簡(jiǎn)介：機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用,呼吸治療,一、機(jī)械通氣的目的,替代自主呼吸；改善通氣；改善換氣；降低呼吸作功；糾正病理性呼吸動(dòng)作鏈枷胸,二、機(jī)械通氣的應(yīng)用指征及禁忌證,（一）應(yīng)用指征在掌握指征時(shí)，應(yīng)結(jié)合病人的原發(fā)病、癥狀、體征，參考可能得到的呼吸生理學(xué)指標(biāo)，并動(dòng)態(tài)觀察這些指標(biāo)的變化如進(jìn)行性PAO2下降、PACO2增高。一般情況下，PACO250MMHG、PAO2正常3倍或3倍），PAO2/FIO2200，應(yīng)考慮機(jī)械通氣。,（二）禁忌證,嚴(yán)重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸；大咳血?dú)獾牢赐〞城?；支氣管胸膜瘺宜高頻通氣。,相對(duì)禁忌,三、呼吸機(jī)連接方式,（一）類(lèi)型1緊閉口鼻罩、鼻罩；2喉罩；3氣管插管經(jīng)口或經(jīng)鼻；4氣管造口。,1緊閉鼻面罩,（1）優(yōu)點(diǎn)較舒適，掌握容易，對(duì)病人無(wú)損傷（2）局限性加重面部不適而躁動(dòng)不安易胃腸脹氣可能增加呼吸作功氣道分泌物能有效清除,緊閉鼻面罩,禁忌證非CO2潴留引起的昏迷、躁動(dòng)；呼吸道分泌物多，頻繁嘔吐，嚴(yán)重腹脹，剛做胃部手術(shù)。上消化道大出血；嚴(yán)重循環(huán)不穩(wěn)定；呼吸停止、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能不全呼吸機(jī)類(lèi)型BIPAP或CPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)注意事項(xiàng)選擇合適面罩，盡量不漏氣用前向患者講清目的。,2喉罩,優(yōu)點(diǎn)無(wú)損傷，不易引起胃腸脹氣，病人較易耐受，操作方便快捷；缺點(diǎn)不利濕化和吸引，對(duì)咽喉部有刺激不適，易脫出、易位；只適合安靜、合作、短時(shí)間使用的成人呼吸機(jī)治療。,3氣管插管,（1）經(jīng)口易掌握，易移位脫出，不易耐受，口腔護(hù)理困難，一般留置37天（2）經(jīng)鼻易固定，較易耐受，所用導(dǎo)管細(xì)，分泌物吸引有一定困難；易鼻出血、鼻骨折，有鼻竇炎、腦脊液鼻漏者慎用，一般可留置714天。,4氣管造口,優(yōu)點(diǎn)死腔最小，易固定，濕化和吸引便利，可長(zhǎng)期耐受；缺點(diǎn)損傷最大，有一定并發(fā)癥，護(hù)理不當(dāng)增加感染機(jī)會(huì)。,連接的方式選擇原則,病情緩急；應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間長(zhǎng)短；是否反復(fù)應(yīng)用呼吸機(jī)；氣道分泌物多少；意識(shí)水平；氣道梗阻的部位等,四、呼吸機(jī)與自主呼吸的協(xié)調(diào),人機(jī)對(duì)抗的危害原因處理,人機(jī)對(duì)抗的危害,低氧血癥加重；呼吸作功增加；循環(huán)負(fù)擔(dān)增加。,人機(jī)對(duì)抗原因,病人因素1缺氧未糾正；2急性左心衰；3中樞性呼吸節(jié)律（率）改變；4咳嗽、分泌物堵塞、體位不當(dāng)；精神因素、疼痛；代謝、發(fā)熱、抽搐、寒顫等,呼吸機(jī)因素1呼吸機(jī)同步性能差；2同步觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng)或失效；3管道漏氣,人機(jī)對(duì)抗的處理,明確原因?qū)σ蛑委煴匾獣r(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理,五、常用的幾種通氣模式及進(jìn)展,（一）輔助/控制通氣（A/C）1IPPV2機(jī)械輔助呼吸觸發(fā)方式壓力觸發(fā)–1－5CMH2O流量觸發(fā)110L/MIN,二PEEP,（1）產(chǎn)生方式呼出端加裝阻力活瓣；呼氣相持續(xù)提供恒定氣流。2作用頂托作用→呼氣末小氣道開(kāi)放利于CO2排出呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量↑→利于氧合3高PEEP不利作用胸內(nèi)壓↑→CO↓→腎血流↓消化道淤血、ICP↑氣壓傷↑,,六、脫機(jī),（一）脫機(jī)指征和標(biāo)準(zhǔn)1指征（1）導(dǎo)致呼衰的病因是否解除或正在解除中；（2）通氣和氧合能力；（3）循環(huán)狀態(tài)、有無(wú)顯著腹脹；（4）咳嗽和主動(dòng)排痰的能力咳嗽反射、呼吸肌肌力、氣道通暢,脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn),（1）通氣功能傳統(tǒng)指標(biāo)RR5ML/KGMV10L/MIN最大吸氣負(fù)壓MIP－30CMH2O等；最新指標(biāo)淺快呼吸指數(shù)（F/VT）105次/MIN/L等（2）氧合指標(biāo)FIO240時(shí)，PAO2≥60MMHG,（二）脫機(jī)方法,直接撤離；分次或間斷撤離常用模式T管、SIMV、PSV、SIMVPSV、MMV、CPAP、BIPAP有創(chuàng)通氣→無(wú)創(chuàng)通氣（CPAP、BIPAP、PAV、AUTOCPAP）,（三）脫機(jī)困難常見(jiàn)原因,原發(fā)病因未解除（如心衰、高熱寒顫、低鉀鈉磷等）；呼吸肌疲勞和衰弱；肺部感染未控制；心理障礙,呼吸機(jī)治療的并發(fā)癥,與氣管插管、套管有關(guān)的并發(fā)癥氣管導(dǎo)管阻塞；喉、粘膜損傷、出血；皮下氣腫,（二）機(jī)械通氣治療引起的并發(fā)癥,通氣不足、過(guò)度；氣壓傷；低血壓、休克；腎、腸道等臟器的影響；氧中毒；呼吸道、肺部感染,（三）呼吸機(jī)故障所致并發(fā)癥,管路連接錯(cuò)誤、脫開(kāi)、積水、扭曲、單向活瓣方向裝反、電路機(jī)械故障惡性報(bào)警等,

簡(jiǎn)介：支氣管哮喘診斷和治療,北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院張立山,內(nèi)容,哮喘的概述哮喘診斷哮喘治療,哮喘概況,支氣管哮喘是一種嚴(yán)重危害人群健康的疾病，全世界約有近兩億人患哮喘，統(tǒng)計(jì)發(fā)病率因國(guó)別而異，大約在15之間，其中兒童和婦女占有重要比例。隨著工業(yè)化進(jìn)程和環(huán)境污染的加劇，哮喘的發(fā)病率和并發(fā)癥機(jī)率有上升趨勢(shì)。哮喘已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題引起世界各國(guó)的重視。,哮喘患病率增高的原因,環(huán)境污染誘因增多遺傳性易感人群增多幼兒中患嚴(yán)重的呼吸道感染增多診斷水平提高哮喘診斷范圍的擴(kuò)大,,,,,,,哮喘－氣道的慢性炎性疾病,一、定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,,氣道炎癥與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系,,,,,,,,CYTOKINES,IGE,MASTCELL,EOSINOPHIL,,,,,,ALLERGEN,MEDIATORSOFINFLAMMATION,INHALEDALLERGEN,ASTHMA,,,,,,GLOBALINITIATIVEFORASTHMA,ANTIGENPRESENTINGANDTCELLS,DAMAGETOEPITHELIUMSTIMULATIONOFNERVESSWELLINGMUCUSSECRETIONCONTRACTIONOFAIRWAYSMOOTHMUSCLE,MECHANISMSUNDERLYINGTHEDEFINITIONOFASTHMA,RISKFACTORSFORDEVELOPMENTOFASTHMA,,,INFLAMMATION,AIRWAYHYPERRESPONSIVENESS,AIRFLOWOBSTRUCTION,RISKFACTORSFOREXACERBATIONS,SYMPTOMS,,,,,,,,,,,哮喘的診斷,沈陽(yáng)男科醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/包皮包莖HTTP//WWWSDNK120NET/BJ/包皮過(guò)長(zhǎng)HTTP//WWWSDNK120NET/BP/沈陽(yáng)哪家龜頭炎醫(yī)院好HTTP//WWWSDNK120NET/BPGTY/沈陽(yáng)治療陰莖彎曲醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/BPSS/沈陽(yáng)治療勃起功能障礙的醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/BQGNZA/康復(fù)案例HTTP//WWWSDNK120NET/CGAL/沈陽(yáng)治療附睪炎醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/FGY/睪丸炎HTTP//WWWSDNK120NET/GWY/尖端設(shè)備HTTP//WWWSDNK120NET/JDSB/健康常識(shí)HTTP//WWWSDNK120NET/JKCS/沈陽(yáng)治療精囊炎哪家好HTTP//WWWSDNK120NET/JNY/精索靜脈曲張HTTP//WWWSDNK120NET/JSJMQZ/沈陽(yáng)治療畸形精子癥醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/JXJZZ/沈陽(yáng)治療前列腺炎哪家醫(yī)院最好HTTP//WWWSDNK120NET/JXQLXY/來(lái)院路線(xiàn)HTTP//WWWSDNK120NET/LYLX/沈陽(yáng)治療膀胱炎醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/MNGR/BGY/媒體報(bào)道HTTP//WWWSDNK120NET/MTBD/前列腺肥大危害HTTP//WWWSDNK120NET/MXQLXY/尿道炎HTTP//WWWSDNK120NET/NDY/專(zhuān)業(yè)醫(yī)師HTTP//WWWSDNK120NET/NKZJ/沈陽(yáng)治療男性不育HTTP//WWWSDNK120NET/NXBY/沈陽(yáng)治療睪丸異常多少錢(qián)HTTP//WWWSDNK120NET/NXBY/GWYC/沈陽(yáng)治療精道異常專(zhuān)科醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/NXBY/JDYC/沈陽(yáng)治療精液異常性不育費(fèi)用HTTP//WWWSDNK120NET/NXBY/JYYC/男性不育癥HTTP//WWWSDNK120NET/NXBY/NXBYZ/沈陽(yáng)治療死精癥醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/NXBY/SIJING/沈陽(yáng)治療腎虛醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/NXBY/SX/沈陽(yáng)無(wú)精癥治療費(fèi)用HTTP//WWWSDNK120NET/NXBY/WJ/沈陽(yáng)沈大醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/NXBY/ZJWD/沈陽(yáng)治療前列腺炎好的醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/QLXJB/沈陽(yáng)前列腺鈣化的治療方法HTTP//WWWSDNK120NET/QLXJB/QLXGH/沈陽(yáng)前列腺囊腫醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/QLXJB/QLXNZ/醫(yī)師問(wèn)答HTTP//WWWSDNK120NET/QLXJB/ZJWD/沈陽(yáng)治療前列腺痛醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/QLXT/前列腺增生治療方法HTTP//WWWSDNK120NET/QLXZS/醫(yī)院動(dòng)態(tài)HTTP//WWWSDNK120NET/RADT/沈陽(yáng)治療弱精癥醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/RJZ/沈大特色HTTP//WWWSDNK120NET/SDTS/沈陽(yáng)射精障礙怎么辦HTTP//WWWSDNK120NET/SJYC/,,,診斷哮喘,1反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染,運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng)。3上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,診斷哮喘,5癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。1支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；2支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12％以上，且FEV1增加絕對(duì)值200M1；3最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％。符合1～4條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘。,,,哮喘嚴(yán)重程度分級(jí),常用藥物,控制藥物激素、緩釋茶堿、長(zhǎng)效Β2受體激動(dòng)劑白三烯受體拮抗劑色甘酸鈉緩解藥物Β2受體激動(dòng)劑短效茶堿抗膽堿能藥物全身激素,吸入糖皮質(zhì)激素,吸入糖皮質(zhì)激素常用藥物,氣霧劑必可酮、英福美干粉劑普米可都保,必可酮?dú)忪F劑250通用名二丙酸倍氯米松適應(yīng)癥局部作用于肺，無(wú)明顯全身作用，可用于哮喘的治療和預(yù)防。劑型氣霧劑規(guī)格每撳含丙酸倍氯米松250微克包裝80撳/支,普米克系列產(chǎn)品普米克氣霧劑，普米克都保，普米克令舒普米克，自1981年研發(fā)上市以后，給支氣管哮喘治療帶來(lái)了新希望。作為新一代的吸入型糖皮質(zhì)激素，它的局部高效以及全身安全的特點(diǎn)使它能在這一治療領(lǐng)域鶴立雞群，特別是1987年都保──具有革命性的吸入裝置的開(kāi)發(fā)成功使得普米克都保的銷(xiāo)售迅速增長(zhǎng)，并向COPD（慢性阻塞性肺病）的治療領(lǐng)域擴(kuò)展；而普米克令舒的成功上市，使得嬰幼兒哮喘，COPD急性加重期的治療跨前了一步，且成為目前國(guó)唯一可供選擇的霧化吸入型糖皮質(zhì)激素。,舒利迭沙美特羅替卡松粉吸入劑用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘干粉吸入劑50微克/100微克沙美特羅/丙酸氟替卡松,50微克/250微克沙美特羅/丙酸氟替卡松60吸/盒,口服糖皮質(zhì)激素,適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無(wú)效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療,口服糖皮質(zhì)激素,一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。對(duì)于激素依賴(lài)型哮喘,可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式。潑尼松的維持劑量最好每天≤10MG。,糖皮質(zhì)激素靜脈用藥,嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí),應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松400～1000MG/D或甲潑尼龍80～160MG/D。無(wú)激素依賴(lài)傾向者,可在短期3～5D內(nèi)停藥有激素依賴(lài)傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。,茶堿,具有舒張支氣管平滑肌作用具有強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用興奮呼吸中樞和呼吸肌為常用平喘藥物小劑量茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用?？诜Ｓ脛┬桶辈鑹A和控釋型茶堿，用于輕～中度哮喘，用量通常在5－10MＧ。控釋型茶堿晝夜血濃度穩(wěn)定，作用持久，適用于控制夜間哮喘發(fā)作,茶堿,茶堿與糖皮質(zhì)激素，抗膽堿藥合用具有協(xié)妥作用。但與B2激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)慎用，因?yàn)檫@樣易于誘發(fā)心律失常，如欲兩藥合用應(yīng)適當(dāng)減少劑量靜脈用藥?kù)o脈用藥氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射（注射時(shí)間不得少于１０分鐘）或靜脈點(diǎn)滴，用于哮喘急性發(fā)作注意藥物濃度不能過(guò)高，滴注速度不能過(guò)快，以免引起心律失常、血壓下降、甚至突然死亡。,Β2受體激動(dòng)劑,舒張氣管平滑肌。增加粘液纖毛清除功能,降低血管通透性調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放短效Β2激動(dòng)劑，如沙丁胺醇、特布他林，通過(guò)ＭDI或干粉劑吸入，通常數(shù)分鐘即可見(jiàn)效，療效維持?jǐn)?shù)小時(shí)。全身不良反應(yīng)（心悸、骨骼肌震、低血鉀）較輕可用于治療輕度哮喘急性發(fā)作,Β2受體激動(dòng)劑,過(guò)量可引起危及生命的心律紊亂。需要合用糖皮質(zhì)激素。新一代長(zhǎng)效Β2激動(dòng)劑（SALMETEROL和FORMOTEROL）吸入后藥物作用持續(xù)８～１２個(gè)小時(shí)，適用于防治夜間和清晨哮喘發(fā)作和加劇者。近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入激素和LABA治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用,可獲得相當(dāng)于或優(yōu)于應(yīng)用加倍劑量吸入激素時(shí)的療效,并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應(yīng),尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長(zhǎng)期治療。不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用LABA，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合使用。,口服Β2受體激動(dòng)劑,服藥后１５～３０分鐘起效。療效維持4－6小時(shí)心悸、骨賂肌震顫等不良反應(yīng)較多B2激動(dòng)劑的緩釋型及控釋型制劑療效維持時(shí)間較長(zhǎng)，用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。長(zhǎng)期應(yīng)用B2激動(dòng)劑（包括吸入和口服）可造成B2受體功能下調(diào)，藥物療效下降。,萬(wàn)托林氣霧劑沙丁胺醇本品主要用于緩解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患可逆性氣道阻塞疾病病人的支氣管痙攣，及急性預(yù)防運(yùn)動(dòng)或誘發(fā)的哮喘，其它過(guò)敏源誘發(fā)的支氣管痙攣。非氟利昂氣霧劑每噴含沙丁胺醇100微克200噴/支,奧克斯都保?每噴設(shè)置的劑量含富馬酸福莫特羅45ΜG或9ΜG，相當(dāng)于設(shè)定劑量6ΜG或12ΜG。奧克斯都保?用于治療和預(yù)防可逆性氣道阻塞。在維持治療中，奧克斯都保?也適用于作為抗炎藥治療時(shí)的附加藥物。,沈陽(yáng)治療少精癥醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/SJZ/視頻中心HTTP//WWWSDNK120NET/SPZX/泌尿感染HTTP//WWWSDNK120NET/SZGRJB/沈陽(yáng)治療尿路感染醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/SZGRJB/NLGR/醫(yī)師問(wèn)答HTTP//WWWSDNK120NET/SZGRJB/ZJWD/沈陽(yáng)治療包皮包莖哪家醫(yī)院好HTTP//WWWSDNK120NET/SZZX/沈陽(yáng)治療精索靜脈曲張的醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/SZZX/JSJMQZ/沈陽(yáng)治療鞘膜積液醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/SZZX/QMJY/沈陽(yáng)治療疝氣醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/SZZX/SQ/沈陽(yáng)治療隱睪醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/SZZX/YGZ/醫(yī)師問(wèn)答HTTP//WWWSDNK120NET/SZZX/ZJWD/沈陽(yáng)治療腹股溝肉芽腫的醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/XBBK/FGGRYZ/沈陽(yáng)治療非淋菌性尿道炎醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/XBBK/FLJXNDY/沈陽(yáng)治療尖銳濕疣多少錢(qián)HTTP//WWWSDNK120NET/XBBK/JRSY/沈陽(yáng)治療淋病哪家好HTTP//WWWSDNK120NET/XBBK/LB/梅毒癥狀HTTP//WWWSDNK120NET/XBBK/MD/沈陽(yáng)治療軟下疳費(fèi)用_沈陽(yáng)治療軟下疳醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/XBBK/RXG/沈陽(yáng)治療生殖器皰疹費(fèi)用_沈陽(yáng)治療生殖器皰疹醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/XBBK/SZQPZ/支原體HTTP//WWWSDNK120NET/XBBK/ZYT/沈陽(yáng)治療衣原體的醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/XBBK/ZYTYYT/沈陽(yáng)最好的性病醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/XCBJB/沈陽(yáng)治療陰虱的醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/XCBJB/YS/醫(yī)師問(wèn)答HTTP//WWWSDNK120NET/XCBJB/ZJWD/沈陽(yáng)治療性功能障礙HTTP//WWWSDNK120NET/XGNZAJB/醫(yī)師問(wèn)答HTTP//WWWSDNK120NET/XGNZAJB/ZJWD/過(guò)度手淫HTTP//WWWSDNK120NET/XGNZG/GDSY/性欲低下HTTP//WWWSDNK120NET/XYDX/沈陽(yáng)陰莖延長(zhǎng)醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/YJYC/沈陽(yáng)陰莖增粗醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/YJZC/沈陽(yáng)治療陰囊炎哪家好HTTP//WWWSDNK120NET/YNY/陽(yáng)痿HTTP//WWWSDNK120NET/YW/醫(yī)院環(huán)境HTTP//WWWSDNK120NET/YYHJ/醫(yī)院簡(jiǎn)介HTTP//WWWSDNK120NET/YYJJ/醫(yī)院榮譽(yù)HTTP//WWWSDNK120NET/YYRY/專(zhuān)題圖片HTTP//WWWSDNK120NET/ZHUANTITUPIAN/包皮龜頭炎怎么辦HTTP//WWWSDNK120NET/ZT/20150609/治療尿道炎HTTP//WWWSDNK120NET/ZT/20150610/沈陽(yáng)精液異常專(zhuān)題HTTP//WWWSDNK120NET/ZT/20150612/沈陽(yáng)治療早泄醫(yī)院HTTP//WWWSDNK120NET/ZX/,抗膽堿藥,阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管擴(kuò)張支氣管的作用較B2激動(dòng)劑弱，起效也較緩慢,但不良反應(yīng)很少。本品與Β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。本品對(duì)有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜,但對(duì)妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用,抗膽堿藥,愛(ài)全樂(lè)（溴化異丙托品）,白三烯調(diào)節(jié)劑,可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如ICS,也不能取代糖皮質(zhì)激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物,本品可減少中～重度哮喘患者每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量,并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效本品與ICS的聯(lián)用的療效比吸入LABA與ICS聯(lián)用的療效稍差。尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎哮喘患者的治療,白三烯受體拮抗劑常用藥物,安可來(lái)扎魯司特順而寧孟魯司特,其他,抗IGE治療變應(yīng)原特異性免疫療法SIT抗組胺藥物,

簡(jiǎn)介：授課時(shí)間安排,第一天下午第3章，第9章第二天第4章，第6章，第7章第三天第5章，第8章，第10章,執(zhí)業(yè)藥師資格考試藥學(xué)綜合,第三章常用醫(yī)學(xué)檢查指標(biāo)及其臨床意義,前六次上年考題數(shù)部分統(tǒng)計(jì),血常規(guī)檢查131（正常值，臨床意義，影響藥物）尿常規(guī)檢查4（酸堿度、淀粉酶、尿糖）糞常規(guī)檢查11（細(xì)胞檢查，臨床意義）肝功能檢查41（正常值，英語(yǔ)縮寫(xiě)，影響藥物）腎功能檢查0血生化檢查4（臨床意義）血糖、血脂41（正常值，影響藥物）乙肝免疫學(xué)2（檢查項(xiàng)目的英語(yǔ)縮寫(xiě)）,第一節(jié)血常規(guī)檢查,檢查內(nèi)容白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白血小板計(jì)數(shù)血細(xì)胞沉降率,一、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）,白細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞參考范圍成人末梢血（40100）109/L成人靜脈血（35100）109/L新生兒（150200）109/L6個(gè)月至2歲兒童（50120）109/L,臨床意義,1．白細(xì)胞減少疾病主要見(jiàn)于流行性感冒、再生障礙性貧血、白血病等用藥應(yīng)用磺胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、部分抗生素、抗甲狀腺制劑、抗腫瘤藥等特殊感染G菌感染、病毒感染、寄生蟲(chóng)感染其他放射線(xiàn)、化學(xué)品（苯及其衍生物）等的影響2．白細(xì)胞增多生理性月經(jīng)前、妊娠、分娩、哺乳期婦女、劇烈運(yùn)動(dòng)、興奮激動(dòng)、飲酒、餐后、以及新生兒和嬰兒。病理性細(xì)菌感染、慢性白血病、惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒以及有機(jī)磷農(nóng)藥、催眠藥等化學(xué)藥物的急性中毒,二、白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)（DC）,白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)參考范圍胞漿內(nèi)有顆粒中性粒細(xì)胞050070（50％70％）嗜酸性粒細(xì)胞001005（1％5）嗜堿性粒細(xì)胞0001（0％1％）胞漿內(nèi)無(wú)顆粒淋巴細(xì)胞020040（20％40％）單核細(xì)胞003008（3％8％）,中性粒細(xì)胞,1．中性粒細(xì)胞增多急性感染或化膿性感染中度感染可＞100109/L；重度可＞200109/L，伴核左移。中毒糖尿病酮癥酸中毒。代謝性酸中毒（如尿毒癥）、早期汞中毒、鉛中毒，或催眠藥、有機(jī)磷中毒。其他疾病出血、急性溶血、手術(shù)后、惡性腫瘤、粒細(xì)胞白血病、嚴(yán)重組織損傷、心肌梗死和血管栓塞等2．中性粒細(xì)胞減少疾病傷寒、副傷寒、瘧疾、布氏桿菌病、某些病毒感染（如乙肝、麻疹、流感）、血液病、過(guò)敏性休克、再生障礙性貧血、高度惡病質(zhì)、粒細(xì)胞減少癥或缺乏癥、脾功能亢進(jìn)、自身免疫性疾病等中毒重金屬或有機(jī)物中毒、放射線(xiàn)損傷等用藥抗腫瘤藥等,嗜酸性粒細(xì)胞,1．嗜酸性粒細(xì)胞增多過(guò)敏性疾病支氣管哮喘、蕁麻疹等皮膚病與寄生蟲(chóng)病牛皮癬、濕疹、天皰瘡、皰疹樣皮炎、真菌性皮膚病、肺吸蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)病等用藥羅沙替丁、咪達(dá)普利，頭孢類(lèi)抗生素血液病慢粒、嗜酸粒白血病等2．嗜酸性粒細(xì)胞減少疾病或創(chuàng)傷見(jiàn)于傷寒、副傷寒、大手術(shù)后、嚴(yán)重?zé)齻扔盟庨L(zhǎng)期用激素,嗜堿性粒細(xì)胞,1．嗜堿性粒細(xì)胞增多疾病慢粒、淋巴網(wǎng)細(xì)胞瘤、紅細(xì)胞增多癥、罕見(jiàn)嗜酸粒白血病、骨髓纖維化或轉(zhuǎn)移癌等創(chuàng)傷及中毒脾切除術(shù)后；鉛中毒、鉍中毒，以及注射疫苗等2．嗜堿性粒細(xì)胞減少疾病蕁麻疹、過(guò)敏性休克等用藥促皮質(zhì)激素、激素過(guò)量及應(yīng)激反應(yīng)等,淋巴細(xì)胞,1．淋巴細(xì)胞增多傳染病百日咳、結(jié)核病、水痘、麻疹等。血液病急、慢性淋巴細(xì)胞白血病2．淋巴細(xì)胞減少傳染病急性期、放射病、細(xì)胞免疫缺陷病、長(zhǎng)期用激素中性粒細(xì)胞↑時(shí)，淋巴細(xì)胞也相對(duì)↓單核細(xì)胞增多傳染病或寄生蟲(chóng)病，結(jié)核血液病單核細(xì)胞白血病、粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期其他疾病亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,三、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）,男性（409574）1012/L女性（368574）1012/L新生兒（6070）1012/L兒童（4045）1012/L1．紅細(xì)胞增多相對(duì)性增多大量失水，血漿量減少，血液濃縮絕對(duì)性增多①生理性缺氧和高原生活、新生兒、劇烈運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)、骨髓釋放紅細(xì)胞速度加快等；②病理代償性和繼發(fā)性慢性肺心病、肺氣腫、高山病和腫瘤（腎癌、腎上腺腫瘤）患者；③真性紅細(xì)胞增多為原因不明,計(jì)數(shù)可達(dá)（70120）1012/L。2．紅細(xì)胞減少（各種貧血）造血物質(zhì)缺乏。骨髓造血功能低下。紅細(xì)胞破壞或丟失過(guò)多繼發(fā)性貧血,四、血紅蛋白（HB）,測(cè)定血紅蛋白量減少是診斷貧血的重要指標(biāo)參考范圍（G／L）男性131172,女性113151，兒童120140，新生兒1801901．血紅蛋白增多疾病慢性肺心病、紫紺型先天性心臟病、真性紅細(xì)胞增多癥、高原病和大細(xì)胞高色素性貧血等創(chuàng)傷大量失水、嚴(yán)重?zé)齻?．血紅蛋白減少大出血、再障、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及急、慢性腎炎所致的出血貧血性疾病缺鐵，多由慢性反復(fù)出血疾病引起，缺乏B12、葉酸,五、血小板計(jì)數(shù)（PLT）,參考范圍（100～300）109/L，女性（101320）109/L1．血小板減少生成減少骨髓造血障礙、再障、急性白血病、骨髓腫瘤、巨大血管瘤、全身性紅斑狼瘡、惡性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血破壞過(guò)多特發(fā)性血小板減少性紫癜、肝硬化、脾功能亢進(jìn)、體外循環(huán)等分布異常脾腫大、各種原因引起的血液稀釋其他疾病過(guò)敏性紫癜等用藥藥物抑制骨髓、抗血小板藥、抗腫瘤藥、抗生素（氯霉素）、細(xì)胞毒藥2．血小板增多創(chuàng)傷急性失血，脾摘除術(shù)后、骨折其他原發(fā)性血小板增多癥、慢粒、真性RBC增多癥、骨髓瘤、類(lèi)白血病反應(yīng)、霍奇金病、惡性腫瘤早期、潰瘍性結(jié)腸炎等,六、紅細(xì)胞沉降率（ESR）,也稱(chēng)血沉，是指紅細(xì)胞在一定條件下，在單位時(shí)間內(nèi)的沉降距離男0～15MM/H女0～20MM/H1紅細(xì)胞沉降率增快生理性月經(jīng)、妊娠3個(gè)月分娩后3周略增快。病理性增快炎癥風(fēng)濕病、感染組織損傷及壞死心梗惡性腫瘤高球蛋白血癥2病理性減慢紅細(xì)胞數(shù)量明顯增多、真性紅細(xì)胞增多癥及彌散血管內(nèi)凝晚期等,第二節(jié)尿常規(guī)檢查,尿液檢查的目的①泌尿系統(tǒng)疾病的診斷②血液及代謝系統(tǒng)疾病的診斷③職業(yè)病（慢性中毒（④藥物安全性監(jiān)測(cè)參考值酸堿度（PH值）晨尿55～65，隨機(jī)尿45～80肌酐（MMOL／24H）男性88～176女性70～158,兒童88～132淀粉酶1001200U自學(xué)各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義,第三節(jié)糞常規(guī)檢查,自學(xué)檢查結(jié)果的臨床意義柏油便黑色有光澤，如糞便隱血陽(yáng)性，可確定為上消化道出血第四節(jié)肝功能檢查肝臟生理功能1、人體內(nèi)各種物質(zhì)代謝和加工的中樞2、生物轉(zhuǎn)化和解毒功能,血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT，GPT）,正常值成人40U/L升高的臨床意義1．肝膽疾病2．其他疾病急性心梗、心肌炎、心力衰竭時(shí)的肝臟瘀血、骨骼肌病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、胰腺炎、外傷、嚴(yán)重?zé)齻?、休克等?．用藥與接觸化學(xué)品肝毒性藥（抗微生物藥、血脂調(diào)節(jié)藥等）,天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，GOP）,正常值成人40U/L升高的臨床意義1．心梗發(fā)病后6～8H上升，18～24H達(dá)高峰。心絞痛時(shí)AST（天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）正常2．肝臟疾病3．其他疾病進(jìn)行性肌肉營(yíng)養(yǎng)不良、皮肌炎、肺栓塞、腎炎、胸膜炎、急性胰腺炎、肌肉挫傷、壞疽、溶血性疾病4．用藥肝毒性藥,血清Γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（ΓGT）,參考范圍男性≤50U／L女性≤30U／L升高的臨床意義肝膽疾病肝內(nèi)或肝后膽管梗阻（5～30倍）；傳染性肝炎、脂肪肝、藥物中毒；慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、壺腹癌胰腺疾病急、慢性胰腺炎，胰纖維性囊腫瘤，胰腺腫瘤（5～15倍）其他病心梗、前列腺腫瘤用藥苯妥英鈉、苯巴比妥、乙醇,血清堿性磷酸酶（ALP）,參考范圍U／L女性1～12歲500，大于15歲40～150男性1～12歲500，12～15歲750，大于25歲40～150（各醫(yī)院可以有所區(qū)別）升高的臨床意義1．肝膽疾病阻塞性黃疸、膽道梗阻、結(jié)石、急或慢性黃疸性肝炎、肝癌、肝外膽管阻塞2．骨骼病骨損傷、炎癥、骨折恢復(fù)期、佝僂病、骨軟化癥、成骨不全等（ALP生成亢進(jìn)）3．用藥他汀類(lèi)血脂調(diào)節(jié)藥的不良反應(yīng),血清蛋白,參考范圍總蛋白新生兒46～70G／L成人60～80G／L白蛋白新生兒28～44G／L成人35～55G／L球蛋白20～30G／L白／球比值15～251,血清總蛋白,臨床意義1、增高（1）血液濃縮（2）合成增加多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥等2、降低（1）丟失和攝入不足（2）水分增加水鈉潴留或靜脈應(yīng)用過(guò)多的低滲溶液（3）其他疾病慢性消耗性疾病,血清白蛋白（ALBUMIN）,臨床意義1、降低營(yíng)養(yǎng)不良攝入不足、消化吸收不良。消耗增加慢性消耗性疾病合成障礙肝功能障礙2、增高嚴(yán)重失水而致的血漿濃縮,血清球蛋白（GLOBULIN,臨床意義1、增高以Γ球蛋白為主炎癥或慢性感染性疾病自身免疫性疾病某些惡性腫瘤2、降低合成減少生理性減少（出生后至3歲）免疫抑制劑低Γ球蛋白血癥,白蛋白／球蛋白（A／G）比值,減少1A／G1慢性肝炎、肝硬化、肝實(shí)質(zhì)性損害、腎病綜合征等2急性肝炎早期，A／G比值仍可正常病情惡化，白蛋白逐漸減少，A／G比值下降A(chǔ)／G比值持續(xù)倒置，提示預(yù)防后較差,第五節(jié)腎功能檢查,腎生理功能1、分泌和排泄尿液、廢物、毒物和藥物2、調(diào)節(jié)和維持體液容量和成分3、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡,血清尿素氮（BUN）,正常值成人32～71MMOL/L嬰兒、兒童18～65MMOL/L升高意義1腎臟疾病慢性腎炎、嚴(yán)重的腎盂腎炎等。BUN（血清尿素氮）高于正常值時(shí)說(shuō)明損害60％～70％有效腎單位。尿素氮測(cè)定對(duì)于腎功能衰竭，尤其是尿毒癥的診斷有特殊價(jià)值2泌尿系統(tǒng)疾病結(jié)石、腫瘤、尿路結(jié)石、前列腺增生、尿路梗阻等引起尿量顯著減少或尿閉（腎后性氮質(zhì)血癥）3其他脫水、高蛋白飲食、蛋白質(zhì)分解代謝增高、水腫、腹水、血循環(huán)功能衰竭、急性肝萎縮、中毒性肝炎、膽道手術(shù)后、妊娠后期婦女、磷、砷中毒,血肌酐（CR）,正常值TAFFE法♂（男性）62～115ΜMOL/L♀（女性）53～97ΜMOL/L苦味酸法全血884～1768ΜMOL/L血清♂53～106ΜMOL/L♀44～97ΜMOL/L增高意義急性或慢性腎小球腎炎等腎臟疾病早期或輕度損害時(shí)，表現(xiàn)為正常嚴(yán)重腎損害176～355ΜMOL/L,血液生化檢查,淀粉酶（AMY）參考范圍速率法血清80～220U／L臨床意義1．淀粉酶增高急性胰腺炎發(fā)病后2～12H，血清淀粉酶開(kāi)始升高，12～72H達(dá)到高峰，3～4D恢復(fù)正常尚可見(jiàn)于急性腮腺炎、胰腺膿腫、胰腺損傷、胰腺腫瘤引起的胰腺導(dǎo)管阻塞、腎功能不全、肺癌、卵巢癌、腮腺損傷、膽囊炎、急性酒精中毒等2．淀粉酶降低肝癌、肝硬化、糖尿病等,磷酸激酶（CK,肌酸磷酸激酶CPK）,參考范圍動(dòng)態(tài)法男性25～200U／L女性25～170U／L臨床意義1．磷酸激酶增高1急性心肌梗死、病毒性心肌炎2各種肌肉疾病、各種肌肉損傷、擠壓綜合征、多發(fā)性肌炎、手術(shù)后、劇烈運(yùn)動(dòng)或反復(fù)肌內(nèi)注射。3腦血管疾病腦梗死、急性腦外傷、酒精中毒、驚厥、癲癇、甲狀腺功能減退等。4用藥服用他汀類(lèi)藥，或他汀類(lèi)和貝丁酸類(lèi)藥聯(lián)合應(yīng)用可增加發(fā)生肌病的危險(xiǎn)，表現(xiàn)為CPK升高2．磷酸激酶降低見(jiàn)于肝硬化等,血尿酸,參考范圍155428ΜMOL／L酶法男性180～440ΜMOL／L，女性120～320ΜMOL／L臨床意義1．血尿酸增高1疾病痛風(fēng)高尿酸血癥、急慢性腎炎、重癥肝炎等2核蛋白代謝增強(qiáng)如粒細(xì)胞性白血病、骨髓細(xì)胞增生不良、溶血性貧血、惡性貧血、紅細(xì)胞增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、一氧化碳中毒等3生理性食用高嘌呤食物、木糖醇攝入過(guò)多、劇烈運(yùn)動(dòng)、禁食4用藥非甾體抗炎藥、利尿劑、抗高血壓藥、胰島素、免疫抑制劑、抗結(jié)核藥和維生素C、B1等，因減少尿酸排泄而引起高尿酸血癥2．血尿酸減少1疾病惡性貧血、范科尼綜合征2飲食高糖、高脂肪飲食,血糖與血脂代謝檢查,血糖參考范圍空腹血糖成人39～61MMOL／Ｌ兒童33～55MMOL／Ｌ餐后2小時(shí)血糖78MMOL／Ｌ,臨床意義1．血糖增高1糖尿病、高血糖2導(dǎo)致血糖升高的激素分泌增多嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺素皮質(zhì)功能亢進(jìn)、腺垂體功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)、巨人癥、胰高血糖素瘤等3其他疾病顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血、重癥腦炎、顱腦外傷等4用藥服用甲狀腺激素、利尿劑，引起一過(guò)性的血糖升高2．血糖降低1胰島素Β細(xì)胞瘤2導(dǎo)致血糖升高的激素分泌減退腎上腺素皮質(zhì)功能減退、腺垂體功能減退、甲狀腺功能減退等3其他病癥營(yíng)養(yǎng)不良、肝癌、重癥肝炎、饑餓、劇烈運(yùn)動(dòng)等4用藥應(yīng)用促胰島素分泌藥過(guò)量，或單胺氧化酶抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、Β受體阻斷劑、奧曲肽等藥聯(lián)合應(yīng)用5貧血、紅細(xì)胞更新率增加等,糖化血紅蛋白,測(cè)定糖化血紅蛋白和血紅蛋白的百分率，能客觀的反映測(cè)定前L～2月內(nèi)的平均血糖水平，用于糖尿病的診斷、療效觀察和用藥監(jiān)測(cè)參考范圍競(jìng)爭(zhēng)免疫比濁法48％～60％臨床意義1．糖化血紅蛋白增高見(jiàn)于糖尿病、高血糖2．糖化血紅蛋白降低見(jiàn)于貧血、紅細(xì)胞更新率增加等,三酰甘油酯（TG）,正常值056～170MMOL/L臨床意義1．增高（1）動(dòng)脈硬化及高脂血癥（2）其他病胰腺炎、肝膽疾病、阻塞性黃疸、肥胖、糖尿病、糖原累積癥、嚴(yán)重貧血、腎病綜合征、甲狀腺功能減退、皮質(zhì)醇增多癥等（3）生理性長(zhǎng)期饑餓、高脂飲食、大量飲酒（假性升高）（4）用藥雌激素、甲狀腺激素、避孕藥2．減少甲低、腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝功能?chē)?yán)重障礙等,血清總膽固醇（TC）,正常值＜52MMOL／L，兩點(diǎn)終點(diǎn)法31～57MMOL/L，膽固醇酯/總膽固醇成人060～075臨床意義1．增高動(dòng)脈粥樣硬化，高脂血癥等其他疾病腎病綜合征、慢性腎炎腎病期、類(lèi)脂性腎病、糖尿病、甲狀腺功能減退、膽道梗阻、飲酒過(guò)量、急性失血及家族性高膽固醇血癥用藥避孕藥、甲狀腺激素、激素、抗精神病藥（如氯氮平）2．降低甲亢、嚴(yán)重肝衰竭、急性肝壞死、肝硬化等感染和營(yíng)養(yǎng)不良、再生障礙性貧血、溶血性貧血、缺鐵性貧血,低密度脂蛋白膽固醇（LDLCH）,正常值21～31MMOL/L臨床意義1．增多膽固醇增高可伴有TG增高，臨床表現(xiàn)為ⅡA型或ⅡB型高脂蛋白血癥，常見(jiàn)于飲食中高膽固醇和飽和脂肪酸、低甲狀腺素血癥、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、肝臟疾病、糖尿病、血卟啉癥、神經(jīng)性厭食、妊娠等2．降低營(yíng)養(yǎng)不良、慢性貧血、腸吸收不良、骨髓瘤、嚴(yán)重肝臟疾病、高甲狀腺素血癥、急性心肌梗死等,高密度脂蛋白膽固醇（HDLCH）,參考范圍直接遮蔽法12165MMOL／L臨床意義1高密度脂蛋白膽固醇降低1生理性吸煙、肥胖、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療及應(yīng)激反應(yīng)后2動(dòng)脈硬化及高脂血癥腦血管病、冠心病、高脂蛋白血癥I型和V型3其他疾病重癥肝硬化、重癥肝炎、糖尿病、腎病綜合征、慢性腎功能不全、心肌梗死等2高密度脂蛋白膽固醇增高一般無(wú)臨床意義，常與遺傳有關(guān),乙肝血清免疫學(xué)檢查,大三陽(yáng)乙肝病毒表面抗原（HBSAG）乙型肝炎病毒E抗原（HBEAG）乙型肝炎病毒核心抗體（HBCAB）小三陽(yáng)乙肝病毒表面抗原（HBSAG）乙型肝炎病毒E抗體（HBEAB）乙型肝炎病毒核心抗體（HBCAB）,乙型肝炎病毒表面抗原（HBSAG）,為乙型肝炎病毒（HBV）表面的一種精蛋白，是感染早期（12月）血清里出現(xiàn)的一種特異血清標(biāo)記物，可維持?jǐn)?shù)周至數(shù)年，甚至終生正常值陰性陽(yáng)性意義1．慢性或遷延性乙肝活動(dòng)期。2．慢性HBSAG攜帶者（肝功能已恢復(fù)正常而HBSAG尚未轉(zhuǎn)陰），或HBSAG陽(yáng)性持續(xù)6個(gè)月以上，而攜帶者既無(wú)乙肝癥狀也無(wú)ALT異常者,乙型肝炎病毒表面抗體（HBSAB）,針對(duì)HBSAG產(chǎn)生的中和抗體，為一種保護(hù)性抗體，表明人體具有一定的免疫力正常值陰性陽(yáng)性意義1．乙肝恢復(fù)期，或既往曾感染過(guò)HBV，現(xiàn)已恢復(fù)，目對(duì)HBV具有一定的免疫力2．接種乙肝疫苗已產(chǎn)生效果,乙型肝炎病毒E抗原（HBEAG）,HBV復(fù)制的指標(biāo)之一正常值陰性陽(yáng)性意義1．活動(dòng)期乙肝，若持續(xù)陽(yáng)性為慢性乙肝2．乙肝加重前，HBEAG即有升高，有助于預(yù)測(cè)肝炎病情3．HBSAG和HBEAG均為陽(yáng)性的妊娠期婦女，可將乙型肝炎病毒傳播給新生兒，其感染的陽(yáng)性率為70％～90％,乙型肝炎病毒E抗體（HBEAB）,是HBSAG的非中和抗體，不能抑制HBV的增殖，出現(xiàn)于HBSAG轉(zhuǎn)陰之后，證明人體對(duì)HBSAG有一定的免疫清除力正常值陰性陽(yáng)性意義1．HBEAG轉(zhuǎn)陰，HBV部分被清除或抑制，病毒復(fù)制減少，傳染性降低2．部分慢性乙肝炎、肝硬化、肝癌患者可檢出抗HBE3．在HBEAG和抗HBS陰性時(shí)，如能檢出抗HBE和抗HBC，能確診為乙肝近期感染,

簡(jiǎn)介：湖南省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專(zhuān)長(zhǎng)人員臨床實(shí)踐技能考核,,,“2009年湖南省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專(zhuān)長(zhǎng)人員臨床實(shí)踐技能考核”，命題和考試流程將嚴(yán)格按照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局”頒布的“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)出師考核和確有專(zhuān)長(zhǎng)考核大綱”執(zhí)行,出師考核臨床實(shí)踐技能考核大綱,一、基本操作一中醫(yī)望診、問(wèn)診、聞診、切診、推拿、拔罐等臨床技術(shù)操作能力二常用針灸穴位的掌握與臨床應(yīng)用能力三常見(jiàn)急癥的針灸技術(shù)應(yīng)用能力四針灸異常情況處理能力,,二、臨床答辯一中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)L、中醫(yī)基本理論知識(shí)含中醫(yī)經(jīng)典有關(guān)內(nèi)容；2、中藥的功效、應(yīng)用、用法用量、使用注意等基本知識(shí)；3、中醫(yī)臨床常用方劑的功效、主治、組方原則、配伍意義、臨床應(yīng)用等基礎(chǔ)知識(shí)。二臨床辨證能力1、結(jié)合指導(dǎo)老師學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)進(jìn)行答辯；2、中醫(yī)病證測(cè)試范圍,,感冒泄瀉消渴有機(jī)磷農(nóng)藥中毒咳嗽痢疚眩暈暢癰喘證腹痛頭痛頸椎病肺脹脅痛中風(fēng)痄腮肺癆黃疸痹證急驚風(fēng)胸痹真心痛積聚不寐小兒泄瀉心悸水腫血證崩漏胃痛淋證虛勞絕經(jīng)前后諸證,確有專(zhuān)長(zhǎng)考核臨床實(shí)際本領(lǐng)考核大綱,一、基本操作一中醫(yī)望診、問(wèn)診、聞診、切診、針灸、推拿、拔罐等臨床技術(shù)操作能力二專(zhuān)長(zhǎng)技術(shù)演示,,二、臨床答辯一中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)1、與專(zhuān)長(zhǎng)有關(guān)的中醫(yī)基本理論知識(shí)含中醫(yī)經(jīng)典有關(guān)內(nèi)容；2、與專(zhuān)長(zhǎng)有關(guān)的中藥的功效、應(yīng)用、用法用量、使用注意等基本知識(shí)；3、與專(zhuān)長(zhǎng)有關(guān)的中醫(yī)臨床常用方劑的功效、主治、組方原則、配伍意義、臨床應(yīng)用等基礎(chǔ)知識(shí)。二臨床辨證能力1、結(jié)合技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)進(jìn)行答辯；2、中醫(yī)病證測(cè)試范圍,,感冒泄瀉消渴有機(jī)磷農(nóng)藥中毒咳嗽痢疾眩暈?zāi)c癰喘證腹痛頭痛頸椎病肺脹脅痛中風(fēng)痄腮肺癆黃疸痹證急驚風(fēng)胸痹真心痛積聚不寐小兒泄瀉心悸水腫血證崩漏胃痛淋證虛勞絕經(jīng)前后諸證,,根據(jù)以上大綱要求，本次實(shí)踐技能考核安排為“兩站式測(cè)試”,,第一站中醫(yī)基本操作總計(jì)－40分一、中醫(yī)四診操作適用對(duì)象出師和確有專(zhuān)長(zhǎng)通用考試分?jǐn)?shù)－20分（一）中醫(yī)舌象識(shí)別（10分）（二）四診操作（10分）二、針灸推拿操作適用對(duì)象出師和確有專(zhuān)長(zhǎng)通用考試分?jǐn)?shù)－10分三、常見(jiàn)急癥針灸技術(shù)操作適用對(duì)象出師考核專(zhuān)用考試分?jǐn)?shù)－10分四、中醫(yī)獨(dú)特診療技術(shù)操作適用對(duì)象確有專(zhuān)長(zhǎng)考核專(zhuān)用考試分?jǐn)?shù)－10分,第二站中醫(yī)臨床答辯總計(jì)－40分一、中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)適用對(duì)象出師和確有專(zhuān)長(zhǎng)通用考試分?jǐn)?shù)20分二、中藥基本知識(shí)適用對(duì)象出師和確有專(zhuān)長(zhǎng)通用考試分?jǐn)?shù)15分三、方劑基本知識(shí)適用對(duì)象出師和確有專(zhuān)長(zhǎng)通用考試分?jǐn)?shù)15分四、對(duì)指導(dǎo)老師學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)的掌握水平及應(yīng)用能力適用對(duì)象出師考試專(zhuān)用考試分?jǐn)?shù)10分五、中醫(yī)獨(dú)特診療技術(shù)的掌握與臨床應(yīng)用水平適用對(duì)象確有專(zhuān)長(zhǎng)考試專(zhuān)用考試分?jǐn)?shù)10分,,考核內(nèi)容分析一、考核的方法分為實(shí)際操作和答辯兩種方式1、實(shí)際操作使用器具在模型人上操作（1）操作內(nèi)容有針灸刺法、灸法，經(jīng)絡(luò)點(diǎn)穴，拔罐技術(shù)，以及舌質(zhì)、舌苔或舌形識(shí)別。（2）點(diǎn)穴要求掌握“大綱”內(nèi)的54個(gè)穴位為重點(diǎn)。（3）舌診要求考生隨機(jī)抽取舌象圖片題卡一份，采用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)對(duì)舌質(zhì)、舌苔或舌形進(jìn)行臨床診斷的闡述。例舌紅苔黃，主熱證。,,,,,,,,2、答辯答辯內(nèi)容根據(jù)“大綱”要求涵蓋中基、中診、中藥、方劑以及臨床各科疾病的診療知識(shí)。（1）中基包括陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)、臟腑經(jīng)絡(luò)理論、病因病機(jī)理論以及治則治法原理。舉例五行制化的含義及規(guī)律何謂攻補(bǔ)兼施如何根據(jù)五行相生規(guī)律確定治則其常用治法有哪些什么是正治肺氣宣發(fā)與肺氣肅降的生理作用有何不同,（2）中診包括望、聞、問(wèn)、切、按五診，以及八綱、病因、氣血津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證的運(yùn)用。舉例什么是神咳后有雞鳴樣回聲見(jiàn)于什么病咳聲如犬吠見(jiàn)于什么病常色的概念是什么表現(xiàn)特點(diǎn)是什么結(jié)脈的脈象特征及臨床意義是什么什么是同病異治,（3）中藥包括常用中藥的功效、應(yīng)用、用法用量、使用注意等基本知識(shí)。舉例請(qǐng)例舉2味善解藥、食中毒的中藥名。古人常用何藥治療梅毒請(qǐng)判斷天花粉和蒲黃均以花粉入藥的說(shuō)法是否正確。為什么寒涼藥與溫?zé)崴幏謩e有什么作用僵蠶、白附子、川芎各宜治療何種病證的頭痛歸經(jīng)的含義是什么對(duì)臨床用藥有何指導(dǎo)意義,（4）方劑包括常用方劑的功效、主治、組方原則、配伍意義、臨床應(yīng)用等基礎(chǔ)知識(shí)。舉例請(qǐng)簡(jiǎn)述“臣藥”的含義簡(jiǎn)述烏梅丸、大承氣湯、四逆湯、四逆散各治何種類(lèi)型之厥證試述健脾丸的功用、主治和辨證要點(diǎn)銀翹散和桑菊飲的組成有什么異同試述半夏白術(shù)天麻湯的藥物組成。（5）臨床各科疾病的診療知識(shí)包括“大綱”內(nèi)要求的32種各科常見(jiàn)疾病的診療知識(shí)。,３、常見(jiàn)急癥針灸技術(shù)操作（出師人員在第一站必考）考核內(nèi)容包括“大綱”內(nèi)要求的對(duì)暈厥、虛脫、抽搐、痛經(jīng)、內(nèi)臟絞痛、牙痛、高熱等急癥的針灸技術(shù)應(yīng)用。舉例請(qǐng)口述風(fēng)熱犯肺型高熱的針灸應(yīng)急處理方法（包括治療原則、針灸處方、刺灸方法）請(qǐng)口述心絞痛的針灸應(yīng)急處理方法（包括治療原則、針灸處方、刺灸方法）,二、特別提示注意1、中醫(yī)獨(dú)特診療技術(shù)操作報(bào)考“確有專(zhuān)長(zhǎng)”考核人員必答第一站要求回答所掌握的獨(dú)特診療技術(shù)，以及回答獨(dú)特診療技術(shù)的操作要領(lǐng)及適應(yīng)范圍。第二站要求簡(jiǎn)述獨(dú)特診療技術(shù)的診療思路及應(yīng)用原理，并請(qǐng)舉一典型病例說(shuō)明所掌握獨(dú)特診療技術(shù)的臨床應(yīng)用。,２、對(duì)指導(dǎo)老師學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)的掌握水平及應(yīng)用能力報(bào)考“出師”考核人員必答此項(xiàng)“出師”人員在第二站考核答題要點(diǎn)（1）簡(jiǎn)述指導(dǎo)老師學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)。（2）臨床中如何應(yīng)用指導(dǎo)老師的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng),沉著冷靜自信認(rèn)真預(yù)祝各位考試成功,預(yù)祝各位考試成功,,謝謝,舌診識(shí)別的范圍包括,淡紅舌，薄白苔紅舌剝落苔或稱(chēng)地圖舌淡黃苔又稱(chēng)微黃苔灰黑苔黃糙苔，苔黃干燥，捫之糙手紅絳舌少苔舌中苔黃紅絳舌少苔舌淡苔白膩淡紅舌，薄白苔淡紅舌，積粉苔鏡面舌或稱(chēng)舌紅絳無(wú)苔舌淡苔白育齒痕舌淡白有裂紋,點(diǎn)刺舌或舌紅生芒刺裂紋舌。霉醬苔或稱(chēng)舌紅苔黃黑淡紅舌黃膩苔齒痕舌或舌淡苔白有齒痕歪斜舌紫舌少苔焦黃苔。主熱證、里證淡紅舌薄白苔霉醬苔或稱(chēng)舌紅苔黃黑瘦薄舌歪斜舌紅舌點(diǎn)刺舌或舌邊尖紅苔少膿腐苔,方劑學(xué)一級(jí)方,1、解表劑麻黃湯、桂枝湯、九味羌活湯、小青龍湯、止嗽散、銀翹散、桑菊飲、麻黃杏仁甘草石膏湯、敗毒散2、瀉下劑大承氣湯、大黃牡丹湯、溫脾湯、十棗湯3、和解劑小柴胡湯、大柴胡湯、蒿芩清膽湯、四逆散、逍遙散、半夏瀉心湯4、清熱劑白虎湯、竹葉石膏湯、清營(yíng)湯、黃連解毒湯、涼膈散、仙方活命飲、導(dǎo)赤散、龍膽瀉青湯、葦莖湯、清胃散、葛根黃芩黃連湯、芍藥湯、白頭翁湯、青蒿鱉甲湯5、祛暑劑清暑益氣湯6、溫里劑吳茱萸湯7、補(bǔ)益劑四君子湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、生脈散、完帶湯、四物湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、歸脾湯、炙甘草湯、六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸、一貫煎、腎氣丸,8、固澀劑；牡蠣散、四神丸、固沖湯、易黃湯9、安神劑；天王補(bǔ)心丹、酸棗仁湯10、理氣劑；越鞠丸、半夏厚樸湯、蘇子降氣湯、定喘湯、旋覆代赭湯11、理血?jiǎng)?；桃核承氣湯、血府逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、復(fù)元活血湯、溫經(jīng)湯、桂枝茯苓丸、咳血方、黃土湯12、治風(fēng)劑；川芎茶調(diào)散、大秦艽湯、羚角鉤藤湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤飲13、治燥劑；杏蘇散、桑杏湯、清燥救肺湯、麥門(mén)冬湯、百合固金湯14、祛濕劑；平胃散、藿香正氣散、茵陳蒿湯、八正散、三仁湯、甘露消毒丹、五苓散、豬苓湯、苓桂術(shù)甘湯、真武湯、實(shí)脾散、獨(dú)活寄生湯15、祛痰劑；二陳湯、溫膽湯、肖氣化痰丸、半夏白術(shù)天麻湯16、消食劑；保和丸、健脾丸17、驅(qū)蟲(chóng)劑；烏梅丸,

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簡(jiǎn)介：腫瘤標(biāo)志物TUMORMARKERS,2004113,腫瘤標(biāo)志物TUMORMARKERS，TM,1978年HERBERMAN在美國(guó)國(guó)立癌癥研究所召開(kāi)的人類(lèi)腫瘤免疫診斷會(huì)上提出的。腫瘤標(biāo)記物（TUMORMARKER）又稱(chēng)腫瘤標(biāo)志物，是指特征性存在于惡性腫瘤腫瘤細(xì)胞，或由惡性腫瘤細(xì)胞異常而產(chǎn)生的物質(zhì)，或是宿主對(duì)腫瘤的刺激反應(yīng)而產(chǎn)生的物質(zhì)，并能反映腫瘤發(fā)生、發(fā)展，監(jiān)測(cè)腫瘤對(duì)治療反應(yīng)的一類(lèi)物質(zhì)。存在于腫瘤患者的組織、體液和排泄物中，能夠用免疫學(xué)、生物學(xué)及化學(xué)的方法檢測(cè)。,腫瘤標(biāo)記物的來(lái)源,腫瘤細(xì)胞的代謝產(chǎn)物，如糖酵解產(chǎn)物、組織多肽抗原、核酸分解產(chǎn)物。分化紊亂的細(xì)胞基因產(chǎn)物，如異位的ACTH片斷，甲胎蛋白、癌胚抗原、胎兒同工酶。腫瘤細(xì)胞壞死崩解釋放進(jìn)入血液循環(huán)的物質(zhì)，主要是某些細(xì)胞骨架蛋白成分，如角蛋白成分CYFRA211，多胺類(lèi)物質(zhì)。腫瘤宿主細(xì)胞的細(xì)胞反應(yīng)性產(chǎn)物，如VCAIGA、EAIGA。,腫瘤標(biāo)記物發(fā)展的歷史,第一階段，1846年～1928年，發(fā)現(xiàn)本周蛋白第二階段，1929年～1962年，發(fā)現(xiàn)一些激素、酶、同工酶和蛋白在腫瘤發(fā)生時(shí)異常，如異位激素、促性腺激素、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶第三階段，1963年～1975年，發(fā)現(xiàn)了一些胚胎蛋白性標(biāo)記物，AFP、CEA第四階段，1976年至今，單克隆抗體技術(shù)的建立，大量的腫瘤標(biāo)記物涌現(xiàn)出來(lái)，如CA153、CA125、CA199等,腫瘤標(biāo)志物開(kāi)發(fā)的5個(gè)階段,臨床前實(shí)驗(yàn)室研究階段臨床驗(yàn)證階段以回顧性研究驗(yàn)證標(biāo)志物是否可以做為一種篩檢指標(biāo)并確定其診斷標(biāo)準(zhǔn)以前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證其對(duì)疾病的篩檢效果確定假陽(yáng)性率設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)這種篩檢在人群中應(yīng)用的價(jià)值,理想的TM,特異性高，對(duì)腫瘤與非腫瘤鑒別的準(zhǔn)確性可達(dá)100。敏感性高，能在極早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，不漏診。在體液中的濃度應(yīng)與瘤體大小、臨床分期密切相關(guān)，并可據(jù)此判斷預(yù)后。半衰期短，可根據(jù)其水平的升降監(jiān)測(cè)治療效果及腫瘤是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)記物的濃度和腫瘤轉(zhuǎn)移、惡性程度相關(guān)，可通過(guò)定量或定性檢測(cè)而協(xié)助腫瘤的分期和預(yù)后的判斷；存在于體液特別是血液中易于檢測(cè)。,一些評(píng)價(jià)腫瘤標(biāo)記物的指標(biāo),,評(píng)價(jià)腫瘤標(biāo)記物的指標(biāo),這些指標(biāo)的概念及含義,敏感性SENSITIVITY即某種TM檢測(cè)腫瘤患者時(shí)的陽(yáng)性率特異性SPECIFICITY某種TM在檢測(cè)非腫瘤患者包括正常人時(shí)陰性率陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值POSITIVEPREDICTIVEVALUE）指TM陽(yáng)性者中腫瘤患者的百分比陰性預(yù)測(cè)價(jià)值NEGATIVEPREDICTIVEVALUE指TM陰性的人中非腫瘤患者的百分比,,有效性EFFICIENCY指該TM能準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤與非腫瘤患者的能力。陽(yáng)性似然比POSITIVELIKELIHOODRATIO指該TM真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比,反映其正確判斷陽(yáng)性的可能性是錯(cuò)判陽(yáng)性可能性的倍數(shù),越大越好陰性似然比NEGATIVELIKELIHOODRATIO指該TM假陰性率與真陰性率之比,反映其錯(cuò)判陰性的可能性是正確判斷陰性可能性的倍數(shù),越小越好,腫瘤標(biāo)志物的用途,腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)腫瘤篩查腫瘤的診斷、鑒別診斷與分期腫瘤療效的檢測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)的指標(biāo)腫瘤的預(yù)后判斷,腫瘤標(biāo)記物的分類(lèi),由于腫瘤標(biāo)記物的來(lái)源和性質(zhì)非常復(fù)雜，至今尚未有一個(gè)統(tǒng)一的分類(lèi)方法。目前的分類(lèi)方法有兩種一是按腫瘤標(biāo)記物的來(lái)源，二是按腫瘤標(biāo)記物本身的化學(xué)性質(zhì)和免疫學(xué)特性。,按腫瘤標(biāo)記物的來(lái)源分類(lèi),腫瘤的特異性標(biāo)記物，指僅有某一種腫瘤所產(chǎn)生的特異性物質(zhì)。腫瘤輔助標(biāo)記物，在一類(lèi)組織類(lèi)型相似而性質(zhì)不同的腫瘤發(fā)生時(shí)，其水平都有升高。,按腫瘤標(biāo)記物本身的性質(zhì)分類(lèi),胚胎抗原蛋白類(lèi)標(biāo)記物糖類(lèi)標(biāo)記物酶類(lèi)標(biāo)記物激素類(lèi)標(biāo)記物基因類(lèi)標(biāo)記物其他腫瘤標(biāo)記物,一、胚胎抗原,甲胎蛋白（ΑFETOPROTEIN，AFP）癌胚抗原（CARCINOEMBRYONICANTIGEN，CEA）癌胚鐵蛋白胰癌胚抗原Β癌胚抗原,甲胎蛋白（ΑFETOPROTEIN，AFP）,,甲胎蛋白（ΑFETOPROTEIN，AFP）,糖蛋白，含590個(gè)氨基酸，分子量70KD，半衰期在5天左右。在胎兒發(fā)育到六周開(kāi)始出現(xiàn)，在出生一周后消失。成人血清中含量甚微。,AFP升高的因素,生理?xiàng)l件下，，AFP在卵黃囊的內(nèi)胚層細(xì)胞和胚肝、新生兒肝細(xì)胞中高度表達(dá)，在胃腸道粘膜上皮細(xì)胞中也有見(jiàn)表達(dá)。病理狀況下，見(jiàn)于正常成年個(gè)體的肝細(xì)胞被破壞后的再生（急、慢性肝炎，重癥肝炎恢復(fù)期，肝硬化）、先天性膽管閉塞、畸形胎兒（無(wú)腦兒、脊柱裂等）以及原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌、畸胎瘤或部分胃腸道腫瘤,AFP異質(zhì)體的檢測(cè),用扁豆凝集素（LCA）可將其分為L(zhǎng)CA親和型與不親和型。肝癌中AFP主要是LCA親和型；而良性肝病中主要是LCA不親和型。LCA親和型AFP25時(shí)提示肝癌；與LCA親和型AFP500ΜG/L持續(xù)1個(gè)月或AFP200ΜG/L持續(xù)2個(gè)月，應(yīng)高度懷疑肝癌，同時(shí)應(yīng)有醫(yī)學(xué)影像學(xué)的證據(jù)參與診斷；低濃度（50～200ΜG/L）持續(xù)時(shí)間超過(guò)2個(gè)月的患者，應(yīng)視為肝癌的高危人群。當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常，用AFP來(lái)診斷肝癌，可取性可達(dá)100％。,,在進(jìn)行肝癌診斷時(shí)，應(yīng)排除由妊娠、活動(dòng)性肝炎、生殖腺胚胎癌、繼發(fā)性肝癌和少數(shù)消化道腫瘤等引起的AFP升高，通常由非原發(fā)性肝癌引起的AFP升高，一般都不會(huì)高于400ΜG/L。36～52％的膽管上皮癌、84％以上的肝母細(xì)胞癌和70％左右的生殖性畸胎瘤及較少比例的胰腺癌、肺癌、腎癌和白血病患者也可出現(xiàn)AFP低濃度的異常升高。,缺點(diǎn),對(duì)原發(fā)性肝癌的敏感性只有70％左右對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌的診斷效果就更差對(duì)AFP指標(biāo)陰性，臨床可疑的患者應(yīng)結(jié)合其他檢查資料或多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，如同時(shí)檢測(cè)ΓGTⅡ、AFU、ALP等，以期優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，減少漏診,二、療效觀察和預(yù)后的評(píng)估,若AFP及膽紅素同時(shí)明顯升高，病人存活期很短。原發(fā)性肝癌在治療過(guò)程中，如AFP含量保持在術(shù)后水平，示病情穩(wěn)定；下降示病情好轉(zhuǎn)，持續(xù)不降說(shuō)明療效不佳。,三、良性病變中的AFP升高,升高一般是散在的和暫時(shí)的，肝炎病人，10％升高，水平100KU/L時(shí)，肯定有轉(zhuǎn)移，敏感性高于CEA、TPA。,,80％的胰腺癌、71％的肺癌、68％的乳腺癌、64％的卵巢癌、63％的直腸癌、28％的肝癌中也可見(jiàn)到CA153的升高55％的正常人、一些良性肝病和良性乳腺?。?6％）也可見(jiàn)有CA153的升高,四、CA2729,由乳腺癌轉(zhuǎn)移至腹水中的細(xì)胞作為抗原所誘導(dǎo)的抗體（B2729）組成臨床作用和CA153一樣，主要用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌的診斷，,五、CA50,CA50來(lái)自抗直腸腺癌細(xì)胞系（COLO205）抗體是一種廣譜的腫瘤標(biāo)記物廣泛存在于胰腺、膽囊、肝、胃、結(jié)直腸、膀胱、子宮，當(dāng)細(xì)胞惡變時(shí)，由于糖基轉(zhuǎn)化酶的失活或胚胎時(shí)才活躍的某些轉(zhuǎn)化酶被激活，造成細(xì)胞表面糖鏈結(jié)構(gòu)的性質(zhì)改變而形成CA50。,,41～71％的食管癌、41～71％的胃癌、58～70％的膽管癌、14～78％的肝癌和80～97％的胰腺癌都可見(jiàn)有CA50的升高。診斷直腸癌的陽(yáng)性率與病情的分期密切相關(guān)，DUKEA期19～43％、B期30～59％、C期和D期為53～73％的病人可出現(xiàn)CA50陽(yáng)性在一些消化系統(tǒng)的良性病變，如膽管和胰管炎癥、結(jié)石以及肝病中常見(jiàn)異常升高。CA50和CA199具有互補(bǔ)作用，同時(shí)測(cè)定可以提高檢測(cè)的特異性和敏感性。,六、CA242,是一種與粘蛋白相關(guān)的標(biāo)記物，也是一種唾液酸化的糖脂類(lèi)抗原CA242能同時(shí)識(shí)別CA50和CA199的抗原決定簇。5～33％的消化道良性疾病中可見(jiàn)有升高68～79％的胰腺癌、55～85％的直腸癌、44％的胃癌病人中CA242的水平可高于20KU/L,臨床應(yīng)用,診斷胰腺癌時(shí)，敏感性為70～80％，特異性為90％?？捎糜诔踉\時(shí)篩選胰腺癌。對(duì)非小細(xì)胞肺癌的敏感性和特異性分別為285％和956％。肺鱗癌患者血清CA242水平顯著低于非鱗癌患者（肺腺癌和大細(xì)胞肺癌），可用于肺癌的鑒別診斷。,CA242、CA50和CA199,三者的作用十分相近相關(guān)系數(shù)在081～095綜合比較起來(lái)，CA199的敏感性和特異性要更好一些，因而更為常用,四、酶類(lèi)標(biāo)記物,腫瘤發(fā)生時(shí)，機(jī)體酶的活性常會(huì)發(fā)生較大的變化，這是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞或組織本身誘導(dǎo)其它細(xì)胞或組織產(chǎn)生異常含量的酶腫瘤細(xì)胞代謝旺盛，細(xì)胞通透性增加，使得腫瘤細(xì)胞內(nèi)的酶進(jìn)入血液腫瘤使得某些器官功能出現(xiàn)障礙，從而導(dǎo)致各種酶的滅活及排泄障礙腫瘤組織壓迫某些空腔而使得某些通過(guò)這些空腔排出的酶返流而進(jìn)入血液,腫瘤發(fā)生時(shí)酶類(lèi)的具體變化,與分化功能相關(guān)的同工酶活性降低或消失與細(xì)胞增值功能相關(guān)的同工酶活性的增高，其中尤其明顯的是某些成年型同工酶減少而出現(xiàn)一些胚胎同工酶和異位酶腫瘤快速增值時(shí)，往往導(dǎo)致缺氧，糖酵解相關(guān)酶如己糖激酶、葡萄糖異構(gòu)酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶均較正常糖有氧氧化時(shí)升高,同工酶的分辯和檢測(cè),胚胎型同工酶，某些組織在腫瘤狀態(tài)時(shí)，使酶的同工酶譜返祖為胚胎時(shí)期的未分化狀態(tài)，而分泌出大量的胚胎時(shí)期的同工酶，這種變化往往與腫瘤的惡性程度呈正比胎盤(pán)型同工酶，有些腫瘤組織會(huì)分泌出某些原屬胎盤(pán)階段的同工酶，目前已知的胎盤(pán)型同工酶已達(dá)20余種異位同工酶，是指某些腫瘤組織改變了自身的分泌特性，而去分泌表達(dá)在其它成年組織上的同工酶。,酶類(lèi)標(biāo)記物有如下特點(diǎn),酶類(lèi)廣泛存在特異性不高敏感性較高，但其低特異性限制了酶類(lèi)標(biāo)記物的應(yīng)用同工酶分析的應(yīng)用提高了酶類(lèi)標(biāo)記物的敏感性和特異性目前臨床上主要測(cè)定酶的活性，酶的活性可受多種因素的影響和干擾，穩(wěn)定性較差，有不少學(xué)者建議以測(cè)定酶的質(zhì)量來(lái)代替測(cè)定酶的活性,一、前列腺特異性抗原（PROSTATESPECIALANTIGEN，PSA）,分子量約為34000含糖7％的糖蛋白分子由240個(gè)氨基酸組成具有蛋白酶的活性，和緩激肽家族的絲氨酸蛋白酶的氨基酸序列相似,,正常人PSA主要存在于精液中，其濃度（05～55G/L）約為血清（04ΜG/L）的100萬(wàn)倍，每克前列腺癌組織可使血清中PSA升高3ΜG/L，每克增生的列腺組織可使血清中PSA升高03ΜG/L。,血清中總PSA（TPSA）包括兩種,較少的是游離型PSA（FPSA），半衰期075～12小時(shí)大量存在的是復(fù)合型PSA（CPSA），半衰期約2～3天，前列腺癌成功治療后，高濃度的PSA降到正常值約需2～3周。,PSA在前列腺癌各期的濃度范圍,前列腺肥大1002±897ΜG/L；前列腺癌，A期939±809ΜG/L、B期1745±883ΜG/L、C期5514±5165ΜG/L、D期11892±50ΜG/L。一些分化較差的前列腺癌中PSA結(jié)果常不太可靠，與前列腺酸性磷酸酶（PACP）同時(shí)檢測(cè)，以提高診斷的準(zhǔn)確率。,,用ELISA法測(cè)定，血清PSA的正常值48ΜG/L，良性前列腺肥大時(shí)介于兩者之間，約為34ΜG/L。PSA對(duì)前列腺癌具有高度的特異性，總的陽(yáng)性率可達(dá)82～97％之間，PSA測(cè)定對(duì)包膜內(nèi)癌的敏感性為70％、轉(zhuǎn)移癌為100％。,臨床應(yīng)用,早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌臨床分期和預(yù)后的判斷監(jiān)測(cè)前列腺癌的復(fù)發(fā),改善PSA的早期診斷能力的措施,⑴以年齡調(diào)整參考值范圍的上限，40～49歲為25ΜG/L，50～59歲為35ΜG/L，60～69歲為45ΜG/L，70～79歲為65ΜG/L；⑵PSA升高的速率，高速增長(zhǎng)者（075ΜG/（LY））為癌癥；⑶PSA密度，即PSA濃度/超聲測(cè)量的前列腺體積，如PSA為4～10ΜG/L，直腸指檢陰性，但密度呈陽(yáng)性，則可能是前列腺癌；,,⑷FPSA和TPSA的比例具有重要的診斷價(jià)值。特別是當(dāng)TPSA在40～100ΜG/L時(shí)，血清中FPSA/TPSA比值為015可作為前列腺肥大和前列腺癌的鑒別臨界點(diǎn)，比值015時(shí)前列腺癌的可能性較大。PSA濃度越高，F(xiàn)PSA/TPSA比值越小，前列腺癌的可能性就越大。臨床上常用血清中FPSA/TPSA的比值來(lái)鑒別良、惡性前列腺腫瘤,二、酸性磷酸酶（ACIDPHOSPHATASE，ACP）,主要存在于血細(xì)胞、一些細(xì)胞的溶酶體和前列腺中前列腺中ACP（PACP）含量可比其他組織高出100～1000倍，具有免疫特異性，為前列腺組織特異性酶。成年男性血清中1/3～1/2的ACP來(lái)自前列腺女性血清中ACP主要來(lái)自于血細(xì)胞及破骨細(xì)胞,,75％的已轉(zhuǎn)移前列腺癌患者血清中ACP活力可增高未轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者血清ACP為正常水平或略有升高一旦手術(shù)切除后，血清ACP可恢復(fù)正常良性前列腺肥大、部分膀胱癌及某些部位的類(lèi)癌中也有表達(dá)。正常和增生的前列腺組織PACP陽(yáng)性表達(dá)有時(shí)強(qiáng)于前列腺癌，甚至少數(shù)前列腺癌還不表達(dá)PACP，因此最好與PSA同時(shí)應(yīng)用,三、堿性磷酸酶（ALKALINEPHOSPHATASE，ALP）,正常存在于肝臟、胎盤(pán)和骨組織異?？梢?jiàn)于原發(fā)及繼發(fā)性肝癌、膽管癌、前列腺癌、白血病、肉瘤、淋巴瘤可分成胎盤(pán)型、小腸型和肝型3種同工酶ALP與其同工酶相結(jié)合，可提高診斷的敏感性和特異性,胎盤(pán)型ALP,正常胎盤(pán)大量表達(dá)，同時(shí)在宮頸、睪丸等組織也可出現(xiàn)不同程度的表達(dá)精原細(xì)胞瘤、卵巢癌、胃癌、乳腺癌、何杰金病及肝癌中可觀察到不同程度的異常升高。精原細(xì)胞瘤患者中，80％以上可見(jiàn)胎盤(pán)型ALP的升高，僅有20％存在HCG的升高吸煙者胎盤(pán)型ALP可比正常人高10倍以上,肝型ALP,肝型ALP在肝病患者中可有升高在肝癌中陽(yáng)性率達(dá)143～240％肝型ALP協(xié)助判斷肝癌轉(zhuǎn)移較優(yōu)可以作為AFP陰性肝癌診斷的輔助指標(biāo),骨型ALP（BALP）,大多出現(xiàn)在有骨轉(zhuǎn)移的腫瘤患者中，尤其是見(jiàn)于某些高鈣型的腫瘤患者單獨(dú)測(cè)定ALP在腫瘤早期很難反映腫瘤的轉(zhuǎn)移。如，單獨(dú)測(cè)定骨型ALP無(wú)法區(qū)分正常人、前列腺肥大和前列腺癌對(duì)于晚期骨轉(zhuǎn)移的前列腺癌具有重要的診斷價(jià)值。ALP急劇升高常意味著成骨細(xì)胞的破壞；ALP緩慢升高意味著溶骨性損傷，常見(jiàn)于乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移,四、ΑL巖藻糖苷酶（ΑLFUCOSIDASE，AFU）,是水解糖蛋白或糖脂中ΑL巖藻糖苷鍵的酶存在于多種細(xì)胞的溶酶體中，肝癌患者血清中AFU平均含量顯著高于正常,AFU升高的原因,腫瘤細(xì)胞合成AFU的功能亢進(jìn)正常肝細(xì)胞的變性和壞死可使肝攝取和清除AFU的能力下降肝細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的壞死使溶酶體中的AFU大量釋放入血腫瘤細(xì)胞可能分泌某種抑制因子，抑制肝細(xì)胞對(duì)AFU的清除或分泌某些刺激因子促進(jìn)肝細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞合成AFU。,用于診斷肝癌的價(jià)值,AFU對(duì)肝癌診斷的靈敏度和特異度分別為75％和91％，且與AFP的濃度無(wú)明顯的相關(guān)性AFP陰性肝癌和小肝癌患者血清中AFU陽(yáng)性率分別為761％和708％，其中在小肝癌中AFU的陽(yáng)性率高于AFP的陽(yáng)性率轉(zhuǎn)移性肝癌和良性肝臟占位性病變AFU的假陽(yáng)性率僅為176％,五、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NEURONSPECIFICENOLASE，NSE）,烯醇化酶是催化糖酵解途徑中甘油分解的酶。由3個(gè)獨(dú)立的基因片斷編碼3種免疫學(xué)性質(zhì)不同的亞基Α、Β、Γ，組成的5種同工酶ΑΑ、ΒΒ、ΓΓ、ΑΓ、ΒΓ。其中含Γ亞基的同工酶主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌組織，稱(chēng)為神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）。含Α亞基的同工酶定位于膠質(zhì)細(xì)胞，稱(chēng)為非神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NNE）。,,NSE在淋巴細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、肌上皮細(xì)胞、腎上皮細(xì)胞以及Ⅱ型肺上皮細(xì)胞中也有表達(dá)在小細(xì)胞肺癌和神經(jīng)母細(xì)胞瘤中?？梢?jiàn)有異常過(guò)量的表達(dá)在WHIMS瘤、乳腺癌、胃癌、淋巴瘤中也可有表達(dá)。,臨床意義有,用于小細(xì)胞肺癌患者的療效觀察、復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)和預(yù)后評(píng)估NSE對(duì)小細(xì)胞肺癌的敏感度為80％，特異性為80～90％用于神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷、鑒別診斷、療效觀察、復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)和預(yù)后評(píng)估，NSE對(duì)兒童型神經(jīng)母細(xì)胞瘤陽(yáng)性率為90％作為精原細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)記，687的轉(zhuǎn)移性精原細(xì)胞瘤患者在行睪丸切除術(shù)前血清NSE水平可見(jiàn)升高,,五、激素類(lèi)標(biāo)記物,,激素類(lèi)腫瘤標(biāo)記物分類(lèi),原位激素（EUTOPICHORMONE）異位激素（ECTOPICHORMONE）,,原位激素由內(nèi)分泌腺體的腫瘤導(dǎo)致相應(yīng)的激素的過(guò)量分泌，往往在未檢出腫瘤前，血清中相應(yīng)的激素水平即可升高，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)某些功能亢進(jìn)。異位激素是指在正常情況下不產(chǎn)生激素的細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化后形成的腫瘤細(xì)胞合成和分泌的激素或激素樣物質(zhì)。,判定異位激素的條件,由非內(nèi)分泌腺體的細(xì)胞合成的激素某種內(nèi)分泌腺體的細(xì)胞分泌的是其它內(nèi)分泌腺體的激素腫瘤患者應(yīng)伴有相應(yīng)的內(nèi)分泌異常綜合征腫瘤細(xì)胞在體外培養(yǎng)時(shí)也能產(chǎn)生激素腫瘤切除或經(jīng)治療消退時(shí)，血清中激素水平下降，內(nèi)分泌綜合征癥狀改善,激素類(lèi)腫瘤標(biāo)記物的特點(diǎn),除良性腫瘤外，惡性腫瘤異位激素分泌的量較少，且不恒定，臨床上應(yīng)用較多的是HCG。除少數(shù)腫瘤外，大部分腫瘤和激素的關(guān)系并不固定，有時(shí)同一種腫瘤可分泌多種激素，同一激素也可有多種腫瘤分泌。肺癌分泌激素的種類(lèi)最多。腫瘤發(fā)生時(shí)，激素本身并不增加，只是相應(yīng)的激素受體增加。如乳腺癌病人雌激素和孕激素水平并不增加或增加很少，但其受體數(shù)量可明顯增加。,一、人絨毛膜促性腺激素（HUMANCHORIONICGONADOTROPHIN，HCG）,由在妊娠期有胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的糖蛋白含145個(gè)氨基酸，分子量45KD，半衰期12～20小時(shí)HCG由Α和Β兩個(gè)亞基組成，Α亞基也是其它激素如卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）和促甲狀腺素（TSH）的組成部分，Β亞基僅存在于HCG中,臨床意義,早孕診斷可以作為睪丸腫瘤和胎盤(pán)腫瘤即絨毛膜上皮癌或葡萄胎的標(biāo)記物100％滋養(yǎng)體瘤和絨毛膜上皮細(xì)胞癌ΒHCG異常升高，可達(dá)100萬(wàn)IU/L70％的非精原細(xì)胞性睪丸癌ΒHCG低度升高（常和AFP同時(shí)升高）10％的精原細(xì)胞瘤ΒHCG也有升高。,,乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、肝癌、肺癌、白血病和淋巴瘤患者中也可見(jiàn)有HCG輕度升高肝硬化、十二指腸潰瘍和一些炎癥中也可見(jiàn)有升高此外，由于ΒHCG無(wú)法穿過(guò)血腦屏障，所以一旦腦脊液中出現(xiàn)ΒHCG，并且和血清中ΒHCG的比例超過(guò)160，常預(yù)示著出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移,二、兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)（CATECHOLAMINES，CA）,兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)是一類(lèi)結(jié)構(gòu)中都含有兒茶酚的物質(zhì)的總稱(chēng)，包括腎上腺素、去甲腎上腺素、香草扁豆酸（VANILLYLMANDELICACID，VMA）等。,,腎上腺素檢測(cè)尿中腎上腺素濃度可間接地了解體內(nèi)兒茶酚胺的分泌香草扁豆酸增多主要見(jiàn)于嗜鉻細(xì)胞瘤患者，交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤高香草酸升高可見(jiàn)于神經(jīng)母細(xì)胞瘤和兒童交感神經(jīng)瘤促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）大約70％的肺癌病人有ACTH的升高，升高的ACTH大多無(wú)生物活性，但可生成黑色素細(xì)胞刺激素，故肺癌病人很少合并庫(kù)欣綜合癥，但常伴有皮膚色素沉著。,六、其他腫瘤標(biāo)記物,多胺唾液酸抗EB病毒相關(guān)抗原的抗體,一、多胺（POLYAMINES）,腐胺（PUTRECINE）精脒（SPERMIDINE）精胺（SPERMINE）尸胺（CADAVERINE）多胺可與核酸結(jié)合，增強(qiáng)核酸和蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)細(xì)胞增值。細(xì)胞快速生長(zhǎng)促使多胺生成增加，而多胺的增加又為細(xì)胞快速生長(zhǎng)提供了條件。,,在生長(zhǎng)旺盛的組織，如胚胎組織、再生組織以及癌組織，均有多胺合成并分泌至胞外，使血清和尿中的多胺濃度升高。血清中以腐胺升高最為常見(jiàn)，其次是精脒，且多胺的增多和腫瘤的生長(zhǎng)相一致，是追蹤病情變化的比較理想的指標(biāo)。精脒是了解腫瘤細(xì)胞破壞的指標(biāo)，可借此判斷化療藥物的療效。腐胺水平和細(xì)胞增值有關(guān)，它可用于評(píng)估腫瘤生長(zhǎng)速度。,,非癌性患者如細(xì)菌感染、創(chuàng)傷或骨愈合以及失血或貧血恢復(fù)期也可見(jiàn)有尿中多胺的升高癌癥患者尿中多胺明顯高于正常人，其中尿中三類(lèi)多胺（腐胺、精脒、精胺）全部升高是惡性腫瘤所獨(dú)有的，精脒和腐胺的陽(yáng)性率分別為78％和52％只有用高效液相色譜（HPLC）熒光衍生法才能測(cè)定，難以推廣,2．血清唾液酸和唾液酸?；D(zhuǎn)移酶,唾液酸（SIALICACID，SA）在生物組織和體液中大量分布，是細(xì)胞膜糖蛋白的重要組成部分，與生物體的許多生物學(xué)功能有關(guān)，且與細(xì)胞惡變、腫瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、失去接觸性抑制、細(xì)胞粘附性降低以及腫瘤的抗原性密切相關(guān)。唾液?；D(zhuǎn)移酶（SALIVATRANSACYLASE，ST）是神經(jīng)節(jié)苷脂的成分之一，能催化唾液酸轉(zhuǎn)移至糖蛋白或糖脂受體上，與細(xì)胞膜的形成和正常功能的維持有關(guān)，在調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)及細(xì)胞間信息的溝通上起重要的作用。,,在中晚期乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、肺癌及淋巴瘤中，血清總唾液酸的濃度（TSA）可顯著升高。檢測(cè)總唾液酸（TSA）中的脂質(zhì)結(jié)合唾液酸（LSA）對(duì)惡性腫瘤的診斷更敏感、更特異，應(yīng)用更多。,唾液?；D(zhuǎn)移酶,脂質(zhì)唾液酰基轉(zhuǎn)移酶（LASA）糖蛋白結(jié)合?；D(zhuǎn)移酶（GPSA）游離唾液?；D(zhuǎn)移酶（FSA）目前臨床上常測(cè)定的唾液?；D(zhuǎn)移酶多為L(zhǎng)ASA和GPSA的混合物，稱(chēng)為唾液酸酶,,TSA、LSA、LASA、GPSA的臨床價(jià)值近似，都是廣譜腫瘤標(biāo)記物肺癌、乳腺癌、子宮頸癌、胃腸道腫瘤、鼻咽癌、血液系統(tǒng)腫瘤病人的血清和尿中的TSA和LASA的濃度均可見(jiàn)升高陽(yáng)性率在61～80％之間假陽(yáng)性率在12～21％之間，假陽(yáng)性主要見(jiàn)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等膠原系統(tǒng)疾病和肝臟的一些疾病,3．抗EB病毒相關(guān)抗原的抗體,EB病毒與伯基特淋巴瘤、何杰金病和鼻咽癌的關(guān)系十分密切。伯基特淋巴瘤和鼻咽癌患者外周血中都含有高滴度的抗EB病毒相關(guān)抗原的抗體，如抗殼抗原（VCA）和早期抗原（EA）的抗體。為EB病毒感染后機(jī)體免疫系統(tǒng)的反應(yīng)性產(chǎn)物,臨床意義,用于診斷正常人VCAIGA陽(yáng)性率為8％，鼻咽癌患者的陽(yáng)性率為90％；EAIGA診斷鼻咽癌的特異性為98％，敏感性為50％。臨床上通常將二者聯(lián)合應(yīng)用高危人群的檢測(cè)以VCAIGA滴度≥15或VCAIGA滴度≥140或在定期檢查中抗體的水平持續(xù)上升者列入鼻咽癌的高危人群監(jiān)測(cè)療效VCAIGA抗體滴度與鼻咽癌病程相關(guān),七、多種腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合應(yīng)用,腫瘤標(biāo)記物的現(xiàn)實(shí)1腫瘤標(biāo)記物非常之多2單個(gè)標(biāo)記物的敏感性或特異性偏低，不能滿(mǎn)足臨床要求。3理論上和實(shí)踐上都提倡一次同時(shí)測(cè)定多種標(biāo)記物，以提高敏感性和特異性。,腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合應(yīng)用的要點(diǎn),靈敏度與特異性的關(guān)系假陰性與假陽(yáng)性的關(guān)系腫瘤標(biāo)記物與患者個(gè)體差異的關(guān)系和與患者臨床具體情況的關(guān)系腫瘤標(biāo)記物的分析要結(jié)合臨床情況，從多個(gè)角度比較，才能得出客觀真實(shí)的結(jié)論腫瘤標(biāo)記物不是腫瘤確診的唯一依據(jù)，腫瘤確診是一定要有組織或細(xì)胞病理學(xué)的診斷依據(jù)。,主要腫瘤的常用多標(biāo)記組合,肝癌首選AFP、CEA和CA199，AFP是原發(fā)性肝癌診斷、鑒別診斷、療效及預(yù)后評(píng)估的必測(cè)指標(biāo)。CEA對(duì)于繼發(fā)性肝癌具有良好的診斷率。其他如Γ谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶ΓGT、CD24。近年來(lái)開(kāi)展了應(yīng)用RTPCR技術(shù)擴(kuò)增AFP基因轉(zhuǎn)錄ＭRNA來(lái)進(jìn)行診斷原發(fā)性肝癌，其陽(yáng)性率為36。,,肺癌小細(xì)胞肺癌SCLC一般首選CEA和SCCAG；非小細(xì)胞性肺癌NSCLC一般首選NSE、CEA和降鈣素CT。乳腺癌首選CA153和CEA，其他的TM對(duì)乳腺癌的早期診斷陽(yáng)性率較低。,,前列腺癌首選PAP、PSA和FPSA。近年來(lái)又提出PSA密度、PSA升高的速率、以年齡調(diào)整參考值范圍的上限和FPSA和TPSA的比例等指標(biāo)，以提高診斷前列腺癌的陽(yáng)性率此外開(kāi)展了PCR檢測(cè)PSAＭRNA和RTPCR檢測(cè)前列腺特異性膜抗原PSM等的研究工作。,,胰腺癌首選CA199和CEA等。在胰腺癌病人中CA199、CA242和CA50的陽(yáng)性率分別為6579,7195和7192。目前已開(kāi)展組織和血清的ＫRAS基因檢測(cè)來(lái)診斷胰腺癌的研究。胃癌首選CEA、CA724和CA199。,,卵巢癌首選CA125,CEA和CA724。子宮頸癌首選SCC,CEA和HCG。睪丸癌首選HCG、CEA和AFP等。膀胱癌首選TPA和CEA等。,

簡(jiǎn)介：骨盆、髖臼骨折的分型,骨盆環(huán)損傷的分型,目前最常用的骨盆環(huán)骨折分型是TILE分型它是以骨盆環(huán)后弓的完整性為分型依據(jù)分為三型A（穩(wěn)定型，后弓完整）B（部分穩(wěn)定型，后弓不全損傷）C（不穩(wěn)定，后弓完全損傷）,骨盆環(huán)后弓示意圖,第五腰椎橫突髂腰韌帶骨間骶髂韌帶髂骨,A1撕脫損傷A2直暴致的髂骨翼或前弓骨折A3骶尾部橫骨折,B1翻書(shū)樣損傷（外旋）B2側(cè)方加壓損傷（內(nèi)旋）B3雙側(cè),翻書(shū)樣損傷（外旋）,,側(cè)方加壓損傷（內(nèi)旋）,C1單側(cè)C2雙側(cè)，一側(cè)B型，一側(cè)C型C3雙側(cè)C型,骨盆環(huán)骨折的X線(xiàn)評(píng)價(jià),骨盆正位片骨盆入口位片骨盆出口位片,骨盆環(huán)損傷的CT評(píng)價(jià),在診斷不清或無(wú)法確定是否存在后方骨盆環(huán)損傷的情況下CT掃描檢查是目前診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn),髖臼骨折,骨折分型的解剖學(xué)基礎(chǔ),髖臼由兩個(gè)骨柱組成前柱由髂嵴、髂棘、髖臼前半和恥骨組成后柱由坐骨、坐骨棘、髖臼后半和形成坐骨切跡的密質(zhì)骨組成,分型,LETOURNEL和JUDET創(chuàng)立的髖臼骨折分類(lèi)系統(tǒng)是應(yīng)用最廣的分類(lèi)法。該分類(lèi)系統(tǒng)把骨折分為五種基本骨折類(lèi)型和五種復(fù)合骨折類(lèi)型。見(jiàn)后圖。,注雙柱骨折是指髖臼的關(guān)節(jié)骨折塊中沒(méi)有一個(gè)與中軸骨有連續(xù)性。,后壁后柱前壁前柱橫行,后柱后壁橫行后壁前柱和后方半橫行T型雙柱,髖臼骨折的X線(xiàn)評(píng)價(jià),骨盆正位片髖關(guān)節(jié)正位髂骨斜位閉孔斜位,髖關(guān)節(jié)正位片,右側(cè)髂骨斜位觀察后柱和前壁,右側(cè)閉孔斜位觀察閉孔、前柱和后壁,

簡(jiǎn)介：四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科馬欽,情景模擬改良PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用,,PBL（PROBLEMBASEDLEARNING）是以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是以學(xué)生為中心的教育方式，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考并探索分析、最終解決問(wèn)題。,PBL教學(xué)法的定義,,由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授BARROW于1969年在MCMASTER大學(xué)提出半個(gè)世紀(jì)內(nèi)獲得迅速發(fā)展根據(jù)WHO報(bào)告，全球目前大約有1700所醫(yī)學(xué)院采用PBL教學(xué),,可提高學(xué)生的綜合素質(zhì)能很好調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性可提高教師與學(xué)生對(duì)相關(guān)學(xué)科之間的理解與聯(lián)系促使學(xué)生應(yīng)用信息服務(wù)，具備較強(qiáng)的溝通技巧和人際交流能力,PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì),,學(xué)生前期課外學(xué)習(xí)時(shí)間不足，學(xué)習(xí)不充分、質(zhì)量沒(méi)有保障客觀教學(xué)條件不足（時(shí)間、場(chǎng)地、資料與互聯(lián)網(wǎng)支持）沒(méi)有現(xiàn)成的教材和標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)時(shí)間較長(zhǎng)，討論效率底下，教師能力無(wú)法得到充分發(fā)揮等問(wèn)題不符合中國(guó)醫(yī)療的實(shí)際狀況,PBL教學(xué)法在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中面臨的問(wèn)題,上海交通大學(xué)的非經(jīng)典PBL教學(xué)法第四軍醫(yī)大學(xué)的PBL結(jié)合SP教學(xué)法,國(guó)內(nèi)解決的方案,結(jié)合本校本地區(qū)以及本科室的實(shí)際情況，我們提出情景模擬改良PBL教學(xué)法,我們解決的方案,由教師提供臨床診斷所需要素及一個(gè)相對(duì)真實(shí)的臨床環(huán)境。仍由教師掌握課堂的主導(dǎo)權(quán)，但最大限度的發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性。,,課程分2次進(jìn)行，一次慢，一次快限時(shí)完成小班教學(xué)，人數(shù)限制在46人教師自己模擬病人，全程參與模擬臨床診斷過(guò)程,實(shí)施步驟要點(diǎn),具體的實(shí)施步驟流程,時(shí)間20139月至20147月研究對(duì)象60名胃腸外科臨床實(shí)習(xí)生隨機(jī)分組對(duì)照組（PBL教學(xué)組）觀察組（情景模擬改良PBL教學(xué)組）形式兩組教學(xué)時(shí)數(shù)、教學(xué)內(nèi)容均按照教學(xué)點(diǎn)大綱及教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行,實(shí)驗(yàn)內(nèi)容,每組30名,主觀評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查形式客觀評(píng)價(jià)出科考試成績(jī)和病例書(shū)寫(xiě)情況,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),形式學(xué)生下課后填寫(xiě)滿(mǎn)意度調(diào)查表標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容是否概念清晰、重點(diǎn)是否突出、難點(diǎn)是否講清學(xué)生參與度的高低、內(nèi)容是否新穎、理論是否聯(lián)系實(shí)際邏輯性是否強(qiáng)、語(yǔ)言是否生動(dòng)、是否注重啟發(fā)學(xué)生能否掌握大部分內(nèi)容總分50分,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),主觀評(píng)價(jià),,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),形式病案分析為考試內(nèi)容的出科考試題3道獨(dú)立完成大病歷書(shū)寫(xiě)2分總分50分,客觀評(píng)價(jià),,實(shí)驗(yàn)結(jié)果,本科生臨床教學(xué)所面臨的最大問(wèn)題與挑戰(zhàn)如何從一名學(xué)生過(guò)渡到醫(yī)生、最重要的是臨床思維的訓(xùn)練臨床工作中最核心的內(nèi)容即為診斷及鑒別診斷和治療臨床工作中常常是醫(yī)生獨(dú)立、快速的完成診斷過(guò)程,討論內(nèi)容,小組討論發(fā)言積極的往往固定就是那幾個(gè)同學(xué)，有的同學(xué)參與度一直不高。教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行PBL的課堂評(píng)判帶有較大隨意性而以小組討論結(jié)果進(jìn)行的考察又往往未反映出個(gè)體的實(shí)際水平。由于PBL學(xué)習(xí)需要大量時(shí)間讓學(xué)生自由發(fā)揮，這不符合臨床工作的實(shí)際情況。,討論內(nèi)容,,該方法的核心內(nèi)容1模擬病人由教師擔(dān)當(dāng)，隨機(jī)適度設(shè)計(jì)障礙；2由于大部分醫(yī)學(xué)生不具備良好的問(wèn)診查體能力，課程需要分2次進(jìn)行，第一次課程需要足夠的時(shí)間和徹底的講解將學(xué)生逐步帶入診療的真實(shí)情況。第二次課程較快進(jìn)行，并盡可能由每一位同學(xué)主要作答，其余輔助。3減少診斷的預(yù)判性，需設(shè)置診斷非所學(xué)知識(shí)點(diǎn)的病案。4需要給予每一位學(xué)生機(jī)會(huì)參與，尤其發(fā)言少的學(xué)生需重點(diǎn)訓(xùn)練。,情景模擬改良PBL教學(xué)法,,相對(duì)傳統(tǒng)的PBL教學(xué)法，老師更多的適度參與可以使學(xué)生從“摸著走路”到“扶著走路”的學(xué)習(xí)方式轉(zhuǎn)變，學(xué)習(xí)效率大為提高；更加真實(shí)的模擬臨床環(huán)境可使學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中信心有較大提高。也更好的磨練了臨床思維能力。,優(yōu)勢(shì),對(duì)教師提出了更高的要求，因教師在授課過(guò)程中同時(shí)需要扮演病患角色，勢(shì)必需進(jìn)行兩種身份、兩種思路的轉(zhuǎn)換，這會(huì)造成精力分散，可能影響教學(xué)效果。對(duì)時(shí)間的把握較難控制，這主要受回答問(wèn)題的學(xué)生思維及知識(shí)水平程度不同的影響，如使不太積極或?qū)W習(xí)能力不強(qiáng)的同學(xué)都能獲得足夠鍛煉，常需超時(shí)完成課程。參與人數(shù)受到明顯限制，6人以?xún)?nèi)小群體效率最高，人數(shù)進(jìn)一步增加會(huì)嚴(yán)重減少學(xué)生參與度,存在問(wèn)題,,,,該方法不僅具備挖掘?qū)W習(xí)潛能、激發(fā)學(xué)習(xí)熱情、提高自學(xué)能力等PBL教學(xué)法帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)，而且由于更好的模擬了臨床環(huán)境，提升了學(xué)生在臨川工作中的信心，確實(shí)的增加了學(xué)生的參與度，使得每一位學(xué)生的臨床思維得到較好訓(xùn)練。作為一種新型的靈活的教育模式，更好的發(fā)揮了教師的主觀能動(dòng)性，也受到了更多學(xué)生的歡迎。在充分的課前準(zhǔn)備情況下，情景模擬改良PBL教學(xué)能更有效訓(xùn)練學(xué)生臨床思維，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，在臨床教學(xué)中較PBL法更有優(yōu)勢(shì)。,結(jié)論,,,,THANKSFORYOURTIME,

簡(jiǎn)介：將雙心醫(yī)學(xué)融入臨床,北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心丁榮晶,雙心醫(yī)學(xué)心理心臟學(xué)定義,研究心血管疾病和精神心理因素相互關(guān)系的醫(yī)學(xué)。綜合干預(yù)情緒因素和行為異常，通過(guò)改變不健康生活方式（如吸煙，缺乏運(yùn)動(dòng)等），提供給患者一些方法（如戒煙指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)建議、飲食改善、壓力管理，心理治療等），改善心血管疾病患者的生物學(xué)因素，提高患者的近遠(yuǎn)預(yù)后。,,精神心理因素與心血管疾病發(fā)展史,1910年，WILLIAMOSLER發(fā)現(xiàn)一組心臟病人有相似的人格特征，極端野心勃勃且不斷給自己施加壓力1968年WILLIAMHARVEY提出“MENTALAGITATION”，認(rèn)為無(wú)論高興、痛苦，都會(huì)影響到心臟功能。1960至今大量研究證實(shí)精神心理因素和心血管疾病的關(guān)系1980年代ROBERTALLAN開(kāi)始進(jìn)行心臟病人的精神心理應(yīng)激干預(yù)1996年ROBERTALLAN著作HEARTANDMIND首次提出心理心臟病學(xué)雙心醫(yī)學(xué)的目的，不僅僅是把心理疾病和心臟病放到一個(gè)單元，而是強(qiáng)調(diào)在臨床治療中關(guān)注患者軀體疾病的同時(shí)，要關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)，最終達(dá)到共同目標(biāo)，即改善心血管疾病的預(yù)防和治療，實(shí)現(xiàn)心血管疾病患者的軀體和心理的完全康復(fù)，真正回歸社會(huì)。,與心血管疾病相關(guān)的精神心理因素,消極思維模式,慢性應(yīng)激,積極思維模式,,精神應(yīng)激是心血管疾病重要危險(xiǎn)因素之一,血脂異常腹型肥胖吸煙缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病飲食缺少蔬菜水果高血壓精神應(yīng)激堅(jiān)持少量飲酒（保護(hù)因素）,INTERHEARTSTUDY,抑郁降低心肌梗死的存活率,焦慮是心血管疾病的危險(xiǎn)因素,悲觀增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn),女性婚姻狀態(tài)與心血管疾病,390例女性，隨訪(fǎng)11年，每3年測(cè)一次頸動(dòng)脈斑塊,低社會(huì)支持增加心血管死亡,有生活目標(biāo)降低心血管死亡,1238名社區(qū)老年人隨訪(fǎng)5年，根據(jù)不同目標(biāo)分為2組,精神心理因素與冠心病發(fā)病和預(yù)后的關(guān)系,精神心理因素易產(chǎn)生不健康生活方式吸煙、不健康飲食和缺乏體力活動(dòng)導(dǎo)致主要心血管危險(xiǎn)因素增加（肥胖，高血壓，高血糖和高血脂）精神心理應(yīng)激發(fā)生的病理生理變化導(dǎo)致冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加包括自主神經(jīng)功能障礙，荷爾蒙分泌失衡，代謝異常，炎癥，胰島素抵抗和內(nèi)皮功能失調(diào)精神心理應(yīng)激狀態(tài)使患者治療依從性差，導(dǎo)致臨床疾病的進(jìn)展,心內(nèi)科廣泛存在焦慮抑郁,,1心血管癥狀胸悶、胸痛、氣急、頭暈、惡心、失眠2急性心臟病癥狀突發(fā)強(qiáng)烈的驚恐感、瀕死感,伴有呼吸困難、心悸、胸悶、氣急、出汗、發(fā)抖3情緒和軀體癥狀疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠、緊張和驚恐伴有尿頻、尿急、功能性消化不良和腸易激4求醫(yī)行為反復(fù)主訴其癥狀,反復(fù)求醫(yī)，反復(fù)檢查無(wú)陽(yáng)性結(jié)果,JHERZ,2000,252107～113JHUMANSTRESS,2000,26217～27上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2002年第14卷第1期46－47,,主要表現(xiàn)為軀體癥狀,,心血管疾病患者易共病抑郁,DEPRESSIONANDHEARTDISEASEREVIEWJIANGETAL,CNSDRUGS,2002ZIEGELSTEINETAL,JAMA,2001,11個(gè)前瞻性研究，隨訪(fǎng)了4000余例患者平均隨訪(fǎng)12個(gè)月（6－12個(gè)月，其中一項(xiàng)研究平均隨訪(fǎng)時(shí)間為79年）,20％,,心肌梗死后抑郁癥發(fā)病率1620抑郁“癥狀”發(fā)病率1747,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1523,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1620,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1436,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1520,,,,,,10,20,30,40,,,,,,,普通人群7,我國(guó)冠心病患者焦慮抑郁患病率,2004年WANG等發(fā)現(xiàn)住院冠心病患者抑郁癥狀達(dá)466重癥抑郁為134焦慮癥狀達(dá)54共病達(dá)382005年北京心血管內(nèi)科門(mén)診患者調(diào)查顯示，焦慮發(fā)生率為425抑郁發(fā)生率為71,心內(nèi)科門(mén)診患者精神障礙患病率,劉梅顏，胡大一中華內(nèi)科雜志，2008，47（4）,心內(nèi)科焦慮抑郁的誤診和漏診,國(guó)內(nèi)84％心血管內(nèi)科單獨(dú)／合并抑郁、焦慮的患者未得到診斷和治療。1,楊菊賢蔡文瑋,陳啟稚焦慮及驚恐發(fā)作與心血管疾病的相關(guān)性上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2000,1211531HTTP//WWWHEARTFOUNDATIONCOMAU/DOWNLOADS/RRIHD_FULLGUIDE_UPDATE_010405PDF,99的心內(nèi)科抑郁焦慮患者因軀體癥狀而就醫(yī),,心血管醫(yī)生關(guān)注精神心理問(wèn)題的6個(gè)理由,,精神心理應(yīng)激,,,與不良行為習(xí)慣和心血管危險(xiǎn)因素有關(guān),,,有類(lèi)似心臟病癥狀,,,心血管疾病患者中發(fā)病率高,,,是冠心病的重要危險(xiǎn)因素,,,增加心血管事件,,,治療依從性差,3/4胸痛心悸，84沒(méi)有診斷,1650之間,因器質(zhì)性心臟病合并精神心理問(wèn)題患者對(duì)自身病情不了解，所以擔(dān)驚受怕高血壓冠心病心肌梗死心房顫動(dòng)長(zhǎng)期患病或手術(shù)后患者期望值過(guò)高或缺乏了解，出現(xiàn)失望情緒或恐懼擔(dān)心PCI術(shù)后起搏器植入術(shù)后ICD植入術(shù)后心力衰竭,心內(nèi)科常見(jiàn)的精神心理問(wèn)題,心臟功能性早搏引發(fā)不適感導(dǎo)致焦慮抑郁如單純?cè)绮?、二尖瓣脫垂家屬?duì)患者產(chǎn)生的影響，造成精神心理壓力單純的精神心理問(wèn)題常因軀體癥狀，首先到心內(nèi)科就診例如驚恐發(fā)作的常見(jiàn)癥狀為胸悶、胸痛、氣急有精神心理問(wèn)題同時(shí)合并心血管疾病，癥狀混淆由于心理打擊引發(fā)的心血管疾病,心內(nèi)科常見(jiàn)的精神心理問(wèn)題,心內(nèi)科常見(jiàn)精神障礙,心境障礙抑郁發(fā)作惡劣心境神經(jīng)癥焦慮癥廣泛焦慮，驚恐發(fā)作疑病癥軀體感覺(jué)障礙癔癥神經(jīng)衰弱,抑郁的診斷萬(wàn)變不離其中,主要癥狀1心境低落2興趣和愉快感喪失3導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力降低其他癥狀（A）集中注意和注意的能力降低；（B）自我評(píng)價(jià)和自信降低；（C）自罪觀念和無(wú)價(jià)值感；（D）認(rèn)為前途暗淡悲觀；（E）自傷或自殺的觀念或行為；（F）睡眠障礙；晝重夜輕。（G）食欲下降；時(shí)間一般2周,抑郁患者的心血管癥狀,癥狀乏力，頭暈，心悸，頭暈全身不適舉例老年女性，因心悸就診伴乏力，睡眠障礙HOLTER示偶發(fā)房性早搏心功能、生化指標(biāo)均正常高興不起來(lái),什么是焦慮障礙,焦慮障礙,定義無(wú)原因、以焦慮情緒伴自主神經(jīng)紊亂為主要表現(xiàn)表現(xiàn)一種內(nèi)心緊張不安、預(yù)感到將來(lái)要發(fā)生某種不利事情，而有難于應(yīng)對(duì)的不愉快情緒常伴有頭痛、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運(yùn)動(dòng)不安等包括急性焦慮和慢性焦慮臨床相急性焦慮又稱(chēng)驚恐發(fā)作慢性焦慮稱(chēng)廣泛性焦慮舉例因心悸就診的老年女性心電圖為竇速心功能、生化、甲狀腺功能正常CAG正常,驚恐發(fā)作,嚴(yán)重的急性焦慮發(fā)作諸多自主神經(jīng)癥狀主要臨床相精神癥狀強(qiáng)烈的恐懼沒(méi)有明確的客觀對(duì)象沒(méi)有明顯的外在威脅反應(yīng)過(guò)度,自主神經(jīng)癥狀,心血管系統(tǒng)心悸、心跳強(qiáng)烈、心慌；心前區(qū)疼痛或胸悶呼吸系統(tǒng)呼吸困難；窒息感；皮膚出汗忽冷忽熱，皮膚潮紅或蒼白發(fā)冷,自主神經(jīng)癥狀,消化系統(tǒng)惡心或腹部不適類(lèi)神經(jīng)系統(tǒng)頭暈、感到站立不穩(wěn)或昏倒；震顫或發(fā)抖；感覺(jué)過(guò)敏，發(fā)麻或針刺感瀕死感害怕會(huì)發(fā)瘋感到大難臨頭現(xiàn)實(shí)解體或人格解體,驚恐發(fā)作的特點(diǎn),突然發(fā)作，癥狀迅速達(dá)到高峰（≤10分鐘）歷時(shí)很短，一般5～20分鐘，很少超過(guò)1小時(shí)發(fā)作自然緩解發(fā)作后大汗，或虛弱無(wú)力，但一切如常舉例,軀體感覺(jué)障礙,是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主要特征的神經(jīng)癥。癥狀可以涉及身體的任何系統(tǒng)和器官。而體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查不能發(fā)現(xiàn)與這些癥狀相關(guān)的軀體疾病證據(jù)。患者伴有痛苦體驗(yàn)，不斷求醫(yī)。,精神障礙的識(shí)別,有如下情況患者考慮有精神障礙,因軀體化癥狀反復(fù)就診感覺(jué)自己有不治之癥，精神壓力大經(jīng)有效治療后客觀證據(jù)顯示恢復(fù)良好，但臨床癥狀頻繁發(fā)作對(duì)疾病不了解或醫(yī)生語(yǔ)言不當(dāng)，造成思想負(fù)擔(dān)存在抑郁癥狀情緒低落，對(duì)事情失去興趣，無(wú)原因乏力，睡眠困難，早醒，有自殺念頭存在焦慮癥狀緊張不安，失眠煩躁，易疲勞，注意力不集中，對(duì)外界刺激不相稱(chēng)的過(guò)分擔(dān)憂(yōu),簡(jiǎn)單篩查問(wèn)題,睡眠如何是否因此白天精力減退情緒好嗎有沒(méi)有心情煩亂或興趣下降是否有明顯的身體不適，但沒(méi)有檢查出病因回答1個(gè)“是”為可疑，回答2個(gè)“是”為高度可疑,精神障礙篩查問(wèn)卷,自評(píng)量表綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS貝克抑郁問(wèn)卷（BDI），貝克焦慮問(wèn)卷（BAI）ZUNG氏抑郁自評(píng)量表（SDS），ZUNG氏焦慮自評(píng)量表（SAS）他評(píng)量表漢密爾頓抑郁量表HAMD漢密爾頓焦慮量表（HAMA）,心血管疾病相關(guān)精神障礙的處理,心臟康復(fù)綜合心理干預(yù)治療,非藥物治療藥物治療,常用的非藥物治療方法,認(rèn)知治療適當(dāng)?shù)牟∏榻忉寱?huì)聽(tīng)，聽(tīng)進(jìn)去了解患者的個(gè)性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、患者的期望，對(duì)疾病的看法和擔(dān)心，會(huì)說(shuō)，說(shuō)清楚選擇樂(lè)觀的表達(dá)方式，根據(jù)患者的擔(dān)心和期望給予病情解釋?zhuān)M可能不說(shuō)最壞的結(jié)果注意非語(yǔ)言行為支持性心理治療給予患者鼓勵(lì)，定期隨訪(fǎng)指導(dǎo)患者家屬行為治療改善睡眠生活規(guī)律加強(qiáng)鍛煉緩解壓力自我暗示,常用的抗抑郁、焦慮藥物,三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAS）丙咪嗪、阿米替林選擇性5HT再攝取抑制劑SSRIS氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普蘭復(fù)合制劑氟哌噻噸美利曲辛片黛力新,選擇性5HT再攝取抑制劑SSRIS,是當(dāng)今治療抑郁障礙的一線(xiàn)用藥適應(yīng)癥抑郁障礙包括各種類(lèi)型和各種不同程度的抑郁障礙其它障礙如焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、驚恐障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等,SSRIS類(lèi)抗抑郁劑的特點(diǎn),氟西汀/帕羅西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普蘭；特點(diǎn)使用方便，安全有效使用劑量從半片開(kāi)始飯后服用，一般劑量1片/日不良反應(yīng)頭痛，胃腸道反應(yīng)，性功能障礙注意事項(xiàng)抗心律失常藥、奎尼丁應(yīng)減少劑量；降糖藥、華法令、洋地黃等合用應(yīng)慎重；,輔助治療抗焦慮藥物,苯二氮卓類(lèi)短效羅拉（從半片日二次開(kāi)始），佳靜安定長(zhǎng)效艾司唑侖，安定，氯硝安定（從1/4片開(kāi)始）,心血管疾病患者相關(guān)精神障礙治療注意事項(xiàng),首先須要詳細(xì)了解病史，細(xì)致的體格檢查，必要的實(shí)驗(yàn)室及物理檢查。明確患者的疾病為心源性或非心源性精神疾病伴發(fā)的焦慮抑郁。焦慮抑郁可見(jiàn)任何精神疾病，要檢查是否有其他精神病性癥狀考慮冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)等軀體疾病引起的繼發(fā)性焦慮和抑郁排除興奮藥物過(guò)量，以及鎮(zhèn)靜藥物或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng),病例分析,患者男性，70歲，因“高血壓10年，近半年血壓波動(dòng)大”主訴來(lái)診患者自訴近半年經(jīng)常發(fā)生心跳，一出現(xiàn)心跳，血壓就升高，平時(shí)血壓很低。為這個(gè)已經(jīng)去過(guò)3次急診，心率95次/分，血壓偏高160/90MMHG，心電圖正常，肌鈣蛋白正常，腦CT正常，別的也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。昨晚又發(fā)生了一次，心電圖沒(méi)有問(wèn)題，急診醫(yī)生給了點(diǎn)降壓藥，別的也沒(méi)有處理。自己覺(jué)得老是心悸，血壓不穩(wěn)定，忽高忽低，控制不好，都不知道該怎么吃藥了，覺(jué)得自己可能得了大病。,每天1/3片絡(luò)活喜，1/4片倍他樂(lè)克。降壓藥用的量已經(jīng)非常少了?；颊哒f(shuō)，這么吃也是摸索出來(lái)的，平時(shí)心率快，不能不吃倍他樂(lè)克，但吃多了又不行，怕血壓降的非常低，平時(shí)血壓也就在100/60MMHG，原先血壓控制的很好，后來(lái)別的醫(yī)生建議換藥，就把藥換了，結(jié)果血壓就開(kāi)始不穩(wěn)定，換了很多藥都不行。查體BP120/60MMHG,心肺正常既往體健，無(wú)吸煙飲酒史。已退休，愿意戶(hù)外活動(dòng)，喜交友。,診療思路,根據(jù)上述病史，你的考慮原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓還需要問(wèn)什么病史,診療思路,問(wèn)最近睡眠怎么樣，睡覺(jué)打不打呼嚕，飲食如何，情緒如何?；颊哒f(shuō)睡眠不好，經(jīng)常愿意發(fā)脾氣，心里容易起急，原先愿意出去玩，愿意寫(xiě)書(shū)法，愿意跳舞，現(xiàn)在都不做了，說(shuō)心煩。老伴說(shuō)這半年簡(jiǎn)直象換了一個(gè)人。,診斷考慮,高血壓2級(jí)中危焦慮狀態(tài)依據(jù),治療方法和效果,降壓藥物不改變劑量加用賽樂(lè)特半片每日早飯后口服羅拉1片日二次口服半月后來(lái)診血壓平穩(wěn)，睡眠改善，情緒改善一月后來(lái)診血壓平穩(wěn)，無(wú)心悸發(fā)作，情緒已恢復(fù)正常狀態(tài),除了詢(xún)問(wèn)患者生物學(xué)病史外，要想到了解患者的主觀感受和擔(dān)心,臨床舉例,中年男性，冠心病三支病變，支架植入術(shù)后，糖尿病，肥胖，每天吸煙30支，拒絕戒煙年輕男性，26歲，因“心悸”來(lái)診，室性早搏已減少，胸悶不緩解，反復(fù)看病，心里不踏實(shí)，不敢活動(dòng)中年女性，50歲，CAG示“三支病變”，反復(fù)發(fā)生胸悶憋氣，每次持續(xù)10分鐘可緩解，伴大汗乏力，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，每次發(fā)作時(shí)心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)變化。,心血管醫(yī)生能做到的事情,重視對(duì)心血管疾病患者焦慮抑郁的篩查使用篩查量表治療輕度精神心理應(yīng)激輕度焦慮抑郁工作壓力不能放松睡眠障礙低社會(huì)支持等轉(zhuǎn)診雙心醫(yī)生轉(zhuǎn)診精神科醫(yī)生,,醫(yī)學(xué)整合將軀體和心理整合,在關(guān)注患者軀體癥狀時(shí)關(guān)注患者的精神心理與癥狀的關(guān)系不孤立舉例心臟病合并了抑郁，不予治療心臟病不偏頗舉例患者因心律失常發(fā)生焦慮，家屬不理解，醫(yī)生不理解精神心理干預(yù)目的是治療和改善心血管疾病的預(yù)后,謝謝,

簡(jiǎn)介：影像醫(yī)學(xué)與臨床放射科謝明國(guó),目的溝通（醫(yī)技臨床患者）影像醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀與未來(lái)影像醫(yī)學(xué)的高級(jí)成像功能重視影像醫(yī)學(xué)，加強(qiáng)多學(xué)科的密切合作,實(shí)現(xiàn)影像診斷指導(dǎo)臨床治療病例介紹,主要內(nèi)容,影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展史三次革命,倫琴1895年發(fā)現(xiàn)X線(xiàn)放射診斷學(xué)1969年HOUNSFILED成功設(shè)計(jì)CTCT診斷學(xué)上世紀(jì)70年代，LAUTERBUR和MANSFILED開(kāi)發(fā)磁共振MRI診斷學(xué),影像醫(yī)學(xué)的構(gòu)成,影像技術(shù)學(xué)放射、磁共振、核醫(yī)學(xué)、超聲等影像診斷學(xué)解剖、病理、生理、臨床、影像介入影像學(xué)診斷是基礎(chǔ)，治療為目的,醫(yī)學(xué)影像技術(shù),重疊放射術(shù)平片檢查（CR、DR）、透視等放射造影術(shù)消化道、血管（DSA）、尿路造影等斷層影像技術(shù)CT、MRI、USG介入技術(shù)分血管與非血管介入技術(shù),X線(xiàn)平片與造影檢查,CT與圖像后處理技術(shù),MR檢查,WHAT,介入技術(shù),影像醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀與未來(lái),醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展十分迅速，幾乎超出我們的想象學(xué)科細(xì)分、交叉、整合學(xué)科群（共享、互補(bǔ)、協(xié)作）數(shù)字化、智能化、信息化、遠(yuǎn)程化影像影像成像向著更高的時(shí)間、空間、組織分辨力方向發(fā)展影像診斷由大體形態(tài)學(xué)為主的階段向生理、功能、代謝、能譜、分子/基因成像過(guò)渡；同時(shí)關(guān)注患者輻射劑量，CT低劑量成像越來(lái)越受到重視未來(lái)的影像醫(yī)學(xué)將越來(lái)越多的反映疾病的發(fā)病機(jī)理、基因水平的改變和分子通道等微觀信息,,空、回腸粘膜皺襞的CT清晰顯示,腸系膜血管的CT清晰顯示,使用55KEV圖像觀察，肝內(nèi)靜脈各主要分支顯示好，可完整觀察病變對(duì)肝靜脈的影響，同時(shí)腎靜脈顯示清晰，本例中未見(jiàn)腎靜脈受侵。,M/53。腹脹、納差1年，下肢水腫3月，黃疸1周。,能譜CT檢查，下腔靜脈第二肝門(mén)部明顯縮窄，其近心端有大量不均勻分布的充盈缺損，能譜曲線(xiàn)符合血栓特性。,CT與MRI的高級(jí)成像技術(shù)在臨床與科研中的運(yùn)用,CT冠狀動(dòng)脈成像CT能譜成像物質(zhì)成分分析、單能量成像CT與MRI灌注成像缺血性疾病、腫瘤灌注等MRI波普成像（MRS）代謝成像MRI白質(zhì)纖維束成像（DTI）MRI彈力成像（MRE）組織硬度測(cè)量MRI腦功能成像（BOLD，F(xiàn)MRI）定量成像技術(shù)脂肪、鐵等,CASE1M/71右冠狀動(dòng)脈硬斑塊與軟斑塊,CASE2M/50左冠脈心肌橋,,,CASE3M/47左冠脈前降支內(nèi)支架植入術(shù)后,白光（混合光）（混合能量）,紫外線(xiàn)（單色光）（單能量）,常規(guī)CT（混合能量）,HDCT,70KEV（單能量）,能譜CT原理示意圖,正常腦CT灌注,CBF,TTP,TS,CBV,PET腦血流灌注,3DASL腦血流灌注,PET與MR灌注成像比較,DWIMRA3DASL,M/58,失語(yǔ)，突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙3小時(shí),溶栓治療前后（血流量值）ASL對(duì)比,3DASL2分56秒,3DASL2分56秒,健側(cè)RCBF4329,患側(cè)RCBF1937,健側(cè)RCBF3935,患側(cè)RCBF962,WRISTACTIVATION,3TFMRI,熱點(diǎn)針灸腦功能成像、精神疾病腦功能成像等,腦白質(zhì)纖維束成像（DTI）,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)精確醫(yī)學(xué)下的個(gè)體化醫(yī)療多學(xué)科參與,影像醫(yī)學(xué)在臨床的作用,影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展總是不斷服務(wù)于臨床與患者。影像醫(yī)學(xué)在未來(lái)的精確醫(yī)學(xué)時(shí)代將發(fā)揮巨大的作用疾病的預(yù)防、早期篩查和檢測(cè)、治療決策、療效評(píng)估、疾病預(yù)后等。影像診斷指導(dǎo)臨床治療。,CASE1M/49摔傷后腹痛、便血，血壓下降5小時(shí),CASE2尿路結(jié)石成分能譜分析與治療措施選擇,,,CASE3M/48腰痛3月,CASE4M/56氣緊、咳嗽、咳痰伴痰中血絲5月,CASE5M/19頭痛伴嘔吐，下肢無(wú)力2月,CASE6能譜分析發(fā)現(xiàn)常規(guī)CTA漏診的肺動(dòng)脈栓塞,F/77，突發(fā)胸部疼痛入院檢查。常規(guī)肺動(dòng)脈CTA未發(fā)現(xiàn)明顯栓子。GSI碘基物質(zhì)成像發(fā)現(xiàn)右肺內(nèi)有小片楔形碘濃度減低區(qū)（碘低灌注區(qū)）,影像診斷中的質(zhì)量控制報(bào)告心理學(xué),結(jié)論的客觀性、可靠性（病人、臨床醫(yī)生的反應(yīng)我們的報(bào)告還有沒(méi)有缺陷）部分結(jié)論一定要慎之又慎如腫瘤的診斷、肺部實(shí)變是否一定感染、骨折、報(bào)告的程度（特別是平片，避免畫(huà)蛇添足）等合理的建議與結(jié)合臨床（客觀、可行、不能太多）；多多與臨床溝通多討論，體現(xiàn)集體的智慧,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求我們,具有終身自主學(xué)習(xí)的意識(shí)不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)、新知識(shí)知識(shí)更新將會(huì)轉(zhuǎn)變我們很多觀念必須在實(shí)際工作中不斷實(shí)踐才能提高自己（學(xué)習(xí)動(dòng)手）,合作共贏團(tuán)隊(duì)精神,科室內(nèi)部醫(yī)、技、護(hù)之間的合作學(xué)科之間的合作與患者及其家屬的合作與院外兄弟醫(yī)院之間的合作,THEPOWEROFPARTNERSHIPIFWEARETOGETHER,NOTHINGISIMPOSSIBLE,感謝您的聆聽(tīng)期待您的合作,

簡(jiǎn)介：影像醫(yī)學(xué)與臨床放射科謝明國(guó),目的溝通（醫(yī)技臨床患者）影像醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀與未來(lái)影像醫(yī)學(xué)的高級(jí)成像功能重視影像醫(yī)學(xué)，加強(qiáng)多學(xué)科的密切合作,實(shí)現(xiàn)影像診斷指導(dǎo)臨床治療病例介紹,主要內(nèi)容,影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展史三次革命,倫琴1895年發(fā)現(xiàn)X線(xiàn)放射診斷學(xué)1969年HOUNSFILED成功設(shè)計(jì)CTCT診斷學(xué)上世紀(jì)70年代，LAUTERBUR和MANSFILED開(kāi)發(fā)磁共振MRI診斷學(xué),影像醫(yī)學(xué)的構(gòu)成,影像技術(shù)學(xué)放射、磁共振、核醫(yī)學(xué)、超聲等影像診斷學(xué)解剖、病理、生理、臨床、影像介入影像學(xué)診斷是基礎(chǔ)，治療為目的,醫(yī)學(xué)影像技術(shù),重疊放射術(shù)平片檢查（CR、DR）、透視等放射造影術(shù)消化道、血管（DSA）、尿路造影等斷層影像技術(shù)CT、MRI、USG介入技術(shù)分血管與非血管介入技術(shù),X線(xiàn)平片與造影檢查,CT與圖像后處理技術(shù),MR檢查,WHAT,介入技術(shù),影像醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀與未來(lái),醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展十分迅速，幾乎超出我們的想象學(xué)科細(xì)分、交叉、整合學(xué)科群（共享、互補(bǔ)、協(xié)作）數(shù)字化、智能化、信息化、遠(yuǎn)程化影像影像成像向著更高的時(shí)間、空間、組織分辨力方向發(fā)展影像診斷由大體形態(tài)學(xué)為主的階段向生理、功能、代謝、能譜、分子/基因成像過(guò)渡；同時(shí)關(guān)注患者輻射劑量，CT低劑量成像越來(lái)越受到重視未來(lái)的影像醫(yī)學(xué)將越來(lái)越多的反映疾病的發(fā)病機(jī)理、基因水平的改變和分子通道等微觀信息,,空、回腸粘膜皺襞的CT清晰顯示,腸系膜血管的CT清晰顯示,使用55KEV圖像觀察，肝內(nèi)靜脈各主要分支顯示好，可完整觀察病變對(duì)肝靜脈的影響，同時(shí)腎靜脈顯示清晰，本例中未見(jiàn)腎靜脈受侵。,M/53。腹脹、納差1年，下肢水腫3月，黃疸1周。,能譜CT檢查，下腔靜脈第二肝門(mén)部明顯縮窄，其近心端有大量不均勻分布的充盈缺損，能譜曲線(xiàn)符合血栓特性。,CT與MRI的高級(jí)成像技術(shù)在臨床與科研中的運(yùn)用,CT冠狀動(dòng)脈成像CT能譜成像物質(zhì)成分分析、單能量成像CT與MRI灌注成像缺血性疾病、腫瘤灌注等MRI波普成像（MRS）代謝成像MRI白質(zhì)纖維束成像（DTI）MRI彈力成像（MRE）組織硬度測(cè)量MRI腦功能成像（BOLD，F(xiàn)MRI）定量成像技術(shù)脂肪、鐵等,CASE1M/71右冠狀動(dòng)脈硬斑塊與軟斑塊,CASE2M/50左冠脈心肌橋,,,CASE3M/47左冠脈前降支內(nèi)支架植入術(shù)后,白光（混合光）（混合能量）,紫外線(xiàn)（單色光）（單能量）,常規(guī)CT（混合能量）,HDCT,70KEV（單能量）,能譜CT原理示意圖,正常腦CT灌注,CBF,TTP,TS,CBV,PET腦血流灌注,3DASL腦血流灌注,PET與MR灌注成像比較,DWIMRA3DASL,M/58,失語(yǔ)，突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙3小時(shí),溶栓治療前后（血流量值）ASL對(duì)比,3DASL2分56秒,3DASL2分56秒,健側(cè)RCBF4329,患側(cè)RCBF1937,健側(cè)RCBF3935,患側(cè)RCBF962,WRISTACTIVATION,3TFMRI,熱點(diǎn)針灸腦功能成像、精神疾病腦功能成像等,腦白質(zhì)纖維束成像（DTI）,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)精確醫(yī)學(xué)下的個(gè)體化醫(yī)療多學(xué)科參與,影像醫(yī)學(xué)在臨床的作用,影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展總是不斷服務(wù)于臨床與患者。影像醫(yī)學(xué)在未來(lái)的精確醫(yī)學(xué)時(shí)代將發(fā)揮巨大的作用疾病的預(yù)防、早期篩查和檢測(cè)、治療決策、療效評(píng)估、疾病預(yù)后等。影像診斷指導(dǎo)臨床治療。,CASE1M/49摔傷后腹痛、便血，血壓下降5小時(shí),CASE2尿路結(jié)石成分能譜分析與治療措施選擇,,,CASE3M/48腰痛3月,CASE4M/56氣緊、咳嗽、咳痰伴痰中血絲5月,CASE5M/19頭痛伴嘔吐，下肢無(wú)力2月,CASE6能譜分析發(fā)現(xiàn)常規(guī)CTA漏診的肺動(dòng)脈栓塞,F/77，突發(fā)胸部疼痛入院檢查。常規(guī)肺動(dòng)脈CTA未發(fā)現(xiàn)明顯栓子。GSI碘基物質(zhì)成像發(fā)現(xiàn)右肺內(nèi)有小片楔形碘濃度減低區(qū)（碘低灌注區(qū)）,影像診斷中的質(zhì)量控制報(bào)告心理學(xué),結(jié)論的客觀性、可靠性（病人、臨床醫(yī)生的反應(yīng)我們的報(bào)告還有沒(méi)有缺陷）部分結(jié)論一定要慎之又慎如腫瘤的診斷、肺部實(shí)變是否一定感染、骨折、報(bào)告的程度（特別是平片，避免畫(huà)蛇添足）等合理的建議與結(jié)合臨床（客觀、可行、不能太多）；多多與臨床溝通多討論，體現(xiàn)集體的智慧,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求我們,具有終身自主學(xué)習(xí)的意識(shí)不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)、新知識(shí)知識(shí)更新將會(huì)轉(zhuǎn)變我們很多觀念必須在實(shí)際工作中不斷實(shí)踐才能提高自己（學(xué)習(xí)動(dòng)手）,合作共贏團(tuán)隊(duì)精神,科室內(nèi)部醫(yī)、技、護(hù)之間的合作學(xué)科之間的合作與患者及其家屬的合作與院外兄弟醫(yī)院之間的合作,THEPOWEROFPARTNERSHIPIFWEARETOGETHER,NOTHINGISIMPOSSIBLE,感謝您的聆聽(tīng)期待您的合作,

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教育的改革與意義臨床基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)平臺(tái),山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院孫靖中,背景,醫(yī)學(xué)教育的歷史使命和責(zé)任合格、稱(chēng)職的醫(yī)生國(guó)情的需要、人民的心愿健康的生命、自然規(guī)律與發(fā)展山東齊魯?shù)膬?yōu)良傳統(tǒng)與歷史作用順應(yīng)國(guó)際接軌與醫(yī)學(xué)發(fā)展50年代前后變化，醫(yī)學(xué)教育主要任務(wù),背景,醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀與發(fā)展醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療環(huán)境面臨的問(wèn)題、困難（醫(yī)生特殊專(zhuān)業(yè)見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中的兩個(gè)關(guān)鍵階段）醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量、整體素質(zhì)、職業(yè)素質(zhì)、醫(yī)生能力國(guó)家醫(yī)學(xué)考試結(jié)果醫(yī)患矛盾,,背景,沖擊的因素外來(lái)因素?cái)U(kuò)招實(shí)踐教育質(zhì)量受到影響就業(yè)、考研、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、臨床醫(yī)學(xué)教育環(huán)境內(nèi)在因素醫(yī)學(xué)經(jīng)費(fèi)的投入,,沖擊的因素內(nèi)在因素對(duì)醫(yī)學(xué)教育特殊性的認(rèn)識(shí)（實(shí)踐性、復(fù)雜性、未知性等）對(duì)見(jiàn)習(xí)與實(shí)習(xí)重要性的認(rèn)識(shí)（半成品、成品質(zhì)量與品牌）教學(xué)意識(shí)沖淡（臨床專(zhuān)業(yè)）,背景,,背景,沖擊的因素內(nèi)在因素學(xué)生學(xué)習(xí)的目的、目標(biāo)、主動(dòng)性受影響醫(yī)學(xué)教學(xué)模式、方法形式和內(nèi)容的不足結(jié)合實(shí)踐教育與訓(xùn)練、教材多但雷同、整體素質(zhì)教育（人文、倫理）臨床思維與能力的訓(xùn)練,國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn),國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn),國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn),BILLROTH的歷史作用、名醫(yī)、名醫(yī)院、名大學(xué)美國(guó)醫(yī)生訓(xùn)練模式勞倫斯外科學(xué)（各論）精要香港、臺(tái)灣醫(yī)學(xué)教育（學(xué)分的計(jì)算、記錄、醫(yī)學(xué)教授職稱(chēng)的評(píng)審）,國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn),國(guó)家醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的評(píng)估教育部的評(píng)估工作（作用及反映）國(guó)家醫(yī)學(xué)考試的作用與影響學(xué)校（院）的評(píng)價(jià)、排名靠檢查、評(píng)估、評(píng)選的效果切實(shí)做好每一件事，從根本上解決問(wèn)題今后怎么辦,國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn),客觀、科學(xué)、系統(tǒng)、整體、效率、效果（質(zhì)量）是我們的指導(dǎo)思想形式主義、表面文章的影響實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)觀和求真務(wù)實(shí)的重要性（醫(yī)學(xué)教育的重要性與特殊性人命關(guān)天、民生）,臨床基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的意義,診斷學(xué)、手術(shù)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的作用、地位和影響基礎(chǔ)臨床的橋梁成為合格醫(yī)生的基礎(chǔ)解決問(wèn)題的內(nèi)在關(guān)鍵加強(qiáng)的必要性“三基”的重要性,改革措施,幫助、指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、保健的認(rèn)識(shí)、理解和應(yīng)用重點(diǎn)及措施結(jié)合臨床情景結(jié)合臨床醫(yī)生的實(shí)例結(jié)合個(gè)人的體會(huì)結(jié)合臨床實(shí)踐后的再次體會(huì)、認(rèn)識(shí),改革措施,醫(yī)生的能力把“關(guān)愛(ài)、醫(yī)學(xué)倫理、文明的舉止言行”表達(dá)和應(yīng)用的能力把“醫(yī)學(xué)知識(shí)和理論”應(yīng)用于臨床和預(yù)防的能力把“基本技術(shù)和技能”應(yīng)用于臨床和預(yù)防的能力,改革措施,臨床思維流程善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題收集完整信息（病史、查體、各項(xiàng)檢查）分析、判斷后診斷與鑒別診斷設(shè)計(jì)科學(xué)、綜合、合理、有效治療方案觀察、記錄、分析治療效果近期、遠(yuǎn)期、隨訪(fǎng)、記錄后的分析總結(jié),,,,,,,改革措施,師資技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)的重要性指導(dǎo)教師的認(rèn)識(shí)、改進(jìn)、提高責(zé)任心、熱心、關(guān)心、耐心教學(xué)意識(shí)的重要性與擔(dān)憂(yōu),改革措施,緊緊抓好重點(diǎn)，堅(jiān)持優(yōu)良傳統(tǒng)三基訓(xùn)練與臨床應(yīng)用問(wèn)病史重要性，系統(tǒng)而有重點(diǎn)、技巧、思路、溝通查體的系統(tǒng)性、規(guī)范、意義和重點(diǎn)癥狀學(xué)的重要性、實(shí)用性（頭痛、腹痛、發(fā)燒）,改革措施,緊緊抓好重點(diǎn)，堅(jiān)持優(yōu)良傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室和物理檢查的選擇與結(jié)果分析、判斷正確思維和措施實(shí)用的價(jià)值基本技術(shù)、技能的訓(xùn)練，從實(shí)驗(yàn)室模擬到臨床指導(dǎo)執(zhí)行、樹(shù)立老師負(fù)責(zé)到底的風(fēng)氣,改革措施,彌補(bǔ)過(guò)去的不足與國(guó)情需要三基教育、職業(yè)素質(zhì)、整體素質(zhì)的教育與訓(xùn)練。應(yīng)當(dāng)從入學(xué)到畢業(yè)，再到醫(yī)生訓(xùn)練形成整體應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床實(shí)踐教育、訓(xùn)練，應(yīng)當(dāng)建設(shè)好的教師隊(duì)伍,改革措施,關(guān)愛(ài)、關(guān)心病人的教育與訓(xùn)練醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)、醫(yī)術(shù)有機(jī)的整體形式、空架、空虛與現(xiàn)實(shí)、仁學(xué)、關(guān)愛(ài)之士的含義對(duì)待病人一視同仁的優(yōu)良傳統(tǒng)把人文與醫(yī)學(xué)倫理結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合臨床情景，案例分析、討論,改革措施,關(guān)愛(ài)、關(guān)心病人的教育與訓(xùn)練與病人、家屬溝通的藝術(shù)與技巧是社會(huì)和人民的需要在實(shí)踐中加強(qiáng)教育、訓(xùn)練美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試評(píng)分包括語(yǔ)言、態(tài)度、表情、眼神（央視精品）,改革措施,改革措施,局部、整體有機(jī)結(jié)合的重要性疾病在局部的表現(xiàn)與影響病變的基礎(chǔ)和變化取決于全身腫瘤、心腦血管、慢性疾病可調(diào)控疾?。╓HO2006）在診斷學(xué)中結(jié)合臨床情景加強(qiáng)訓(xùn)練,改革措施,把系統(tǒng)、器官的有關(guān)疾病（臨床需要）與相關(guān)各基礎(chǔ)專(zhuān)業(yè)有機(jī)結(jié)合幫助指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生打好基礎(chǔ)，這是正確的臨床觀念和思維為成為一名合格醫(yī)生奠定基礎(chǔ),教學(xué)形式和內(nèi)容,講授要求影像應(yīng)用討論啟發(fā)、開(kāi)拓、解放學(xué)生思維，鼓勵(lì)發(fā)言、坦誠(chéng)學(xué)校與教學(xué)醫(yī)院（調(diào)病歷、看病人），調(diào)醫(yī)患實(shí)例積累教學(xué)資料實(shí)用、實(shí)際、克服急、虛、出風(fēng)頭,教學(xué)形式和內(nèi)容,結(jié)合國(guó)家醫(yī)學(xué)考試的標(biāo)準(zhǔn)與要求加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量和水平尺度醫(yī)學(xué)生的心愿和目的要求醫(yī)生的工作崗位和今后發(fā)展醫(yī)學(xué)考試通過(guò)率的影響,醫(yī)生能力的評(píng)價(jià),全球醫(yī)學(xué)教育的最低要求（PATIENTCARE）THEMOSTFUNDAMENTALPRINCIPLEOFMEDICINEISLOVETOLEARN、TODISCOVER、TOCAREBEFOREBECOMEAGOODDOCTORBECOMEAMAN,,大家共同的理想使命感、責(zé)任感醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量與水平醫(yī)藥防治的質(zhì)量與水平從根本上解決民主的難題,謝謝,

簡(jiǎn)介：1004,1,水電酸堿平衡失調(diào)的診斷和治療,,1004,2,“勇氣號(hào)”火星探險(xiǎn)車(chē)的主要目的是什么,1004,3,生命起源于充滿(mǎn)水的海洋生命離不開(kāi)水,1004,4,陸地因有水而生機(jī)盎然,缺水成枯骨,為找水長(zhǎng)途跋涉,1004,5,機(jī)體的水電和酸堿環(huán)境,外環(huán)境內(nèi)環(huán)境,大自然環(huán)境細(xì)胞周?chē)捏w液血、淋巴、組織間液,,皮膚、粘膜,1004,6,水電酸堿平衡的重要性,是機(jī)體內(nèi)環(huán)境的重要組成部分和根本是健康機(jī)體生理機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)的基本條件水電和酸堿失調(diào)會(huì)構(gòu)成疾病或使原有疾病更加復(fù)雜化重傷病會(huì)促使水電和酸堿發(fā)生紊亂或使原有紊亂更加復(fù)雜化,1004,7,人體含水量表占體重的％,關(guān)鍵在于體形，特別是脂肪和肌肉組織的含量年齡和性別與體內(nèi)脂肪和肌肉組織的多少有密切關(guān)系,1004,8,體液的量、分布及其組成,,正常成年男性體液分布與交流,細(xì)胞外液20,細(xì)胞內(nèi)液40,血管壁,細(xì)胞膜,1004,9,正常水電解質(zhì)平衡,泵,,,,,水60電解質(zhì),保持皮膚、粘膜脂保水,交換消化道、腎、呼吸、皮膚調(diào)節(jié)神經(jīng)、激素ADH、醛固酮,NA,K,1004,10,神經(jīng)NAKOH興奮性∞肌肉MGCAH高鉀例外NACAOH心肌興奮性∞MGKH,CANTAROWTRUMPER二氏方程式,,,失衡惡心、嘔吐、乏力、心慌、淡漠、緊張興奮或抑制,,,1004,11,體液分布與交流,,,,,,40,5,15,,,交換快,交換慢,生理情況少腦脊液關(guān)節(jié)液消化道分泌液汗液等,,靜脈輸液漏出血管外第三間隙,1554060,1004,12,燒傷后組織間隙水腫第三間隙,1004,13,體液間隙,生理狀況細(xì)胞內(nèi)液第一間隙血漿＋功能性細(xì)胞間液第二間隙非功能性細(xì)胞間液第三間隙病理狀況第三間隙異常第二、三間隙體液蓄積，構(gòu)成非功能性細(xì)胞外液,1004,14,細(xì)胞內(nèi)外離子分布差異,細(xì)胞外液中最主要的陽(yáng)離子是NA142MMOL/L，主要陰離子是CL103MMOL/L、HCO324MMOL/L和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子是K156MMOL/L和MG220MMOL/L，主要陰離子是HPO42和蛋白質(zhì)。,1004,15,滲透壓,溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱(chēng)滲透壓晶體滲透壓電解質(zhì)等形成的滲透壓，主要取決于血鈉，正常值為280290MOSM／L約為血鈉濃度的2倍）膠體滲透壓蛋白質(zhì)形成的滲透壓，主要取決于白蛋白細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的滲透壓相等水的跨細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn),1004,16,水的代謝,日需40ML/KG,2500ML,,,,,,,1004,17,鈉的代謝,食、喝入,1004,18,水、鈉平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制,,高滲295MOSM/KG應(yīng)激,下丘腦垂體,低血容量,1004,19,第一節(jié)水電平衡失調(diào),水鈉代謝失調(diào)鉀代謝失調(diào)鈣代謝失調(diào)鎂代謝失調(diào),1004,20,一、水鈉代謝失調(diào)WATERANDSODIUNMETABOLISMIMBALANCE,缺乏脫水等滲性脫水高滲性脫水高鈉血癥NA150MMOL/L低滲性脫水低鈉血癥NA150MMOL/L,神經(jīng)肌肉興奮性表現(xiàn),肌張力增高煩躁、譫妄、恍惚、驚厥、昏睡、死亡,,,1004,30,,,4、脫水的臨床分度與估計(jì),失水占體重的癥狀和體癥輕24口渴、尿少、汗少一渴二少中59皮膚干、心率快、體位性低血壓干快立倒重1015低血壓、休克、木僵、昏迷、死亡低壓休忘,,,,根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)脫水量；根據(jù)血球壓積或血鈉計(jì)算,估計(jì),,1004,31,5、脫水的處理補(bǔ)水、鹽,1判斷脫水的類(lèi)型PNA及程度先補(bǔ)后查，及時(shí)調(diào)整2先糾容量，再糾溶質(zhì)；已丟補(bǔ)半，再失補(bǔ)全3高滲補(bǔ)水，低滲補(bǔ)鹽；性質(zhì)難定，等張鹽水,丟失量的1/2,基礎(chǔ)需要量,額外丟失,,,輸液總量,,鹽,水,鹽,水,,,,,,正常等滲低滲高滲,,,,含鹽飲料解渴,1004,32,脫水、補(bǔ)鈉量的幾個(gè)計(jì)算公式,脫水水缺乏（升）06體重（KG）1142/血鈉濃度）補(bǔ)鈉缺鈉MMOL數(shù)142KG06（04）先補(bǔ)1/21G17MMOL若PNA排鈉,細(xì)胞外液高滲,細(xì)胞脫水,1）、原因心、肝、腎衰時(shí)補(bǔ)鈉鹽過(guò)多,,,,,,,,,,,,,,,,,2）、臨床表現(xiàn)循環(huán)負(fù)擔(dān)加重脈大、血壓高、頸靜脈怒張呼吸負(fù)擔(dān)加重頻率快、費(fèi)力凹陷性水腫細(xì)胞外液體重增加惡心嘔吐血球壓積降低、血鈉升高,1004,38,3）、治療,限制補(bǔ)液強(qiáng)心利尿透析,預(yù)防控制輸液速度與總量,,1004,39,居某某,燒傷后腎病綜合癥嚴(yán)重水腫，影響呼吸循環(huán)血液透析4次，拉出7500ML液體，呼吸循環(huán)功能改善。,1004,40,小結(jié),脫水丟失過(guò)多；高滲干、低滲重、等滲水中毒調(diào)節(jié)機(jī)制缺陷，排出障礙，補(bǔ)給太多低鈉抑制；補(bǔ)鈉排水高鈉興奮；緩補(bǔ)水，促尿排缺特異癥狀，易忽視保持警惕，分析原發(fā)因,靜脈輸液的顧忌,1004,41,二、鉀代謝失調(diào)POTASSIUMMATEBOLISMIMBALANCE,低鉀血癥高鉀血癥,1004,42,鉀的特點(diǎn),細(xì)胞內(nèi)液的主要成分合成代謝需求大腎臟不吃也排不忘補(bǔ)充腎衰高鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀細(xì)胞膜電位影響心博注意安全,,,,,,,,,,外滲,,細(xì)胞膜靜息電位,NA,K,K,K,K,,G,AA,NA,NA,NA,,泵,,156,4,1004,43,（一）、低鉀血癥HYPOKALEMIA30ML/H“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”2安全濃度（KCLVD2040MMOL153GKCL/1000ML3安全速度1020MMOL/H3G/1000ML、500ML/H或EKG監(jiān)護(hù)4需持續(xù)一個(gè)療程46天，重則10～15天5出現(xiàn)下列高鉀血癥表現(xiàn)者，立即停用手、足、舌、臉感覺(jué)異常心率減慢、心音減低等6注意糾正堿中毒,1004,51,口服補(bǔ)鉀,比較安全口服氯化鉀對(duì)胃腸道刺激大，病人不易接受口服枸櫞酸鉀，刺激小，堿中毒患者慎用食物中鉀含量較多，（動(dòng)植物細(xì)胞內(nèi)都含較多的鉀合成代謝高的要求口服鉀鹽,1004,52,二、高鉀血癥HYPERKALEMIA55MMOL/L,1004,53,1、高鉀血癥的原因,,,靜脈,口,肛門(mén),腎臟,排泄障礙腎衰,細(xì)胞內(nèi)液,泵,,,,,細(xì)胞外液,攝入增多,輸入過(guò)多鉀鹽青霉素鉀庫(kù)血,細(xì)胞內(nèi)移出酸中毒創(chuàng)傷后病細(xì)胞綜合癥NAK泵組織創(chuàng)傷破壞溶血分解代謝,假性高血鉀,1004,54,2、臨床表現(xiàn),多無(wú)特殊表現(xiàn)抑制性輕度神志模糊或淡漠、感覺(jué)異常四肢軟弱心跳緩慢或心律不齊血鉀超過(guò)7MMOL/LECG改變超過(guò)9MMOL/L心臟停博于舒張期,正常,T波高而尖QT間期延長(zhǎng),QRS波增寬,,,,,1004,55,3、治療,停止補(bǔ)充急救對(duì)抗鉀對(duì)細(xì)胞膜的作用IV或VD10葡萄糖酸鈣洋地黃慎用促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移GI（03MMOLK/G糖原）蛋白合成劑05MMOLK/G蛋白作用慢，丙睪堿性藥物糾正酸中毒增加排出透析法PK7MMOL/L，血透，腹透離子交換樹(shù)脂，口服或灌腸，臨床少用,,1004,56,小結(jié),合成代謝需要紊亂癥狀無(wú)特異性影響神經(jīng)肌肉功能體內(nèi)交換細(xì)胞內(nèi)移緩慢鉀鈣鎂同時(shí)紊亂合并酸堿失調(diào)（鉀）,正常食補(bǔ)有誘因者不可忽視檢查生化、心電圖緩慢補(bǔ)充，邊補(bǔ)邊查一起糾正，相互彌補(bǔ)同時(shí)糾正，不可忽視,1004,57,第二節(jié)酸堿平衡紊亂,,,,,735,745,代謝,呼吸,緩沖系統(tǒng),PH值,酸中毒,堿中毒,,,,,,,NAHCO3（20）H2CO3（1）,KHBHHB,碳酸酐酶,NAPROTEINHPROTEIN,NA2HPO4NAH2PO4,1004,58,血?dú)庵笜?biāo)的含義,PH735745PCO23545MMHG血漿中溶解的CO2所產(chǎn)生的張力，反映呼吸情況SB標(biāo)準(zhǔn)堿當(dāng)全血在38℃、完全氧合、PCO2為40MMHG時(shí)，血漿HC03的含量,反映呼吸對(duì)HCO3的影響AB實(shí)際堿222624MMOL/LABSBCO2潴留,1004,59,血?dú)庵笜?biāo)的含義,BB緩沖堿全血緩沖負(fù)離子的總和,4555MMOL/LBE剩余堿在PCO21MMHG、38℃時(shí)，用酸或堿滴定血漿或全血到PH為74時(shí)，所消耗的酸或堿的量，反映固定酸的多少,反映代謝情況，33MMOL/LPO2、SATO2反映組織缺氧情況,1004,60,酸堿失衡的基本形式,代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿失衡,1004,61,一、代謝性酸中毒METABOLICACIDOSIS,,,,1產(chǎn)生或補(bǔ)入過(guò)多1進(jìn)食或輸入酸2代謝產(chǎn)酸休克缺氧→乳酸饑餓糖尿病→丙酮酸2腎臟排出減少腎衰碳酸酐酶受抑制泌氫功能障礙3堿丟失、腹瀉等,AGNAHCO3CL816MMOL/L,重點(diǎn),原因,1004,62,1、臨床表現(xiàn)不典型,代酸PH745周?chē)軘U(kuò)張周?chē)苁湛s口唇櫻紅感覺(jué)異常軟弱手足搐搦呼吸深大呼吸弱－－－－頭痛、惡心嘔吐－－－－－SB26MMOL/LBE3MMOL/LPCO2↓PCO2↑,,,,,1004,63,可能合并的電解質(zhì)紊亂,高血K可能呼酸或代酸低血K可能呼堿或代堿高血CL可能代酸低血CL可能代堿,1004,64,2、診斷,是否存在、是否代償分析病因、臨床表現(xiàn)血?dú)夥治?、生化檢查紊亂類(lèi)型、有否混合,1004,65,3、治療原則,預(yù)防為主對(duì)因治療為主，藥物矯正為輔糾正組織缺氧，減少酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生杜絕或減少堿性液體丟失糾正措施選擇藥物、劑量、速度邊糾邊查、防止過(guò)度寧酸勿堿,1004,66,寧酸勿堿,偏酸時(shí)氧氣易從血紅蛋白上解離下來(lái)緩解組織缺氧偏堿時(shí)容易發(fā)生組織缺氧,,O2,O2,RBC,1004,67,堿性藥物的選擇1,（當(dāng)PH80MMHG時(shí)昏迷,3、血?dú)夥治鐾獠蛔悖珻O2排出障礙、缺氧PCO2↑PH↓，ABSB，變化幅度小CO2CP代償↑4、治療解除氣道梗阻、輔助機(jī)械通氣氧療,注意呼吸抑制及氧中毒THAM,1004,73,四、呼吸性堿中毒,1、原因過(guò)度通氣感染、發(fā)熱、高溫疼痛、緊張人工機(jī)械通氣大哭、吹號(hào)2、臨床表現(xiàn)氣悶、眩暈、感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)異常意識(shí)變化低鈣表現(xiàn)3、治療增加死腔降低潮氣量降低呼吸頻率,,3、治療增加死腔降低潮氣量降低呼吸頻率,1004,74,五、二重混合型酸堿紊亂,代酸呼堿代酸呼酸代堿代酸代堿呼酸代堿呼堿,代酸,呼堿,代堿,呼酸,,,,,,1004,75,六、三重混合型酸堿紊亂,類(lèi)型代酸＋代堿＋呼酸代酸＋代堿＋呼堿診斷病史、實(shí)驗(yàn)室檢查有時(shí)尚困難治療原則全面治療原發(fā)病兼顧PH相對(duì)正常,1004,76,七、酸堿平衡失調(diào)的治療原則,積極治療原發(fā)疾病和原發(fā)過(guò)程保護(hù)代償機(jī)制（肺、腎、緩沖系統(tǒng)）兼顧PH值在正常范圍（酸、堿藥物）,1004,77,小結(jié),肺、腎代償性調(diào)節(jié)與緩沖對(duì)血?dú)庵笜?biāo)幫助病情判斷為主，指導(dǎo)糾正紊亂其次代謝性酸中毒的診斷與治療三種堿性藥物的特點(diǎn)，補(bǔ)堿注意點(diǎn)指證、藥物、劑量、速度、調(diào)整、補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣酸堿平衡紊亂的糾正以處理原發(fā)病為主藥物糾正宜邊糾邊查，以防過(guò)度寧酸勿堿,1004,78,第三節(jié)外科補(bǔ)液,液體治療是維護(hù)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的根本保證治療依據(jù)是對(duì)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的正確判斷,1004,79,一、體液失衡的臨床分析,根據(jù)病史、體格檢查和化驗(yàn)結(jié)果等有關(guān)情況，分析以下問(wèn)題1、有無(wú)水鹽代謝（容量）紊亂2、有無(wú)滲透壓的改變3、有無(wú)酸堿代謝紊亂4、有無(wú)鉀、鎂、鈣等電解質(zhì)的代謝紊亂內(nèi)環(huán)境四項(xiàng)內(nèi)容,1004,80,二、液體治療的方案擬定,丟失量的1/2,基礎(chǔ)需要量,額外丟失,電解質(zhì)糾正,酸堿糾正,,,,輸液總量,,鹽500ML水1500ML,丟啥補(bǔ)啥,輸血按有關(guān)規(guī)則,1004,81,液體的種類(lèi)和應(yīng)用方法,晶體液氯化鈉等滲、高滲平衡鹽堿性液體膠體液血漿蛋白代血漿右旋糖酐、706、賀斯糖水,靜脈穿刺切開(kāi)口服,1004,82,補(bǔ)液基本原則,維持血容量病因治療邊治療、邊觀察、邊調(diào)整盡量口服,先快后慢先晶后膠先鹽后糖見(jiàn)尿補(bǔ)鉀控制尿量50ML/H兼顧心肺腎功能,1004,83,三、液體安排順序,1、維護(hù)血容量2、維持膠體滲透壓3、調(diào)整酸堿平衡4、保持總滲透壓5、補(bǔ)充電解質(zhì)6、保證能量供應(yīng)內(nèi)環(huán)境四項(xiàng)內(nèi)容,,,1004,84,補(bǔ)液舉例,張某某，男，35歲，60KG，因嘔吐、腹瀉5天入院?？诳薀o(wú)力，尿少而黃。T382℃,P85次/分，BP94/60MMHG。精神萎靡，眼窩輕度下陷，口唇干燥，呼吸深快。腹部見(jiàn)腸型，無(wú)壓痛，腸鳴音高調(diào)，膝反射減弱，RBC550萬(wàn)，CO2CP30V，尿酸度升高，入院后，胃腸減壓抽出胃液700毫升。機(jī)械性腸梗阻，中度脫水，6053000ML補(bǔ)液量3000/220007005002004900ML09NACL,平衡鹽，膠體5GS,能量合劑,GIK,AA1500ML5NACO350306005600ML寧酸勿堿、少量多次KCL235/2575G（注意濃度與速度）順序安排、速度控制血生化、血常規(guī)復(fù)查,,,腸道內(nèi),發(fā)熱蒸發(fā)1℃－200ML,1004,85,補(bǔ)液不當(dāng)及其并發(fā)癥,量不當(dāng)過(guò)多過(guò)快不足質(zhì)不當(dāng)水過(guò)多鹽太多鉀太多太快堿太多膠體太多（右旋糖酐）膠體不足,后果水中毒心臟負(fù)荷肺腦水腫心電紊亂組織缺氧氧離困難免疫功能下降,,,,,,,,,1004,86,四、醫(yī)護(hù)工作要點(diǎn),1、密切觀察病情變化2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止輸液反應(yīng)的發(fā)生3、合理安排和掌握輸液次序和速度4、做好出入量的記錄5、禁止靜脈推注氯化鉀，靜脈滴注時(shí)注意濃度和速度6、小兒或心肺功能不全者，嚴(yán)格控制輸液速度,1004,87,體液平衡中的病情觀察,體溫高體溫→水分蒸發(fā)→脫水→高鈉脫水→休克→末梢（皮膚粘膜）血運(yùn)障礙→低體溫脈搏律不齊←血鉀、鈣、鎂紊亂脈快←血容量不足←脫水脈宏大←血容量過(guò)多←水鈉過(guò)多（心功能好）“外強(qiáng)中干”←心臟代償←早期休克呼吸快←酸中毒、脫水；慢←堿中毒血壓低←脫水；高←水鈉過(guò)多肌力（包括骨骼肌及平滑?。⑿袨?、感覺(jué)低←低鈉、鉀紊亂、酸中毒、低鈣、低鎂；高←高鈉、堿中毒皮膚、粘膜、表淺靜脈、面容、飲水、食欲、尿量血電解質(zhì)、血?dú)夥治?1004,88,外科各類(lèi)傷病的補(bǔ)液特點(diǎn),嚴(yán)重創(chuàng)傷，大量失血，補(bǔ)液輸血，調(diào)整酸堿消化道手術(shù)，長(zhǎng)期禁食，消化液引流丟失，補(bǔ)足丟失量，調(diào)整酸堿度休克缺氧致代謝性酸中毒，補(bǔ)容量，調(diào)酸堿胸部創(chuàng)傷，影響呼吸功能，CO2過(guò)度排出或潴留，缺氧，酸堿失衡，糾正反常呼吸，防治肺水腫ARDS，肺水腫，利尿消腫，輔助呼吸顱腦損傷，腦水腫腦疝，脫水治療大面積燒傷，大量滲出、蒸發(fā)，補(bǔ)容量,1004,89,外科手術(shù)前后病人補(bǔ)液的基本原則,禁食期1日補(bǔ)水鈉，3日補(bǔ)鉀，長(zhǎng)期補(bǔ)鈣鎂，不忘熱量、蛋白、微量元素與維生素手術(shù)前小手術(shù)不補(bǔ)，大手術(shù)晨補(bǔ)，急診、危重病人必須糾正（水電紊亂），但不能因此而耽誤搶救手術(shù)，邊手術(shù)邊糾正手術(shù)中考慮失血、滲出、蒸發(fā)等因素手術(shù)后水鈉潴留，不宜過(guò)于積極,1004,90,復(fù)習(xí)思考題,1、水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的分類(lèi)2、脫水的原因、分類(lèi)、分度、臨床表現(xiàn)及診治原則3、低鉀血癥病因、臨床表現(xiàn)及治療4、代謝性酸中毒病因、臨床表現(xiàn)及治療5、液體治療的方案擬定和醫(yī)護(hù)工作要點(diǎn),1004,91,張某某,回盲部腫瘤，手術(shù)清掃，4H,回腸引流1000ML/D，胃腸引流700ML/D。禁食，術(shù)中尿量一直滿(mǎn)意未用利尿劑，50ML/H，均勻術(shù)后應(yīng)做哪些檢查與監(jiān)測(cè)補(bǔ)液方案上與術(shù)前應(yīng)有何不同,

簡(jiǎn)介：61學(xué)時(shí)人體解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)圖片考試,考試說(shuō)明本試題共有20張圖片，每張圖片幻燈停留45秒，請(qǐng)?jiān)谝?guī)定時(shí)間內(nèi)按提示寫(xiě)出每張圖片所指出的結(jié)構(gòu)名稱(chēng)。人體解剖教研室,1顱骨,篩骨顴骨顳骨上頜骨,,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,2、胸椎上面觀,,上關(guān)節(jié)突下關(guān)節(jié)突棘突橫突,,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,肱二頭肌肱三頭肌三角肌斜方肌,,,3,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,,4、頸部的肌右側(cè),二腹肌胸鎖乳突肌胸骨舌骨肌前斜角肌,,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,5、腹后壁,上腔靜脈下腔靜脈門(mén)靜脈腸系膜下靜脈,,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,6、心臟,肺動(dòng)脈主動(dòng)脈上腔靜脈肺靜脈,,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,7、上肢淺血管（右側(cè)前面觀）,頭靜脈貴要靜脈肱靜脈橈靜脈,,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,8手掌血管名稱(chēng),,,,掌淺弓掌深弓,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,9、眼球水平斷面,角膜睫狀體晶狀體玻璃體,,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,10、,,該圍裙樣結(jié)構(gòu)是什么,小網(wǎng)膜大網(wǎng)膜,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,11、肝外膽道系統(tǒng),,肝總管膽總管膽囊管肝右管,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,12、回盲區(qū),回腸盲腸結(jié)腸闌尾,,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,13、腎臟,腎大盞腎小盞腎盂輸尿管,,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,14下面器官名稱(chēng),,,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,15、位于男性膀胱下方的結(jié)構(gòu),前列腺尿道球腺精囊腺前庭大腺,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,16,,A,胃十二指腸空腸回腸,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,17、股后區(qū),,股神經(jīng)坐骨神經(jīng)脛神經(jīng)腓總神經(jīng),,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,18、腦干前面觀,動(dòng)眼神經(jīng)滑車(chē)神經(jīng)三叉神經(jīng)展神經(jīng),,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,19、腦,,,側(cè)腦室第三腦室第四腦室中腦水管,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,20、腦,,,額葉頂葉顳葉枕葉,44,43,42,41,40,39,38,37,36,35,34,33,32,31,30,29,28,27,26,25,24,23,22,21,20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,

簡(jiǎn)介：臨床醫(yī)學(xué)本科考前輔導(dǎo),生理學(xué)內(nèi)容,武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,簇藤亥藍(lán)桅斜韋恿疆啄拳麗惦?yún)布斗防漭p覽蟄雌撾戰(zhàn)餡鄉(xiāng)洱縫攣振咱臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),烤皇性算撓很痘咆高擲堰駐泡汝板娟斑椽啊腐瑚歇楓燎呂暢式唁擠盈睜歲臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),二、受體偶聯(lián)G蛋白的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),迫音痙謹(jǐn)辛沙諜師哨竊釋叫猜里磷甩腺粵瀕查疽麥戶(hù)援咱叁添楔陳選嚴(yán)枚臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),三、血液凝固與抗凝（一）不同的凝血途徑,棺蹤瘦折憑墜歌鄉(xiāng)陛傘境律智壁邯沃讕烙闊鴉景蔡熙仙般粱滾亥抵朔染咎臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),（二）幾種主要的抗凝物質(zhì)1抗凝血酶Ⅲ是最重要的抗凝物質(zhì)，使凝血酶滅活（6070），由肝臟和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，能與因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ的絲氨酸殘基結(jié)合而抑制其活性。沒(méi)有肝素存在時(shí)，其作用慢而弱，肝素與其結(jié)合后，可增強(qiáng)作用2000倍。2肝素輔助因子Ⅱ亦屬絲氨酸蛋白酶抑制物，可滅活凝血酶303肝素由各種組織的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生肺、心、肝、肌肉等含量豐富。,首吭部版蓬番八羹梁枕肘燼項(xiàng)衡缽鎮(zhèn)倍搞拭滄閏賣(mài)舍馳碉普漆蝴谷胃簿侍臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),四、竇弓反射在動(dòng)脈血壓調(diào)節(jié)中的作用,吠刃妒拼馬讒氧揚(yáng)復(fù)堅(jiān)珊翠啞祥處沽工鑿戴梗昔娠棍胰喀珍渠餓緊碎孰撐臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),清遂賺突只棗杉閩帕喀囪畏譽(yù)鏡雇軍細(xì)盒恭梁嫁尉橙滬胯咕昆戶(hù)質(zhì)札窩畢臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),扎張炳頌垣退紊鍛嘆鹽攻歧植烹短攆裙楷賣(mài)逼酬讕堿加皇菏嗽候砍鯉麥妓臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),竇弓反射的特點(diǎn)A壓力調(diào)節(jié)范圍60180MMHGB人在安靜狀態(tài)時(shí)也起作用CAP降低時(shí)調(diào)節(jié)方向相反D頸動(dòng)脈竇比主動(dòng)脈弓調(diào)節(jié)作用大E高血壓病的閉環(huán)工作點(diǎn)上移,趨嚴(yán)堡鉆簧渴煞廉引你法揣紫禿虜沾銘膛組姆遼陡額汞位滯舉貉翔瞇煎驚臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),五、微循環(huán)及其調(diào)節(jié)微動(dòng)脈與微靜脈之間的血液循環(huán)。典型的微循環(huán)由七部分組成微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管、動(dòng)靜脈吻合支、微靜脈。微循環(huán)的七種成分共同組成三條通路①直接通路；②迂回通路；③動(dòng)靜脈短路血液流經(jīng)微循環(huán)可被4個(gè)閘門(mén)控制⑴總閘門(mén)微動(dòng)脈平滑肌豐富，交感縮血管纖維支配，控制微循環(huán)血流量很強(qiáng)。,考報(bào)突匹棘瀉晝鮑筆盅職磐虞躬喝咎唇可幽蒂狼碴天鎢傳臃倘傭握藩碧硝臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),⑵分閘門(mén)毛細(xì)血管前括約肌基本不受神經(jīng)、體液因素的影響，主要受局部代謝產(chǎn)物的調(diào)節(jié)。毛細(xì)血管前括約肌平時(shí)處于關(guān)閉狀態(tài)，當(dāng)真毛細(xì)血管的血液與組織間隙液經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的物質(zhì)交換后，局部代謝產(chǎn)物增多到可刺激毛細(xì)血管前括約肌開(kāi)放的濃度。⑶后閘門(mén)微靜脈微靜脈的平滑肌含量少，對(duì)微循環(huán)血流的控制作用較弱?？偲鋪?lái)看，微循環(huán)的血流控制主要靠局部代謝產(chǎn)物來(lái)調(diào)節(jié)。,愧嗡烙梗伯鈍久敬覽脆陶非禾炯橢孤內(nèi)宣戶(hù)晤導(dǎo)處辦豪瑤鋁唱瑞新幅兒何臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),吐遁舉慣宦叢存惟榆樁努歪臘士伐棄缺甭澀剮傭彰劑耽溪蓋螺聚韌共睜酶臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),六、影響氧離曲線(xiàn)的因素1PH和PCO2PH降低或PCO2升高，氧離曲線(xiàn)右移。反之相反。H濃度或PCO2對(duì)HB氧親和力的影響稱(chēng)為波爾效應(yīng)（BOHREFFECT）。因H或CO2能使HB的分子結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，降低了HB對(duì)O2的親和力；當(dāng)血液到肺部，CO2呼出，PCO2降低，H濃度也降低，HB對(duì)O2的親和力增加，結(jié)合O2增多，故氧離曲線(xiàn)左移。血液流經(jīng)組織則相反。,襲猙糖凌課航訪(fǎng)睛鞭濃旬命腥捅應(yīng)泣外票萊寂侍剝睛練幢禱科擂墅導(dǎo)屎永臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),2溫度溫度升高，HB對(duì)O2的親和力下降，氧離曲線(xiàn)右移。溫度下降，HB對(duì)O2的親和力升高，氧離曲線(xiàn)左移。低溫麻醉時(shí)應(yīng)考慮。32,3DPG紅細(xì)胞內(nèi)富含，可明顯降低HB對(duì)O2的親和力，氧離曲線(xiàn)右移。高原缺氧時(shí)，無(wú)氧酵解增加，2,3DPG增加，氧離曲線(xiàn)右移。血庫(kù)貯存過(guò)久的血液，糖酵解停止，2,3DPG下降，氧離曲線(xiàn)左移，HB不易與O2解離，雖然輸血后HB能升到一定濃度，但HB的運(yùn)O2能力下降。,越莆喜紳疆纜滴孺淄測(cè)約橇擊奶并推輕廠您流偶輾爪謀九及副累檀閣瞬峽臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),詠抽寡建嘎藩故姜洼貧吶劑指賂軟慕俘翱墻口耐匠茂碗廁們問(wèn)窒足旋波門(mén)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),七、血中PCO2升高、H濃度升高、PO2降低對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)影響的機(jī)制1PCO2升高主要是刺激中樞化學(xué)感受器，其次是刺激外周化學(xué)感受器。但中樞化學(xué)感受器的生理性刺激物是H，而非CO2本身。2H濃度升高主要通過(guò)刺激外周化學(xué)感受器，因H難以透過(guò)血腦屏障。3PO2降低只能通過(guò)刺激外周化學(xué)感受器而起作用，因低PO2對(duì)中樞所有細(xì)胞都產(chǎn)生抑制。,氧愿立氖胡踏鮑翼培耳極盆斃斤那粕做咀和睛單峨眺賣(mài)育屢砸插警給肅震臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),貿(mào)軸膜鄲煤鴻澤員賈牟柑陽(yáng)檀嵌件珍撥嘻矣懾釣磚較區(qū)芽稿覆嬰鯨準(zhǔn)脈臀臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),九、交感和副交感對(duì)內(nèi)臟器官的支配,皂寸牌粵蘋(píng)湃顱刻福絡(luò)歹喝作爹語(yǔ)蝕敗洞誦鮮超響拼酷皺銅醚俊裴沃蝴洛臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),十、前庭小腦（絨球小結(jié)葉）的功能主要是控制軀體的平衡和眼球運(yùn)動(dòng)，切除絨球小結(jié)葉的猴，或第四腦室腫瘤壓迫絨球小結(jié)葉的病人，步基寬，站立不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，容易跌倒。而當(dāng)軀體得到扶持時(shí)，隨意運(yùn)動(dòng)仍能協(xié)調(diào)進(jìn)行。注前庭小腦損傷后的主要表現(xiàn)就是站立不穩(wěn)，它與靜止性震顫（基底神經(jīng)節(jié)）、意向性震顫（脊髓小腦）、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)（皮層小腦）、四肢乏力等沒(méi)有直接關(guān)系。,言譏毀座味伐確神官墮鼓盜括甚綁鉤初山綢戲剝辨簇履轟趨潛翁利鵲吱罪臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),十一、腺垂體激素1生長(zhǎng)素（HGH）促進(jìn)生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)代謝2催乳素（PRL）調(diào)節(jié)乳腺和性腺，參與應(yīng)激反應(yīng)3促黑激素（MSH）促進(jìn)黑色素細(xì)胞的酪氨酸轉(zhuǎn)化4促甲狀腺激素（TSH）促進(jìn)T3、T4的合成5促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）促進(jìn)糖皮質(zhì)激素分泌6卵泡刺激素（FSH）促進(jìn)雄激素、雌激素、孕激素分泌，促進(jìn)性成熟7黃體生成素（LH）注甲狀旁腺不受腺垂體的調(diào)節(jié),瓤款撞吳耿庶賜殃鋪樁騁滔函省投番師販兄惕芝醞移鴛妖阻志瑟弱祁蔫鍘臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),十二、卵巢周期與月經(jīng)周期的激素調(diào)節(jié)1卵泡期為上一黃體期的延續(xù)，在黃體期雌激素和孕激素分泌達(dá)高峰，對(duì)下丘腦和腺垂體負(fù)反饋抑制，使GNRH、FSH、LH降低，由于子宮內(nèi)膜得不到性激素的支持，引起子宮內(nèi)膜破裂出血，此時(shí)，雌激素和孕激素對(duì)下丘腦和腺垂體的負(fù)反饋抑制也解除，血中GNRH、FSH、LH濃度開(kāi)始回升，F(xiàn)SH促進(jìn)卵巢顆粒細(xì)胞增殖，使雌激素分泌增加，子宮進(jìn)入增殖期。雌激素和抑制素對(duì)腺垂體有負(fù)反饋抑制，使GNRH、FSH分泌減少，但對(duì)LH卻不產(chǎn)生抑制。,住皺橇聞續(xù)味狡癸裙杉瘓灑幢蠅拐瑚鞍瞳社霄詹崔烙礎(chǔ)碗蠕菱輕郡熱凜豆臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),血中FSH下降，使多數(shù)卵泡停止發(fā)育，唯有較大的優(yōu)勢(shì)卵泡由于分泌的雌激素較多，可使卵泡攝入更多的FSH，繼續(xù)發(fā)育為成熟卵泡，并分泌更多的雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞分裂和生長(zhǎng)。此外，優(yōu)勢(shì)卵泡的FSH受體數(shù)量增加，加速雄激素的合成和向雌激素的轉(zhuǎn)化，使血中雌激素濃度持續(xù)增加，至排卵前一天，血中雌激素達(dá)頂峰，由于雌激素對(duì)下丘腦存在正反饋調(diào)節(jié)，使GNRH分泌增多，促進(jìn)腺垂體的LH和FSH的分泌，其中以L(fǎng)H分泌更明顯，形成LH峰。,署貢尸格緬將跟淖摻渴衷媒千藤德陸梆子賤沮晴光就濾牛駒轟棘謹(jǐn)秦?fù)笐B(tài)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),2排卵LH峰是引發(fā)排卵的關(guān)鍵。LH峰出現(xiàn)之前，卵母細(xì)胞已基本發(fā)育成熟，但初級(jí)卵母細(xì)胞周?chē)活w粒細(xì)胞分泌的卵母細(xì)胞成熟抑制因子（OMI）所抑制。LH峰消除了OMI的抑制，使初級(jí)卵母細(xì)胞恢復(fù)分裂為次級(jí)卵母細(xì)胞，再繼續(xù)發(fā)育為成熟卵泡并突出于卵巢表面，LH峰還可促進(jìn)卵泡細(xì)胞分泌孕酮和前列腺素促使溶酶體生成，使基膜溶解，并激活纖溶酶、膠原酶、蛋白水解酶、透明質(zhì)酸酶等，使卵泡膜破裂，從而促進(jìn)排卵。,亥趁柱邯抨頁(yè)檢肢嗆搏左苯膨概鵑庚鮑兩開(kāi)秘魏巴要杏治賺刨道瓣血腆烷臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),任糞慫錳末垂頹酚梭厚斤儡蠱瞥爵蹤基羚規(guī)汪宰拿鄉(xiāng)廷陪峭衣查艙粱蛹恥臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),3黃體期排卵后殘余的卵泡形成血體，再轉(zhuǎn)變?yōu)辄S體。在LH的作用下（LHCAMP蛋白激酶系統(tǒng)）促使黃體細(xì)胞分泌大量孕激素和雌激素，這就是月經(jīng)周期中雌激素分泌的第二次高峰，并使黃體上的LH受體增多，促進(jìn)黃體分泌孕酮，排卵后510天內(nèi)血中孕酮出現(xiàn)高峰。由于高濃度雌激素和孕激素抑制下丘腦的GNRH和腺垂體的LH、FSH分泌，所以在黃體期LH、FSH一直處于較低水平。黃體期，子宮內(nèi)膜在增值的基礎(chǔ)上又受到孕激素的刺激，內(nèi)膜細(xì)胞體積增大。,企洞據(jù)臀銜句宰遼冊(cè)莉唯律知假號(hào)殷姆育召犢窩漸股廊角保麥跋梨購(gòu)漿鈣臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),十三、受體的激動(dòng)劑和阻斷劑1膽堿能受體能與ACH結(jié)合的受體，①毒蕈堿受體（MUSCARINICRECEPTOR，M受體），可被阿托品阻斷（包括M1、M2、M3、M4）。②煙堿受體（NICOTINICRECEPTOR，N受體），可被筒箭毒阻斷，N1受體為神經(jīng)元型煙堿受體，可被六烴季銨阻斷；N2受體為肌肉型煙堿受體，可被十烴季銨阻斷。,刺朱質(zhì)鑒的砧漸椅收獸恍晰輿肅惶蹤敏咕囂鮑肋較蘭立帖衫墑劫恕躍污舌臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),2腎上腺素能受體分為А受體和Β受體①А受體酚妥拉明（А1和А2），哌唑嗪（А1）、育亨賓（А2）②Β受體普萘洛爾（Β1和Β2），阿替洛爾、美托洛爾（Β1），丁氧胺（Β2）3瘦素及其受體瘦素主要由白色脂肪組織分泌，主要作用于下丘腦弓狀核，通過(guò)抑制神經(jīng)肽Y神經(jīng)元的活動(dòng)，減少攝食，還能動(dòng)員脂肪分解。瘦素的受體為OBR，其亞型AF。,接筍代艱貞奔絡(luò)糯冗魁洗敏朵汝瓶憾緞塢湘恤笆鮮地期砰歲盆汰表伺疽崗臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)考前輔導(dǎo),