèi)2、保護(hù)獻(xiàn)血者安全3、WBDPS比SDPS更容易標(biāo)準(zhǔn)化4、SDPS減少輸血傳播疾病的作用有限5、WBDPS比SDPS輸血反應(yīng)多證據(jù)不足邱艷血小板成分制品制備及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀J中國輸血雜志，2008，21（9）725727,2024/3/10,輸血科陸志剛,32,應(yīng)用WBDPS的差異性和疑慮,對WBDPS資源缺乏足夠認(rèn)識保存技術(shù)的局限，擔(dān)心積壓、過期報(bào)廢利益驅(qū)動(dòng)馬曙軒，等手工采集血小板的制備與臨床應(yīng)用J中國輸血雜志，2004，17（5）372374傳統(tǒng)觀念的影響，研究與應(yīng)用成果的認(rèn)知現(xiàn)有制品臨床輸注較煩瑣，工作量與效果對輸血傳播疾病的過度反應(yīng)，預(yù)防認(rèn)知誤區(qū),2024/3/10,輸血科陸志剛,33,更新固有觀念，客觀評價(jià)WBDPS,固有觀念機(jī)采單個(gè)供者血小板應(yīng)用為主突出優(yōu)點(diǎn)產(chǎn)量高、純度高、白細(xì)胞和紅細(xì)胞污染率低,可準(zhǔn)確測得血小板數(shù)量,輸注劑量易于科學(xué)合理掌握,且貯存期長,不需大量獻(xiàn)血者。臨床應(yīng)用有顯著優(yōu)勢可快速提高病人血小板計(jì)數(shù)接觸抗原和受免疫的機(jī)會大大降低,因此顯著降低輸注無效發(fā)生的機(jī)率易通過配型挑選相合性供者,增加輸注療效。,2024/3/10,輸血科陸志剛,34,,手工法與機(jī)采法制備血小板的比較────────────────────────────機(jī)采法手工法────────────────────────────血小板含量高，25～601011/袋低，201010/袋成人治療劑量1袋/次10～15袋/次產(chǎn)品外觀橙黃色，濃霧狀不透明，淡黃色紅細(xì)胞污染量少，肉眼不可見較多，肉眼可見白細(xì)胞污染量少，一般＜5106較多，＞5108所需供者數(shù)單個(gè)多個(gè)交叉配血同型輸注，不需配血最好交叉配血血小板配型可能幾乎不可能輸注無效出現(xiàn)遲易發(fā)生，且出現(xiàn)早保存期5～7天1～3天止血效果好差────────────────────────────,2024/3/10,輸血科陸志剛,35,與時(shí)俱進(jìn)，客觀評價(jià)WBDPS,制品質(zhì)量與臨床療效同種免疫血小板輸注無效細(xì)菌污染反應(yīng)輸血傳播疾病同種異體蛋白反應(yīng)供需矛盾和血液資源新技術(shù)與成本效益/效率,2024/3/10,輸血科陸志剛,36,DELAFLORWEISSE,MINTZPDTHEEVALUATIONANDMANAGEMENTOFPLATELETREFRACTORINESSANDALLOIMMUNIZATIONTRANSFUSMEDREV200014180196,HLAALLOANTIBODIESDEVELOPEDIN45OFTHEPATIENTSINTHECONTROLARMANDIN17TO21OFTHEPATIENTSINTHETREATEDARMS,ANDTHISCOMPARESWITHRATESOFALLOIMMUNEPLTREFRACTORINESSOFONLY13AND3TO5,RESPECTIVELYINADDITION,ITHASBEENDOCUMENTEDTHATHLAANTIBODIESMAYNOTPERSISTINUPTO42OFPATIENTS,EVENWITHCONTINUEDTRANSFUSIONS,2024/3/10,輸血科陸志剛,37,SLICHTERSJUNDERSTANDINGTHEEFFECTSOFDIFFERENTTYPESOFWHITECELLSONPATIENT’SRESPONSESTOTRANSFUSIONIMMUNIZATIONVERSUSTOLERIZATIONVOXSANG200283421424,THEREISSOMEEVIDENCEFROMANIMALSTUDIESTHATPREVENTIONOFPLTALLOIMMUNIZATIONMAYNOTJUSTBERELATEDTOAQUANTITATIVEREDUCTIONINTHENUMBEROFTRANSFUSEDWHITECELLSRATHER,ITMAYBEIMPORTANTTODOCUMENTBOTHWHATTYPESOFWHITECELLSAREREMOVEDANDWHICHTYPESREMAIN,2024/3/10,輸血科陸志剛,38,SLICHTERSJEVIDENCEBASEDPLATELETTRANSFUSIONGUIDELINEHEMATOLOGYAMSOCHEMATOLEDUCPROGRAM2007,20071728,THEACTUALEFFECTIVENESSOFTHECURRENTMETHODSOFLEUKOREDUCTIONINPREVENTINGPLTALLOIMMUNIZATIONMAYVERYWELLBEDEPENDENTONTHEIMMUNOCOMPETENCEOFTHEPATIENTSWHORECEIVETRANSFUSIONSASALLOFTHESETRIALSWEREDONEINPATIENTSWITHAMLUNDERGOINGINDUCTIONTHEROLEOFLEUKOCYTEREDUCTIONINOTHERPATIENTPOPULATIONSREMAINSTOBEDETERMINED,2024/3/10,輸血科陸志剛,39,USEOFRANDOMVERSUSAPHERESISPLATELETCONCENTRATES,WECANCONCLUDETHATTHEREISNOWGOODEVIDENCETHATTHEPREVENTIONOFHLAIMMUNIZATIONCANNOTBEACRITERIONTOFAVOURTHEUSEOFAPCASAFIRSTLINETHERAPYOFCOURSE,THEUSEOFHLACOMPATIBLEAPCREMAINSTHEBESTSOLUTIONTOPROVIDEEFFICIENTPLATELETTRANSFUSIONINCASEOFHLAIMMUNIZEDPATIENTS,BUTTHISSITUATIONCONCERNSNOWADAYSONLYASMALLMINORITYOFPATIENTS,GANDREUETAL/TRANSFUSIONCLINIQUEETBIOLOGIQUE142007514–521,2024/3/10,輸血科陸志剛,40,從血液需求與血液資源、醫(yī)療安全，再認(rèn)識WBDPS,從血液的可得性和安全性來看，國家之間的差距懸殊。在富裕國家中，據(jù)統(tǒng)計(jì)每10個(gè)進(jìn)入醫(yī)院的人中就有一人需要血液。隨著人口的老齡化，在需要進(jìn)行輸血的醫(yī)學(xué)治療和操作方面的進(jìn)展，富裕國家中對血液的要求不斷增長。在低收入國家中，婦女和兒童是對血液最有需求的人群。發(fā)展中國家的人們繼續(xù)面臨著來自不安全血液和血液制品的最大風(fēng)險(xiǎn)。血液、安全性和獻(xiàn)血全球觀世界衛(wèi)生組織（實(shí)況報(bào)道第279號2005年6月修訂稿）,,2024/3/10,輸血科陸志剛,41,謝謝,

簡介：,,胸腔積液PLEURALEFFUSIONS,P116,教學(xué)要求1掌握胸腔積液的常見病因；胸腔積液的診斷和鑒別診斷（滲出液和漏出液）；結(jié)核性胸膜炎的臨床和胸液特征分析。2熟悉胸腔積液的發(fā)生機(jī)制；結(jié)核性胸膜炎的治療和處理方法。3了解惡性胸水的發(fā)生機(jī)制和處理。,,定義胸水循環(huán)機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查診斷與鑒別診斷治療,教學(xué)內(nèi)容,任何因素導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體形成過快和（或）吸收過緩出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體增多，即產(chǎn)生胸腔積液。簡稱胸水（胸液）。,一、胸腔積液的定義,,靜水壓30CMH2O,,,,,,,壁層胸膜,胸膜腔,臟層胸膜,胸腔內(nèi)壓－5CMH2O,靜水壓＋24CMH2O,35CMH2O,膠體滲透壓34CMH2O,29CMH2O,35－29＝6CMH2O,膠體滲透壓5CMH2O,膠體滲透壓34CMH2O,29CMH2O,29－29＝0CMH2O,,,,,靜水壓＋30CMH2O,29CMH2O,,二、胸水循環(huán)機(jī)制,,人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對比,二、胸水循環(huán)機(jī)制,,胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖,,液體,,胸膜腔,,壁層胸膜,臟層胸膜,壁層胸膜淋巴管微孔回吸收,二、胸水循環(huán)機(jī)制,,胸水濾過胸腔上部大于下部吸收主要在橫膈和胸腔下部縱隔胸膜,,,胸膜淋巴回流障礙,胸部外傷,,胸腔積液,,,,,,三、病因和發(fā)病機(jī)理,,醫(yī)源性,,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量↑等胸膜通透性增加如胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下炎癥等,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓下降如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征等壁層胸膜淋巴引流障礙癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常損傷主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂,醫(yī)源性藥物、放療、內(nèi)鏡診療、中心V置管穿破支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、卵巢過度刺激綜合征骨髓移植、腹膜透析等,四、臨床表現(xiàn),（一）癥狀包括原發(fā)病癥狀注意病史及病因診斷胸腔積液癥狀呼吸困難、胸痛、咳嗽,,胸腔積液癥狀少量可無癥狀或僅有胸痛300～500ML胸悶大量氣促、心悸呼吸困難是最常見癥狀，可伴胸痛、咳嗽,（二）體征少量積液時(shí)可無明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感聞及胸膜摩擦音。,中大量積液時(shí)患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診實(shí)音，呼吸音減低或消失，伴氣管、縱隔向健側(cè)移位。,（二）體征,五、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查,1外觀漏出液透明清亮，靜置不凝固比重5109/L時(shí),可呈淡紅色,多由惡性腫瘤或結(jié)核血胸胸水血細(xì)胞比容外周血的50％見于創(chuàng)傷、腫瘤、肺梗死膿胸白細(xì)胞達(dá)10000106/L惡性胸水40～90可查到惡性腫瘤細(xì)胞,3PH正常胸水PH接近76降低（PH30G/L,胸水/血清05漏出液124MMOL/L見于胸導(dǎo)管破裂,7葡萄糖正常漏出液或大多數(shù)滲出液降低（＜33MMOL/L）見于膿胸、RA、SLE、TB和惡性腫瘤,8酶乳酸脫氫酶（LDH）反映胸膜炎癥程度指標(biāo)滲出液LDH＞200U/L，且胸水/血清＞06LDH＞500U/L提示惡性腫瘤或并發(fā)細(xì)菌感染淀粉酶胸水淀粉酶升高見于急性胰腺炎、惡性腫瘤腺苷脫氨酶（ADA）診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性較高，ADA多＞45U/L,9免疫學(xué)檢查結(jié)核性胸腔積液T細(xì)胞↑，可高達(dá)90，且以CD4為主Γ干擾素200PG/ML惡性胸腔積液T細(xì)胞↑，T細(xì)胞功能受抑制SLE引起的胸腔積液補(bǔ)體C3↓C4↓，免疫復(fù)合物含量↑抗核抗體滴度1160,10腫瘤標(biāo)志物臨床應(yīng)用價(jià)值不大癌胚抗原CEA20ΜG/L或胸水/血清CEA1胸水端粒酶較CEA佳其他腫瘤糖鏈相關(guān)抗原細(xì)胞角蛋白19片段神經(jīng)元特異性烯醇化酶,少量積液肋膈角變鈍；量約03～05L,（二）胸部X線檢查及CT檢查,少量積液,（二）胸部X線檢查及CT檢查,中量積液為外高內(nèi)低的弧形積液影液影掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下肺野范圍可視為中量。,（二）胸部X線檢查及CT檢查,中量積液,（二）胸部X線檢查及CT檢查,大量積液顯示向外、向上的弧形上緣的積液影。,（二）胸部X線檢查及CT檢查,,包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動(dòng),,,,靈敏度高100ML積液定位準(zhǔn)確透聲良好的液性暗區(qū),可用于穿刺定位,（三）超聲檢查,對胸腔積液的病因診斷有重要意義可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變。優(yōu)點(diǎn)簡單、易行、損傷性較小經(jīng)皮閉式胸膜活檢陽性診斷率為4075（惡性胸水達(dá)57，結(jié)核性達(dá)75）禁忌膿胸、胸腔閉鎖有出血傾向者,（四）經(jīng)皮針刺胸膜活檢,胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高,可達(dá)70～100。最直接、最準(zhǔn)確、安全、創(chuàng)傷小。,（五）胸腔鏡檢查,對有咯血或疑有氣道阻塞時(shí)。,（六）支氣管鏡檢查,有少數(shù)胸腔積液經(jīng)上述檢查仍難以確定病因，如無特殊禁忌，可考慮剖胸探查,（七）開胸探查,六、診斷和鑒別診斷,診斷步驟,,,,判斷有無胸腔積液,判斷胸腔積液性質(zhì),尋找胸腔積液原因,一判斷有無胸水,胸腔積液,右肺不張左下肺不張,,肺炎,,癥狀,,,胸腔積液體征,,X線胸片或胸腔B超,一判斷有無胸水,注意少量胸水的漏診大量胸水的誤診,即滲出液與漏出液的鑒別依據(jù)胸水的外觀、凝固性、比重、粘蛋白定性、蛋白定量及細(xì)胞計(jì)數(shù)。胸水LDH、胸水LDH/血LDH比值、胸水蛋白/血清蛋白比值。,（二）判斷胸水的性質(zhì),二判斷胸水的性質(zhì),漏出液與滲出液的鑒別,符合下列任何1條診斷滲出液（LIGHT標(biāo)準(zhǔn)）,胸水/血清蛋白比值＞05胸水/血清LDH比值＞06胸水LDH水平＞血清正常值高限的2/3,,,注意結(jié)合臨床綜合分析,1漏出液常見于心衰、縮窄性心包炎及上腔靜脈阻塞低蛋白血癥、肝硬化及腎病綜合癥粘液性水腫,2滲出液結(jié)核滲出性胸膜炎最常見惡性胸腔積液類肺炎性胸腔積液,三判斷胸水的病因,胸腔積液的病因分類,1漏出液心衰并發(fā)胸水的特點(diǎn)常見于全心衰多為雙側(cè)胸腔積液，積液量右側(cè)多于左側(cè)單側(cè)胸腔積液時(shí)以右側(cè)常見慢性心衰（1/4患者）有時(shí)胸水蛋白可30G/L（但心肌梗塞后綜合征引起的胸水為滲出液）,（二）判斷胸水的病因,三判斷胸水的病因,1漏出液縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞低蛋白血癥、肝硬化及腎病綜合癥、粘液性水腫肝硬化并發(fā)胸腔積液的特點(diǎn)（1）右側(cè)常見，也可為左側(cè)或雙側(cè)（2）胸液發(fā)生的同時(shí)多伴有少量或大量腹水，也可無,（二）判斷胸水的病因,三判斷胸水的病因,1漏出液麥格綜合征（MEIGS’SYNDROM）三大表現(xiàn)卵巢良性腫瘤、胸水、腹水胸水、腹水一般均為漏出液，也可介于滲出與漏出之間,（二）判斷胸水的病因,三判斷胸水的病因,1漏出液,2滲出液結(jié)核滲出性胸膜炎最常見惡性胸腔積液類肺炎性胸腔積液,（二）判斷胸水的病因,三判斷胸水的病因,①青壯年多見，有結(jié)核中毒性癥狀，PPD皮試強(qiáng)陽性②胸水多呈草黃色渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500106/L分類以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞40G/L，ADA↑；③胸水結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性④抗結(jié)核治療有效。,結(jié)核性滲出性胸膜炎的特點(diǎn),老年人表現(xiàn)可不典型,,有助確診胸水結(jié)核菌培養(yǎng)、胸膜活檢、胸腔鏡檢查,結(jié)核性滲出性胸膜炎的特點(diǎn),常見于胸膜轉(zhuǎn)移（占惡性胸水的95以上）少數(shù)可見于胸膜間皮瘤。最常見病因三大原因肺癌、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜轉(zhuǎn)移還見于胃癌、卵巢癌、骨肉瘤。,惡性胸腔積液,①45歲以上的中老年人多見②進(jìn)行性加劇的胸痛、咯血絲痰及消瘦，常無發(fā)熱③胸水常呈血性，量大，增長迅速CEA20ΜG/L，LDH500U/L④抗結(jié)核治療無效。,惡性胸腔積液的特點(diǎn),下列措施有助惡性胸腔積液的確診胸水脫落細(xì)胞染色體檢查胸膜活檢胸部CT纖維支氣管鏡胸腔鏡,肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液癥狀發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛，血WBC總數(shù)↑,中性粒細(xì)胞↑,伴核左移胸水呈滲出液，呈草黃色甚或膿性,WBC計(jì)數(shù)明顯↑,中性粒細(xì)胞為主,葡萄糖↓,PH↓,類肺炎性胸腔積液的特點(diǎn),七、治療,1一般治療休息、營養(yǎng)支持、對癥2抗結(jié)核治療3胸穿抽液4糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,,（一）結(jié)核性滲出性胸膜炎,1一般治療2抗結(jié)核治療3胸穿抽液中等量以上積液應(yīng)抽液每周23次，首次＜700ML以后每次＜1000ML,（一）結(jié)核性滲出性胸膜炎的治療,胸穿抽液注意觀察（1）胸膜反應(yīng)頭昏，心悸、出汗、面色蒼白、四肢發(fā)涼、甚至休克處理停止操作；平臥、吸氧；必要時(shí)腎上腺素05MG皮下注射；密切觀察、注意血壓、防止休克。,（2）復(fù)張性肺水腫見于過快、抽液過多。表現(xiàn)咳嗽、氣促、咳大量泡沫痰，雙肺滿布濕羅音，X線提示肺水腫。處理吸氧大量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用利尿限液體入量預(yù)防抽液速度不可過快、過多,3糖皮質(zhì)激素應(yīng)用適應(yīng)癥全身毒性癥狀明顯，胸水量多時(shí)可應(yīng)用。方法強(qiáng)的松30MG/D，療程46周逐漸減量，防止反跳現(xiàn)象注意不良反應(yīng)或結(jié)核播散,1、類肺炎性胸腔積液多數(shù)經(jīng)抗感染治療可吸收液體量多時(shí)需胸腔穿刺抽液胸水PH72時(shí)應(yīng)肋間插管閉式引流,,,,（二）類肺炎性胸腔積液和膿胸的治療,2、膿胸治療原則控制感染、引流積液、促使肺復(fù)張、恢復(fù)肺功能,（二）類肺炎性胸腔積液和膿胸的治療,原發(fā)病和胸腔積液的治療部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液全身化療縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者局部放射治療因胸水生長速度快，常需反復(fù)抽液，并向胸腔內(nèi)注射化療藥及免疫調(diào)節(jié)劑胸腔內(nèi)插管持續(xù)引流,,,,,（三）惡性胸腔積液的治療,THEEND,

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