簡介：中心醫(yī)院超聲科,產(chǎn)科超聲常見微小異常報告解讀,2013年9月,中國每年新出生的先天畸形兒在80萬120萬，占出生總?cè)丝诘?％6％，超聲發(fā)現(xiàn)的異常除了明顯的嚴(yán)重畸形外，還包括一些微小畸形，又稱潛在的染色體異常標(biāo)記。隨著遺傳超聲學(xué)研究的發(fā)展,一些與染色體異常相關(guān)的微小畸形越來越受到重視。,前言,超聲檢查是產(chǎn)前診斷和篩查胎兒畸形產(chǎn)科首選的影像診斷方法。目前普遍認(rèn)為超聲篩查發(fā)現(xiàn)的一些微小結(jié)構(gòu)畸形與染色體異常相關(guān),已越來越受到臨床及超聲醫(yī)師的關(guān)注。今天就關(guān)于這方面專業(yè)認(rèn)識做簡要梳理，對微小異常做一些解釋希望給大家有所啟發(fā)。,前言,我國一次妊娠中臨床一般建議進(jìn)行至少3次超聲檢查美國常規(guī)檢查23次德國常規(guī)3次912周1922周2932周英國平均28次,妊娠期胎兒超聲診斷常規(guī),1一般產(chǎn)科超聲檢查2常規(guī)超聲檢查3系統(tǒng)超聲檢查4針對性超聲檢查,產(chǎn)科超聲檢查分為以下四個層次,產(chǎn)科超聲常見微小異常解讀,1、頸項透明層、NT2、鼻骨發(fā)育不良、NB3、腦室輕度擴張、MVM4、脈絡(luò)叢囊腫、CPC5、心室強回聲光斑、EIF6、腎盂輕度分離、APD,7、腸管回聲增強、EB8、單臍動脈、SUA9、長骨偏短、FLS10、透明隔腔、CSP11、室間隔缺損、VSD12、房間隔缺損、ASD,頸項透明層NT,定義頸項透明層指胎兒頸椎水平矢狀切面皮膚至皮下軟組織之間的最大厚度NT反映皮下組織內(nèi)淋巴液體的積聚。,,測量時間在孕11–14周。胎兒頭臀長45～84MM時進(jìn)行。,,頸項透明層NT,超聲測量NT多數(shù)專家認(rèn)為NT增厚定義為厚度超過第95百分位數(shù)，不論NT是否有分隔，也不論是局限性或全身性，即NT≥30MM作為異常增厚的標(biāo)準(zhǔn)。國外的文獻(xiàn)報道＞3MM，10％的胎兒有畸形＞6MM，90％的胎兒有畸形,頸項透明層NT,NT增厚的臨床意義NT增厚與染色體異在孕早期所有的染色體異常都與NT增厚有關(guān),頸項透明層增厚越明顯,發(fā)生胎兒結(jié)構(gòu)異常與染色體異常的概率越大。NT增厚與胎兒先天性心臟病有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)頸項透明層增厚胎兒心臟及大血管結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率明顯增高。,頸項透明層NT,胎兒鼻骨于胚胎期第6周開始發(fā)育，911周通過膜性成骨方式骨化，正常胎兒中有14％的鼻骨存在缺失。標(biāo)準(zhǔn)測量平面為胎兒水平位置正中矢狀面，顯示為鼻梁內(nèi)的強回聲細(xì)線。,胎兒鼻骨NB,鼻骨發(fā)育不良NB,篩查時間1114周，異常標(biāo)準(zhǔn)鼻骨缺失、鼻骨短小是染色體異常的超聲指標(biāo)。鼻骨長度1114W3MM2024W7MM,胎兒鼻骨NB,超聲鼻骨切面正中矢狀切面和橫切面診斷鼻骨缺失時至少需要在2個互相垂直的切面印證。,胎兒鼻骨NB,胎兒鼻骨NB,正常鼻骨鼻骨缺失,胎兒鼻骨NB,超聲檢查胎兒鼻骨可作為產(chǎn)前超聲篩查的一個有效指標(biāo)，,鼻骨缺失,,,胎兒鼻骨NB,腦室系統(tǒng)常見梗阻部位,中孕期正常胎兒鼻骨長度,超聲檢查鼻骨臨床價值1114周胎兒鼻骨檢查的成功率為95。21三體的胎兒6070鼻骨缺失，中孕期DS組胎兒的鼻骨缺失發(fā)生率為555，而正常對照組為05。,胎兒鼻骨NB,胎兒腦室輕度擴張MVM,腦室系統(tǒng)常見梗阻部位,胎兒腦室輕度擴張MVM胎兒腦室擴張是最常見的腦發(fā)育異常之一，發(fā)生率約003～015，腦室擴張時，側(cè)腦室后角最先受累側(cè)腦室后角寬度作為常規(guī)衡量側(cè)腦室寬度一個指標(biāo)。,胎兒腦室輕度擴張MVM,側(cè)腦室輕度擴張評價腦室系統(tǒng)體部脈絡(luò)叢水平側(cè)腦室壁內(nèi)緣測量,各種原因造成腦脊液循環(huán)受阻，積聚于腦室內(nèi)，出現(xiàn)腦室擴張。側(cè)腦室寬度≥15MM的明顯腦室擴張稱為腦積水。多為中腦導(dǎo)水管狹窄所致，原因包塊染色體異常、炎癥、腫塊壓迫等。,胎兒腦室輕度擴張MVM,胎兒腦室輕度擴張MVM,腦室系統(tǒng)常見梗阻部位,超聲檢查腦室擴張的臨床意義平均寬度為64±12MM，正常上限值為10MM腦室寬度10～15MM為輕度腦室擴張一側(cè)或雙側(cè)腦室擴張＞15MM，為重度腦室擴張，即腦積水，往往預(yù)后不良。,超聲輕度胎兒腦室擴張的處理輕度腦室擴張合并顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)畸形或腦發(fā)育異常的可能性大大提高，因此建議在18～28周進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查。超聲檢查發(fā)現(xiàn)單純性輕度腦室擴者張，應(yīng)定期隨訪，每隔2～4周復(fù)查，了解腦室擴張的宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸，因約14的腦室擴張為進(jìn)展型，且預(yù)后不良。,胎兒腦室輕度擴張MVM,單純性輕度腦室擴張＜12MM，孕期進(jìn)行超聲定期隨訪，如無進(jìn)展者預(yù)后良好如腦室擴張12～15MM，或有進(jìn)展者，應(yīng)建議行胎兒頭顱MRI檢查，必要時行胎兒羊水或臍血染色體核型分析，出生后嚴(yán)密隨訪神經(jīng)行為的發(fā)育。,胎兒腦室輕度擴張MVM,脈絡(luò)叢囊腫CPC,脈絡(luò)叢囊腫CPC是指孕14～28周經(jīng)超聲檢查在胎兒側(cè)腦室脈絡(luò)叢內(nèi)發(fā)現(xiàn)的散在的直徑≥2MM的小囊腫。,脈絡(luò)叢是腦脊液分泌的重要場所，在胚胎發(fā)育的不同時期脈絡(luò)叢的結(jié)構(gòu)發(fā)生較大變化，間充質(zhì)基質(zhì)由稀薄逐漸濃縮，脈絡(luò)叢內(nèi)的毛細(xì)血管發(fā)生血管瘤樣改變，包裹一部分腦脊液形成脈絡(luò)叢囊腫。,脈絡(luò)叢囊腫CPC,CPC發(fā)生率1％2％，正常胎兒可一過性出現(xiàn)。聲像圖為在均質(zhì)強回聲的脈絡(luò)膜叢內(nèi)見到圓形或橢圓形無回聲結(jié)構(gòu)，多為35MM大小。單純CPC中染色體異常的機率在1％24％。,脈絡(luò)叢囊腫CPC,妊娠2628周左右95以上的CPC逐漸消失。大約有13的正常人群中在中期妊娠的超聲檢查中可發(fā)現(xiàn)有CPC。有建議5MM以下不報告。如果囊腫小于1CM或越來越小，染色體異?？赡苄孕PC本身不會造成胎兒發(fā)育異常，包括智力障礙、腦癱和發(fā)育遲緩等。,脈絡(luò)叢囊腫CPC,囊腫大于1CM時，約1～2有胎兒染色體異常，這些胎兒大部分都有另外的畸形。以18、21－三常見。胎兒脈絡(luò)叢囊腫作為產(chǎn)前超聲診斷中的超聲標(biāo)記之一，可以提示胎兒染色體異常的風(fēng)險性。囊腫較大或胎兒合并其他畸形時應(yīng)做胎兒染色體檢查。,脈絡(luò)叢囊腫CPC,心室內(nèi)強光斑EIF,心室內(nèi)強回聲光斑或心內(nèi)灶性強回聲EIF,胎兒心室強光點指直徑為１～６ＭＭ的斑狀、灶狀或條索狀的結(jié)構(gòu)，其回聲強度與周圍骨結(jié)構(gòu)接近，可為單發(fā)，多發(fā)，以左室乳頭肌處最常見，是妊娠期較常見超聲表現(xiàn)。隨孕期增加逐漸減弱，最遲在1歲內(nèi)消失。,心室內(nèi)強光斑EIF,形成原因可能是心室內(nèi)腱索增厚而形成的強回聲反射乳頭肌中央礦物質(zhì)的沉積、鈣化,這可能是乳頭肌內(nèi)冠狀動脈末梢分支早期缺血性改變。病理學(xué)可見乳頭肌處的微鈣化灶,可能與胎兒染色體異常有關(guān)。大多數(shù)的研究報道單純性的心室強光點常無臨床意義。,心室內(nèi)強光斑EIF,超聲檢查胎兒心室強光點臨床意義低風(fēng)險胎兒如單獨出現(xiàn)EIF而無其他異常超聲表現(xiàn)時,臨床意義不大,可超聲隨訪,不必進(jìn)一步做有創(chuàng)性檢查。高風(fēng)險胎兒即使單獨出現(xiàn)EIF,其染色體異常的風(fēng)險也增加,建議遺傳咨詢,結(jié)合臨床多因素謹(jǐn)慎處理。,心室內(nèi)強光斑EIF,超聲檢查胎兒心室強光點臨床意義低風(fēng)險組胎兒檢出EIF，同時合并有多項其他超聲軟標(biāo)志時,其染色體異常的風(fēng)險增加。大多數(shù)的研究報道單純性的心室強光點常無臨床意義，超聲檢查所見的胎兒心臟發(fā)育過程中的一種變異。,心室內(nèi)強光斑EIF,胎兒腎盂輕度分離APD,腎盂輕度分離APD,胎兒腎盂輕度分離APD發(fā)生率為059～14?？煞譃樯硇阅I積水和病理性腎積水超聲圖像特點胎兒腎盂輕度分離，腎皮質(zhì)厚度變化不明顯，雙側(cè)腎盂擴張程度相當(dāng)，不伴輸尿管擴張。,腎盂輕度分離APD,已知有多種因素可以造成胎兒腎盂擴張產(chǎn)前胎兒的高尿流量胎兒的輸尿管順應(yīng)性較高胎兒泌尿道對孕期激素的反應(yīng)；還有母體水合作用；一過性的解剖或功能性梗阻；病理性梗阻因素造成的胎兒腎積水。,腎盂輕度分離APD,胎兒腎盂積水的診斷分級對胎兒腎盂積水診斷標(biāo)準(zhǔn),迄今尚未統(tǒng)一,分級方法亦很多,最常用的兩種分級方法,一是美國胎兒泌尿協(xié)會SFU的分級法,二是按腎盂前、后徑APD分級法。但兩者對腎實質(zhì)變化缺少客觀評價標(biāo)準(zhǔn),腎盂輕度分離APD,超聲胎兒APD診斷標(biāo)準(zhǔn)在任何孕齡腎盂前后徑小于等于3MM均屬正常。4MM,＞32孕周前后徑7MM,任何孕周時前后徑＞10CM。32孕周時APD為58MM,915MM,15MM,輕中重,腎盂輕度分離APD,產(chǎn)前超聲診斷評估腎盂積水及病變規(guī)律認(rèn)識在中期妊娠發(fā)現(xiàn)胎兒腎盂擴張,隨訪至孕晚期擴張程度變輕者,很少發(fā)生泌尿道畸形在胎兒膀胱過度充盈時,腎盂輕度分離,胎兒排尿后,隨著膀胱容積縮小,腎盂積液量隨即減少消失。預(yù)后良好。,腎盂輕度分離APD,產(chǎn)前超聲診斷評估腎盂積水及病變規(guī)律認(rèn)識在24孕周前,超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腎盂積水比例較高,越早發(fā)現(xiàn)腎盂積水,預(yù)后相對越差孕2428孕周前胎兒腎盂擴張6MM,需3040孕周復(fù)查孕期胎兒腎盂積水逐漸加重,則生后異?？赡苄愿?。,腎盂輕度分離APD,產(chǎn)前超聲診斷評估腎盂積水及病變規(guī)律認(rèn)識超聲檢測不到羊水平面,膀胱未顯示,則說明胎兒雙腎無功能,胎兒腎盂積水預(yù)后不良。羊水量過少和巨大膀胱腎盂積水提示后尿道病變。,腎盂輕度分離APD,產(chǎn)前超聲診斷評估腎盂積水及病變規(guī)律認(rèn)識當(dāng)一側(cè)腎正常時,單側(cè)梗阻胎兒存活率達(dá)100。即使單側(cè)腎缺如,只要不影響胎兒腎發(fā)育,且羊水量正常,產(chǎn)后仍能正常生存。雙側(cè)腎梗阻最常見是后尿道瓣膜，阻擋尿液排除,致羊水量減少,影響胎兒多系統(tǒng)發(fā)育,威脅其生命,需嚴(yán)密監(jiān)測,有時須行胎兒期干預(yù)。,腎盂輕度分離APD,產(chǎn)前超聲診斷評估腎盂積水及病變規(guī)律認(rèn)識隨著腎盂擴張程度增加,生后腎病發(fā)生率和手術(shù)率增加。APD15MM多與泌尿道畸形有關(guān)。診斷腎盂擴張,APD8MM為最佳閾值,APD11MM是有效界限,可為預(yù)測產(chǎn)后是否須手術(shù)提供依靠和指標(biāo)。,腎盂輕度分離APD,胎兒腎盂分離各因素超聲評分,腎盂輕度分離APD,腸管回聲增強EB超聲顯示胎兒腸管強回聲是指胎兒腸管回聲強度接近或高于其周圍骨骼回聲的強度。常見于中期妊娠胎兒的小腸及足月妊娠胎兒的結(jié)腸，是產(chǎn)前診斷的指征之一。中孕期的超聲檢出率為01～18,腸管回聲增強EB,孕期發(fā)現(xiàn)胎兒腸管強回聲，除考慮染色體異常可能外，尚需排除其他異常，如宮內(nèi)感染、巨細(xì)胞病毒感染、出血、纖維囊泡癥、小腸閉鎖、胎糞性的腸梗阻及地中海貧血等。,腸管回聲增強EB,腸穿孔鈣化,腸管回聲增強EB,肛門閉鎖,腸管回聲增強EB,胎兒腸管回聲增強妊娠結(jié)局相關(guān)分析評估單純腸管回聲增強妊娠結(jié)局較好。單純腸管回聲增強病例中僅5發(fā)生不良妊娠結(jié)局。單純EB染色體異常風(fēng)險低，合并其他超聲軟指標(biāo)提示染色體異常風(fēng)險顯著增加。,腸管回聲增強EB,胎兒腸管回聲增強妊娠結(jié)局相關(guān)分析評估腸管回聲增強伴羊水量異常需高度懷疑有消化道畸形可能。在有EB胎兒中，巨細(xì)胞病毒感染及胎糞性腹膜炎亦較常見。孤立性EB合并水腫胎兒，重型Α地貧可能性極大。,腸管回聲增強EB,合并其他超聲軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)畸形者，其染色體的異常率較前者增加3～4倍，腸管回聲增強如合并其他超聲異常時，均應(yīng)建議孕婦行侵入性產(chǎn)前診斷，排除染色體、感染、地中海貧血等異常，及時評估胎兒預(yù)后，定期B超監(jiān)測。,腸管回聲增強EB,單臍動脈SUA正常臍帶內(nèi)有兩條臍動脈和一條臍靜脈，供給胎兒營養(yǎng)。單臍動脈，指臍帶內(nèi)只有一條臍動脈和一條臍靜脈，它是最常見的一種臍帶異常。發(fā)生率約為02～11。,單臍動脈SUA,單臍動脈SUA發(fā)生原因可能為在臍動脈發(fā)育過程中，由于一條臍動脈發(fā)育不良或萎縮，或在早期暫時出現(xiàn)的單臍動脈期持續(xù)下去，都可能形成單臍動脈。,單臍動脈SUA,單臍動脈超聲診斷單臍動脈胎兒僅見一根臍動脈于膀胱一側(cè)，經(jīng)膀胱腹部橫切面可判斷左側(cè)或右側(cè)臍動脈缺如。羊水中臍帶縱切面僅見兩根血管并行或螺旋狀排列，橫切時可見兩個大小不一的圓環(huán)并行排列，彩色多普勒顯示一紅一藍(lán)彩色血流信號。,單臍動脈SUA,單臍動脈超聲診斷,單臍動脈SUA,單臍動脈超聲診斷,單臍動脈SUA,單臍動脈胎兒結(jié)構(gòu)畸形妊娠結(jié)局與染色體關(guān)系,單臍動脈SUA,單臍動脈導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常的原因單臍動脈擾亂了胚胎血流動力學(xué)，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)畸形以及影響了早期胚胎下半部的血液供應(yīng)，引起泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及下肢發(fā)育畸形。單臍動脈還造成胎兒循環(huán)障礙，使胎盤部分面積萎縮、絨毛水腫，回流血量減少，導(dǎo)致胎兒缺氧，繼而引起胎兒發(fā)育不良、宮內(nèi)發(fā)育遲緩。,單臍動脈SUA,超聲診斷單臍動脈產(chǎn)前咨詢和臨床處理單臍動脈者合并心血管畸形發(fā)生率最高，應(yīng)做心超查。單臍動脈胎兒合并其他結(jié)構(gòu)畸形的發(fā)生率明顯高于正常胎兒，國外報道為7～55。產(chǎn)前超聲檢出單臍動脈是比較常見的，右側(cè)臍動脈缺失型多于左側(cè)。,單臍動脈SUA,孕中晚期單臍動脈胎兒合并染色體異常發(fā)生率高達(dá)10，最常見的為18－三體綜合征。對于單臍動脈伴有畸形胎兒建議常規(guī)做羊水穿刺或臍帶血管穿刺進(jìn)行染色體檢查。,單臍動脈SUA,孤立性單臍動脈也就是無伴發(fā)畸形者，也應(yīng)對生長發(fā)育進(jìn)行認(rèn)真評估，其宮內(nèi)發(fā)育遲緩的可能性不容忽視，仍有建議行染色體檢查的必要性，同時應(yīng)密切監(jiān)測其妊娠過程，并做好單臍動脈胎兒出產(chǎn)后的隨訪，防止產(chǎn)前不易發(fā)現(xiàn)的隱匿性畸形的存在。,單臍動脈SUA,股骨偏短FLS超聲測量胎兒股骨與肱骨測量值低于平均值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上,可認(rèn)為股骨或肱骨偏短。,長骨偏短FLS,切面斜會低估長度,股骨測量,超聲測量胎兒股骨在14周之后聲束與股骨長軸相垂直不包括骨垢,長骨偏短FLS,股骨偏短臨床評估1、父母或祖輩身材矮小,胎兒股骨偏短，多短于2倍標(biāo)準(zhǔn)差05CM以內(nèi)。2、股骨偏短其測值低于正常孕周平均值2倍標(biāo)準(zhǔn)差05CM以內(nèi)的,臨床預(yù)后好。3、胎兒股骨偏短多數(shù)發(fā)生于孕晚期。股骨偏短程度隨著孕周增加而加重。,長骨偏短FLS,長骨偏短FLS,4、長骨較正常均值減少2SDS4SDS之間，建議胎兒染色體核型分析，正常仍需動態(tài)追蹤，維持一定生長速度則考慮FGR或正常胎兒。,長骨偏短FLS,5、以SDS將長骨（股骨、肱骨）縮短進(jìn)行量化較正常均值減少4SDS以上骨骼發(fā)育異常多見。,致死性軟骨發(fā)育不全,透明隔腔CSP透明隔是兩側(cè)側(cè)腦室間的間隔，從妊娠１０～１２周開始發(fā)育，由灰質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)纖維組成的兩層薄膜間的腔隙即為ＣＳＰ。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在孕18～37W之間CSP的顯示率為100。,透明隔腔CSP,看不到CSP或CSP異常增寬已經(jīng)被看作先天性顱內(nèi)發(fā)育異常的一個線索。包括胼胝體發(fā)育不全、全前腦、視隔發(fā)育不全、精神障礙等。應(yīng)進(jìn)一步做詳細(xì)的檢查。,透明隔腔CSP,,透明隔腔,帆間池,各組測量顯示孕周與透明隔腔大小無相關(guān)性,透明隔腔CSP,超聲檢測ＣＳＰ對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)診斷和鑒別診斷意義。超聲檢查ＣＳＰ主要表現(xiàn)為缺失和異常增大，從而導(dǎo)致ＣＳＰ畸形或其他顱腦畸形。透明隔、胼胝體、邊緣系統(tǒng)有共同的胚胎起源，透明隔發(fā)育異常預(yù)示包括胼胝體、邊緣系統(tǒng)在內(nèi)的發(fā)育異常。,透明隔腔CSP,正常透明隔腔寬度6MM±264MM，寬度大于10MM為異常。晚孕期透明隔腔的存在是胎兒腦中線結(jié)構(gòu)發(fā)育良好標(biāo)志。ＣＳＰ缺失是產(chǎn)前超聲診斷胼胝體發(fā)育不全的最初線索，正中矢狀和冠狀切面上不能顯示胼胝體和ＣＳＰ，第三腦室擴大上移、側(cè)腦室增大呈淚滴狀，即可診斷胼胝體發(fā)育不全。,透明隔腔CSP,CSP異常增大寬度超過10MM。則可成立透明隔囊腫診斷擴張性透明隔囊腫最常見。異常增寬的CSP與精神異常有關(guān)，臨床表現(xiàn)是頭痛、癲癇、昏厥、精神障礙和神經(jīng)癥。,透明隔腔CSP,室間隔缺損（VSD）超聲特點常見的一種CHD,占其中2025可與其他心內(nèi)畸形并存。,室間隔缺損VSD,超聲診斷VSD意義評估①單純VSD一般臨床預(yù)后好，建議行染色體核型分析合并染色體異常的發(fā)生率18。②VSD與其他心內(nèi)或心外畸形并存預(yù)后多不良，可選擇終妊妊娠。③不要因單純VSD改變分娩方式和時間，出生后小缺損可自然閉合，大則及早手術(shù)修補。,室間隔缺損VSD,房間隔缺損ASD,房間隔缺損（ASD）發(fā)生率占CHD的75，,房間隔缺損（ASD）超聲特點四腔心斷面上超聲未發(fā)現(xiàn)卵圓孔瓣漂入左房，卵圓孔直徑＞8MM,應(yīng)懷疑存在ASD的可能性。超聲ASD處理原則同VSD。,房間隔缺損ASD,超聲檢查胎兒微小異常非常重要，產(chǎn)科超聲包含多學(xué)科，微小病變多屬于遺傳學(xué)超聲范疇，通過系統(tǒng)超聲，可以篩查出胎兒多種畸形或可疑異常指標(biāo)，多種微小異常與染色體異常相關(guān)。熟悉相關(guān)知識，做好相關(guān)解釋，指導(dǎo)是否進(jìn)一步行羊膜腔穿刺染色體檢查，為臨床提供重要信息。,結(jié)論,謝謝聆聽,

簡介：MO,占孕產(chǎn)婦死亡首位的原因貧血感染SHEEHAN’S綜合征,發(fā)病率128與出血量測量有關(guān),是指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血；量超過500ML,剖宮產(chǎn)時超過1000ML,是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。,,早期產(chǎn)后出血胎兒娩出后2H出血≥400ML剖宮產(chǎn)術(shù)中出血≥500ML胎兒娩出后24H出血≥500ML,,晚期產(chǎn)后出血胎兒娩出24H后產(chǎn)褥期6W,宮縮乏力,軟產(chǎn)道損傷,胎盤因素,凝血功能障礙,低血壓癥狀患者頭暈，面色蒼白，出現(xiàn)煩躁，皮膚濕冷，脈搏細(xì)數(shù)，脈壓縮小時，產(chǎn)婦已處于休克早期。,陰道流血胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血→→軟產(chǎn)道裂傷；胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血→→胎盤因素；胎盤娩出后陰道流血較多→→子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留；陰道持續(xù)流血且血液不凝→→凝血功能障礙；失血表現(xiàn)明顯伴陰道疼痛而陰道流血不多→→隱匿性軟產(chǎn)道裂傷，如陰道血腫。,1稱重法失血量（ML）｛胎兒娩出后接血敷料濕重（G）接血前敷料干重（G）｝/105（血液比重G/ML）2容積法用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量3面積法可按接血紗布血濕面積粗略估計失血量4休克指數(shù)法（SI）休克指數(shù)脈率/收縮壓（MMHG），SI05為正常；SI1時則為輕度休克；SI1015時，失血量約為全身血容量的20％30％；1520時，約為30％50％；若SI為20以上，重度休克上述方法可因不同的檢測人員而仍有一定的誤差,最佳標(biāo)準(zhǔn)判別失血量占總血容量的百分比,失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo),反映失血量的重癥指標(biāo),1每分鐘的失血量＞150ML23H內(nèi)出血超過血容量的50324H內(nèi)出血量超過全身血容量總量,,循證醫(yī)學(xué)研究表明積極干預(yù)第三產(chǎn)程能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度。,具體內(nèi)容包括,,（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素等（2）胎兒娩出后（4590S）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮等。,產(chǎn)后出血的“三級”搶救方案,根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為預(yù)警期、處理期和危重期。,,搶救方案,①預(yù)警期②處理期③危重期,一級搶救方案二級搶救方案三級搶救方案,,,,,（一）預(yù)警線產(chǎn)后2H內(nèi)出血量＞400ML,一級急救處理,1、迅速建立兩條暢通的靜脈通道；2、吸氧；3、監(jiān)測生命體征和尿量；4、向上級醫(yī)護(hù)人員呼救；5、交叉配血；6、積極尋求出血原因并進(jìn)行處理,,（二）處理線產(chǎn)后2H內(nèi)出血量達(dá)5001500ML,二級急救處理,1、病因治療A）宮縮乏力；B）胎盤原因C）軟產(chǎn)道損傷D）凝血功能障礙2、抗休克治療,,（三）危重線出血量＞1500ML,三級急救處理,1、麻醉科協(xié)助治療2、重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)搶救3、血液科醫(yī)師協(xié)助搶救4、團(tuán)結(jié)協(xié)助、浴“血”奮戰(zhàn),加強宮縮1）手法2）宮縮劑3）手術(shù)4）宮腔填塞,,,,,胎盤粘連,胎盤滯留,胎盤嵌頓胎盤不剝離，宮縮乏力，出血胎盤植入,胎盤完全粘連胎盤不剝離胎盤胎膜殘留,部分胎盤植入出血少或不出血胎盤剝離后出血,處理措施手取胎盤、宮縮劑、乙醚麻醉下取出、清宮、手術(shù)切子宮,損傷原因A、宮縮過強B、產(chǎn)程進(jìn)過快C、胎兒過大D、操作不當(dāng),損傷類型A、側(cè)切傷口沿裂B、陰道黏膜裂傷C、宮頸裂傷D、會陰裂傷I0II0III0,,臨床表現(xiàn)A、胎兒娩出后即刻出現(xiàn)陰道出血B、血鮮紅色,處理措施A、仔細(xì)檢查B、根據(jù)情況適當(dāng)縫合,病因產(chǎn)前即有凝血功能障礙,臨床表現(xiàn)A、血不凝；B、不易止血,處理措施根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)按內(nèi)科處理,,THANKYOU,

簡介：產(chǎn)科醫(yī)療糾紛防范及案例分析,當(dāng)今,醫(yī)療糾紛在全世界范圍內(nèi),包括我國大陸和香港地區(qū)日趨增多,產(chǎn)科已成為醫(yī)療糾紛的主要學(xué)科。產(chǎn)科的大多數(shù)案例涉及的是低危無并發(fā)癥的妊娠,但后來卻發(fā)生了一些意想不到的并發(fā)癥或不良結(jié)局。據(jù)衛(wèi)生部門不完全統(tǒng)計,產(chǎn)科醫(yī)療糾紛約占所有糾紛的4050。,一產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的特點1產(chǎn)科醫(yī)療糾紛多數(shù)由于新生兒出現(xiàn)異常后誘發(fā)。新生兒異常中又以新生兒窒息最多見,其次為新生兒死亡,再次為新生兒出生缺陷及新生兒損傷,其中處理難度最大的為新生兒缺血缺氧性腦病的后遺癥腦癱。2產(chǎn)科與新生兒科醫(yī)生對患兒病情交代的不一致性往往更易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。3產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后護(hù)理缺陷常引起產(chǎn)婦及家屬的不滿。4產(chǎn)科意外的突發(fā)性，家屬不易理解。,二產(chǎn)科醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因1病人及家屬方面（1）認(rèn)識不足,重視不夠絕大部分病人及家屬對分娩沒有一個正確的、科學(xué)的認(rèn)識。對于產(chǎn)婦及胎兒在分娩中可能發(fā)生的問題沒有思想準(zhǔn)備。,（2）不能動態(tài)地看待分娩過程就診時孕婦及胎兒情況正常,即認(rèn)為分娩過程也會很順利。不知道臨產(chǎn)前胎兒所處的環(huán)境與位置同臨產(chǎn)后大不相同。臨產(chǎn)前胎兒不受任何干擾,而臨產(chǎn)后宮縮、產(chǎn)道、胎頭下降、胎盤、臍帶等等因素會給胎兒帶來很大影響，同時給產(chǎn)婦也帶來了一定的威脅。但有些病人家屬認(rèn)為病人來院時情況穩(wěn)定,如果出現(xiàn)問題,就是醫(yī)生、護(hù)士的責(zé)任。,3醫(yī)療費用的問題如果分娩過程順利,醫(yī)療費用就較低,如果不順利,尤其是手術(shù)產(chǎn)及陰道助產(chǎn),增加了并發(fā)癥發(fā)生機會,相對的費用也會較高。這樣,某些病人家屬為減免醫(yī)療費用也很容易對正常的醫(yī)療工作橫加挑剔和指責(zé)。,2醫(yī)護(hù)人員方面1交代病情不及時,解釋工作不到位入院時不能及時向家屬交代病情及預(yù)后,對于產(chǎn)程中出現(xiàn)的病情變化沒有及時向家屬交代,尤其是采取陰道助產(chǎn)前,不向家屬交代其指征及并發(fā)癥,一旦出現(xiàn)嚴(yán)重后果,家屬不能理解和面對。,2素質(zhì)低下如果對工作沒有較高的責(zé)任心,采取“混一班是一班”的態(tài)度,勢必造成產(chǎn)程延長,進(jìn)而導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)缺氧等不良后果。3出現(xiàn)問題遮、掩、蓋一旦出現(xiàn)問題,不能正確對待,而是遮、掩、蓋,甚至涂改病歷而有些涂改與問題根本無必然聯(lián)系,以至于病人及家屬將問題看的過于嚴(yán)重,使矛盾更加激化。,4醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)關(guān)系處理不好產(chǎn)科醫(yī)生與護(hù)士的工作協(xié)調(diào)同其他科室是不相同的,往往出現(xiàn)問題后醫(yī)、護(hù)的責(zé)任是攪在一起的,并不能完全分開。而發(fā)生問題后,又往往相互推卸責(zé)任,夸大對方責(zé)任,以至于事態(tài)擴大。5違反規(guī)章制度及操作規(guī)程由于不認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度,無視醫(yī)療操作規(guī)程,導(dǎo)致診療、護(hù)理中的差錯。,6醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平低下醫(yī)療糾紛中,有相當(dāng)一部分是醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平不高,對于疾病的預(yù)見性差,出現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量問題又不能及時發(fā)現(xiàn)和正確處理,而使得“小”問題發(fā)生了不可逆性。,3社會因素1孕產(chǎn)婦期望值過高孕產(chǎn)婦為健康人群,不同于一般的患者,出現(xiàn)問題后認(rèn)為不是疾病所致,往往很難接受。2產(chǎn)科的特殊性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對某些特殊情況在產(chǎn)前無法做出預(yù)測及明確的診斷,而且分娩的過程復(fù)雜、多變,病理情況隨時可能發(fā)生,而家屬或產(chǎn)婦根本不了解其特殊性,對產(chǎn)科的醫(yī)師要求過高。,3經(jīng)濟、文化情況隨著人們生活水平及文化素質(zhì)不斷提高,法律意識、健康意識逐步增強,但又不完全了解醫(yī)學(xué)本身的特殊性,往往將就醫(yī)等同于一般的消費。醫(yī)療費用也常常成為糾紛的原因。4輿論與媒體的影響某些孕產(chǎn)婦及家屬存在著誤解,認(rèn)為只要孕產(chǎn)婦及新生兒在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生問題,就是醫(yī)院工作沒做好,醫(yī)院就要負(fù)責(zé)任。,三產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范1提高產(chǎn)科的基礎(chǔ)質(zhì)量一方面是提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任心,加強醫(yī)療安全知識學(xué)習(xí),充分認(rèn)識產(chǎn)科的高風(fēng)險性及復(fù)雜性,對每一產(chǎn)婦自孕檢開始至新生兒出生后要求進(jìn)行全程觀察,全面了解產(chǎn)婦各方面情況,產(chǎn)前診斷做全、做細(xì),嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及新生兒情況,發(fā)現(xiàn)異常及時正確處理并報告上級醫(yī)師。,2重視入院時的家屬談話簽字我們近年來對每一個入院病人的家屬進(jìn)行入院談話并簽字。以通過談話使家屬了解病情,以科學(xué)的態(tài)度來看待分娩,并分析兩種結(jié)果,有順利的情況,也有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及意外的可能。同時,介紹目前對不良后果的治療措施,對于某些嚴(yán)重的并發(fā)癥在國際、國內(nèi)較高水平的醫(yī)院中,搶救成功率也是有限的。,3抓好質(zhì)量管理1規(guī)范科室內(nèi)部管理,實行科主任負(fù)責(zé)制,合理安排人員,科室工作要重點突出,嚴(yán)格三級查房制度及各種醫(yī)學(xué)記錄書寫規(guī)范。2加大檢查、監(jiān)督力度,將醫(yī)療質(zhì)量檢查重點由終末質(zhì)量檢查轉(zhuǎn)到環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查方面。3加強科室間的配合,尤其是產(chǎn)科、兒科,以此避免由于科室間意見不一致引發(fā)的糾紛。4推行多學(xué)科聯(lián)合查房制度,可以起到相互督促,互相提高的作用。,4改變當(dāng)前的服務(wù)模式逐漸改變患者在醫(yī)療活動中的被動地位,通過多種形式讓患者介入到醫(yī)療活動中,對醫(yī)療質(zhì)量的評價實行雙向化,除了向患者說明醫(yī)療行為的結(jié)果外,醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)主動介紹醫(yī)療過程的特點、醫(yī)護(hù)行為的目的和相關(guān)的醫(yī)療制度,以期獲得患者方更多的理解和配合。,5加強醫(yī)護(hù)人員的安全意識教育除做好日常醫(yī)療工作外,還應(yīng)建立自我保護(hù)意識及法律知識的學(xué)習(xí),交待病情認(rèn)真、細(xì)致,不回避問題,各項醫(yī)學(xué)記錄要求全面、細(xì)致、及時,將診療常規(guī)做為醫(yī)療工作的依據(jù)。,6重視證據(jù)（1）重視病理依據(jù)，減少臨床診治失誤及糾紛產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視對胎盤、胎膜及臍帶的病理檢查，胎盤的結(jié)構(gòu)雖然不是十分復(fù)雜,但有時可以對胎兒的發(fā)育及死亡原因提供很多信息,如絨毛的炎癥、合體結(jié)節(jié)增多、滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜增厚、纖維蛋白樣壞死增多、閉塞性動脈內(nèi)膜炎的廣泛存在及絨毛間隙狹窄等種種變化,可為胎兒的宮內(nèi)死亡、新生兒炎癥或窒息等提供病理學(xué)證據(jù)。胎膜的絨毛膜羊膜炎則是炎癥的重要證據(jù),一旦胎膜早破,特別是,早產(chǎn)胎膜早破,顯微鏡下檢查胎膜,發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎,若日后新生兒發(fā)生腦癱,而產(chǎn)程中又無處理不當(dāng)?shù)那闆r,則早產(chǎn)和宮內(nèi)感染可能就是發(fā)生腦癱的原因。另外,新生兒發(fā)生敗血癥亦可能與宮內(nèi)感染有關(guān)。血管前置是常被人們忽略的產(chǎn)前出血的原因,如果產(chǎn)前沒有及時診斷,產(chǎn)后未仔細(xì)檢查胎盤、胎膜和臍帶是否為帆狀附著,若發(fā)生不明原因的胎兒死亡,則容易引起醫(yī)療糾紛。,臍帶是聯(lián)系胎兒和胎盤的紐帶,具有重要的生理功能。臍帶真結(jié)、臍帶過度纏繞、臍帶過長或過短等是肉眼可見的病因,但單臍動脈、無盤繞臍血管則需病理檢查方能發(fā)現(xiàn),此二者亦與胎兒死亡有關(guān),應(yīng)予重視。死因不明確的孕產(chǎn)婦,也應(yīng)盡力爭取尸體解剖,否則,發(fā)生醫(yī)療糾紛時就難以解決了,家屬未同意作解剖前應(yīng)先將尸體凍藏起來,對高度懷疑羊水栓塞,而家屬又堅決不同意作尸解的死亡孕婦,可抽取死者右心血或下腔靜脈血,檢查有無羊水內(nèi)容物。（2）重視病歷記錄病歷是最重要的依據(jù)。臨床上常遇到無仔細(xì)記錄，因而失去依據(jù)，在進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定時完全憑病歷記載為依據(jù)，缺少記錄，則無依據(jù)，給鑒定帶來困難。,7做好醫(yī)、護(hù)之間的配合及協(xié)調(diào)工作要使產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士明確一個道理,就是產(chǎn)科工作中,醫(yī)、護(hù)二者關(guān)系密切,一旦出現(xiàn)問題,二者均可能有不可推卸的責(zé)任。與其在出現(xiàn)問題后相互埋怨及推卸,倒不如各自把好關(guān),站好崗,同時還要向?qū)Ψ截?fù)責(zé),相互制約,把一些處在萌芽狀態(tài)的糾紛消除掉。,8認(rèn)真處理,及時總結(jié)對發(fā)生的醫(yī)療糾紛,要處理得當(dāng)、科學(xué)、公平、合理。發(fā)生了糾紛,要客觀反映情況,分析有無醫(yī)護(hù)質(zhì)量問題。有問題及時處理,不是差錯事故,要堅決頂住,打消某些人利益驅(qū)動的念頭。但是,不管是什么情況,科內(nèi)要認(rèn)真討論,吸取教訓(xùn),引以為戒。,產(chǎn)科醫(yī)療糾紛典型案例分析,一孕婦要求剖宮產(chǎn)被拒絕,出生腦癱兒,醫(yī)院賠償3萬元1案情2002年2月10日,孕婦秦某感到腹痛,入住某鄉(xiāng)衛(wèi)生院,經(jīng)檢查未見異常,次日200許,秦某感到腹痛難忍,要求剖宮產(chǎn)手術(shù),未獲準(zhǔn)許,無奈只有實行自然分娩,510孩子出生時窒息,遂用氧氣等搶救,孩子仍不會啼哭。后在家屬的要求下轉(zhuǎn)至市醫(yī)院、鄭大一附院，經(jīng)多方會診，其結(jié)論為“腦性癱瘓”，其后遺癥難以消除，孩子不會主動吃奶，全身癱瘓，伴有抽搐，系某鄉(xiāng)衛(wèi)生院在接生時違規(guī)操作所致。,2本案啟示1目前產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征中社會因素占有很大比例,剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)發(fā)生窒息比例相比,還是比較低的,只要家屬強烈要求手術(shù),經(jīng)解釋說明情況后,醫(yī)生應(yīng)給予及時手術(shù),不能過分強調(diào)剖宮產(chǎn)率如何之低,不考慮順產(chǎn)引發(fā)的一系列糾紛。（2）據(jù)統(tǒng)計腦癱的發(fā)生率為新生兒的2/10006/1000。大多有先天原因造成，主要是母親分娩困難，引起窒息或顱內(nèi)出血等所致。也有其他如宮內(nèi)感染等原因。,二肩難產(chǎn)助產(chǎn)致臂叢神經(jīng)損傷,賠償14萬元1案情原告田某之母沈某因停經(jīng)10個月，見紅8小時于1996年6月24日入被告北京市某醫(yī)院待產(chǎn)，入院診斷孕1產(chǎn)0,孕40周,頭位待產(chǎn)。分娩記錄中產(chǎn)程一程4小時，二程2小時10分，三程10分鐘，總產(chǎn)程6小時20分。特殊情況及處理宮口開全40分鐘時繼發(fā)性宮縮乏力，內(nèi)診檢查宮口開全，胎方位ROA，胎頭S2,無明顯顱骨,重疊，估計胎兒體重3300克，骨盆無異常，因無明顯頭盆不稱，給予靜滴縮宮素加強宮縮處理。胎頭以ROA娩出，但胎頸及肩部未能隨之娩出而使頸部回縮，發(fā)生肩難產(chǎn)，將胎頭逆時針旋轉(zhuǎn)45度后娩出了前肩。新生兒無窒息，但左上肢肌張力差，腕下垂。產(chǎn)后第二天經(jīng)北京某醫(yī)院會診，診斷為左臂叢神經(jīng)麻痹。,2醫(yī)療鑒定經(jīng)北京市某區(qū)醫(yī)療事故鑒定委員會認(rèn)為“患兒左臂叢神經(jīng)損傷為產(chǎn)時處理不當(dāng)所致”，定為三級醫(yī)療事故。后經(jīng)市級鑒定認(rèn)為“產(chǎn)時發(fā)生臂叢神經(jīng)麻痹屬分娩并發(fā)癥”，認(rèn)定不屬于醫(yī)療事故。3本案啟示臂叢神經(jīng)損傷是常見的產(chǎn)科醫(yī)療糾紛盡管臂叢神經(jīng)損傷不單單由于肩難產(chǎn)引起,也可有其他原因,但在本例中有明顯的誘發(fā)原因肩難產(chǎn)那么肩難產(chǎn)預(yù)防就很重要。,產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的技術(shù)防范肩難產(chǎn)是發(fā)生產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的主要原因之一，因此如何預(yù)防和處理肩難產(chǎn),就顯得非常重要。（1）肩難產(chǎn)的危險因素①孕前10巨大兒與母親糖耐量異常有關(guān),因此孕前應(yīng)很好地控制血糖水平母親曾有娩出巨大兒史、肩難產(chǎn)史,多產(chǎn)、肥胖等均為肩難產(chǎn)的危險因素,產(chǎn)前檢查時應(yīng)有記錄,可供臨床判斷參考。,②產(chǎn)前B超估計為巨大兒、孕婦身材矮小、骨盆狹窄尤其扁平骨盆、過期妊娠、妊娠期糖尿病、母親體重增加過快與肩難產(chǎn)有關(guān),故應(yīng)加強產(chǎn)前定期檢查。③產(chǎn)時利用產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)程,文獻(xiàn)報道產(chǎn)程進(jìn)展慢、胎頭下降延緩、第二產(chǎn)程延長與巨大兒、肩難產(chǎn)有關(guān)。在第二產(chǎn)程中若出現(xiàn)“烏龜征”,即胎頭拔露,但進(jìn)展十分緩慢,此時要考慮到有肩難產(chǎn)的可能。因此產(chǎn)程中應(yīng)根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況、胎兒大小及胎位,適時改變分娩方式,放松剖宮產(chǎn)指征可使肩難產(chǎn)發(fā)生率降低。,（2）預(yù)測肩難產(chǎn)的預(yù)測是較為困難的,這也是醫(yī)療糾紛中值得重視的問題。如果產(chǎn)前能夠預(yù)測肩難產(chǎn),則應(yīng)采取各種措施,包括選擇性剖宮產(chǎn)以避免肩難產(chǎn)導(dǎo)致的臂叢神經(jīng)損傷。ＧＩＬＢＥＲＴ分析了1611例臂叢神經(jīng)損傷,認(rèn)為糖尿病孕婦、胎兒出生體重4500Ｇ、使用陰道產(chǎn)鉗或胎頭吸引器分娩是產(chǎn)科上臂癱瘓的最大危險。肩難產(chǎn)各種危險因素經(jīng)多元回歸分析后,出生體重、糖尿病及陰道手術(shù)產(chǎn)三大危險因素仍占明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。故臨床上懷疑有巨大胎兒時應(yīng)放松剖宮產(chǎn)指征，盡量避免經(jīng)陰道助產(chǎn)。,3預(yù)防①助產(chǎn)者應(yīng)善于識別和警惕容易發(fā)生肩難產(chǎn)的各種因素,以防患于未然②胎頭娩出后,最好先使胎頭自行復(fù)位,不必急于幫助行外旋轉(zhuǎn),更不能行過度的外旋轉(zhuǎn)或誤將其旋轉(zhuǎn)至相反方向,否則可引起肩難產(chǎn)。③產(chǎn)前充分估計胎兒體重及骨盆情況，慎重決定分娩方式，結(jié)合母親身高、體重、適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，預(yù)防上述風(fēng)險因素的孕婦肩難產(chǎn)。④對恥骨弓低或骨盆傾斜度大的高危產(chǎn)婦，在接產(chǎn)時即令產(chǎn)婦采取屈曲大腿的分娩姿勢，或用臀墊抬高臀部，可預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生。,（4）肩難產(chǎn)的處理發(fā)生肩難產(chǎn)時接生人員切忌驚惶失措,應(yīng)鎮(zhèn)定自如,按照肩難產(chǎn)的操作方法助產(chǎn),最好能在良好的麻醉下,充分會陰切開?？s短胎頭娩出至胎肩娩出的時間，是新生兒存活的關(guān)鍵，因為每一秒種對胎兒生命均構(gòu)成威脅。0′ＬＥＡＲＹ等根據(jù)肩娩出的難易程度將肩難產(chǎn)分為輕度、中度、重度、不能娩出4級。輕度肩難產(chǎn)的處理方法為①在恥骨聯(lián)合上方壓胎兒前肩,可在母體腹中線一側(cè)或兩側(cè)加壓,使胎兒前肩以斜徑入盆。,②ＷＯＯＤ手法或稱旋肩法及其改良法術(shù)者一手指或二手指放在胎兒后肩,向順時針轉(zhuǎn)動180°,使前肩從恥骨聯(lián)合下轉(zhuǎn)動,使雙肩徑位于骨盆斜徑。中度肩難產(chǎn)的處理方法為ＨＩＢＢＡＲＤ法及后肩娩出法。ＨＩＢＢＡＲＤ法系助手在恥骨聯(lián)合上方及宮底輕度加壓使嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩松脫,此法易掌握,不易造成胎兒損傷和缺氧。0’ＬＥＡＲＹ等認(rèn)為,使用后肩娩出法更為有效,術(shù)者手順骶骨深入至后肩,向上至后肘窩,使胎兒在胸前屈肘屈前臂,然后握住胎手,沿胸的方向輕,柔將手、前臂牽出陰道,娩出后肩,然后向下牽引胎頭即可娩出前肩。重度肩難產(chǎn)的處理采用ＭＣＲＢＥＲＴＳ法屈曲大腿助產(chǎn)法及結(jié)合上述所有方法。ＭＣＲＢＥＲＴＳ法應(yīng)及早做,當(dāng)娩前肩困難時立即行該法加恥骨上加壓前肩并向內(nèi)收方向旋轉(zhuǎn),約40～50肩難產(chǎn)可娩出。不能娩出雙肩的處理方法可用還納胎頭后行剖宮產(chǎn),但胎頭還納較為困難,并可造成母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥。,具體步驟HELPERR1HHELP迅速叫助手,請兒科及麻醉科醫(yī)師到場。2EEVALUTEOFEPISITOMY評估是否會陰切開3LLEGS上抬雙腿4PPRESSURE恥上加壓5EENTERTHEVAGINAL手進(jìn)入陰道6RREMOVETHEPOSTERIORARM取后肩7RROLLTHEPATIENT翻轉(zhuǎn)病人,三孕婦難產(chǎn)又拒絕剖宮產(chǎn)，致使生下殘疾兒，10年后醫(yī)院賠償數(shù)萬元。1案情1991年9月1日,原告母親李某懷孕近42周時到被告醫(yī)院住院待產(chǎn)。醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)，但孕婦拒絕。產(chǎn)程開始時間為9月1日2330，胎膜破裂時間為9月2日830，羊水Ⅲ度渾濁，1245娩出胎兒，因分娩時持續(xù)性枕橫位，故行胎吸術(shù)自娩，第一產(chǎn)程11小時，第二產(chǎn)程2小時15分。婦產(chǎn)科診斷為第二產(chǎn)程延長，新生兒重度窒息。原告出生1分鐘APGAR評分2分，經(jīng)搶救，5分鐘后評6分。轉(zhuǎn)兒科住院治療，兒科診斷為新生兒窒息，顱內(nèi)出血，頭皮血腫。9月15日，原告從兒科出院，出院時不發(fā)熱，無嘔吐，無抽搐，吃奶好，大小便正常，對彈足底反應(yīng)差。,2醫(yī)療鑒定1993年3月,原告父母申請生二胎時對原告進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定。鑒定結(jié)論為”新生兒顱內(nèi)出血后遺癥”。2000年7月7日，原告在另一家醫(yī)院檢查為“一級智力傷殘，產(chǎn)傷后遺癥”。本案例若能認(rèn)定在胎膜破裂時出現(xiàn)羊水Ⅲ度污染，已建議產(chǎn)婦或其家屬行剖宮產(chǎn)而家屬不同意的情況下，醫(yī)院以后采取的措施是適當(dāng)?shù)?。但醫(yī)院的病歷上沒有記載告知家屬宜行剖宮產(chǎn)術(shù)，也無家屬簽字，這是有缺陷的，對此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)吸取教訓(xùn)。但此與該新生兒腦癱無因果關(guān)系。鑒定結(jié)論認(rèn)為，該案不構(gòu)成醫(yī)療事故。,3告知義務(wù)原告母親在分娩中羊水出現(xiàn)Ⅲ度污染時，被告有無履行告知義務(wù)是本案的一個焦點。庭審中，被告主張已履行了告知義務(wù)，并提供了證人顧某、張某、王某的證詞。顧某的兒媳與原告母親是朋友，相處較好。原告入院時是其檢查的，曾兩次建議其剖宮產(chǎn)，但原告母親及其家人不同意。張某是原告父親的的姑父，也是本院職工。他也證實9月1日晚他和愛人到醫(yī)院看她時，曾說過做剖宮產(chǎn)的事情。,原告父親的姑母也證實顧某曾兩次勸原告母親剖宮產(chǎn)，否則對小孩不利，但她沒表態(tài)。對張、王二人的證詞，原告承認(rèn)其到場看過她，但否認(rèn)顧某曾勸說其剖宮產(chǎn)。事實上，原告母親在生產(chǎn)前顧某即出于對熟人的關(guān)心，其下班也沒走，一直幫助接生?？梢婎櫮骋恢睘槠錈嵝?、悉心照料。在原告母親出現(xiàn)羊水渾濁時，建議其剖宮產(chǎn)，雖無文字記載，但真實可信。,4本案啟示（1）Ⅲ度羊水污染、胎兒窘迫，禁用縮宮素，立即剖宮產(chǎn)，家屬不同意剖宮產(chǎn)，應(yīng)談明后果，簽字為證。（2）越是熟人越易出事，越應(yīng)該按規(guī)定辦事，越要知情同意、談話簽字。（3）剖宮產(chǎn)和不剖宮產(chǎn)的結(jié)果是不一樣的，本例若剖宮產(chǎn)不會出現(xiàn)現(xiàn)在的情況。,四先天愚型未能查出，狀告某婦幼保健院1案情謝某于2001年底懷孕，孕后16周開始到南京市某醫(yī)院接受孕期健康檢查。醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)她羊水過多，她多次詢問是否會對胎兒產(chǎn)生影響，是否要進(jìn)一步檢查以確保嬰兒健康出生，但醫(yī)生卻說沒必要。9月24日，孩子出生并被診斷為先天愚型，根據(jù)權(quán)威醫(yī)學(xué)統(tǒng)計，該類患者成年后平均智商只有24，屬于重度智能障礙，傷殘等級3級。,2醫(yī)療鑒定2002年12月,謝某委托江蘇某司法鑒定所進(jìn)行鑒定,鑒定結(jié)論為某醫(yī)院未對謝女士進(jìn)行染色體相關(guān)檢查,后在彩超檢查發(fā)現(xiàn)羊水過多的情況下,雖然醫(yī)院排除了多胎妊娠的可能性,但一直沒有明確原因,導(dǎo)致謝生下了一個先天愚型的孩子,存在過錯。南京市醫(yī)學(xué)會作出的鑒定,結(jié)論與原告委托鑒定的結(jié)論完全相反謝某未做唐氏篩查并非醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員造成的，孩子的疾病與醫(yī)方?jīng)]有因果關(guān)系,因此醫(yī)方無任何過失行為,這起事件不屬于醫(yī)療事故。,3本案啟示（1）B超診斷羊水過多，應(yīng)常規(guī)做唐氏篩查，一定盡可能明確原因，以防先天愚型出生，產(chǎn)生無休止的醫(yī)療糾紛。（2）高齡孕婦易生先天愚型兒。若女方35歲以上，男方超過45歲，羊水過多，一定引起注意，即使羊水不多，也要常規(guī)做唐氏篩查。（3）醫(yī)院為孕婦檢查首先是為孕婦負(fù)責(zé)，同時也是有經(jīng)濟效益的，醫(yī)院沒有必要圖省事而勸孕婦不檢查。,五嬰兒死亡、產(chǎn)婦截癱與陰道放置米索前列醇片有關(guān)，屬醫(yī)療事故1案情2001年12月30日，某患者住進(jìn)廣西某醫(yī)院待產(chǎn)，第二天上午，護(hù)士替患者在陰道內(nèi)施放了一種引產(chǎn)藥，不久，患者出現(xiàn)劇烈腹痛，在做了各種檢查之后，醫(yī)院決定施行剖宮產(chǎn)。手術(shù)從12月31日下午400，持續(xù)到第二天凌晨。遺憾的是，手術(shù)并不成功，嬰兒在降臨人世幾小時后死亡，更可怕的是，患者突然發(fā)現(xiàn)下肢不能動彈，大小便也失禁了,事后,其丈夫多次找到醫(yī)院,希望對方能夠就嬰兒的死亡和患者術(shù)后出現(xiàn)的截癱現(xiàn)象給個說法。2002年4月，醫(yī)院出具了一張說明函，稱嬰兒是由于在子宮內(nèi)窘迫和呼吸循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡，而患者截癱是產(chǎn)后大出血引起血腫壓迫神經(jīng)所致，醫(yī)務(wù)人員已竭盡全力，“整個醫(yī)療過程未違反醫(yī)療常規(guī)和診療原則”。,2醫(yī)學(xué)鑒定柳州市醫(yī)學(xué)會應(yīng)醫(yī)院的請求，做了初次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論認(rèn)為某醫(yī)院的醫(yī)療行為沒有違法，但有違規(guī)情況，醫(yī)院負(fù)次要責(zé)任，該事故屬于二級乙等醫(yī)療事故。其丈夫一家和醫(yī)院對鑒定結(jié)論均不服，于2003年3月同時申請了第二次鑒定。2003年4月，廣西醫(yī)學(xué)會二次鑒定認(rèn)為，雙下肢截癱是由于手術(shù)后大出血,形成血腫，壓迫脊髓導(dǎo)致；醫(yī)院使用了米索前列醇片，即2001年12月31日那天，護(hù)士給施放的引產(chǎn)藥，導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)窘迫，而該藥嚴(yán)禁用于孕婦或打算懷孕的婦女。也就是說，醫(yī)院使用該藥，屬于違規(guī)行為。據(jù)此，廣西醫(yī)學(xué)會認(rèn)為，截癱與醫(yī)院違規(guī)使用米索前列醇片有一定關(guān)系，該事故屬于二級乙等，院方負(fù)主要責(zé)任。,3本案啟示（1）晚期妊娠孕婦不要違規(guī)使用米索前列醇片，要掌握藥物使用注意事項。（2）米索前列醇常與米非司酮合并使用，用于終止停經(jīng)49天內(nèi)的早期妊娠。注意掌握其禁忌癥，嚴(yán)禁用于孕婦或打算懷孕的婦女。,謝謝,

簡介：,產(chǎn)房醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn),1,培訓(xùn)課件制作參考依據(jù),2003年8月14日衛(wèi)生部醫(yī)院衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法2005年3月31日衛(wèi)生部辦公廳產(chǎn)婦分娩后胎盤處理問題的批復(fù)1997年7月21日中華人民共和國國務(wù)院令第225號發(fā)布?xì)浽峁芾項l例2006年衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法2008年建設(shè)部、衛(wèi)生部綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范2009年衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范2012年衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB159822012）2014年3月14日，國家衛(wèi)生計生委辦公廳以國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2014〕21號印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)新生兒安全管理制度（試行）,2,產(chǎn)房醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制要點,1基礎(chǔ)建設(shè)2醫(yī)務(wù)人員著裝及職業(yè)安全防護(hù)3外科洗手、刷手及外科手消毒4嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度5一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理6無菌物品及消毒類物品管理7胎盤、死胎及死嬰管理8消毒效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,3,為什么要講產(chǎn)房醫(yī)院感染控制案例回顧,1993年9月19日至10月18日期間，沈陽市某婦嬰保健院共接生了244名嬰兒，其中49名于生后3至18天先后出現(xiàn)發(fā)燒、拒乳、黃疸及心、肝、腎多臟器受損癥狀，并有15名重患兒死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系兩名已攜帶柯薩奇Ｂ族病毒的產(chǎn)婦，其兩名嬰兒感染了柯薩奇Ｂ族病毒后，又在嬰兒室內(nèi)引起了交叉感染。從醫(yī)院管理的角度來看，該院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作不重視，沒有專門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作的機構(gòu)和人員；醫(yī)護(hù)人員消毒知識貧乏，管理人員未進(jìn)行專門訓(xùn)練；分娩室及嬰兒室沒有統(tǒng)一有效的消毒制度；缺乏一套完善的監(jiān)測手段，不能進(jìn)行消毒效果的正確判定以及隔離制度不嚴(yán)等，是導(dǎo)致此次新生兒感染暴發(fā)流行的重要原因，上級主管部門沒有按照衛(wèi)生部文件和醫(yī)院分級管理的要求，對其進(jìn)行督促檢查，也是重要原因之一。,4,1993年3～4月安徽省黃山市某醫(yī)院婦產(chǎn)科嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)。14例患兒發(fā)病，10例死亡，病死率714。經(jīng)調(diào)查是由一名感染柯薩奇B族病毒且已發(fā)病的產(chǎn)婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產(chǎn)婦和新生兒，造成暴發(fā)。傳播途徑以產(chǎn)后感染可能性最大，多發(fā)生在產(chǎn)后1周內(nèi)發(fā)病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進(jìn)展迅猛，患兒同時或相繼出現(xiàn)心、肝、腎多臟器受損，尸檢3例，證實為主要臟器的急性彌散性非化膿性損害。部分病例進(jìn)病毒血清學(xué)檢測，確定病原體為柯薩奇病毒B3。據(jù)該院對自身管理問題的分析，醫(yī)護(hù)人員無菌觀念淡漠，消毒隔離不嚴(yán)，科室制度執(zhí)行松懈（甚至有人上班時間織毛衣，多個嬰兒共用同一奶瓶喂奶），以及探視制度不嚴(yán)等。,5,1991年11月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行，55名嬰兒發(fā)病，23名嬰兒死亡。在對感染原因的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該院衛(wèi)生設(shè)施條件差，產(chǎn)科消毒、隔離制度不嚴(yán)，在對產(chǎn)房、嬰兒室的56件物品進(jìn)行細(xì)菌檢測時，發(fā)現(xiàn)其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養(yǎng)有鼠傷寒沙門氏菌生長。,6,一、基礎(chǔ)建設(shè),1、建筑布局合理，區(qū)域劃分明確（非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)）；區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置及人、物和潔、污流向符合要求2、應(yīng)分設(shè)生理、隔離待產(chǎn)室，生理、隔離分娩室，有條件的可設(shè)置手術(shù)間（剖宮產(chǎn)手術(shù)間）3、分娩室面積符合要求，每間使用面積≥22M2；若同時設(shè)置有手術(shù)間，其使用面積≥28M2,7,二、醫(yī)務(wù)人員著裝及職業(yè)安全防護(hù),1、應(yīng)按要求規(guī)范著裝，戴工作帽（圓帽）、一次性醫(yī)用外科口罩等，必要時戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏等2、實施職業(yè)安全防護(hù)各項措施；防護(hù)用品、職業(yè)暴露后處理物品配備齊全，操作規(guī)范,8,三、外科洗手、刷手及外科手消毒,1、刷手間（處）設(shè)置在限制區(qū)分娩室（手術(shù)間）附近，位置適宜2、刷手池應(yīng)防止刷手水濺出；池面應(yīng)光滑、無死角、易于清潔3、刷手水嘴應(yīng)采用非觸摸式開關(guān)、鵝頸式水嘴，數(shù)量及間距等符合要求，每一分娩室（手術(shù)間）不得少于2個水嘴4、刷手刷由醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（室）統(tǒng)一處理、供應(yīng),9,三、外科洗手、刷手及外科手消毒,5、刷手刷及裝放容器、無菌毛巾、醫(yī)用外科洗手液、外科手消毒設(shè)施配備及使用符合要求6、醫(yī)、護(hù)人員術(shù)前實施外科洗手、外科刷手及外科手消毒，且操作規(guī)范7、麻醉醫(yī)師及麻醉護(hù)士、巡回護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員實施洗手或衛(wèi)生手消毒，且操作規(guī)范8、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從性、執(zhí)行率、正確率達(dá)100，且有觀察及評估,10,四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度,1、嚴(yán)格執(zhí)行本部門醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施2、須在分娩前對孕婦進(jìn)行抗HIV、抗HCV、HBSAG等檢測3、抗HIV、抗HCV、HBSAG等陽性或特殊感染孕婦應(yīng)安排在隔離待產(chǎn)室、隔離分娩室；急診孕婦按感染者對待；分娩結(jié)束后應(yīng)對隔離分娩室實施終末消毒,11,五、一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理,1、應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一采購、有效期內(nèi)、標(biāo)識齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械2、一次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用,12,六、無菌物品及消毒類物品管理,1、壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌環(huán)氧乙烷、過氧化氫低溫等離子體等的無菌手術(shù)器械包、無菌手術(shù)敷料包及消毒的器具、物品應(yīng)分類、分柜存放；有效期內(nèi)使用2、所有壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的無菌包須包裝規(guī)范，包外化學(xué)指示物標(biāo)識齊全，并在有效期內(nèi),13,七、胎盤、死胎及死嬰管理,1、依據(jù)原衛(wèi)生部產(chǎn)婦分娩后胎盤處理問題的批復(fù)（衛(wèi)政法發(fā)2005123號）要求，規(guī)范胎盤管理。傳染病、疑似傳染病、急產(chǎn)孕婦的胎盤按醫(yī)療廢物初步處置（應(yīng)簽署知情同意書）2、依據(jù)殯葬管理條例、醫(yī)療機構(gòu)新生兒安全管理制度（試行）等要求，死胎、死嬰管理符合要求，不得按醫(yī)療廢物處理；患有傳染性疾病產(chǎn)婦的胎盤、死胎及死嬰，應(yīng)妥善初步處理，不得交由產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等自行處理,14,八、消毒效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,1、每季度須對醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒、外科手消毒效果進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果符合國家標(biāo)準(zhǔn)2、每季度須對分娩室（手術(shù)間）空氣凈化效果、物體表面消毒效果進(jìn)行監(jiān)測3、標(biāo)本采集方法正確；檢驗申請單及報告單書寫規(guī)范。結(jié)果詳實4、當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、消毒或滅菌質(zhì)量等有關(guān)時，及時進(jìn)行目標(biāo)微生物監(jiān)測,15,,非常感謝一路上有您對院感工作的支持，讓我們攜手共進(jìn)，更好地做好醫(yī)院感染的防控,16,

簡介：PERIOD6PARTBREADANDWRITE,UNIT3MYBIRTHDAY,2,WHENISYOURBIRTHDAYWHENISYOURBIRTHDAYLISTENANDDOLISTENANDDOJANUARYORFEBRUARY,RAISEYOURHANDMARCHORAPRIL,UPYOUSTANDMAYORJUNE,TOUCHYOURNOSEJULYORAUGUST,TOUCHYOURTOESSEPTEMBEROROCTOBER,TOUCHYOURKNEESNOVEMBERORDECEMBER,CLAP1,2,3,WARMINGUPLET’SCHANTP26,,PRACTICE,AWHENISYOURBIRTHDAYBMYBIRTHDAYISINIT’SWHATABOUTYOUAMYBIRTHDAYIS,4,,,5,,,SENDANECARD,6,READANDWRITE,WHATISZOOMDOINGZOOM正在做什么,HEISSENDINGGRANDMAANECARD,7,READANDWRITE,AISHERBIRTHDAYINJUNEBYESAWHAT’STHEDATEBJUNE9TH,PRACTICE,8,ANSWERTHEQUESTIONS,2WHAT’STHEDATE_________________,1ISGRANDMA’SBIRTHDAYINJUNE_________________,YES,ITIS,IT’SJUNE9TH,9,______________________,_____________________,IAMSENDINGGRANDMAANECARD,,YES,____________,JUNE9TH,WHATAREYOUDOING,ISHERBIRTHDAYINJUNE,FILLINTHEBLANKS填空,WHAT’STHEDATE,10,____________________,DOESSHEHAVEACOMPUTER,THENSHEWON’TBEABLETOSEETHECARD_____________________,GOODIDEAEVERYONELIKESTOGETBIRTHDAYCARDS,OH,NOSHEDOESN’T,LET’SMAKEABIRTHDAYCARD,11,TODAYISJUNE2NDIT’SSUNDAYIT’SAMY’SBIRTHDAYSHEGETSUPEARLYAT600INTHEMORNINGAFTERAQUICKBREAKFAST,HERPARENTSTAKEHERTHEPEOPLE’SPARKTHEYTAKEMANYPHOTOSINTHEAFTERNOON,HERFATHERBUYSABIGBIRTHDAYCAKEFORHERCHENJIEANDSARAHMAKEABEAUTIFULCARDFORHERTHEYEATTHEBIRTHDAYCAKETOGETHERAMYISVERYHAPPY,1WHATDAYISITTODAY2WHAT’STHEDATE3ISITCHENJIE’SBIRTHDAYTODAY4WHATDOCHENJIEANDSARAHMAKEFORAMY5ISAMYVERYHAPPYTODAY,READINGCOMPREHENSION閱讀理解配套P22,1__________,2_______________,3______________,NO,ITISAMY’SBIRTHDAY,4__________,_____________________________,YES,SHEIS,5______________,12,,WRITING介紹你的家庭成員，說一說他們的生日，簡單介紹你過生日時吃的東西或得到的東西。SENTENCEPATTERNS參考句式THEREARE/ISINMYFAMILYTODAYISMYBIRTHDAYISWE/IEAT,13,READANDWRITE,CANGRANDMASEETHECARD奶奶能看到賀卡嗎,NO,SHECAN’T,BECAUSESHEDOESN’THAVECOMPUTER,14,HOMEWORK,1HELPZOOMMAKEABIRTHDAYCARD2TRYTOREMEMBERTHEDIALOGUE,

簡介：遠(yuǎn)離煙草危害,531世界無煙日,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,選擇5月31日作為世界無煙日是因為第二天是國際兒童節(jié)，希望下一代免受煙草危害。2017年世界無煙日的主題是“煙草對發(fā)展的威脅”。,你的父母或其他長輩吸煙嗎你在公交車上、候車室、餐廳或其他公共場所見到過他人吸煙嗎這種現(xiàn)象常見嗎你知道嗎中國是世界上最大煙草生產(chǎn)國。七大生產(chǎn)國總和中國超過66的男性吸煙，總吸煙人口為36億。占全世界吸煙人口的1/3，且每年以2的速度遞增。36億吸煙愛好者制造了5．4億被動吸煙者，其中15歲以下的有1．8億。吸煙有什么危害,2024/4/3,香煙煙霧中存在有大量的一氧化碳,一氧化碳同血紅蛋白的結(jié)合能力比氧大240～300倍,大量吸入人體內(nèi)便與血紅蛋白結(jié)合,嚴(yán)重地削弱了紅細(xì)胞的攜氧能力,因此吸煙使血液凝結(jié)加快,容易引起心肌梗塞、中風(fēng)、心肌缺氧等心血管疾病。,一氧化碳、一氧化氮,,氰化氫是一種無色氣體,是香煙煙氣中最具有纖毛毒性的物質(zhì),它主要來源于煙草中的含氮化合物如硝酸鹽、蛋白質(zhì)、含氮雜環(huán)化合物。煙霧中含有放射性釙210,它能產(chǎn)生輻射離子,這種離子易殺死人體細(xì)胞,并使之成為癌細(xì)胞。,氫氰酸,,返回,吸煙有什么危害,有人通過動物實驗獲得了下列驚人的結(jié)果再大的馬也經(jīng)不住注射8滴尼古丁，就會很快死亡；活蹦亂跳的狗，用不了一滴尼古丁注射到靜脈里就可以將它置于死地；另外，使某些動物長期吸煙后，可以發(fā)現(xiàn)有血管收縮甚至硬化的明顯趨向。,2024/4/3,吸煙有什么危害,煙首先污染的是吸煙者的口腔、牙齒、喉嚨和氣管。煙霧從氣管進(jìn)入到支氣管然后到肺，進(jìn)而擴散到所有肺泡。在這里，一部分有害物質(zhì)如焦油，就會沉積在肺泡和肺內(nèi)的各支氣管壁上，對肺泡和支氣管造成傷害，這就是吸煙者容易患肺癌的原因。隨呼吸排出的煙霧，一部分通過氣管經(jīng)口腔排出體外，對氣管和口腔再次造成污染和傷害；另一部分通過器官經(jīng)鼻腔排出體外，從而對鼻腔造成污染和傷害，這就是為什么吸煙者容易患口腔癌和鼻咽癌的原因。,2024/4/3,吸煙有什么危害,除了在呼吸系統(tǒng)中“旅行”，煙霧還會“跟隨”血液循環(huán)到達(dá)全身各個系統(tǒng)和器官“瀏覽觀光”。“一部分煙霧隨著呼吸被呼出體外，一部分煙霧通過氣體交換將其中的有害物質(zhì)散布到血液中。進(jìn)入到血液中的有害物質(zhì)隨著血液循環(huán)被運送到全身各個系統(tǒng)和大腦、心臟、肝、腎等各個器官，并對它們造成傷害?！彼?，吸煙者全身各個器官都比不吸煙者容易患病。,2024/4/3,吸煙誘發(fā)的疾病,1、癌癥肺癌（重吸煙者比不吸煙的危險性高1525倍）、口腔癌、喉癌、食管癌、腎臟腫瘤、胃癌、胰腺癌和宮頸癌。,,您知道嗎,肺癌已經(jīng)是中國第一大癌90的男性和79的女性肺癌和吸煙有關(guān)。（比不吸煙者增加108倍機率）每天吸煙25支,12的人會得肺癌。80肺癌患者去醫(yī)院看病時已經(jīng)晚期。,2、慢性阻塞性肺病慢阻肺是一種常見呼吸疾病，長期吸入有害氣體、引起肺部異常炎癥反應(yīng)，支氣管狹窄阻塞以及肺彈性回縮力降低，導(dǎo)致呼氣時氣流受限，并且不能完全恢復(fù)正常，逐漸加重?；颊咴缙诎Y狀主要是咳嗽、咯痰，秋冬季加重。以后逐漸出現(xiàn)呼吸功能下降，活動后胸悶、氣促、喘息，久而久之發(fā)展為肺源性心臟病，甚至發(fā)生呼吸功能衰竭。,吸煙者的肺（左）和健康人的肺,3、冠心病吸煙是冠心病主要危險因素，因尼古丁能顯著地加快心率并使血壓升高。增加心臟的負(fù)荷，同時可以損害血管壁使變厚變硬，致狹窄阻塞，最終冠狀動脈阻塞，發(fā)生冠心病。,吸煙對心臟的影響,吸煙能引發(fā)中風(fēng)。中風(fēng)患者大多是由于血拴堵塞了通往腦部的血管，使腦部得不到充分的氧供應(yīng)，造成部分腦細(xì)胞死亡。,4、其他疾病心血管疾病中風(fēng)、外周血管病、動脈硬化及其他血管疾病發(fā)生心跳驟停機率多4倍。胃潰瘍、十二指腸潰瘍病犯胃癌機率增加301。體重低、消瘦。加速記憶力喪失。增加臉部皺紋3倍機率，形成吸煙面容。增加不孕癥（男性多6倍、女性多27倍）。有60的男性膀胱癌與吸煙有關(guān)。,,,（二）對被動吸煙者的危害1、母親吸煙對胎兒的影響低體重兒、早產(chǎn)兒、胎兒死亡率、胎盤早剝、早期出血等。2、被動吸煙對兒童的影響致呼吸道疾病增加、影響嬰兒生長發(fā)育（低智商兒）、增加猝死率、易患中耳炎、先天性心臟?。ǘ?倍機率）。3、被動吸煙與肺癌增加肺癌的危險性（多266倍）。,破壞個人形象,,父母親吸煙的后果,,煙草是成癮物質(zhì)長期使用成癮物質(zhì)能造成軀體依賴和精神依賴。戒斷反應(yīng)長期吸煙者體內(nèi)的尼古丁水平維持在一個恒定的水平，機體已適應(yīng)，一下降，反而不適勞累時吸煙，尼古丁可刺激體內(nèi)腎上腺素的分泌，增加人體的應(yīng)激能力，從而使人適應(yīng)外界刺激的能力提高，導(dǎo)致主觀上的輕松感,造成了假象有些人經(jīng)常在學(xué)習(xí)和思考時吸煙養(yǎng)成了習(xí)慣，卻誤認(rèn)為吸煙有好處,你知道嗎,每天一包煙，一年花費約800元，十年花費近萬元。全國3億多煙民每人每天吸3元一包的香煙，全國一天要燒掉9個億，一年要燒掉3285個億，一筆巨大的財富被白白付之一炬。煙草不僅有害健康,還影響家庭生活。農(nóng)戶每100元煙草消費將剝奪子女30元教育開支和15元家庭醫(yī)療開支。加重了“上學(xué)難、看不起病”的局面。吸煙還是引發(fā)火災(zāi)的重要原因之一。,中華人民共和國未成年人保護(hù)法,第三十七條禁止向未成年人出售煙酒，經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)在顯著位置設(shè)置不向未成年人出售煙酒的標(biāo)志；對難以判斷是否已成年的，應(yīng)當(dāng)要求其出示身份證。任何人不得在中小學(xué)校、幼兒園、托兒所的教室、寢室、活動室和其他未成年人集中活動的場所吸煙、飲酒。第六十七條向未成年人出售煙酒，或者沒有在顯著位置設(shè)置不向未成年人出售煙酒標(biāo)志的，由主管部門責(zé)令改正，依法給予行政處罰。,珍愛生命，拒絕吸煙,2024/4/3,積極與吸煙行為作斗爭,2024/4/3,

簡介：絳縣疾病預(yù)防控制中心,了解心臟病,在全世界范圍內(nèi)，心血管疾病已逐漸升至為威脅人類健康的“第一殺手“。為提醒人們的重視，世界心臟聯(lián)盟于1999年設(shè)立世界心臟日，以2000年9月24日為第一個，以后則以每年9月的最后一個星期日為“世界心臟日“。其目的是為了在世界范圍內(nèi)宣傳有關(guān)心臟健康的知識，并讓公眾認(rèn)識到生命需要健康的心臟。,世界心臟病日的由來,世界心臟病日的永恒主題為“健康的心，快樂人生”,,全球護(hù)心，家家齊心,2011年世界心臟日活動主題,ONEWORLD,ONEHOME,ONEHEART,2011年的9月25日是第12個世界心臟日,了解心臟病,認(rèn)識心臟病心臟病的危害心臟病的早期自我診斷如何有效預(yù)防心臟病,認(rèn)識心臟,,心臟,是循環(huán)系統(tǒng)中的動力。人的心臟如本人的拳頭，外形像桃子，位于橫膈之上，兩肺間而偏左。主要由心肌構(gòu)成，有左心房、左心室、右心房、右心室四個腔。左右心房之間和左右心室之間均由間隔隔開，故互不相通，心房與心室之間有瓣膜，這些瓣膜使血液只能由心房流入心室，而不能倒流。心臟的作用是推動血液流動，向器官、組織提供充足的血流量，以供應(yīng)氧和各種營養(yǎng)物質(zhì)，并帶走代謝的終產(chǎn)物如二氧化碳、尿素和尿酸等，使細(xì)胞維持正常的代謝和功能,人體“發(fā)動機”,心臟是一個強壯的、不知疲倦、努力工作的強力泵。心臟之于身體，如同發(fā)動機之于汽車。如果按一個人心臟平均每分鐘跳70次、壽命70歲計算的話，一個人的一生中，心臟就要跳動近26億次。一旦心臟停止跳動而通過搶救不能復(fù)跳，那就意味著，一個人的生命終止了。,心臟病的危害,據(jù)國家衛(wèi)生部中國心血管疾病2009報告，我國心血管疾病患者總數(shù)至少為23億人，每10個人中就有2個心血管病患者，每年死亡總數(shù)高達(dá)300萬人。我國每天心血管疾病死亡約8400人，死亡率遠(yuǎn)高于包括癌癥、艾滋病在內(nèi)的其他疾病，并已漸成威脅人類健康的“第一殺手”。,心臟病的危害,,心臟病的危害性,心臟病的早期自我診斷,察言觀色早發(fā)現(xiàn)心臟病除常見的心悸、心前區(qū)疼痛等人們熟知的癥狀外，常常還有一些體表征兆。注意觀察這些先兆癥狀，就能早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。,心臟病的早期自我診斷,呼吸處于安靜狀態(tài)時，或者作了一些輕微活動時，出現(xiàn)呼吸短促現(xiàn)象,但不伴咳嗽，咳痰。這種情況很可能是左心功能不全的表現(xiàn)。臉色如果臉色灰白或發(fā)紫、表情淡漠，這是心臟病晚期的病危面容。如果臉色呈暗紅色，這是風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄的特征。如果呈蒼白色，則有可能是二尖瓣關(guān)閉不全的征象。鼻子如果鼻子硬梆梆的，這表明心臟脂肪累積太多。如果鼻子尖發(fā)腫，表明心臟可能有腫大或心臟病變正在擴大。此外，紅鼻子也常預(yù)示心臟有病。,心臟病的早期自我診斷,皮膚慢性心力衰竭、晚期肺源性心臟病患者的皮膚可呈深褐色或暗紫色皮膚粘膜和肢端呈青紫色，說明心臟缺氧。耳朵心臟病人在早期都有不同程度的耳鳴表現(xiàn)，這是因為內(nèi)耳的微細(xì)血管動力異常，病癥尚未引起全身反應(yīng)時，內(nèi)耳就有先兆信號。如果你的耳垂出現(xiàn)一條連貫的皺褶，極有可能是冠狀動脈硬化所致。頭頸如果由鎖骨上延伸到耳垂方向凸起一條表筋，如小指粗，很可能是右心功能不全。,心臟病的早期自我診斷,肩膀天氣明明很好，左肩、左手臂內(nèi)側(cè)卻有陣陣酸痛，這有可能是冠心病。手腳手指末端或趾端明顯粗大，并且甲面凸起如鼓槌狀，常見于慢性肺原性心臟病或先天性青紫型心臟病患者。下肢中老年人下肢水腫，往往是心臟功能不全導(dǎo)致靜脈血回流受阻的表現(xiàn)。此外，如果時常心悸、氣喘，只有蹲位才得以緩解，這是紫鉗性心臟病的特有表現(xiàn)。,心臟病的高發(fā)人群,１、年齡大于45歲的男性、大于55歲的女性。２、吸煙者。３、高血壓患者。４、糖尿病患者。５、高膽固醇血癥患者。６、有家族遺傳病史者。７、肥胖者。８、缺乏運動或工作,,雖然年齡、性別、家族遺傳病史等危險因素難以改變，但是如果有效控制其余危險因素，就能有效預(yù)防某些心臟病。在日常生活中學(xué)會自我管理，建立良好的健康的生活方式，對心臟病患者而言，至關(guān)重要。世界心臟聯(lián)盟專家提醒人們注意心臟健康保護(hù)，并介紹了使心臟保持年輕的三要素鍛煉身體、健康飲食和戒煙。,鍛煉身體,積極參加體育鍛煉是防治心臟病的有效手段之一。運動可以促使心臟的小血管擴大、延長，改善心肌的供氧狀況，改善血液中脂質(zhì)代謝。運動還有助于改善心肌代謝，提高心肌的工作能力和心臟的代謝功能。此外，還能提高血液的纖維蛋白溶解活性，防止血凝過高，對預(yù)防和延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展很有幫助。最好的運動方式步行、太極拳,鍛煉身體,體育鍛煉注意事項1．如果在運動結(jié)束10分鐘后，心跳次數(shù)每分鐘仍在100次以上，則不應(yīng)再加大運動量，應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)減少運動量。2．運動量應(yīng)從小到大，時間從短到長，循序漸進(jìn)。3．進(jìn)餐與運動至少間隔1小時以上。4．運動最適宜的溫度是4℃－30℃。5．運動時若出現(xiàn)頭暈，頭痛，心慌，惡心，嘔吐等不適癥狀時，應(yīng)立刻停止，必要時需就醫(yī)。6．不宜清晨鍛煉。根據(jù)國外學(xué)者測定，上午6時至9時是冠心病和腦出血發(fā)作最危險的時刻，發(fā)病率要比上午高出3倍多。建議避開心血管事件“高峰期”，將時間安排在下午及傍晚進(jìn)行鍛煉。,健康飲食,在日常的飲食中，最好每天能有5～7種水果和蔬菜多吃各種谷物多吃魚類、豆類、瘦肉減少鹽的攝入量少吃含飽和脂肪酸和膽固醇高的食物，如肥肉、蛋黃、動物油、動物內(nèi)臟等。選用富含不飽和脂肪酸的橄欖油、葵花油等食用油。飲食要高鉀低鈉，鼓勵食用豆制品，飲茶。飲食有規(guī)律，不可過饑或過飽。,戒煙限酒,戒煙絕對禁止煙中的尼沽汀,焦油加速血管硬化抽煙多一倍危險多四倍限酒酒越少越好少量酒可以改善血液循環(huán)酗酒加速心跳,加重心臟負(fù)荷,心態(tài)平和,情緒與健康之間存在著千絲萬縷的聯(lián)系。無論對什么年紀(jì)的人來說，不良的情緒都是非常不利的。人的情緒一旦緊張、激動，會使得交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺增加，結(jié)果使心跳加快，血壓升高，心肌耗氧量亦明顯增加，加重冠心病、心衰患者的病情。更嚴(yán)重的是，這些變化有時會導(dǎo)致致死性的心律失常，引起心臟驟停。,心臟病認(rèn)識的幾個誤區(qū),瘦人不會得心臟病一般來說，胖人的血壓、血糖和血脂都偏高，因此胖人患心臟病的幾率就高，所以醫(yī)生經(jīng)常要求人們要減肥瘦身、保持適當(dāng)?shù)捏w重。但身體偏瘦的人絕對不可因此而放松警惕，因為能夠引發(fā)心臟病的因素很多，如人體內(nèi)高半胱氨酸過多、情緒長期抑郁或緊張、不愛運動等，這些因素與人的體形關(guān)系不大。另外，高血壓、高血糖和高血脂等疾病也不是胖人的“專利”，瘦人同樣會得這些疾病。,心臟病認(rèn)識的幾個誤區(qū),不吃肉就不會得心臟病很多人為了預(yù)防心臟病而拒絕吃高脂肪的肉類食品，這種做法是不對的。實踐證明，人如果長期堅持只食用蔬菜和水果等低脂肪食品，會導(dǎo)致糖類的攝入量過高，使人體不得不分泌更多的胰島素來幫助消化糖類，從而會引起人體內(nèi)一連串的變化，如可導(dǎo)致高密度脂蛋白等對人體有益的物質(zhì)含量降低、甘油三酯等對人體有害的物質(zhì)含量升高。這些變化會損害血管，其結(jié)果與患有高脂血癥一樣，都會引發(fā)心臟病。由此可見，人們只有在飲食中遵循葷素菜搭配、粗細(xì)糧結(jié)合的原則才能更有效地預(yù)防心臟病。,心臟病認(rèn)識的幾個誤區(qū),預(yù)防心臟病是中老年人的事有人說，兒童的心臟病都是先天的，只有中老年人才會得后天的心臟病。這話不全對。兒童的心臟病確實多是先天的，心臟病的許多表現(xiàn)如心絞痛、心肌梗死等大都發(fā)生在中老年人身上，但如果追根溯源的話，許多心臟病患者在兒童或青少年時期就已經(jīng)得了心臟病。研究證明，許多心臟病患者在兒童時期其動脈血管內(nèi)壁上會出現(xiàn)一些紫色條紋，這些紫色條紋就是日后形成動脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)。也就是說，心臟病患者的動脈粥樣硬化從兒童時期就開始發(fā)展了。因此，正常人應(yīng)從兒童時期就開始注意飲食、積極地參加體育鍛煉，來預(yù)防心臟病。,1、魚2、西紅柿3、豆類4、黑木耳5、粗糧6、大蒜7、菠菜8、芹菜9、洋蔥10、海帶,具有護(hù)心功能的食物,1、午睡半小時2、晚上11點以前上床睡覺3、睡夠8小時4、醒過來床上躺半分鐘5、坐起來坐半分鐘6、兩腿下垂半分鐘,一些保護(hù)心臟的良好習(xí)慣,1、健康地開懷大笑是消除壓力的最好方法。2、傾聽或彈奏輕松的音樂有助于緩解壓力。3、閱讀書報是最簡單的消遣方式。4、超然灑脫面對人生，淡泊名利，知足常樂。,,一個中心兩個基本點三大作風(fēng)八項注意,一個中心,以健康為中心沒有健康什么也就沒有了,兩個基本點,糊涂一點瀟灑一點,三大作風(fēng),助人為樂知足長樂自得其樂,八項注意,四大基石合理膳食適量運動戒煙限酒心理平衡四個最好最好的醫(yī)生是自己最好的藥物是時間最好的心情是寧靜最好的運動是步行,,祝各位朋友身體健康不生病自己不受罪家人少受累節(jié)省醫(yī)藥費愿各位朋友快樂工作活百歲自己幸福家庭幸福國家幸福,,絳縣疾病預(yù)防控制中心,謝謝您的參與,

簡介：乳腺常見疾病診治,乳房的解剖生理,1520個腺葉，腺葉再分成腺小葉乳腺的基本單位腺小葉，由小乳管和腺泡組成小乳管乳管乳頭乳管開口處膨大是乳管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位,,,,,乳腺疾病的分類,一炎癥急性乳腺炎；漿細(xì)胞性乳腺炎二乳腺增生癥三腫瘤1良性腫瘤乳腺纖維瘤；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2惡性腫瘤乳房肉瘤；乳癌四多乳頭、多乳房畸形,急性乳腺炎ACUTEMASTITIS,一病因,乳汁淤積,乳頭過小或內(nèi)陷；乳汁過多或吸奶過少；乳管不通。,細(xì)菌侵入,經(jīng)淋巴管經(jīng)乳管,瘀乳期,,,,浸潤期,膿腫期,乳房脹痛乳汁郁積皮膚紅熱,二．臨床表現(xiàn),乳房跳痛寒戰(zhàn)高熱WBC升高，腋窩淋巴結(jié)腫大,局部有波動感穿刺有膿,三．治療,,局部處理抗感染,膿腫切開引流,,控制感染、排空乳汁膿腫形成前主要以抗菌藥等治療為主膿腫形成后，則需及時行膿腫切開引流。,乳腺增生癥MASTOPATHY,乳腺增生癥的特征,常見于25～40歲，有2～3％的惡變率。增生發(fā)生于腺管周圍,伴有大小不等的囊腫形成腺管上皮乳頭樣增生伴乳管囊性擴張小葉實質(zhì)增生,一病因,,卵巢功能失調(diào)黃體素減少，雌激素呈相對增多；部分乳腺實質(zhì)中女性激素受體質(zhì)和量異常；癥狀與月經(jīng)周期有關(guān)。,二臨床表現(xiàn),,乳房脹痛有周期性，發(fā)生或加重于月經(jīng)前期；乳房腫塊常多發(fā)性、結(jié)節(jié)狀，腫塊質(zhì)韌；乳頭溢液黃綠色、棕色或血性；惡變2～3％，注意有無迅速增長或質(zhì)地變硬。,三治療,,中藥；三苯氧胺；局部病變有明顯改變時，應(yīng)行活組織檢查；如上皮細(xì)胞增生顯著，可行單純?nèi)榉壳谐g(shù)。,乳腺纖維腺瘤BREASTFIBROADENOMA,一病因,與雌激素作用活躍有關(guān)，小葉內(nèi)纖維細(xì)胞的ER的量或質(zhì)發(fā)生異常，使其對雌激素敏感性異常增高。18～25歲多發(fā)；15％為多發(fā)性。最常見的乳房良性腫瘤（3/4）,二．臨床表現(xiàn),乳房腫塊，與月經(jīng)周期無關(guān),質(zhì)中或硬、光滑、活動,有惡變的可能,手術(shù)切除，腫塊應(yīng)常規(guī)送病檢。,三治療,乳管內(nèi)乳頭狀瘤INTRADUCTALPAPILLOM,一病理,可見于任何年齡的成年婦女，40～50歲多發(fā)。多發(fā)生于大乳管近乳頭的膨大部分，瘤體很小，帶蒂而有絨毛。,二．臨床表現(xiàn),乳頭漿液性或血性溢液,局限性疼痛,腫塊大乳管的乳頭狀瘤可捫及,三．處理,因有6～8％病例發(fā)生惡變，應(yīng)早期手術(shù)切除。在出血乳管內(nèi)插入探針或美蘭，沿探針作放射狀切口，楔形切除包括病變?nèi)楣茉趦?nèi)的乳腺組織。年齡大的婦女，可行單純?nèi)榉壳谐g(shù)。,乳癌BREASTCANCER,乳腺癌的流行病學(xué),乳腺癌是發(fā)達(dá)國家最常見的女性惡性腫瘤，據(jù)美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計，2012年美國每100名婦女就有1人在其一生的某個時期將患乳腺癌，占婦女癌癥死亡的首位。中國目前每年約有5萬新病人出現(xiàn)。上海，深圳發(fā)病率高。,乳腺癌的流行病學(xué),我國婦女乳腺癌的好發(fā)年齡比西方人提早10年左右，在35－55歲之間。據(jù)統(tǒng)計2012年我國婦女最高密度年齡為4045歲，恰好落在乳腺癌高發(fā)年齡區(qū)內(nèi)。,上海市乳腺癌發(fā)病率,PER100,000,乳腺癌的高危因素,初潮早（12歲以前），絕經(jīng)晚（5055歲以后）。第一胎生育年齡35歲以上、未生育或不哺乳，與產(chǎn)次呈負(fù)相關(guān)。40歲以上獨身婦女。母系家庭成員中有乳腺癌史，其患病幾率較一般婦女高57倍。,,1990年，研究者發(fā)現(xiàn)了一種直接與遺傳性乳腺癌有關(guān)的基因BRCA1。1994年，又發(fā)現(xiàn)另外一種與乳腺癌有關(guān)的基因BRCA2。BRCA1/2是兩種具有抑制惡性腫瘤發(fā)生的優(yōu)良基因，如基因突變，則會顯著增加患乳癌和卵巢癌的風(fēng)險。,BRCA1/2,乳腺癌的高危因素,服用激素代償藥或避孕藥810年以上。長期患有乳腺增生癥、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺纖維腺瘤等乳腺良性病變。曾患一側(cè)乳腺癌者、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤治療后的患者。向心性肥胖、高脂飲食，電離輻射。,臨床表現(xiàn),早期無任何癥狀，也摸不到腫塊，無意中發(fā)現(xiàn)（洗澡，更衣）。能摸到的乳腺癌都在2CM以上，其腫瘤已生長3－6年。表現(xiàn)為單個無痛性的小腫塊，質(zhì)地堅硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清，可伴有“酒窩”征、“桔皮”征、乳頭溢液（多為血性）。,乳房檢查,一般視診不對稱則常是有病變所在。局限性皮膚隆起乳房腫塊的部位。局限性皮膚凹陷（酒窩征）深部癌腫侵及COOPER氏韌帶所致。,乳頭乳頭偏位牽向側(cè)有癌灶。乳頭凹陷乳頭深部有癌腫。乳頭濕疹癌細(xì)胞侵及乳頭皮膚。乳房皮膚紅腫乳房炎癥。大范圍的發(fā)紅、充血伴水腫炎性乳癌。桔皮樣外觀癌細(xì)胞侵及乳房表淺淋巴管引起堵塞而致淋巴水腫。,乳房檢查,處理原則,手術(shù)為主，輔以化療、放療、靶向治療乳腺癌改良根治術(shù)常用保留乳房的乳房癌切除術(shù)乳腺癌根治術(shù)單純?nèi)榉壳谐g(shù),乳腺腫瘤的微創(chuàng)診治,乳腺腫瘤手術(shù)活檢乳腺微創(chuàng)活檢技術(shù)MAMMOTONE,,超聲引導(dǎo)下進(jìn)行良性腫瘤的切除X線引導(dǎo)下進(jìn)行微小鈣化灶的活檢,MAMMOTOME旋切系統(tǒng),MAMMOTOME旋切系統(tǒng)包括旋切刀和真空抽吸系統(tǒng),旋切刀由內(nèi)外套管針組成；在不退出外套針的情況下,通過內(nèi)套針的運動將切割的組織運出體外,從而進(jìn)行反復(fù)切割,切取的組織送病理活檢；手術(shù)切口小、時間短、疼痛輕、并發(fā)癥少。,取樣,進(jìn)針,運送,,運送組織,在病灶下插入探針,通過向下的真空把組織吸入真空槽,切割組織,組織切割完畢,標(biāo)記組織切割部位,MAMMOTOME旋切系統(tǒng)工作過程,麥默通的手術(shù)演示,更大的組織量提高了病理診斷的準(zhǔn)確性8G,麥默通,PERSONALVOICE,,,,傳統(tǒng)活檢,手術(shù)活檢02％～22％的惡變漏診率；細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查組織量少；空心針穿刺手術(shù)創(chuàng)傷較大、針道轉(zhuǎn)移的可能。,MAMMOTOME穿刺針118G，保證了足夠的組織采出量；一次進(jìn)針多次旋切，進(jìn)行反復(fù)取樣無需拔出，從而減少了手術(shù)創(chuàng)傷；切取的腫瘤組織經(jīng)針管由負(fù)壓吸出，不經(jīng)過乳腺組織，避免了針道轉(zhuǎn)移的可能。,定位準(zhǔn)確，對良性病灶能完全切除；對疑為惡性的病灶可提供足夠的組織標(biāo)本以作出明確的病理學(xué)診斷,是乳腺腫瘤微創(chuàng)治療的進(jìn)步。,MAMMOTOME旋切系統(tǒng),

簡介：鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品規(guī)劃與建設(shè),1,,主要內(nèi)容,鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品概念鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品的體系與類型鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品開發(fā)存在的問題鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品開發(fā)中政府的作用鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品的市場需求分析鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品的創(chuàng)新與創(chuàng)意（典型案例分享）,2,,鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品的概念,鄉(xiāng)村旅游以鄉(xiāng)村這個空間環(huán)境為依托，其資源不僅包括自然旅游資源，還包括鄉(xiāng)村建筑、鄉(xiāng)村聚落、農(nóng)業(yè)景觀、農(nóng)事活動、鄉(xiāng)村文化等人文旅游資源，其核心特色是鄉(xiāng)土性，能夠滿足人們回歸自然的需求。鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品是以鄉(xiāng)村的自然景觀、聚落環(huán)境、農(nóng)業(yè)景觀、農(nóng)事活動、民俗文化等旅游資源為基礎(chǔ)，以滿足旅游者綜合性、個性化的旅游需求為目的，開發(fā)設(shè)計出的具有鄉(xiāng)村性、體驗性、參與性的專項旅游產(chǎn)品。,3,,,,,,鄉(xiāng)村游旅產(chǎn)品體系,核心產(chǎn)品域鄉(xiāng)村接待和度假設(shè)施鄉(xiāng)村景觀鄉(xiāng)村文化,輔助產(chǎn)品域多樣化的鄉(xiāng)村活動、接待服務(wù)、農(nóng)村土特產(chǎn)品、工藝品、戶外活動、向?qū)Х?wù),擴張產(chǎn)品域鄉(xiāng)村旅游的服務(wù)營銷網(wǎng)絡(luò),4,,鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品類型,觀光游覽型是最基本的依托鄉(xiāng)村自然風(fēng)光、人文景觀開發(fā)的旅游產(chǎn)品。農(nóng)業(yè)觀光、花卉農(nóng)園觀光、果園觀光、茶園觀光和古村落觀光等都屬于觀光型旅游產(chǎn)品,5,,鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品類型,鄉(xiāng)村生活體驗型為游客的個性化活動提供場所和條件的產(chǎn)品，以游客的主動參與為主要價值。游客在鄉(xiāng)村環(huán)境、鄉(xiāng)村美食、鄉(xiāng)村民居、農(nóng)事活動、民俗文化等的體驗中滿足他們對鄉(xiāng)村生活的追求,6,,鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品類型,休閑度假型強調(diào)的是在鄉(xiāng)村環(huán)境中停留多日的日常生活體驗，其資源價值具有相對性，是當(dāng)今旅游發(fā)展的主要趨勢，產(chǎn)品形式有度假山莊、鄉(xiāng)村俱樂部、度假莊園等。,7,,,康體保健型為游客消除疲勞、增進(jìn)健康，滿足人們康體養(yǎng)生需求。一般對鄉(xiāng)村自然環(huán)境條件要求高，比如，環(huán)境優(yōu)美，空氣清新，陽光充足，空氣氧含量高等。目前康體保健型產(chǎn)品有森林浴、日光浴、溫泉浴、劃船、垂釣、遠(yuǎn)足、高爾夫等。,8,,,戶外冒險型為了滿足釋放壓力和尋求刺激的需求，依托鄉(xiāng)村開闊的空間和特殊的環(huán)境開發(fā)的一類戶外冒險產(chǎn)品，如鄉(xiāng)村漂流、沖浪、空中滑翔、滑雪、攀巖等。但這類產(chǎn)品對技術(shù)的要求較高，具有一定的風(fēng)險性。,9,,鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品類型,科普教育型為青年學(xué)生提供了解現(xiàn)代科技農(nóng)業(yè)的機會，通過理論與實踐相結(jié)合，了解和學(xué)習(xí)農(nóng)學(xué)、生物學(xué)等方面的知識，有助于城市青少年的視野拓展、知識增長和情操陶冶。,10,,鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品開發(fā)中存在的問題,,,11,,存在的問題,核心產(chǎn)品缺乏足夠的策劃與包裝，鄉(xiāng)村文化旅游產(chǎn)品沒有完全開發(fā)（基礎(chǔ)要素）輔助產(chǎn)品不夠豐富，經(jīng)營特色不夠，經(jīng)營者不能依托輔助產(chǎn)品細(xì)分市場（增強核心產(chǎn)品吸引力的主要途徑）擴張產(chǎn)品沒有形成，營銷和信息服務(wù)主要還是依靠經(jīng)營自身努力,12,,在鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品開發(fā)過程中政府如何發(fā)揮作用,,,13,,,通過旅游資源普查與評估，掌握當(dāng)?shù)乜梢蚤_展鄉(xiāng)村旅游的核心產(chǎn)品，明確本地鄉(xiāng)村旅游的特色和核心吸引力分析本地鄉(xiāng)村旅游的目標(biāo)市場，主要圍繞目標(biāo)市場的需求，結(jié)合本地的資源特色，規(guī)劃、設(shè)計和開發(fā)鄉(xiāng)村旅游的輔助產(chǎn)品，使鄉(xiāng)村旅游的產(chǎn)品更加豐富和完善制定鄉(xiāng)村旅游發(fā)展規(guī)劃，用于指導(dǎo)鄉(xiāng)村旅游的開發(fā)與建設(shè)審批工程引進(jìn)社會資本開發(fā)農(nóng)民參與度高、受益面廣的鄉(xiāng)村旅游項目,14,,,挖掘、整理和保護(hù)當(dāng)?shù)鬲毺氐泥l(xiāng)村旅游文化資源，組織開展有當(dāng)?shù)靥厣奈幕顒?，形成?dāng)?shù)鬲毺氐穆糜挝幕蜗笸ㄟ^宣傳與培訓(xùn)，提高鄉(xiāng)村旅游的從業(yè)者經(jīng)營與管理理念，進(jìn)而提高鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品的質(zhì)量組建鄉(xiāng)村旅游的營銷和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，該網(wǎng)絡(luò)可以依托政府網(wǎng)和旅游網(wǎng)來運營，通過政府主導(dǎo)營銷的方式來解決鄉(xiāng)村旅游小規(guī)模經(jīng)營的營銷瓶頸問題。,15,,政府的作用,浙江青田縣稻魚共生系統(tǒng)青田縣稻田養(yǎng)魚歷史悠久，至今已有1200多年的歷史。清光緒青田縣志曾記載“田魚，有紅、黑、駁數(shù)色，土人在稻田及圩池中養(yǎng)之”。金秋八月，家家“嘗新飯”（風(fēng)俗活動）一碗新飯，一盤田魚，祭祀天地，慶賀豐收，祝愿年年有余（魚）。,16,,政府的作用,青田縣委、縣府高度重視稻魚共生產(chǎn)業(yè)發(fā)展和文化挖掘工作，成立了縣“稻魚共生系統(tǒng)”項目保護(hù)和開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了稻魚共生農(nóng)業(yè)文化遺產(chǎn)研究推廣中心，制定了稻魚共生產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，出臺了產(chǎn)業(yè)發(fā)展扶持政策，加快發(fā)展傳統(tǒng)稻魚共生產(chǎn)業(yè)。青田縣借助農(nóng)業(yè)文化遺產(chǎn)地品牌，對稻魚共生系統(tǒng)相關(guān)農(nóng)產(chǎn)品進(jìn)行有機產(chǎn)品品牌開發(fā)，并具有良好的市場認(rèn)知度和品牌價值。稻米畝產(chǎn)1000斤，每斤18元，，每畝產(chǎn)魚200斤，每斤20元，每畝田的產(chǎn)值利潤可達(dá)到近萬元,17,,,18,,鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品的市場需求分析,,,19,,1棲居于山水成為時尚,,20,,,,2交通距離13小時范圍內(nèi)最佳，2016全國鄉(xiāng)村旅游出游平均出游距離699公里鄉(xiāng)村旅游依賴最主要的交通工具是自駕車，開通旅游專線、軌道交通和公交專線的地方并不多完善交通指引標(biāo)志，以及構(gòu)建自駕游信息化系統(tǒng)等策略，提高自駕車出游的便捷性2016國內(nèi)首份鄉(xiāng)村旅游發(fā)展報告中發(fā)現(xiàn)自駕游占七成以上,21,,,3鄉(xiāng)土文化是其靈魂鄉(xiāng)土有蘊文化生香如何使都市游客在鄉(xiāng)村地區(qū)獲得更多的鄉(xiāng)愁體驗,22,,,23,,,鄉(xiāng)而不土既有地方特色，有適當(dāng)?shù)乃囆g(shù)加工,24,,,設(shè)施干凈、衛(wèi)生、方便把衛(wèi)生保潔做到極致了，就是美麗，就是“賣點”。比如，牛欄徹底清潔干凈了，就可以成為喝咖啡的地方豬槽徹底清潔干凈了，就可以用作洗臉盆廁所徹底清潔干凈了，就是一道美麗風(fēng)景線。,25,,,體驗性參與性要求強,26,,鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品的創(chuàng)意與創(chuàng)新典型案例分享,,,27,,鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品一主題農(nóng)場,以為花為主題的農(nóng)場（如何把花文化做到極致，包括廁所）,28,,,,29,,,,30,,,,31,,鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品一親子農(nóng)場,擁有自然田園風(fēng)光多種文化結(jié)合發(fā)展，豐富園區(qū)內(nèi)涵一步一景的布局，處處是美，步步是景各種DIY，民俗活動，自己動手，體現(xiàn)豐富四季觀賞采摘，春夏秋冬，碩果累累將生活、生產(chǎn)、生態(tài)與教育、娛樂、文化相結(jié)合,32,,湖南長沙縣小頑國農(nóng)樂園,頑國農(nóng)樂園位于長沙縣黃花村新江鎮(zhèn)，“前身”是家傳統(tǒng)農(nóng)家樂，除了吃飯、打牌、釣魚還是吃飯打牌釣魚。為了擺脫這個“魔怔”，2015年決定轉(zhuǎn)型，做成一個以親子活動為主題的自然生態(tài)樂園。提供傳統(tǒng)民俗文化、農(nóng)耕文化、戶外拓展、牧場養(yǎng)殖、手工益智DIY等體驗服務(wù)項目,33,,盈利點一大量親子游客到訪,①月月舉辦主題活動，吸引眼球,34,,,科普知識，抓住家長那顆猶豫的心,35,,,③綠色有機菜，抓住大人和孩子的胃,36,,盈利點二500畝有機蔬菜種植基地｜,農(nóng)莊流轉(zhuǎn)了500畝土地進(jìn)行有機蔬菜的種植，都是按照當(dāng)季種植，不種任何反季節(jié)蔬菜。一年下來就會有200多個品種，一年的有機蔬菜產(chǎn)量60萬斤，外銷40萬斤，農(nóng)莊體驗消化20萬斤，一年營業(yè)額達(dá)450萬元。,37,,盈利點三農(nóng)莊自制生物有機肥,有機肥料全部是自產(chǎn)，利用基地的廢菜，秸稈等農(nóng)業(yè)廢棄物，倒入他們自主研發(fā)的農(nóng)業(yè)廢棄物生化制肥機，生產(chǎn)出生物有機肥，自主研發(fā)的機器已經(jīng)通過省級科研成果鑒定和農(nóng)機鑒定，獲得了國家多項專利。利用這種技術(shù)一年可以消耗1200噸以上的農(nóng)業(yè)廢氣物，能生產(chǎn)出1000噸以上的優(yōu)質(zhì)肥。僅有機肥就可以年創(chuàng)收20萬元以上。,38,,,,39,,鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品二住宿接待設(shè)施,低端住宿產(chǎn)品農(nóng)家樂農(nóng)家樂農(nóng)家樂是新興的旅游休閑形式，是農(nóng)民向城市現(xiàn)代人提供的一種回歸自然從而獲得身心放松、愉悅精神的休閑旅游方式。一般來說，農(nóng)家樂的業(yè)主利用當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)產(chǎn)品進(jìn)行加工，滿足客人的需要，成本較低，因此消費就不高。而且農(nóng)家樂周圍一般都是美麗的自然或田園風(fēng)光，空氣清新，環(huán)境放松，可以舒緩現(xiàn)代人的精神壓力，因此受到很多城市人群的喜愛,40,,如何打造民宿,高端住宿產(chǎn)品民宿何為民宿臺灣民宿管理辦法將其定義為“利用自用住宅空閑房間，結(jié)合當(dāng)?shù)厝宋?、自然景觀、生態(tài)、環(huán)境資源及農(nóng)林漁牧生產(chǎn)活動，以家庭副業(yè)方式經(jīng)營，提供旅客鄉(xiāng)野生活之住宿處所”?？梢?，唯有與當(dāng)?shù)厝宋幕蜃匀痪坝^等因素相融，才能稱之為“民宿”“鄉(xiāng)土”是民宿永遠(yuǎn)的出發(fā)點和歸宿，每一間民宿都要有自己的“本土味道”,41,,如何打造民宿,“民宿是升級版的農(nóng)家樂”、“兩者最大的區(qū)別是，民宿是有思想、有文化、有情調(diào)的，而且有業(yè)態(tài)，而農(nóng)家樂相對低端，只是簡單滿足客人的食宿需求?！焙喍灾?，農(nóng)家樂如一個旅游的“容器”，是旅游的接待設(shè)施；而民宿則是一個有著濃郁鄉(xiāng)土文化的獨立磁極，一家成功的民宿本身就是一個優(yōu)秀的旅游產(chǎn)品。,42,,,鄉(xiāng)土不是粗鄙，更不是落后以細(xì)致服務(wù)，傳遞“家”的感覺，貼心、個性化的服務(wù)才是最大的吸引力在臺灣，90的民宿主人都會三件事一是運用當(dāng)?shù)厥巢挠H手做早餐；二是把客人當(dāng)朋友，分享私房景點；三是跟客人旅行，親自解說當(dāng)?shù)厝宋纳鷳B(tài)。民宿要“形”，但更離不開“魂”,43,,案例分享宛若故里,參與籌建的“洱海醒來”客棧獲得中國最佳設(shè)計型酒店2014年年度小而美客棧的殊榮。1年前，她創(chuàng)辦的“宛若故里”，整合互聯(lián)網(wǎng)和淘寶設(shè)計資源改造麗江美宿，作為夢想家的案例，與茵曼等一同被寫入阿里巴巴海外招股書，被業(yè)界譽為中國最會做民宿的女人。,44,,,,45,,,阡陌交錯，雞犬相聞，有清泉甘澤，有老屋荷塘,46,,,,47,,,,48,,,民宿是這樣一種糾結(jié)的東西她是作品，又是商品。是一種需要經(jīng)營的情懷，需要交易的人情，需要運營的藝術(shù)。,49,,,家宴,50,,客人在故里打坐,,51,,,“睡在哪里，都是睡在夢里；走在哪里，都是走在逐漸的故里。不管你是60、70后，還是80、90后，不管這個時代的幕布多么波瀾壯闊，回不去的故鄉(xiāng)是我們這幾代人共同的宿命?！彼越鸲诺脑妇皶騽幽切┳冯S她的人“在中國12個最美的地方，建12家美宿，用12個月時間且行且走，虛擲好時光民宿是情懷和商業(yè)的平衡，是感性和理性的融合。,52,,,在創(chuàng)立公司三個月后，金杜用宛若故里的“五個一”模式，收獲了英諾、青驄、鉑濤三家機構(gòu)的千萬級天使投資，成為民宿業(yè)內(nèi)第一個獲得主流投資機構(gòu)青睞的人。這個模式是“一個故鄉(xiāng)的人＋與一群人眾籌的美宿＋一個來故里私人旅行線路24節(jié)氣當(dāng)?shù)匚锂a(chǎn)＋一個故里客的社群”，發(fā)起新的上山下鄉(xiāng)運動，在全國熱門旅游目的地、及北上廣深周邊2個小時車程的度假地及美麗鄉(xiāng)村建最美民宿。,53,,鄉(xiāng)村旅游產(chǎn)品三鄉(xiāng)村文化,什么鄉(xiāng)村文化1隱藏在歷史積淀塑造的人文內(nèi)涵中村名的背后，藏著一個人或一件事；村莊的建筑格局，是千百年擇優(yōu)而居的生存狀態(tài)；聚落的形態(tài)，來源于一個望族或一段歷史；村莊風(fēng)水，包含著先祖生存的智慧。,54,,,2表現(xiàn)于地域環(huán)境造就的鄉(xiāng)村景觀中,55,,,3反映在鄉(xiāng)村村民獨特的生活方式里民風(fēng)民俗“百里不同風(fēng)，十里不同俗”飲食習(xí)慣南北環(huán)境差異、民族風(fēng)俗形成不同的飲食習(xí)慣。,56,,,4展現(xiàn)在當(dāng)?shù)卮迕裨嫉纳a(chǎn)方式內(nèi)勞作方式居草原則游牧、居水邊則捕撈、居平原則耕作、居深山則捕獵,57,,鄉(xiāng)村文化體現(xiàn)在,,58,,,如何提煉鄉(xiāng)村文化（1）了解鄉(xiāng)村文化的基本構(gòu)成地域環(huán)境和自然資源決定了村民采用哪種生產(chǎn)方式從自然界中獲取生存所需的材料，決定了村民們的生活方式，決定了鄉(xiāng)村的景觀。正是地域根基的不同，使得鄉(xiāng)村間的生產(chǎn)方式、生活方式和鄉(xiāng)村景觀形成差異，體現(xiàn)在文化上就是鄉(xiāng)村文化的原真性和獨特性。因此挖掘美麗鄉(xiāng)村文化應(yīng)該首先了解鄉(xiāng)村所處的地域環(huán)境，從鄉(xiāng)村村民的生產(chǎn)方式、生活方式和鄉(xiāng)村景觀三個方面入手。,59,,,（2）吃透隱藏在鄉(xiāng)村背后的歷史每個村落的發(fā)展，背后都有著不為人知的歷史、傳說。這些村莊，或因為重大事件，或由于重要人物，從一個單純的地理名詞轉(zhuǎn)而擁有了自己獨特的意義，并成為時代變遷的標(biāo)志。也許，因為朝廷動蕩才形成的隱居深山的村落；也許，因為戰(zhàn)事所迫才保留的軍事要塞；也許，因為某個政客、英雄豪杰或者文人墨客等傳奇身世才形成一個鄉(xiāng)村聚落鄉(xiāng)村文化的提煉，需要吃透這些隱藏在鄉(xiāng)村背后的歷史或人物，才能更好地選擇符合且獨特的文化屬性，打造一個鄉(xiāng)村的文化品牌。,60,,,3）選擇認(rèn)同性強的文化符號鄉(xiāng)村，對于當(dāng)?shù)鼐用駚碇v，是一種生活環(huán)境，也是一種生命印記。而對于游客，對一個鄉(xiāng)村的認(rèn)知，更多的是一種文化認(rèn)知，想要了解一個村落的故事，需要對本土文化有一種認(rèn)同性，才能真正融入，感知這份文化；因此，本土文化的重新塑造，需要提煉一種讓村民認(rèn)同，游客感知的文化符號，這種符號，應(yīng)該是一種“來自于生活而又高于生活”的東西，它可能是本土的建筑材料、可能是民族圖騰、可能是生活素材而這種文化符號，未來將應(yīng)用于在村落的景觀環(huán)境、交通指引、建筑形態(tài)、文化演藝、產(chǎn)品包裝等鄉(xiāng)村系統(tǒng)中，成為一個村落的標(biāo)記或者形象,61,,,改造老房子老房子越來越稀少，老房子本身就是稀缺的旅游資源。因此，保留老房子的外貌，賦予它現(xiàn)代化的內(nèi)涵，這是吸引城里人的引爆點。給兩層的老房子前面架起一個觀景平臺，在二樓打開一個出入平臺的口，可以在平臺曬太陽、喝咖啡、讀書、聽音樂。把部分腐朽的頂直接拆掉，重新裝上玻璃天窗，從屋內(nèi)可以仰望星空。拆下來的木料、磚瓦、木雕、石雕、磚雕皆可重新組合成各式器物，賦予現(xiàn)代化的氣息。石質(zhì)的驢槽、豬槽可以鋪上玻璃當(dāng)咖啡桌，磨盤用木頭支起來就是一個飯桌，石磙可以當(dāng)床頭柜，籮筐就是垃圾桶、水果盤、雜物盒。舊報紙糊墻，舊照片裝裱起來，舊的年畫張貼出來，各種獎狀、證書也可盤、雜物盒。舊報紙糊墻，舊照片裝裱起來，舊的年畫張貼出來，各種獎狀、證書也可以裝框掛起來,62,,,63,,,改造前,改造后,64,,②展示老物件,收集各種農(nóng)村以前使用過的生活用品、娛樂用品、農(nóng)具工具、牲畜用品，開個老物件展覽館?；ㄞI、煤油燈、千層底、頂指、織布機、風(fēng)箱、蚊帳、馬桶、斗、背籠、面缸、油罐、米面籃、米篩、簸箕、木桶、吹火筒、鐮刀、掃帚、木锨、犁耙、雞毛撣、對杵舀、蒜臼、鍘草刀、?；\嘴、驢韁繩、算盤、蓑衣、斗笠、油紙傘、家譜、架子車、獨輪車、馬車、縫紉機、八仙桌只有你想不到的稀罕物。,65,,,66,,③展示老手藝,這是為了增加體驗活動，增強互動性、參與性、娛樂性。一方面可以現(xiàn)場展示，一方面可以傳授體驗。至于老手藝，其實貫穿農(nóng)村生產(chǎn)、生活的手藝都可以。比如榨油、打鐵、織布、點豆腐、納鞋底、剪紙、剃頭、捏面人、糊燈籠、補鍋、修傘、染布、箍桶、做缸、燒磚瓦、印年畫、扎鍋排、釀酒、糊風(fēng)箏、炸米花、紡線、補漁網(wǎng)以及各種編織刺繡、各種糕點、各種傳統(tǒng)小吃、各種木工、各種泥瓦工、各種燒制、各種縫制。,67,,④打造文化名片,如果感覺老房子、老物件、老手藝都太土，可以打造文化名片。比如弄個豬狗、雞、鴨主題文化、芝麻綠豆、紅薯、玉米主題文化、婚慶主題文化、農(nóng)舍主題文化、布鞋主題文化、算盤主題文化、秤主題文化、瓦罐主題文化、家譜主題文化,68,,案例分享,原鄉(xiāng)營造日本水上町“農(nóng)村公園”與“工匠之鄉(xiāng)”,69,,日本水上町概況,交通從東京出發(fā)，沿高速公路向西北行駛160多公里，從群馬縣月夜野出口下高速公路，再走45公里國道，就來到水上町的工匠之鄉(xiāng)。面積水上町占地350公頃，共有4個村落。資源水上町群山圍繞，各種綠色自然資源豐富，水資源也十分豐富。受太平洋氣候的影響，夏季雨多雷頻繁，但冬天幾乎不下雨，刮干燥的強風(fēng)，溫度會降至零下10度左右。產(chǎn)業(yè)傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)當(dāng)?shù)厝艘詣?wù)農(nóng)為生，種稻、養(yǎng)蠶和栽培蘋果、香菇等經(jīng)濟作物；新興產(chǎn)業(yè)手工藝制作、旅游休閑。,70,,,特色自從“農(nóng)村公園構(gòu)想”提出后，當(dāng)?shù)刈呱狭肃l(xiāng)村旅游發(fā)展的道路，其中，尤以“工匠之鄉(xiāng)”的建設(shè)成績最為突出。這里發(fā)展聚集了“人偶之家”、“面具之家”、“竹編之家”、“茶壺之家”、“陶藝之家”等20多個傳統(tǒng)手工藝作坊。成就1998年至2005年間，每年來“工匠之鄉(xiāng)”參與游覽、參與體驗的游客達(dá)45萬人，24間“工匠之家”的總銷售額達(dá)3116億日元（約合271萬美元）。,71,,,,72,,,“農(nóng)村公園構(gòu)想”大農(nóng)業(yè)即大公園在農(nóng)村公園構(gòu)想指導(dǎo)下，水上町建成了農(nóng)村環(huán)境改善中心、農(nóng)林漁業(yè)體驗實習(xí)館、農(nóng)產(chǎn)品加工所、畜產(chǎn)業(yè)綜合設(shè)施、兩個村營溫泉中心、一個講述民間傳說和展示傳統(tǒng)戲劇的演出設(shè)施民俗產(chǎn)業(yè)培育傳統(tǒng)手工藝制作水上町在繼承發(fā)揚當(dāng)?shù)貍鹘y(tǒng)手工藝文化的前提下，建立了形式多樣的胡桃雕刻彩繪、草編、木織用樹皮織布等、陶藝等20多個傳統(tǒng)手工藝作坊，形成了“人偶之家”、“面具之家”、“竹編之家”、“茶壺之家”、“陶藝之家”等特色手工藝品牌之家。,73,,,,74,,,,75,,特色資源旅游產(chǎn)品溫泉養(yǎng)生度假游,,76,,政府大力扶持，提高經(jīng)營戶積極性,水上町政府在規(guī)劃發(fā)展“工匠之鄉(xiāng)”時就意識到了自己對當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村旅游發(fā)展的推動作用。在“工匠之鄉(xiāng)”，每一間“工匠之家”建設(shè)的前3年可以按匠人的數(shù)量每人每天從町財政領(lǐng)取40005000日元補貼，此后的5年，町政府還會繼續(xù)以委托管理費的名義向“工匠之家”提供補助金。在政府的大力扶持下，不僅當(dāng)?shù)鼐用駥Πl(fā)展旅游充滿了積極性，也吸引了無數(shù)的外來“工匠”入駐,77,,,請分享你們鄉(xiāng)村旅游發(fā)展的成功經(jīng)驗或者遇到的困難請歸納你們所在鄉(xiāng)村的發(fā)展鄉(xiāng)村旅游的優(yōu)勢和特色資源,78,,

簡介：臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程及注意事項,六病區(qū)章佩,臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程一、受血者血樣采集,操作流程要點說明,治療室核對醫(yī)囑、輸血治療同意書、采血標(biāo)簽,嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對著裝規(guī)范洗手,告知采血的目的、配合事項,詢問患者輸血史，既往有無輸血不良反應(yīng),采血時核對采血標(biāo)簽、患者、床邊卡、腕帶,嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對，必須采用兩種以上的方法對病人身份進(jìn)行確認(rèn),,,,,,采集血樣,嚴(yán)禁從靜脈輸液通路中采集血標(biāo)本,采血后核對采血標(biāo)簽、患者、床邊卡、腕帶,嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對,雙簽名，送輸血科,將試管上部標(biāo)簽條形碼貼在輸血申請單右上角后隨同標(biāo)本一起送到輸血科廢物處理洗手，臨時醫(yī)囑簽名,,,,,,二、接收血液,檢查血液質(zhì)量色、質(zhì)、量,凡血液出現(xiàn)下列情形之一的，拒絕接收1、標(biāo)簽破損、字跡不清；2、血袋有破損、漏血；3、血液中有明顯的凝塊；4、血漿呈乳糜狀或暗灰色；5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6、未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7、紅細(xì)胞層呈紫紅色；8、過期或其他須查證的情況；9、血液不是由本院輸血科驗收并出具交叉配血報告單,接收核對受血者姓名、床號、住院號、血型（包括RH因型）、血液成分、用血量、編號、交配試驗結(jié)果、核對采血日期、有效期,嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對,,,,三、輸血,建立靜脈通路、使用輸血前用藥,嚴(yán)格按密閉式周圍靜脈輸液法建立靜脈通路；將輸血醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到輸液單上并核對,輸血前核對病歷、交叉配血報告單,核對方式一人持病歷、交叉配血報告單,另一人持血袋；逐項執(zhí)行,一人先誦讀，另一人復(fù)誦，核對一遍后,交叉再核對一遍核對內(nèi)容受血者姓名、床號、住院號、血型（包括RH血型）、血液成分、用血量、編號、交叉配血試驗結(jié)果、血液的有效期、質(zhì)量；,,,,,洗手，到病人床邊,嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對，同時攜帶病歷、配血報告單、輸血用具和血制品；必須推治療車,輸血時核對患者、床邊卡、腕帶、配血報告單、病歷、血袋、輸液單,嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對,接血袋確認(rèn)通暢、消毒,確認(rèn)病人靜脈通路完好2次消毒血袋的出口周圍，將其覆蓋段的塑料管旋下，將輸血前輸液袋上的輸血器針頭拔出，插入血袋入口，血袋掛于輸液器架上,,,,,,,調(diào)節(jié)滴數(shù)，20滴/MIN,輸血后核對輸血單、輸液單、患者、腕帶、床邊卡,嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對；核對內(nèi)容同輸血前核對,15MIN再次調(diào)節(jié)滴數(shù),一般成人40－60滴/MIN，休克患者可適當(dāng)加快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢,簽名輸血單、輸液單、臨時醫(yī)囑,配血單上輸血執(zhí)行者必須雙簽名,,,,,,,4、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時匯報上級醫(yī)師，在積極配合治療搶救的同時，1）核對醫(yī)囑、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗結(jié)果記錄；2）核對受血者及供血者ABO血型、RH（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗。3）遵醫(yī)囑抽取患者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4）遵醫(yī)囑抽取患者血液檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步鑒定；5）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌菌種檢測；6）遵醫(yī)囑盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7）必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5－7小時遵醫(yī)囑測血清膽紅素含量。,輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案,立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水,報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥,嚴(yán)密觀察病情變化做好記錄,必要時填寫輸血反映報告卡，上報血庫,懷疑溶血等嚴(yán)重輸血反映時，保留血袋抽取患者血樣送往血庫,按有關(guān)流程對輸血器進(jìn)行封存,,,,,,THANKYOU,

簡介：病例討論,勞力性呼吸困難,病史資料（女，66歲，55KG）,就診時間20151009患者主訴間斷喘憋1月余現(xiàn)病史患者1月余前因情緒波動后開始多于平地慢走100米或上二樓后出現(xiàn)喘憋、胸悶、氣急、呼吸困難；每天出現(xiàn)12次，每次經(jīng)休息10余分鐘逐漸緩解；夜間不能平臥；伴夜間陣發(fā)性呼吸困難；伴咳嗽、咳白色粘痰；伴尿少、浮腫、納差。1周前就診于我院急診，化驗提示BNP4151UG/ML，血鉀441MMOL/L，肌酐13922UMOL/L，CTNI、CKMB正常，血WBC正常，NEUTX01。急診給予托拉塞米、可樂必妥等藥物治療效果不佳。,病史資料（女，66歲，55KG）,既往史高血壓3級10年，近1年血壓正常。陳舊性腦出血病史10年。高脂血癥2年。2型糖尿病2年。體格檢查心率88BPM，血壓95/65MMHG。半臥位、頸靜脈充盈。雙下肺可聞及少許濕性啰音。心界左下擴大，心律不齊，可聞及早搏，心音低，二尖瓣聽診區(qū)可3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期3/6級收縮期粗糙噴射樣雜音，向右側(cè)鎖骨下傳導(dǎo)。肝臟肋下未觸及。雙下肢無浮腫。,病史資料（女，66歲，55KG）,入院心電圖,討論一,1患者是心衰嗎是心絞痛發(fā)作嗎2心衰的病因3患者心衰加重的誘因4如何治療,初步診斷,心功能IV級（NYHA分級）冠狀動脈性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛高血壓病3級極高危高脂血癥2型糖尿病陳舊性腦出血肺部感染,急性左心衰發(fā)作（第二天10102030）,1、誘因平臥2、癥狀喘憋、呼吸困難、坐臥不安、不能平臥、大汗、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰3、生命體征心率155BPM、血壓195/135MMHG，指端血氧834、體征頸靜脈怒張、滿肺干濕性啰音5、處理托拉塞米、西地蘭、嗎啡,心衰發(fā)作時心電圖（第二天夜間）,,討論二,1患者急性左心衰發(fā)作的誘因2病理生理機制3心衰發(fā)作時心率155BPM，血壓195/135，指端血樣飽和度83，搶救時是否可以用欣康、烏拉地爾、硝普鈉、呼吸機4、該患者是否已經(jīng)是終末期心臟,復(fù)查心電圖（第三天無不適）,,,床邊胸片（第四天1012）,超聲心電圖（第四天1012）,,討論三,1病人心衰的原因冠心病缺血相關(guān)性心衰缺血性心肌病重度主動脈瓣狹窄2重度主動脈瓣狹窄的病因風(fēng)濕性先天性老年退行性變3AS導(dǎo)致心衰的病理生理機制4此患者心衰收縮性心衰舒張性心衰5AS導(dǎo)致的心衰與冠心病心衰治療的不同6強心、利尿、擴血管、ACEI、ARB、BETABLOCK對該患者是否合適7該患者陣發(fā)房顫或頻發(fā)多源房早、室早，是否抗心律失常8進(jìn)一步治療及預(yù)后,主動脈瓣狹窄AORTICSTENOSISAS,主動脈瓣疾病,,正常主動脈瓣,主動脈瓣狹窄,主瓣病因,風(fēng)心病幾乎無單純的風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄先天性畸形二葉瓣畸形是最常見的病因，為成人孤立性主動脈瓣狹窄的常見原因，且易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄為65歲以上老年人單純性主動脈瓣狹窄的常見原因，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化（無交界處融合）,先天性二葉瓣畸形,,先天性二葉瓣畸形,主動脈瓣鈣化,,主狹病理生理,正常人主動脈瓣口面積≧30CM2瓣口面積≦10CM2時跨瓣壓差顯著,＞10CM2輕度狹窄075CM210CM2中度狹窄瓣口≤075CM2重度狹窄,主要代償方式左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚,主瓣病理生理,AS→LVH（向心性）→左心室順應(yīng)性降低→舒張末期壓↑→左心房后負(fù)荷↑→左心房肥厚→室壁應(yīng)力↑、心肌缺血、纖維化→左心室功能衰竭,引起心肌缺血的原因1舒張期心腔內(nèi)壓力增高，壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈2冠狀動脈灌注壓降低3左心室壁增厚、心室收縮壓增高、射血時間延長,主狹臨床癥狀,癥狀“三聯(lián)征”●呼吸困難90晚期肺淤血常見●心絞痛60運動誘發(fā)1心肌缺血2冠脈栓塞●暈厥30腦缺血引起,,暈厥的機制①運動時周圍血管擴張，而狹窄的主動脈瓣口限制心排血量的相應(yīng)增加②運動致心肌缺血↑→左心室收縮功能↓→心排血量↓③運動時左心室收縮壓急劇↑→過度激活室內(nèi)壓力感受器→外周血管阻力↓④運動后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量↓→左心室心排出量↓↓⑤休息時暈厥由于心律失常（房顫、房室阻滯、室顫）→心排血量↓↓,主狹臨床體征,心音S1正常；主動脈瓣鈣化僵硬時第二心音的主動脈瓣成分減弱或消失，S2逆分裂；可聞及明顯的S4雜音為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型,主要向頸部，也可以向胸骨左下緣傳導(dǎo)，伴震顫老年人鈣化性主動脈瓣狹窄雜音在心底部，高調(diào)部分可以傳導(dǎo)到心尖部，呈樂音其他收縮壓和脈壓均下降,細(xì)遲脈LV擴大，心界向左下移位,,主狹輔助檢查,,超聲心動圖,正常主動脈瓣開放,主動脈瓣狹窄開放圖,主狹輔助檢查,Ｘ線檢查心影正?；蜃笫以龃?，左房可輕度增大．升主動脈根部狹窄后擴張，側(cè)位透視主動脈瓣鈣化．晚期有肺淤血征象．,主狹，左室增大，主動脈狹后擴張,,,主狹輔助檢查,心電圖左室肥厚伴STT改變和各種心律失常,心導(dǎo)管檢查當(dāng)超聲不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時，應(yīng)行此檢查,主狹輔助檢查,主狹診斷,,?典型雜音超聲心動圖,病因診斷,主動脈瓣狹窄關(guān)閉不全/二尖瓣病變風(fēng)心病單純主動脈瓣狹窄1665歲先天性二葉瓣單純主動脈瓣狹窄65歲退行性老年鈣化性病變單純主動脈瓣狹窄＜15歲單葉瓣畸形多見,主狹并發(fā)癥,心律失常10房顫、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常心臟性猝死感染性心內(nèi)膜炎不常見體循環(huán)栓塞少見心力衰竭胃腸道出血1525胃腸道血管發(fā)育不良，多見老年人。瓣膜置換術(shù)后出血停止。,主狹鑒別診斷,鑒別診斷肥厚梗阻型心肌病先天性主動脈瓣上狹窄先天性主動脈瓣下狹窄,主狹治療,目的確定狹窄程度、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)措施（一）內(nèi)科治療,預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱無癥狀定期復(fù)查癥頻發(fā)房早應(yīng)給予抗心律失常藥物預(yù)防房顫，房顫時盡可能復(fù)律心絞痛小劑量硝酸酯類藥心衰時,限鹽洋地黃、慎用利尿劑、禁用小動脈擴張劑和?受體阻滯劑,（二）、外科治療人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（瓣口面積50MMHG）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征無癥狀的重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者,（三）、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)應(yīng)用范圍局限主要治療對象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊哌m應(yīng)證①嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的心源性休克者②嚴(yán)重主動脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有極高手術(shù)危險性，可作為過渡治療措施③嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的妊娠婦女④嚴(yán)重主動脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者,,預(yù)后,可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右（暈厥3年，心絞痛5年，心衰小于2年）人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者,THANKS,

簡介：葡萄膜炎,中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院陳國平,葡萄膜炎的概念,狹義概念虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥廣義概念葡萄膜視網(wǎng)膜的炎癥視網(wǎng)膜血管玻璃體,,葡萄膜組織的解剖特點,三部分結(jié)構(gòu)功能互相連接，相互影響血管豐富，與全身血管相通是眼球免疫活動中心交叉免疫反應(yīng)玻璃體具有抗原儲庫作用,葡萄膜炎的病因,感染性因素內(nèi)源性感染身體其他部位感染病灶的血液轉(zhuǎn)移；相鄰部位感染性病變的蔓延外源性感染角膜的化膿性感染；眼外傷；內(nèi)眼手術(shù)等非感染因素自身免疫反應(yīng)視網(wǎng)膜S抗原、黑素相關(guān)抗原等氧化損傷機制氧自由基代謝產(chǎn)物的大量增加花生四烯酸代謝產(chǎn)物的作用免疫遺傳機制,葡萄膜炎的分類,按部位分前葡萄膜炎中間葡萄膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎按病因分按病程分按病理分,虹膜睫狀體炎前葡萄膜炎,癥狀起病較急疼痛，畏光視力減退體征睫狀充血混合充血房水閃光活動期、前葡萄膜炎的標(biāo)志角膜后沉著物虹膜改變充血水腫，粘連，虹膜結(jié)節(jié)瞳孔改變縮小、后粘連、閉鎖、膜閉晶體改變并發(fā)性白內(nèi)障玻璃體混濁,,,,,,,,,,,,虹膜睫狀體炎的并發(fā)癥,繼發(fā)性青光眼并發(fā)性白內(nèi)障低眼壓和眼球萎縮,虹膜睫狀體炎的診斷,臨床上見有睫狀充血、瞳孔縮小、房水閃光、KP、虹膜后粘連、睫狀區(qū)壓痛和玻璃體混濁可診斷為虹膜睫狀體炎。前五項是診斷虹膜睫狀體炎的主要體征，其中尤以房水閃光和KP兩體征更為重要。,,,,鑒別診斷1急性結(jié)膜炎,,,2急性閉角性青光眼,瞳孔散大,前房極淺,眼壓極高,3眼內(nèi)腫瘤,病史眼部檢查特殊檢查B超,CT,MRI等,虹膜睫狀體炎的治療,輔助治療熱敷、休息。散瞳治療的首要措施防止虹膜后粘連；解除睫狀肌痙攣，減輕炎癥。局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類藥物局部應(yīng)用抗前列腺素類藥物全身治療抗前列腺素類藥物和皮質(zhì)類固醇病因治療并發(fā)癥的治療,中間葡萄膜炎,癥狀輕微體征眼前段改變玻璃體及睫狀體平坦部改變視網(wǎng)膜改變,,,,中間葡萄膜炎的治療指征,指征視力下降到05以下或大量玻璃體浮游物方法對癥治療為主皮質(zhì)類固醇冷凍玻切全身,→,→,→,后葡萄膜炎,玻璃體、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜血管的病變。病因復(fù)雜。局灶性、播散性、彌漫性臨床癥狀表現(xiàn)不一抑制炎癥、針對病因治療,幾種特殊類型的葡萄膜炎,BEHCET病,四大主癥※口腔潰瘍※葡萄膜炎※皮膚損害※生殖器潰瘍診斷國際標(biāo)準(zhǔn)治療對癥。藥物首選苯丁酸氮介；血漿交換，激光，并發(fā)癥。,交感性眼炎,概念穿通傷性眼外傷或眼內(nèi)手術(shù)眼在經(jīng)過一段時間的肉芽腫性的全葡萄膜炎后，另一眼也發(fā)生同樣性質(zhì)的病變。誘發(fā)眼交感眼,診斷與防治,診斷眼外傷或手術(shù)史雙眼的慢性炎癥眼外表現(xiàn)預(yù)防色素膜嵌頓治療葡萄膜炎的治療方法,VOGT小柳原田綜合征,累及多器官系統(tǒng)的臨床綜合癥病因不明病毒感染、色素上皮的免疫、HLA臨床表現(xiàn)前驅(qū)期感冒樣及腦膜刺激癥狀葡萄膜炎期兩型恢復(fù)期網(wǎng)脫平復(fù)，晚霞狀眼底復(fù)發(fā)期易反復(fù)再發(fā)治療皮質(zhì)類固醇,,,,

簡介：2017年11月30日,臨,床,路,徑,知,識,培,訓(xùn),河池市婦幼保健院,河池市婦產(chǎn)醫(yī)院,河池市兒童醫(yī)院,1,,,前言,,,2,,廣西壯族白治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會文件桂衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕30號自治區(qū)衛(wèi)生計生委關(guān)于進(jìn)一步加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理控制醫(yī)療費用不合理增長的通知各市衛(wèi)生計生委,區(qū)直醫(yī)療機構(gòu)為全面貫徹落實自治區(qū)衛(wèi)生計生委、發(fā)展改革委、財政廳、人力資源社會保障廳?關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長實施意見的通知?桂衛(wèi)發(fā)〔2016〕18號,進(jìn)一步深化公立醫(yī)院綜合改革,有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長,切實減輕群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān),前言,,,3,,一、強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理各級各類公立醫(yī)院要把醫(yī)院基礎(chǔ)管理放在醫(yī)院管理的突出位置，狠抓基本制度、基本規(guī)范、基本訓(xùn)練落實。完善醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度、病歷處方質(zhì)量、診療規(guī)范等院內(nèi)檢查、評價、考評機制，要加大臨床路徑應(yīng)用工作實施力度，進(jìn)一步擴大臨床路徑管理覆蓋面、專業(yè)及病種。2017年底前，臨床路徑管理患者三級醫(yī)院達(dá)到出院人數(shù)40（我院2017年19月份數(shù)據(jù)），二級醫(yī)院60；在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，首選安全、有效、方便、價廉的適宜技術(shù)，落實處方點評及藥品動態(tài)監(jiān)控制度，鼓勵停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。,前言,,,4,,二、提高醫(yī)療服務(wù)效率認(rèn)真落實國家和自治區(qū)改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃等文件要求，推動醫(yī)院業(yè)務(wù)流程重組，改革醫(yī)療流程,臨床、醫(yī)技、后勤整體推進(jìn)，不斷提高首診確診率、檢查及時報告率，降低1周再入院率等指標(biāo)。推行日間醫(yī)療服務(wù)，加強日間手術(shù)精細(xì)化管理，探索開展其他日間醫(yī)療服務(wù)，三級醫(yī)院要開展日間手術(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率，持續(xù)縮短平均住院日。2017年力爭公立二、三級綜合醫(yī)院平均住院日分別控制在8天、9天以下，三級?？漆t(yī)院平均住院日持續(xù)下降。,前言,,,5,,五、減免貧困人口醫(yī)療費用貧困人口醫(yī)保目錄范圍藥品費用需占藥品總費用95以上；對醫(yī)保目錄外藥品、檢查項目、醫(yī)用材料費用，各經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)要充分體現(xiàn)公益性，給予一定比例減免，盡可能降低貧困人口治療費用個人自付比例。在對口支援醫(yī)院協(xié)助下，縣域能夠診療的疾病,，要引導(dǎo)貧困人口在縣域內(nèi)就診；加強臨床路徑管理，結(jié)合當(dāng)?shù)卦\療服務(wù)實際，按照已發(fā)布的相關(guān)疾病診療指南規(guī)范，對貧困人口細(xì)化診療方案和臨床路徑，并擴大臨床路徑管理病種的范圍。,前言,,,6,,六、加大醫(yī)療控費監(jiān)測力度定期分析研判醫(yī)療費用控制形勢，自治區(qū)衛(wèi)生計生委將根據(jù)醫(yī)療費用監(jiān)測情況,建立“紅黑榜”,按季度對全區(qū)各市、縣公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用監(jiān)測排序并定期公示。對上黑榜的市、縣衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)，將會同發(fā)展改革、財政等部門根據(jù)情況核減或取消資金補助，并將醫(yī)療費用控制作為公立醫(yī)院等級評審準(zhǔn)入、新增床位審批和大型醫(yī)用設(shè)備配置等的重要依據(jù)。對未達(dá)到控費目標(biāo)要求的公立醫(yī)院，暫停上述資格，經(jīng)整改符合要求后再予啟動評審及審批新增床位、大型醫(yī)用設(shè)備配置等，同時追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。。,前言,,,7,,8,,第一部分,,臨床路徑的定義,,9,臨床路徑的起源與定義,,,起源“臨床路徑”產(chǎn)生于二十世紀(jì)八十年代的美國，其實質(zhì)是“按預(yù)定的醫(yī)療護(hù)理計劃診治病人”，這種模式后來被稱為臨床路徑。,,10,臨床路徑的起源與定義,臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。,,,,11,條條大路通羅馬,陸敦,陸巖,廖之永,廖大大,12,自古華山一條路,廖大大,廖之永,陸巖,陸敦,13,傳統(tǒng)診療和臨床路徑管理的差異,,醫(yī)院質(zhì)控,,醫(yī)生甲,醫(yī)生乙,醫(yī)生丙,,,,,病人,,,臨床路徑實施,診療服務(wù)全程的控制,臨床路徑方案,傳統(tǒng)診療模式,臨床路徑管理,14,專家集體共識，規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)，減少缺陷失誤，減少不當(dāng)操作,,,臨床路徑三大益處,提高質(zhì)量,15,,規(guī)范,2016年衛(wèi)生部先后出臺了1010個病種的臨床路徑文本，這些文本的制定按照循證醫(yī)學(xué)的方法，衛(wèi)生部組織相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家，對病種的臨床路徑文本進(jìn)行制定和修改，并通過官方網(wǎng)站公布。對臨床路徑的實施流程與管理評價等方面進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范，同時注重對檢查、用藥等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制，是減少醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全有益措施。,降低醫(yī)療風(fēng)險、保障醫(yī)療安全,16,專家集體共識，規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)，減少缺陷失誤，減少不當(dāng)操作,,,臨床路徑三大益處,提高質(zhì)量,,提高效率,糾正流程缺陷，克服協(xié)作障礙，工作自動化，縮短住院時間,17,,效率,它使醫(yī)務(wù)人員工作有章可尋，提醒醫(yī)務(wù)人員什么時間應(yīng)該做什么，怎樣做，使診療活動的流程更具有系統(tǒng)性和完整性，避免了制定治療方案的隨機性。這有利于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。,保證醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,18,專家集體共識，規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)，減少缺陷失誤，減少不當(dāng)操作,,,臨床路徑三大益處,提高質(zhì)量,,提高效率,,降低成本,糾正流程缺陷，克服協(xié)作障礙，工作自動化，縮短住院時間,診療變異監(jiān)測，費用得以控制，整體水平提高,19,,成本,臨床路徑使臨床過程程序化，明確規(guī)定了病人檢查與治療的時間安排，避免了各種原因造成的時間浪費，有效降低住院病人的平均住院日。,降低平均住院日,20,,溝通,強調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護(hù)和醫(yī)務(wù)人員之間的無障礙溝通，促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊內(nèi)成員之間的合作。通過臨床路徑，加強了醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，使患者自己預(yù)先知道住院時間、診療內(nèi)容、費用和出院后康復(fù)計劃等詳細(xì)情況，促進(jìn)患者自我管理，調(diào)動了患者積極性和與主動性。,促進(jìn)溝通，增加合作與交流,21,,病例納入臨床路徑管理，可以有更多的時間和精力研究疑難復(fù)雜病癥，促進(jìn)自身業(yè)務(wù)水平的提高。,對主治及以上醫(yī)師而言,,可做為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引，更快的掌握診療流程和規(guī)范。,對住院醫(yī)師而言,,可由臨床路徑預(yù)先得知對患者應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)，使護(hù)理活動更具規(guī)范性。,對護(hù)理人員而言,,可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、降低并發(fā)癥,對患者而言,22,臨床路徑的效果分析,醫(yī)患共贏,降低平均住院日,提高醫(yī)院的知名度與病人流量,在經(jīng)濟效益上能夠達(dá)到每個符合路徑病人降低住院費用的效果,提高病人對服務(wù)的滿意,23,,第二部分,,臨床路徑的制定與實施,,24,,,,,,,,,一、建立管理體系,三、臨床路徑文本的整合,二、選擇路徑病種,四、臨床路徑的實施,25,1、制定臨床路徑開發(fā)與實施的方案和相關(guān)制度，包括入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。2、將臨床路徑管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理方案，實行多部門監(jiān)管機制。,（一）建立管理體系,26,,27,,個案管理員,臨床路徑管理委員會,臨床路徑指導(dǎo)評價小組,臨床路徑實施小組,統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、規(guī)劃,指導(dǎo)、評價,28,制定與實施的主要關(guān)鍵環(huán)節(jié),,,,,,,計劃準(zhǔn)備,評估與反饋,實施控制,1可行性分析2組織管理3培訓(xùn)計劃4病種選擇5文本制定,變異分析與控制,1評估內(nèi)容2反饋與改進(jìn),29,,臨床路徑管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理方案,30,,一、強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理各級各類公立醫(yī)院要把醫(yī)院基礎(chǔ)管理放在醫(yī)院管理的突出位置，狠抓基本制度、基本規(guī)范、基本訓(xùn)練落實。完善醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度、病歷處方質(zhì)量、診療規(guī)范等院內(nèi)檢查、評價、考評機制，要加大臨床路徑應(yīng)用工作實施力度，進(jìn)一步擴大臨床路徑管理覆蓋面、專業(yè)及病種。2017年底前，臨床路徑管理患者三級醫(yī)院達(dá)到出院人數(shù)40，二級醫(yī)院60；在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，首選安全、有效、方便、價廉的適宜技術(shù),，落實處方點評及藥品動態(tài)監(jiān)控制度,，鼓勵停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。,（二）選擇路徑病種,,,31,,（二）選擇路徑病種,2016年衛(wèi)生部先后出臺了1010個病種的臨床路徑文本中，在婦、產(chǎn)科及兒科能開展的總共有58種,,32,通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，在臨床科室選擇數(shù)個常見病、多發(fā)病的病種或手術(shù)，經(jīng)臨床科室討論，確認(rèn)為實施臨床路徑的病種，該病種或手術(shù)應(yīng)該是病例數(shù)在該科室排在前列的。,（二）選擇路徑病種,,33,兒科病例數(shù)在該科室排在前五位,01,02,03,04,05,支氣管肺炎,急性支氣管炎,急性上呼吸道感染,新生兒肺炎,新生兒高膽紅素血癥,34,,兒科14種疾病,35,產(chǎn)科病例數(shù)在該科室排在前五位,01,02,03,04,05,頭位順產(chǎn),剖宮產(chǎn),分娩時會陰裂傷,分娩時側(cè)切,先兆早產(chǎn),36,,產(chǎn)科19種疾病,37,婦科病例數(shù)在該科室排在前五位,01,02,03,04,05,先兆流產(chǎn),稽留流產(chǎn),異位妊娠,盆腔炎性疾病后遺癥,人工流產(chǎn),06,妊娠劇吐,38,,婦科25種疾病,39,,,,,醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費的疾病或手術(shù),,,,,,病種選擇的適宜性,醫(yī)保,40,醫(yī)、護(hù)版臨床路徑文本,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（三）臨床路徑文本的整合,患者版臨床路徑文本,,日間手術(shù),醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則第三章第十三條規(guī)定,41,,,根據(jù)病歷和質(zhì)控資料的調(diào)查結(jié)果，確定臨床預(yù)期目標(biāo)。（實施的病人數(shù)量、比例、效果、時間、費用）,確定時間范圍，研究制定住院日、醫(yī)療轉(zhuǎn)歸、費用成本及醫(yī)療質(zhì)量特性,研究制定醫(yī)囑項目和非醫(yī)囑項目，即醫(yī)師版和護(hù)理版本的臨床路徑文本，討論征詢相關(guān)職能科室、醫(yī)技科室建議,臨床路徑管理委員會專家咨詢論證，制定出完整的臨床路徑文本,42,臨床路徑流程圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（四）臨床路徑的實施,,,,43,,,臨床路徑實施流程圖,病歷資料收集整理與循證研究,制定文本,臨床路徑管理,,44,,45,,,,,4經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。,1經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。,3相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容。,2符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照路徑確定的流程實施診療。向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組。,1,4,2,3,,,5,臨床路徑文本的實施流程,臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。,46,,第三部分,,實施臨床路徑管理的要求,,47,48,注主要抗菌藥物選擇寫具體藥名；變異原因A病人/家屬因素A１病情變化（含并發(fā)癥）A２入院即合并有其它疾病A３要求其它治療（或會診）A４無法配合醫(yī)護(hù)指導(dǎo)A5其它Ｂ醫(yī)生／護(hù)士因素Ｂ１醫(yī)囑延遲Ｂ２執(zhí)行醫(yī)囑延遲Ｂ３會診延遲Ｂ４主治醫(yī)師決定手術(shù)耗材Ｂ５主治醫(yī)師決定藥物Ｂ６其它Ｃ系統(tǒng)因素Ｃ１設(shè)備故障Ｃ２排隊檢查（驗）延遲Ｃ３檢查（驗）報告延遲Ｃ４手術(shù)室安排問題Ｃ５沒有合適病床供轉(zhuǎn)出使用Ｃ６部門休假延遲Ｃ７其它Ｄ出院計劃因素Ｄ１病人／家屬拒絕出院安排Ｄ２家屬無法依出院時間接病人出院Ｄ３經(jīng)濟問題不愿接病人出院Ｄ４其它退出原因1出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，改變原治療方案；2患者要求出院、轉(zhuǎn)院、改變治療方式；3因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；4其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。,附件2河池市婦幼保健院臨床路徑病例登記表（非手術(shù)科室）科室兒科病種名稱支氣管肺炎年月,49,變異的分類,50,50,,變異的分析（正、負(fù)變異）,,圖臨床路徑管理變異因果分析,變異,51,51,是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況,變異的分類,變異的分析,對變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過程。,1,3,4,2,52,53,臨床路徑變異處理流程,階段一,確定變異,階段二,記錄變異,,階段三,分析、處理變異,階段四,報告,階段五,反饋、修正。,階段六,匯總、統(tǒng)計,54,,,,,1,患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的。,,,,,,,,,,2,患者自動要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的。,,,,,3,發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的。,,,,,4,其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。,臨床路徑退出的一般標(biāo)準(zhǔn),55,臨床路徑管理體系,,個案管理員,臨床路徑管理委員會,臨床路徑指導(dǎo)評價小組,臨床路徑實施小組,統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、規(guī)劃,指導(dǎo)、評價,56,主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制,,,,,,,個案管理員,臨床路徑指導(dǎo)評價小組,臨床路徑實施小組,57,醫(yī)院臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組（醫(yī)務(wù)部）。,,,結(jié)果反饋,一,領(lǐng)導(dǎo)小組每季度組織對臨床路徑實施效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。,,二,臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案。,,三,58,,1,結(jié)果反饋,,2,反饋環(huán)節(jié)是臨床路徑得以不斷完善的關(guān)鍵，反饋貫穿于臨床路徑實施的整個過程。,臨床路徑的反饋效果決定于所有醫(yī)護(hù)工作者的參與度。在評價與反饋的環(huán)節(jié)上，更加強調(diào)各部門人員的互動、溝通，重視提高個人參與臨床路徑管理的意識，調(diào)動各方面的積極性，參與臨床路徑管理、公立醫(yī)院改革的實施。,59,1、制定臨床路徑開發(fā)與實施的方案和相關(guān)制度，包括入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。2、將臨床路徑管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理方案，實行多部門監(jiān)管機制。,（一）建立管理體系,60,多部門協(xié)調(diào)監(jiān)管、檢查并定期反饋,,,,,1,2,入徑病例的環(huán)節(jié)質(zhì)量,醫(yī)務(wù)部質(zhì)控部門,護(hù)理部,入徑患者的護(hù)理是否規(guī)范、患者對服務(wù)滿意度的評價,入徑患者的用藥（抗菌藥物、輔助用藥）是否合理,入徑病歷的終末質(zhì)量檢查,,,,,3,4,臨床藥學(xué)及院感科,終末病歷質(zhì)控員,61,,修改內(nèi)容臨床路徑管理率達(dá)到出院人數(shù),62,,,,,,,,,臨床路徑的入組率（達(dá)標(biāo)＞40）,臨床路徑管理病種總費用增幅,臨床路徑的完成率（達(dá)標(biāo)＞70）,臨床路徑管理病種平均住院日,63,入徑病例數(shù)低，怎么辦,64,,,河池市婦幼保健院,感,謝,聆,聽,河池市婦產(chǎn)醫(yī)院,河池市兒童醫(yī)院,65,

簡介：中西醫(yī)學(xué)差異,甘肅中醫(yī)學(xué)院孫紅旭,,導(dǎo)論,中西醫(yī)學(xué)差異,,引子中西醫(yī)學(xué)差異的演化階段分析,1差異萌發(fā)階段（公元5世紀(jì)之前）（1）春秋戰(zhàn)國南北朝的北魏（2）古希臘西羅馬帝國滅亡早期中西醫(yī)學(xué)具有共同特征，如被動性、非理論性、經(jīng)驗性、無地域性等，其救護(hù)本能與醫(yī)療行為、求食活動與醫(yī)藥知識、巫術(shù)活動與醫(yī)學(xué)淵源、樸素原始的解剖知識、醫(yī)事活動等都以臨床實踐和對人的整體認(rèn)識觀為基礎(chǔ)，強調(diào)機體對疾病的自然抗御，忽略實驗研究等，都是從人類求生的本能荒漠中走過來的，兩者有眾多的相同或相似之處,引子中西醫(yī)學(xué)差異的演化階段分析,在此期間，東西半球北緯45°附近的黃河流域與愛琴海區(qū)域，分別產(chǎn)生了兩部劃時代的醫(yī)學(xué)巨著中國有以黃帝名義著述的黃帝內(nèi)經(jīng)和張仲景的傷寒雜病論，古希臘有希波克拉底的希波克拉底文集和蓋倫的17卷本解剖學(xué)巨著人體各部位的作用。,差異萌發(fā)階段,引子中西醫(yī)學(xué)差異的演化階段分析,2差異擴大階段（公元5世紀(jì)到公元17世紀(jì)）（1）在中國是從南北朝的北魏到明朝滅亡（2）在歐洲是從西羅馬帝國滅亡到1640年英國資產(chǎn)階級革命的中世紀(jì)這個時期，中國處于封建社會的鼎盛時期，成就了中國醫(yī)學(xué)發(fā)展輝煌的1000年，在理法方藥各個方面都創(chuàng)造了西方醫(yī)學(xué)無法比擬的輝煌成就，經(jīng)典中醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)體系逐步完善、臻于成熟。歐洲處于政教合一的黑暗的1000年，歐洲醫(yī)學(xué)拋棄了古希臘、古羅馬的傳統(tǒng)，被教會扭曲到神學(xué)道路上，處于停滯、衰落和凋敝之中。,引子中西醫(yī)學(xué)差異的演化階段分析,3差異加深階段（從17世紀(jì)至今）（1）在中國是從南北朝的北魏到明朝滅亡（2）在歐洲是從西羅馬帝國滅亡到1640年英國資產(chǎn)階級革命的中世紀(jì)文藝復(fù)興和啟蒙運動的推動下，歐洲科學(xué)技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了生產(chǎn)力的提高，催生了資本主義的社會制度。歐洲全新的資本主義文明為歐洲醫(yī)學(xué)開辟了一條全新的發(fā)展道路，形成了全新的學(xué)術(shù)體系和學(xué)術(shù)特色；近代中國的專制社會嚴(yán)重束縛了科學(xué)技術(shù)和生產(chǎn)力的發(fā)展，中國結(jié)束封建社會制度以后卻進(jìn)入了半封建半殖民地社會，致使科學(xué)技術(shù)和生產(chǎn)力大大落后于西方，中國醫(yī)學(xué)也因此進(jìn)入了歷史的低谷，沒有多少新的突破而保持著業(yè)已形成的體系和特色。,,,文化背景差異,文化背景差異,西醫(yī)學(xué)文化背景1西醫(yī)文化植根于開放的海洋型地理環(huán)境2西方思想文化3近現(xiàn)代科學(xué)文化,,中醫(yī)學(xué)文化背景1中醫(yī)文化植根于半封閉的大陸型地理環(huán)境2中國傳統(tǒng)思想文化3古代科學(xué)文化,引子地域人文環(huán)境差異,一定的地域及人文環(huán)境始終是人類生存的依托條件和制約條件，尤其在人類發(fā)展的早期，人類對地域及人文環(huán)境的依賴和地域及人文環(huán)境對人類的制約決定了人類如何開展生產(chǎn)和如何進(jìn)行生活，這就使得人類早期文明不可避免地打上了地域環(huán)境的烙印。中西醫(yī)學(xué)分別作為黃色文明和藍(lán)色文明的重要組成部分，其在起源之時就必然蘊含了這種由東西方地域環(huán)境及生存方式引發(fā)的差異。,西醫(yī)文化植根于開放的海洋型地理環(huán)境,西醫(yī)學(xué)理論的形成根源于古希臘，古希臘是西方文化的發(fā)祥地。公元前65世紀(jì)，古希臘愛琴海地區(qū)，航海條件優(yōu)越，與古埃及、巴比倫等文明之邦交流廣泛，商貿(mào)發(fā)達(dá)，溝通頻繁。同時，因其戰(zhàn)爭頻繁，各民族大批遷徒，混雜而居，使其民族間文化習(xí)俗經(jīng)常交匯、融合，促進(jìn)了手工業(yè)、商業(yè)和航海業(yè)的發(fā)展，也促進(jìn)了文化的發(fā)展。西方的航海及商業(yè)文化既有掠奪、利己、拜金等負(fù)面影響，又培育了戰(zhàn)勝自然、勇于創(chuàng)造和藐視權(quán)威的精神。,西醫(yī)文化植根于開放的海洋型地理環(huán)境,海上風(fēng)暴是航海的最大挑戰(zhàn)。此時，人們必須齊心協(xié)力戰(zhàn)勝風(fēng)暴才能生存，或者提高技能和改進(jìn)工具，可在一定程度上戰(zhàn)勝或避開災(zāi)難，因而產(chǎn)生了與自然不斷抗?fàn)幍奶烊藢α⒌挠^念、以及勇猛進(jìn)取的精神。所以，西方思想家把大自然作為人的對立物進(jìn)行獨立考察。在這一過程中，注重實證，力求精確，以達(dá)到建立合乎邏輯法則的理論系統(tǒng)的目的。,西醫(yī)文化植根于開放的海洋型地理環(huán)境,從自然的開放帶來向外部社會的開放、文化的開放，孕育了西方民族外向的文化心理特征，形成了一種動態(tài)和開放的文化狀態(tài)。由此在客觀上導(dǎo)致了西醫(yī)學(xué)開放性特征，創(chuàng)新意識強，更容易接受不同學(xué)科的先進(jìn)技術(shù)和成果，促進(jìn)了西醫(yī)學(xué)近百年來的迅猛發(fā)展。,中醫(yī)文化植根于半封閉的大陸型地理環(huán)境,中國是半封閉的大陸型社會地理環(huán)境，東南為浩瀚的大海與地勢險惡的崇山峻林，西北為雪山、沙漠及遼闊的大草原，一面臨海，其他三面陸路交通極為不便。這一獨特的地理環(huán)境造成了中國與外部世界的相對隔絕的狀態(tài)，信息封閉，使中國文化自成體系，較少受到外來文化的影響，始終保持自已的風(fēng)格和系統(tǒng)。,中醫(yī)文化植根于半封閉的大陸型地理環(huán)境,古代中國是農(nóng)業(yè)與家庭手工業(yè)相結(jié)合的自給自足的經(jīng)濟結(jié)構(gòu)以及與此相適應(yīng)的宗法家族化的政治倫理結(jié)構(gòu)。從事農(nóng)作物生產(chǎn)，其干旱與洪水是人們難以抵御的自然災(zāi)害，無論怎樣改進(jìn)生產(chǎn)工具與生產(chǎn)環(huán)境，收效仍微。面對無法抗?fàn)幍淖匀粸?zāi)害，人們只有遵從自然力，才能避免更大的傷害，因而產(chǎn)生了順應(yīng)自然的“天人合一”、“道法自然”的思想觀念。,中西醫(yī)學(xué)文化背景,西方思想文化1宇宙本原論2原子論哲學(xué)4基督教哲學(xué)5人文主義復(fù)興6經(jīng)驗主義哲學(xué)7實證主義哲學(xué)8科學(xué)主義哲學(xué),,中醫(yī)學(xué)文化背景1周易哲學(xué)2儒家文化3道家文化,1宇宙本原論,古希臘醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與當(dāng)時盛行的米利都學(xué)派的哲學(xué)思想緊密相關(guān)，米利都學(xué)派的哲學(xué)家認(rèn)為世界萬物的本原是水、火、土、氣等物質(zhì)，這種哲學(xué)思想就是宇宙本原論，為古希臘原始的醫(yī)學(xué)理論奠定了基礎(chǔ)。,西方思想文化,插,電影第五元素自然界的四大元素是風(fēng)、火、水、土。它們各自有一塊代表的神石。這四塊元素神石連同第五元素，被外星人蒙督沙瓦人（MONDOSHAWAN）在1914年帶離了地球。在達(dá)拉斯的鼓勵底下，莉露在最后關(guān)頭終于匯集風(fēng)火水土四大元素的力量，制止了火熱星球的推進(jìn)，避免了末日的來臨。,1宇宙本原論,在“四元素說”的影響下，希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底提出“四體液”之說，即人體是由血液、黏液、黃膽汁、黑膽汁四液組成。血液從心來，代表熱；黏渡從腦來，散布至全身，代表冷；黃膽汁由肝所分泌，代表干；黑膽汁由脾和胃來，代表濕。四種體液成分比例協(xié)調(diào)則健康，混合失調(diào)則發(fā)生疾病。由此可見，原始的西醫(yī)理論完全移植了古希臘哲學(xué)宇宙本原論的思想和認(rèn)知方法。,西方思想文化,血液是由熱和濕配合的，所以多血質(zhì)的人熱情、濕潤，好似春天；黏液是冷和濕的配合，因此黏液質(zhì)的人冷漠、無情，好似冬天；黃膽汁是熱和干的配合，因此膽汁質(zhì)的人熱而躁，好似夏天；黑膽汁是冷和干的配合，因此抑郁質(zhì)的人冷而躁，好似秋天。,2原子論哲學(xué),首次提出原子論的哲學(xué)家是德謨克利特DEMOCRITUS，公元前460前370年。他認(rèn)為原子和虛空是萬物的本原，原子是體積極小，堅實而不可分的物質(zhì)微粒，萬事萬物都是由原子構(gòu)成的。,西方思想文化,2原子論哲學(xué),受此觀點的影響，對人體的認(rèn)識也從原子論出發(fā)，認(rèn)為人體臟器、靈魂都是由原子和虛空所構(gòu)成的，雖然原子非常細(xì)小，但它是一種物質(zhì)性的東西，是決定生命現(xiàn)象的本原和基礎(chǔ)。由于原子論哲學(xué)思想最深刻、最直接的影響就是倡導(dǎo)對科學(xué)研究的對象要進(jìn)行“解剖”或“拆分”，找到事物微觀層面的“原子”。,西方思想文化,3靈氣學(xué)說,靈氣學(xué)說源于斯多亞學(xué)派，認(rèn)為“靈氣”是由火與氣相混合而成，世界是由靈氣創(chuàng)造的有限的球體，世界之外是無限的空虛?；鹋c靈氣制約著世界及其萬物的毀滅與重生，并循環(huán)往復(fù)。公元1世紀(jì)羅馬醫(yī)生阿西紐斯ATHENAEUS受斯多亞學(xué)派（公元前3世紀(jì)）靈氣學(xué)說及其世界的本原是靈氣觀點的影響，認(rèn)為人體的主要元素是“靈氣”，“靈氣”隨著空氣進(jìn)入人體，借助于血管分布于器官，并主宰著人體的一切運動、行為、感覺和欲望，創(chuàng)立了“靈氣學(xué)派”。,西方思想文化,3靈氣學(xué)說,蓋侖CLAUDIUSGALEN，129199年是一位古希臘的醫(yī)學(xué)家。生于小亞細(xì)亞愛琴海邊一個建筑師家庭，他早年跟隨當(dāng)?shù)匕乩瓐D學(xué)派的學(xué)者學(xué)習(xí)，十七歲時跟隨一位精通解剖學(xué)的醫(yī)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，在古羅馬時期，醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是一門實用的科學(xué)，因此相對受到了重視。他一生寫了131部著作，其中論解剖過程、論身體各部器官功能兩書闡述了他自己在人體解剖生理上的許多發(fā)現(xiàn)。這些著作既反映了他的學(xué)術(shù)成就,也反應(yīng)映了他敏銳的觀察能力和實踐能力。,西方思想文化,3靈氣學(xué)說,蓋倫一方面接受了“靈氣學(xué)說”的思想，指出“靈氣”是生命的主要元素，共有三種“動物靈氣”位于腦，是感覺和運動的中心；“生命靈氣”在心臟與血液相混合，是血液循環(huán)、與調(diào)節(jié)熱量的中心；自然靈氣”從肝到血液中，是營養(yǎng)和新陳代謝的中心，身體是靈魂的工具。另一方面又接受了“原子論”哲學(xué)思想，堅持解剖學(xué)是醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。強調(diào)醫(yī)生必須親自動手做解剖，這樣才可取得解剖上的重大發(fā)現(xiàn)。,西方思想文化,4基督教哲學(xué),基督教哲學(xué)是繼希臘哲學(xué)之后，近代哲學(xué)之前的哲學(xué)形態(tài)?；浇陶軐W(xué)的崇尚經(jīng)典、權(quán)威、神靈的教會思想，嚴(yán)重地制約了醫(yī)學(xué)的發(fā)展。,西方思想文化,5人文主義復(fù)興,5世紀(jì)至16世紀(jì)隨著資本主義萌芽的發(fā)展，出現(xiàn)了沖破宗教神權(quán)統(tǒng)治的文藝復(fù)興思潮。此時期，哲學(xué)家思想的根本目的是實現(xiàn)科學(xué)的偉大復(fù)興，推進(jìn)知識的發(fā)展。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域方面也隨之發(fā)生了深刻的變革，建立了具有明顯自然科學(xué)價值取向的醫(yī)學(xué)體系。,西方思想文化,5人文主義復(fù)興,弗朗西斯培根（FRANCISBACON,15611626年）提出了科學(xué)研究的基本方法“經(jīng)驗歸納法”，即收集材料，進(jìn)行充分細(xì)致、全面的觀察和實驗，并對觀察事實或現(xiàn)象進(jìn)行、分析和排除，最后進(jìn)行歸納推理，以尋找和發(fā)現(xiàn)共性和規(guī)律性。,西方思想文化,5人文主義復(fù)興,瑞士醫(yī)生兼化學(xué)家巴拉塞爾薩斯（PARACELSUS,14931541年）首先否定蓋倫的醫(yī)學(xué)體系，發(fā)展了化學(xué)元素說，認(rèn)為化學(xué)元素是整個有機界的基礎(chǔ)，人體各臟腑是由食鹽、硫磺、水銀三元素組成的，機體內(nèi)化學(xué)元素的改變則產(chǎn)生疾病。,西方思想文化,5人文主義復(fù)興,意大利醫(yī)學(xué)家維薩里（VESALIUS,15141564年）通過尸體解剖研究，發(fā)表了人體構(gòu)造的著作。該書指出了蓋倫解剖學(xué)中的200多處錯誤，開辟了以解剖觀察和科學(xué)實驗為基礎(chǔ)的近代醫(yī)學(xué)。人文主義的復(fù)興，使醫(yī)學(xué)開始擺脫神權(quán)的束縛而獨立發(fā)展，獲得了巨大的進(jìn)步。,西方思想文化,6經(jīng)驗主義哲學(xué),1718世紀(jì)，歐洲大陸進(jìn)入工業(yè)化，科學(xué)文化、哲學(xué)思想均有很大的發(fā)展。哲學(xué)界在關(guān)于感覺與思想、經(jīng)驗與理論爭鳴之中，產(chǎn)生了經(jīng)驗論學(xué)派，奠定了實驗醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。,西方思想文化,6經(jīng)驗主義哲學(xué),洛克JOHNLOCKE，1632L704年承襲了培根的思想，將經(jīng)驗論理論化和系統(tǒng)化。他認(rèn)為一切知識來源于經(jīng)驗，經(jīng)驗分為對外的感覺和對內(nèi)的反省。當(dāng)人類的感覺受到外部事物的刺激時，將對事物的知覺傳達(dá)到心靈，于是就得到了關(guān)于外部事物的一切可感性質(zhì)的觀念，即所謂的“感覺”。當(dāng)人類運用自己的心理活動去理智性地考察某些事物，而獲得的某些觀念，如信仰、推論、知覺等，即所謂的“反省”。基于此，洛克把知識歸結(jié)于觀念，觀念歸結(jié)為感覺經(jīng)驗，“知識源于經(jīng)驗”（人類理解論）。,西方思想文化,貝克萊16851753年休謨（17111776年）,進(jìn)一步完善并發(fā)展了經(jīng)驗主義哲學(xué)思想，認(rèn)為科學(xué)研究應(yīng)大力提倡觀察和鼓勵實驗方法，以便從中獲得經(jīng)驗、知識。形成了“經(jīng)驗觀念知識”一個較完整而系統(tǒng)的經(jīng)驗主義認(rèn)識論方法，成為產(chǎn)生科學(xué)知識的基本原則和標(biāo)準(zhǔn)。由于經(jīng)驗主義哲學(xué)最關(guān)注的是觀察和實驗，所以直接影響并促進(jìn)醫(yī)學(xué)步入了科學(xué)實驗的軌道。,西方思想文化,7實證主義哲學(xué),18世紀(jì)19世紀(jì)，哲學(xué)家孔德AUGUSTCOMTE，17981857年指出哲學(xué)只有作為實證哲學(xué)才有存在的權(quán)力，它的任務(wù)是通過對科學(xué)知識的綜合來實現(xiàn)科學(xué)的統(tǒng)一。由此，邏輯實證主義哲學(xué)產(chǎn)生。邏輯實證主義者主張通過客觀而精確的方法獲得事實，通過無可置疑的邏輯推理尋找控制和決定各種現(xiàn)象的本質(zhì)和規(guī)律，促進(jìn)了實驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展。,西方思想文化,7實證主義哲學(xué),邏輯實證主義哲學(xué)崇尚觀察、實驗、歸納的方法，一方面強調(diào)只有觀察和實驗才能作為真理的源泉；另一方面又提倡自由創(chuàng)造和大膽假設(shè)。它的理論基礎(chǔ)是證實原則，而證實原則的基礎(chǔ)則是經(jīng)驗，通過經(jīng)驗達(dá)到證實的途徑是歸納方法。在實證主義的影響下，重觀察、重實驗、重測量的觀念決定了醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，醫(yī)學(xué)中出現(xiàn)了實驗、發(fā)現(xiàn)、再實驗、再發(fā)現(xiàn)的一種發(fā)展趨勢。,西方思想文化,7實證主義哲學(xué),英國生理學(xué)家哈維（HARVEY，15781657年），經(jīng)過20余年的實驗觀察和精確的計算發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)。英國生物學(xué)家貝爾（BERR，17741842年）和法國生理學(xué)家馬讓迪（MAGENDIE，17831855年）等人先后用動物實驗證明脊髓前根是運動性的、后根是感覺性的，確立了“貝爾－馬讓笛法則”。又如法國病理學(xué)家雷奈克（RONELAENNEC,17811826年）制成了聽診器，在臨床上經(jīng)反復(fù)觀察、對照，發(fā)明了檢查心肺疾病的聽診方法,西方思想文化,8科學(xué)主義哲學(xué),19世紀(jì)～20世紀(jì)，西方哲學(xué)最基本的特征就是由邏輯實證主義哲學(xué)轉(zhuǎn)向了科學(xué)主義哲學(xué)?？茖W(xué)主義哲學(xué)是哲學(xué)對自然科學(xué)這一現(xiàn)象的反思，它研究的是科學(xué)的本質(zhì)、合理性、認(rèn)識論、方法論、邏輯結(jié)構(gòu)、發(fā)展規(guī)律等?？茖W(xué)主義哲學(xué)促進(jìn)了西醫(yī)學(xué)突飛猛進(jìn)地發(fā)展。,西方思想文化,8科學(xué)主義哲學(xué),英國哲學(xué)家波普爾KARLPOPPER，19021994年發(fā)現(xiàn)科學(xué)發(fā)展中存在著觀察與理論的矛盾，正是由于這個矛盾的存在，理論同觀察既可能相符，也可能不相符。針對這一矛盾，波普爾提出了科學(xué)發(fā)展的模式問題P1猜想TT反駁EE新問題P2。他指出一切科學(xué)討論應(yīng)從問題開始，對于問題提出某種試探性的解決，然后批判這個理論，試圖排除錯誤，修正并提出了新的問題。,西方思想文化,8科學(xué)主義哲學(xué),20世紀(jì)70代以來西方產(chǎn)生了新興的臨床醫(yī)學(xué)科循證醫(yī)學(xué)EVIDENCEBASEDMEDICINE，EBM循證醫(yī)學(xué)是一門對研究的設(shè)計、方法和過程等進(jìn)行審查、分析，發(fā)現(xiàn)和系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)和排除錯誤的結(jié)論，利用負(fù)性結(jié)果或陰性結(jié)論去否定當(dāng)前的理論或判斷，即證偽的過程，從而重新提出的問題和假設(shè)，尋找更深刻、更接近真理的事實和規(guī)律的學(xué)科。,西方思想文化,中國傳統(tǒng)思想文化,,1周易哲學(xué),周易被古人尊為群經(jīng)之首、大道之原，是先秦諸子乃至后世歷代哲學(xué)家思想學(xué)術(shù)的共同根源。周易哲學(xué)對中醫(yī)理論的產(chǎn)生起著重要的作用，其中較為典型的是象數(shù)思維。,中國傳統(tǒng)思想文化,,1儒家文化,儒家思想是中國傳統(tǒng)文化的核心和主導(dǎo)，發(fā)端于春秋戰(zhàn)國，由孔子創(chuàng)立，以孔孟之學(xué)為學(xué)術(shù)代表。中醫(yī)學(xué)成長于中國傳統(tǒng)文化的土壤之中，儒家思想文化較廣泛地影響著中醫(yī)理論的發(fā)展，比較突出的表現(xiàn)在中和思想、天人合一及其正名思想等方面。,中國傳統(tǒng)思想文化,,1道家文化,道家是春秋末年老子創(chuàng)立的以“道”為理論中心的學(xué)說、學(xué)派，包括其后繼者莊周、黃老學(xué)者及其思想。道家認(rèn)為“道”是宇宙萬物的本原，崇尚自然無為，返璞歸真，反對社會戰(zhàn)爭和人際爭斗。道家思想與中醫(yī)學(xué)關(guān)系緊密，一方面道家借中醫(yī)理論指導(dǎo)道士的修煉，借中醫(yī)學(xué)以傳道、弘道；另一方面道家對生命的認(rèn)識和實踐又不斷豐富、發(fā)展了中醫(yī)學(xué)。道家的世界觀和方法論滲透到中醫(yī)學(xué)的理論體系和臨床診療實踐各個方面。,中國傳統(tǒng)思想文化,,1道家文化,老子二十五章“人法地，地法天，天法道，道法自然?！膘`樞逆順肥瘦論“圣人之為道者，上合于天，下合于地，中合于人事?！秉S帝內(nèi)經(jīng)提出“法于陰陽”的養(yǎng)生原則，,中國傳統(tǒng)思想文化,,1道家文化,素問四氣調(diào)神大論中詳細(xì)介紹了春季養(yǎng)生、夏季養(yǎng)長、秋季養(yǎng)收、冬季養(yǎng)藏的四時攝生修養(yǎng)。素問寶命全形論“人以天地之氣生，四時之法成”素問金匱真言論“夫精者，身之本也”從世界本原的層面上揭示了人的生命來源。,第二節(jié)認(rèn)知方法差異,西醫(yī)學(xué)的認(rèn)知方法1分析還原法2解剖形態(tài)觀察法4實驗研究法,,中醫(yī)學(xué)認(rèn)知方法1系統(tǒng)分析方法2哲學(xué)思辨法3取象比類法4司外揣內(nèi)法,,第二節(jié)認(rèn)知方法差異,西醫(yī)學(xué)的認(rèn)知方法分析還原法,,還原論是主張把高級運動形式還原為低級運動形式的一種哲學(xué)觀點，它認(rèn)為整體是由部分所構(gòu)成，各部分作用之和等于整體，通過對部分的認(rèn)識可達(dá)到對整體的認(rèn)識，這樣的原理貫徹到科學(xué)研究中，就是把整體分解為部分來研究，從部分來解釋整體；把高層次降解為低層次來研究，從低層次來解釋高層次；把宏觀現(xiàn)象降解為微觀現(xiàn)象，從微觀現(xiàn)象來解釋宏觀現(xiàn)象。,,第二節(jié)認(rèn)知方法差異,西醫(yī)學(xué)的認(rèn)知方法分析還原法,,西醫(yī)學(xué)使用分析還原的方法對人體生命進(jìn)行研究，認(rèn)為人的整體由部分組合而成，復(fù)雜的高層次由簡單的低層次組合而成，因而具有可分解性，可以把人的整體分解為各部分，再把各部分分解為更加細(xì)小的部分，從部分、微觀來解釋整體、宏觀。其次，把作為生物屬性、社會屬性、思維屬性高度統(tǒng)一的人還原為生物學(xué)客體，再把人的生理、病理內(nèi)容還原為物理、化學(xué)過程，最終目標(biāo)是尋找作為疾病本質(zhì)的微觀實體和作為病原本質(zhì)的微觀粒子。,,第二節(jié)認(rèn)知方法差異,西醫(yī)學(xué)的認(rèn)知方法解剖形態(tài)觀察法,,西醫(yī)把關(guān)注的重點放在人體結(jié)構(gòu)及構(gòu)成人體的實體方面，而了解人體結(jié)構(gòu)最直接的方法就是解剖形態(tài)觀察法。西醫(yī)堅信形態(tài)是功能的基礎(chǔ)，而且疾病的根本原因在于局部，所以解剖形態(tài)觀察成了西醫(yī)學(xué)研究和認(rèn)識人體生理、病理的主要方法。,,第二節(jié)認(rèn)知方法差異,西醫(yī)學(xué)的認(rèn)知方法實驗研究法,,實驗研究作為科學(xué)研究中的一種重要方法，是收集科學(xué)事實，獲得感性材料的過程，也是形成發(fā)展、檢驗科學(xué)理論的實踐基礎(chǔ)。在實驗過程中，可以通過一定的實驗條件控制影響實驗結(jié)果的多種因素，使實驗過程變成一個單因素函數(shù)的觀察過程，從而能有效地揭示或驗證因果規(guī)律、或建立理論知識。,,第二節(jié)認(rèn)知方法差異,中醫(yī)學(xué)的認(rèn)知方法系統(tǒng)分析方法,,中醫(yī)學(xué)在觀察分析和研究處理人體生理病理的發(fā)生、變化等問題時，采用不割斷子系統(tǒng)間的關(guān)聯(lián)關(guān)系的系統(tǒng)分析方法來研究人體，將其對象的各個部分作為一個相互關(guān)聯(lián)的完整、統(tǒng)一的有機整體來看待，從整體上、從自然界變化對人體的影響上來認(rèn)識人體健康和疾病的規(guī)律，并應(yīng)用所有能應(yīng)用的多學(xué)科知識來研究人體，以追求人與自然、人與社會和諧統(tǒng)一的終極目標(biāo)。,,第二節(jié)認(rèn)知方法差異,中醫(yī)學(xué)的認(rèn)知方法系統(tǒng)分析方法,,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體本身是一個有機聯(lián)系的、不可分割的整體，即形神統(tǒng)一、身心和諧的整體，構(gòu)成人體的臟腑、組織、器官都是這個有機整體的一部分。中醫(yī)學(xué)運用系統(tǒng)分析方法研究人體的生理、病理變化，指導(dǎo)疾病的診斷、防治，形成了中醫(yī)學(xué)特有的天人合一觀、整體觀。所以，人體外部可診察的舌、耳、寸口、面部等部分，都是人體整個生命信息的表達(dá)部位，都可反映整體生命活動的情況。在診斷中診察這些局部部位的變化，包括色澤、壓痛點、舌質(zhì)舌苔和脈象的變化，皆可測知內(nèi)在臟腑的不同性質(zhì)和不同層次的病變。在治療疾病和養(yǎng)生保健方面，也往往比較注重整體層次的調(diào)整。,,第二節(jié)認(rèn)知方法差異,中醫(yī)學(xué)的認(rèn)知方法系統(tǒng)分析方法,,針刺中的耳針療法、足部療法及“從陰引陽，從陽引陰”和“病在上者下取之，病在下者上取之”等治療方法，是局部與整體相關(guān)聯(lián)的實際運用；中藥配伍時“君臣佐使”的組方法度,,第二節(jié)認(rèn)知方法差異,中醫(yī)學(xué)的認(rèn)知方法哲學(xué)思辨法,,中醫(yī)學(xué)是運用哲學(xué)思維進(jìn)行理性認(rèn)識的集大成者。精氣學(xué)說、陰陽學(xué)說和五行學(xué)說，本是中國古代的哲學(xué)思想，是樸素的唯物論和辯證法，屬自然哲學(xué)的范疇。它們以思辯的方法認(rèn)識自然、宇宙，是中國傳統(tǒng)文化認(rèn)識世界的根本觀點和方法，因而屬于世界觀和方法論范疇。,,第二節(jié)認(rèn)知方法差異,中醫(yī)學(xué)的認(rèn)知方法哲學(xué)思辨法,,精氣學(xué)說陰陽學(xué)說五行學(xué)說,,,,第二節(jié)認(rèn)知方法差異,中醫(yī)學(xué)的認(rèn)知方法取象比類法,,取象比類法是指運用形象思維，根據(jù)被研究對象與已知對象在某些方面的相似或類同（取象），通過對兩者的比較和推論，認(rèn)為兩者在其他方面也有可能相似或類同（比類），據(jù)此推導(dǎo)出被研究對象某些特點的認(rèn)知方法。,,第二節(jié)認(rèn)知方法差異,中醫(yī)學(xué)的認(rèn)知方法司外揣內(nèi)法,,司外揣內(nèi)法是通過觀察事物的外在表象，以揣測、分析和判斷事物內(nèi)在狀況和變化的一種認(rèn)知方式。即“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣”（靈樞本藏）的功能觀察法。,THANKYOU,,,

簡介：WELCOMEBACKTOSCHOOL,LET’SENJOYLEARNINGENGLISHTHISTERMIBELIEVEYOUCANLEARNENGLISHWELL,,,時態(tài)復(fù)習(xí),1一般現(xiàn)在時一般現(xiàn)在時表示現(xiàn)在的一段時間內(nèi)經(jīng)常發(fā)生的動作或存在的狀態(tài)。其謂語動詞第三人稱單數(shù)要在詞尾加“S或ES“，其余用原形。與它形影不離、親密無間的頻度副詞和時間狀語有OFTEN,ALWAYS，SOMETIMES,USUALLY,EVERYDAYWEEK,MONTH,YEAR等。,結(jié)構(gòu)主語DO/單三DOES否定主語DON’TDO/主語DOESN’TDO一般疑問句DO主語DO/DOES主語DO,用法點擊,1表示現(xiàn)在存在的習(xí)慣、經(jīng)常發(fā)生的動作或存在的狀態(tài)。如LUCYWORKSVERYHARDIGETUPATSIX2表示客觀真理或事實。如THEEARTHMOVESAROUNDTHESUNTHELIGHTTRAVELSFASTERTHANTHESOUND,3表示按計劃、安排將要發(fā)生的動作。這時的謂語動詞一般是一些表示位置轉(zhuǎn)移或有開始意義的詞。例如THEMEETINGSTARTSATSEVENTOMORROW4在HERE,THERE開頭的句子中，常用一般現(xiàn)在時取代現(xiàn)在進(jìn)行時。如THEREGOESTHEBELLTHERECOMESTHEBUS,2現(xiàn)在進(jìn)行時,概念解說表示現(xiàn)在正在進(jìn)行的動作。其構(gòu)成形式是AM/IS/AREDOING常與NOW,LISTEN,LOOK,ATTHISTIME,ATTHISMOMENT用法點擊1表示現(xiàn)在說話瞬間正在進(jìn)行或發(fā)生的動作。如WHATISHEDOINGINTHENEXTROOMATTHEMOMENT,2表示當(dāng)前一段時間或現(xiàn)階段正在進(jìn)行的動作。如MRGREENISWRITINGSOMELETTERSTHESEDAYS3表示按計劃即將發(fā)生的事情，常與GO,COME,LEAVE等詞連用。如THEPLANEISLEAVINGFORBEIJINGSOON4現(xiàn)在進(jìn)行時與ALWAYS連用，還可表示贊嘆、厭煩、表揚、批評等不同情感。如JOYISALWAYSHELPINGOTHERS表揚,3一般過去時,概念解說表示過去發(fā)生的動作或存在的狀態(tài)，講述過去的事實。與一般過去時不見不散的“CLOSEFRIENDS“有YESTERDAY,THEDAYBEFOREYESTERDAY,LASTYEAR/MONTH/NIGHT/WEEK,JUSTNOW,AMOMENTAGO,TWODAYSAGO,THEN,IN1999/1988等。用法點擊1表示過去發(fā)生的動作或存在的狀態(tài)。如JOHNHADABIRTHDAYPARTYLASTMONDAY,2表示過去連續(xù)發(fā)生的一連串動作。如MOTHERWENTTOABOOKSHOPANDBOUGHTANENGLISHDICTIONARYFORMETHISMORNING3表示過去某一段時間內(nèi)經(jīng)常、反復(fù)發(fā)生的動作。如WHENIWASYOUNG,IALWAYSPLAYEDFOOTBALLAFTERSCHOOL,4一般將來時,概念解說一般將來時表示在將來某一時間將要發(fā)生的動作或存在的狀態(tài)，也可表示將來某一段時間內(nèi)經(jīng)常發(fā)生的動作或存在的狀態(tài)。它常與表示將來的時間狀語如SOON,TOMORROW,NEXTWEEK,INAFEWDAYSIN一段時間）,THEDAYAFTERTOMORROW等合作。用法點擊1表示將來的動作或狀態(tài)。如IWILLMAKEATOYSHIPFORMYBROTHERTOMORROW2表達(dá)說話人的某一種意愿,多用WILL一詞。如TOMISN’TAGOODBOYANDIWILLNOTHELPHIM,相關(guān)鏈接一般將來時除了借助于助動詞WILL和SHALL之外，還有其它一些表達(dá)方式1BEGOINGTO表示根據(jù)現(xiàn)有的各種因素，推斷將要發(fā)生的事情,或按計劃安排、主觀打算將要做的事。如WHATAREYOUGOINGTODOTHEDAYAFTERTOMORROW2用BETO動詞原形，表示“就要“，指計劃要做的事情。如WEARETOCLIMBTHATHILLTHISAFTERNOON3用BEABOUTTO動詞原形,表示即將發(fā)生的動作。如IWASABOUTTOGOTOBEDWHENHECALLEDMEUP,5過去進(jìn)行時態(tài)THEPASTCONTINUOUSTENSE,表示過去某一時刻或某一時間段正在發(fā)生的動作。,ATTHISTIME,ATTHATTIME,ATTHISMOMENT,YESTERDAY,WHEN,WHILE,AT具體時間）,ETC,動詞構(gòu)成,WAS/WEREVING,否定構(gòu)成,WAS/WERENOTVING,一般疑問構(gòu)成,WAS/WERESB/STHVING,常用時間狀語,6現(xiàn)在完成時態(tài)THEPRESENTPERFECTTENSE,,,1、發(fā)生在過去的動作且對現(xiàn)在仍有影響的動作,強調(diào)對現(xiàn)在的影響,常用的時間狀語有,ALREADY,YET,NEVER,EVER,JUST,BEFORE,ONCE,TWICE,ETC,2、從過去一直延續(xù)到現(xiàn)在的動作,常用的時間狀語有,FOR,SINCE,SOFAR,INTHEPASTFEWYEARS,ETC,,動詞構(gòu)成,HAVE/HASDONE,否定形式,HAVE/HASNOTDONE,一般疑問,HAVE/HASSB/STHDONE,,概念表示過去發(fā)生的動作持續(xù)到現(xiàn)在，還可能延續(xù)到將來。結(jié)構(gòu)主語HAVE/HASBEENDOING否定形式主語HAVEN’T/HASN’TBEENDOING一般疑問句HAVE/HAS主語BEENDOING,7現(xiàn)在完成進(jìn)行時,常用的時間狀語有FOR時間段SINCE時間點/過去時態(tài)的句子,2IFYOUDON’THURRY,YOU___________BELATEFORSCHOOL,3IT’SNINEO’CLOCKTHESTUDENTS_________HAVECLASSES,4WHO___________DANCEBESTINYOURCLASS,5WHENWEGOTTOTHESTATION,THETRAIN______LEAVEALREADY,,,WILLBE,AREHAVING,DANCES,HADLEFT,PRACTICE,1IHEARYOURSISTER____________BETOJAPANTWICEANDSHE__________COMEBACKLASTYEAR,HASBEEN,CAME,6IT___________TAKEMETWOHOURSTOFINISHMYHOMEWORKLASTNIGHT,TOOK,7ITHINKHE____________BEBACKINAWEEK,WILLBE,8_______YOU__________HAVEAGOODTIMEATTHECINEMALASTNIGHT,DID,HAVE,9MYFATHER__________WORKINTHEFACTORYSINCE1998,HASWORKED,10WHAT________YOU__________DOWHENICALLEDYOULASTNIGHT,WERE,DOING,FURTHEREXERCISES1LOOKTHEDOG___________RUNAFTERABOY2____YOUEVER______SEETHEFILM3HE______WORKONTHEFARMFORTWOYEARS4LOOKATTHEBOYS,WHATBETHEYDOING5ONSUNDAYIUSUALLYPLAYBASKETBALL6WEHAVEAGOODTIMELASTNIGHT7LISTENABOYISSINGANENGLISHSONG8HURRYUPTHETRAIN______INFIVEMINUTESALEAVESBWILLLEAVECLEAVEDLEAVING9ALLTHESTUDENTS______TREESNEXTWEEKAAREPLANTINGBPLANTEDCPLANTDWILLPLANT,ISRUNNING,HAVE,SEEN,HASWORKED,ARE,PLAY,HAD,SINGING,B,D,HASHESEENTHISFILMYESHE_______ITSEVERALDAYSAGOASAWBHASSEENCHADSEENDWASSEEING11THERE______ANENGLISHFILMNEXTWEEKAISBBECAREDISGOINGTOBE12WHO_____YOUJUSTNOWISITMRHUACALLBCALLINGCCALLSDCALLED13THEOLDWORKER________INOURFACTORYFORTENYEARSAHADWORKEDBHASWORKEDCWORKEDDWORKS14_______HAVEYOUBEENAWAYFROMYOURHOMETOWNFORTWOYEARSAHOWLONGBHOWMANYTIMECHOWSOONDHOWOFTEN15SHE______TOTHECINEMAWITHHERCLASSMATESTOMORROWEVENINGAWILLGOBGOESCWENTDGO,A,D,D,B,A,A,