簡介：工傷保險條例講座,引言第一章總則第１～６條第二章工傷保險基金第7～13條第三章工傷認定第14～20條第四章勞動能力鑒定第21～28條第五章工傷保險待遇第29～43條第六章監(jiān)督管理第44～53條第七章法律責任第54～60條第八章附則第61～64條,大綱（八章，共六十四條）,引言,一、工傷保險的產(chǎn)生與發(fā)展1工傷與工傷保險的概念工傷亦稱職業(yè)傷害，指職工在工作中所發(fā)生的或與之相關(guān)的人身傷害，包括事故傷害和職業(yè)病以及因這種情況造成的死亡。上下班途中的交通事故產(chǎn)生的傷亡和出差中的傷亡因與工作相關(guān)，亦屬于工傷。工傷保險亦稱職業(yè)傷害保險，是為因工傷殘和患職業(yè)病的以及這兩種原因死亡的職工、遺屬，提供社會保險待遇的一種制度。它包括與之相關(guān)的職業(yè)康復和事故、職業(yè)病的預防。,2工傷保險的產(chǎn)生工傷保險的早期形成是雇主責任保險。在工傷保險產(chǎn)生以前，工人因工負傷，由自己負責，必要時求助于慈善機構(gòu)救濟。隨著社會化大生產(chǎn)的發(fā)展，工傷事故日益增多，慈善機構(gòu)難以解決問題，勢必影響勞動力生產(chǎn)和再生產(chǎn)，于是出現(xiàn)了國家立法，強制雇主負責工傷賠償。起初雇主責任制只有個別企業(yè)實行。19世紀末，一些國家改由雇主協(xié)會賠償。雇主責任制有很大的局限性，如雇員之間立場不同，事故難以協(xié)調(diào)，小企業(yè)經(jīng)濟力量單薄，很難承受賠償，一般待遇較低，不能解決問題。因此，雇主責任制逐步被工傷保險取代。,3工傷保險的發(fā)展1919年國際勞工組織（ILO）成立時，在章程序言中指出“對工人因工患病和因工負傷予以防護規(guī)定養(yǎng)老金和殘廢撫恤金”。1964年ILO通過了工傷事故和職業(yè)病津貼公約第121號，同時通過工傷事故和職業(yè)病津貼建議書第121號。1968年國際勞工組織在東京召開了第六屆亞洲地區(qū)會議，在一項亞洲社會保障發(fā)展的決議中強調(diào)對受職業(yè)傷害的工人應由社會保險代替雇主責任制，普及繳納社會保險基金以確保工人的權(quán)益。,二、工傷保險在我國的發(fā)展1必要性和緊迫性從20世紀50年代初期到現(xiàn)在，我國工傷保險制度經(jīng)歷了建立、發(fā)展和改革的過程。隨著市場經(jīng)濟體制的建立，社會保險制度越來越顯示其迫切性和重要性。工傷保險是社會保障制度的重要組成部分，關(guān)系到廣大勞動者的基本權(quán)利和切身利益，關(guān)系人民生活、經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。建立和完善工傷保險的法律制度，是我國社會發(fā)展的客觀要求。,2企業(yè)職工工傷保險試行辦法1996年原勞動部在總結(jié)多年工傷保險實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，頒布了企業(yè)職工工傷保險試行辦法。到2000年年底，全國有4350萬職工參加了工傷保險，其中，國有企業(yè)2711萬人，集體企業(yè)670萬人，其他內(nèi)資企業(yè)367萬人，外資企業(yè)328萬人。因事故傷亡享受工傷保險待遇的累計18．82萬人。企業(yè)職工工傷保險試行辦法的頒布施行，對保障工傷職工的合法權(quán)益，均衡和減輕企業(yè)負擔，發(fā)揮了積極作用。但是，試行辦法也存在一些問題，主要是工傷保險適用范圍僅限于企業(yè)，工傷保險基金用于救治、補償工傷職工以外的項目過多，應當認定為工傷的情形不夠明確，試行辦法作為部門規(guī)章缺乏全面推行工傷保險制度的權(quán)威等。,3工傷保險條例的制定與頒布為了進一步完善工傷保險制度，國務院有關(guān)部門在總結(jié)我國工傷保險實踐經(jīng)驗和借鑒國外通行做法的基礎(chǔ)上，起草了工傷保險條例草案；2003年4月16日國務院第5次常務會議討論通過了工傷保險條例；2003年4月27日，溫家寶總理簽署中華人民共和國國務院第375號令，予以公布，并決定自2004年1月1日起施行。,第一條為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，促進工傷預防和職業(yè)康復，分散用人單位的工傷風險，制定本條例。,第一章總則,【解評】本條是關(guān)于工傷保險立法目的規(guī)定。根據(jù)本條例的規(guī)定，本條例的立法目的有三個方面一是保障因工作遭受事故傷害、患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償；二是分散工傷風險；三是促進工傷預防和職業(yè)康復。,一是保障因工作遭受事故傷害、患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償。工礦企業(yè)重大事故隱患大量存在，重大事故頻繁發(fā)生。工傷發(fā)生帶來的問題，不僅是勞動問題，更是社會問題。因此要通過建立社會保障制度予以解決。本條例就是針對職工因工作遭遇意外事故或者因職業(yè)病造成人身傷、病、亡時，職工及家屬能夠獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償所做的法律規(guī)定。這是本條例制定的主要目的。二是分散工傷風險。工傷保險共享商業(yè)保險的機制和法則。商業(yè)保險的機制是在大數(shù)法則基礎(chǔ)上分散同質(zhì)風險。工傷保險的有效運行，通過社會共濟的方式，分攤各用人單位的負擔，減少經(jīng)濟損失。工傷保險不僅是補償，通過工傷保險降低用人單位的負擔，促進經(jīng)濟的發(fā)展，也是制定本條例的目的之一。,三是促進工傷預防和職業(yè)康復。在工傷保險的領(lǐng)域中，做好預防工傷事故和職業(yè)病的發(fā)生，改善勞動條件，保護勞動者在生產(chǎn)、工作環(huán)境中的安全與健康具有積極和實質(zhì)性的作用。通過工傷保險差別費率的運行機制，將用人單位重視安全健康與用人單位的經(jīng)濟利益聯(lián)系起來，并通過預防的研究及宣傳、培訓，促進用人單位改善勞動條件、提高防病防傷的意識，防止和減少傷亡事故和職業(yè)病的發(fā)生。第一，通過立法確保工傷保險對事故預防的干預作用；第二，通過隸屬于工傷保險部門的專業(yè)機構(gòu)直接參與工傷預防工作；第三，通過繳費手段將用人單位重視安全與否，同企業(yè)經(jīng)濟利益相聯(lián)系；第四，運用工傷保險資金支持為開展事故預防而進行的科研工作。這些為工傷保險制度改革提供了多種選擇和借鑒。,第二條中華人民共和國境內(nèi)的各類企業(yè)、有雇工的個體工商戶以下簡稱用人單位必須依照本條例規(guī)定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工以下稱職工繳納工傷保險費。中華人民共和國境內(nèi)的各類企業(yè)的職工和個體工商戶的雇工，均有依照本條例的規(guī)定享受各項工傷保險待遇的權(quán)利。有雇工的個體工商戶參加工傷保險的具體步驟和實施辦法，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定?！窘庠u】本條是關(guān)于本條例的適用范圍的規(guī)定法律的適用范圍即法律的效力范圍，是由法律的空間、時間和對人的效力組成?？臻g效力是法律適用的空間領(lǐng)域，按照國際公認的主權(quán)原則，主權(quán)國的法律應當適用本國管轄的領(lǐng)陸、領(lǐng)水、領(lǐng)空。包括國有企業(yè)，民辦企業(yè)，私有企業(yè)，港、澳、臺投資企業(yè)，外商投資企業(yè)等。本條例不適用于香港特別行政區(qū)和澳門特別行政區(qū)。,時間效力，根據(jù)本條例第六十四條的規(guī)定，本條例自2004年1月1日起施行。對人的效力是指法律在其空間范圍和時間范圍內(nèi)適用于哪些人及人的哪些行為活動。本條規(guī)定本條例適用于中華人民共和國境內(nèi)的各類企業(yè)、有雇工的個體工商戶內(nèi)的全部職工。與企業(yè)職工工傷保險試行辦法的區(qū)別擴大了適用的范圍?？紤]到各地有雇工的個體工商戶用工制度不夠規(guī)范等情況，條例規(guī)定，有雇工的個體工商戶參加工傷保險的具體步驟和實施辦法，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。,第三條工傷保險費的征繳按照社會保險費征繳暫行條例關(guān)于基本養(yǎng)老保險費、基本醫(yī)療保險費、失業(yè)保險費的征繳規(guī)定執(zhí)行。【解評】本條是關(guān)于工傷保險費的征繳的規(guī)定1999年1月22日，國務院頒布了社會保險費征繳暫行條例。在該條例中規(guī)定繳費單位必須向當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)辦理社會保險登記，參加社會保險。登記事項包括單位名稱、依據(jù)、經(jīng)營地點、單位類型、法定代表人或者負責人、開戶銀行賬號以及國務院勞動保障行政部門規(guī)定的其他事項。繳費單位的社會保險登記事項發(fā)生變更或者繳費單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷社會保險登記手續(xù)。工傷保險費的征繳適用社會保險費征繳暫行條例的相關(guān)規(guī)定。,第四條用人單位應當將參加工傷保險的有關(guān)情況在本單位內(nèi)公示。用人單位和職工應當遵守有關(guān)安全生產(chǎn)和職業(yè)病防治的法律法規(guī)，執(zhí)行安全衛(wèi)生規(guī)程和標準，預防工傷事故發(fā)生，避免和減少職業(yè)病危害。職工發(fā)生工傷時，用人單位應當采取措施使工傷職工得到及時救治。【解評】本條是用人單位的責任和義務的規(guī)定為督促用人單位參加工傷保險，杜絕用人單位不規(guī)范的行為，用人單位須依法在本單位內(nèi)公示用人單位為職工繳納工傷保險費的名單，讓職工知道本單位參加工傷保險的情況，監(jiān)督本單位依法參加工傷保險，確保用人單位為全體職工按時足額繳納工傷保險費。職工發(fā)生工傷時，用人單位應當立即采取措施，使工傷職工得到及時救治，這是用人單位義不容辭的職責。用人單位應建立應急救援措施，確保在發(fā)生工傷事故時，能夠快速反應，及時救治。用人單位管理者和職工應當遵守勞動安全衛(wèi)生法規(guī)和制度，執(zhí)行勞動安全衛(wèi)生規(guī)程和標準,第五條國務院勞動保障行政部門負責全國的工傷保險工作。縣級以上地方各級人民政府勞動保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的工傷保險工作。勞動保障行政部門按照國務院有關(guān)規(guī)定設(shè)立的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦工傷保險事務?！窘庠u】本條是關(guān)于工傷保險管理體制的規(guī)定工傷保險的管理體制，是國家對工傷保險實施管理監(jiān)督采取的組織形式和基本制度，是國家工傷保險法律規(guī)章得以貫徹落實的組織保障和制度保障。,根據(jù)本條例規(guī)定，國務院勞動保障行政部門主要對以下幾個方面的工傷保險工作負責監(jiān)督管理1依據(jù)法律授權(quán)，制定工傷保險條例的配套規(guī)章及規(guī)范性文件；2依據(jù)立法法的規(guī)定，制定實施工傷保險的其他規(guī)章和規(guī)范性文件；3依據(jù)法律授權(quán)，會同有關(guān)部門制定工傷保險診療目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準；4依據(jù)法律授權(quán)，會同有關(guān)部門制定工傷保險行業(yè)差別費率和費率檔次及調(diào)整方案；5依據(jù)法律授權(quán)，會同有關(guān)部門制定經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)簽訂服務協(xié)議的辦法。,第六條勞動保障行政部門等部門制訂工傷保險的政策、標準，應當征求工會組織、用人單位代表組織的意見?！窘庠u】本條是關(guān)于征求工會組織、用人單位代表組織的意見的規(guī)定工傷保險的政策、標準涉及職工和用人單位的權(quán)利、責任和義務，直接影響雙方的切身利益。因此，勞動保障行政部門制訂工傷保險的政策、標準，既要切實保障職工權(quán)利，又要充分考慮到用人單位的合法權(quán)益。要有利于經(jīng)濟發(fā)展和社會進步，促進社會和諧。所以，勞動保障行政部門制訂工傷保險的政策、標準，應當征求工會組織、用人單位代表組織的意見。,第二章工傷保險基金,第七條工傷保險基金由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納人工傷保險基金的其他資金構(gòu)成?！窘庠u】本條是關(guān)于繳納保險費與工傷保險基金構(gòu)成的規(guī)定工傷保險基金是指國家為實施工傷保險制度，通過法定程序，建立起來用于特定目的的資金，這是實施工傷保險的基礎(chǔ)。如果不依法、足額征集工傷保險基金，工傷保險將無法實施。,工傷保險基金是社會保險基金中的一種專項基金。其特點一是強制性。即國家以法律規(guī)定的形式，向規(guī)定范圍內(nèi)的用人單位征繳。繳費義務人必須履行繳費義務，否則構(gòu)成違法行為，承擔相應的法律責任。二是無償性。國家征收工傷保險費后，不需償還，也不需要向繳費義務人支付任何代價。三是與工傷風險相關(guān)聯(lián)。國家根據(jù)不同行業(yè)的工傷風險程度確定行業(yè)的差別費率，并根據(jù)工傷保險費使用、工傷發(fā)生率等情況在每個行業(yè)內(nèi)確定若干費率檔次。本條規(guī)定工傷保險基金由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保險基金的其他資金構(gòu)成。其他基金包括政府撥付、民間組織或個人捐助等。,第八條工傷保險費根據(jù)以支定收、收支平衡的原則，確定費率。國家根據(jù)不同行業(yè)的工傷風險程度確定行業(yè)的差別費率，并根據(jù)工傷保險費使用情況、工傷發(fā)生率等情況在每個行業(yè)內(nèi)確定若干費率檔次。行業(yè)差別費率及行業(yè)內(nèi)費率檔次由國務院勞動保障行政部門會同國務院財政部門、衛(wèi)生行政部門、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門制定，報國務院批準后公布施行。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)用人單位工傷保險費使用、工傷發(fā)生率等情況，適用所屬行業(yè)中相應的費率檔次確定單位繳費費率。【解評】本條是關(guān)于工傷保險差別費率和費率調(diào)整的規(guī)定以支定收，收支平衡，即以一個周期內(nèi)的工傷保險基金的支付額度，確定征繳的額度。以成本為基礎(chǔ)的保險費征繳可提高工傷保險機構(gòu)的承付能力。,由于各行業(yè)在產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、生產(chǎn)類型、生產(chǎn)技術(shù)條件、管理水平存在差異，表現(xiàn)出不同的職業(yè)傷害風險。即有些行業(yè)職業(yè)傷害風險相對較大，有些行業(yè)職業(yè)傷害風險相對較小。為了體現(xiàn)工傷保險費用公平負擔，并促使事故多的行業(yè)改進生產(chǎn)條件，提高生產(chǎn)技術(shù)，搞好安全生產(chǎn)，本條規(guī)定國家根據(jù)不同行業(yè)的工傷風險程度確定行業(yè)差別費率，并根據(jù)每個行業(yè)的工傷保險費使用情況、工傷發(fā)生率等情況確定若干費率檔次。這種具有競爭性和經(jīng)驗性的保險費率，表現(xiàn)出公平的成本分配促進經(jīng)濟平等性，即高風險的企業(yè)繳納的費率高，而低風險的單位則會繳納較低的費率，以達到鼓勵用人單位加強保障職工安全的措施。為了減少保險費率，用人單位就會更積極地去提高工作場所的安全性。實踐表明，經(jīng)濟刺激總是比任何其他刺激更有效。而事故越少，生產(chǎn)能力就越強。,第九條國務院勞動保障行政部門應當定期了解全國各統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險基金收支情況，及時會同國務院財政部門、衛(wèi)生行政部門、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出調(diào)整行業(yè)差別費率及行業(yè)內(nèi)費率檔次的方案，報國務院批準后公布施行【解評】本條是關(guān)于調(diào)整行業(yè)差別費率及行業(yè)費率檔次的規(guī)定行業(yè)差別費率不是一個固定的費率，隨著科學技術(shù)的發(fā)展、生產(chǎn)技術(shù)水平提高、生產(chǎn)設(shè)施改造，以及安全生產(chǎn)意識和管理水平提高，各行業(yè)的工傷風險會發(fā)生變化。因此，行業(yè)間的差別費率也要適時調(diào)整。為實施動態(tài)的管理，國務院勞動保障行政部門應當定期了解全國各統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險基金收支平衡情況，及時會同財政部門、衛(wèi)生行政部門、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出調(diào)整行業(yè)差別費率及行業(yè)費率檔次的方案，報國務院批準后施行。一般調(diào)整的周期以五年為宜。,第十條用人單位應當按時繳納工傷保險費。職工個人不繳納工傷保險費。用人單位繳納工傷保險費的數(shù)額為本單位職工工資總額乘以單位繳費費率之積。【解評】本條是關(guān)于工傷保險繳費的規(guī)定工傷保險是建立在“無責任賠償”基礎(chǔ)上的社會保險，即無論傷害的責任在于誰，都由用人單位雇主承擔賠償?shù)呢熑巍Ｓ钟捎萌藛挝幌蚬鐣ｋU機構(gòu)繳納保險費的方式，將賠償責任轉(zhuǎn)移給工傷保險機構(gòu)承擔。建立在“無責任賠償”基礎(chǔ)上的社會保險，完全由用人單位繳納工傷保險費，為此，本條規(guī)定“職工個人不繳納保險費”。特別需要注意的是，用人單位不能采取任何手段，將工傷保險費分攤到職工個人。,本條規(guī)定，用人單位繳納工傷保險費的數(shù)額為本單位職工工資總額乘以單位繳費費率之積。這里需要注意兩個問題1．本單位職工工資總額是指單位在一定時期內(nèi)直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。包括計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資以及特殊情況下支付的工資。按照現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定，勞動者的以下收入不屬于工資范圍1單位支付給勞動者個人的社會保險福利費用，如喪葬撫恤救濟費、生活困難補助費、計劃生育補貼等；2勞動保護方面的費用，如用人單位支付給勞動者的工作服、解毒劑、清涼飲料費用等；3按規(guī)定未列入工資總額的勞動報酬及其他勞動收入，如根據(jù)國家規(guī)定發(fā)放的創(chuàng)造發(fā)明獎、國家星火獎、自然科學獎、科學進步獎、合理化建議和技術(shù)改進獎、中華技能大獎等，以及稿費、講課費、翻譯費等。2．單位繳費費率是單位繳納工傷保險費占單位工資總額的比率。單位繳費費率在該行業(yè)費率檔次基礎(chǔ)上，根據(jù)用人單位工傷保險費使用情況、工傷發(fā)生率等情況確定。,第十一條工傷保險基金在直轄市和設(shè)區(qū)的市實行全市統(tǒng)籌；其他地區(qū)的統(tǒng)籌層次由省、自治區(qū)人民政府確定?？绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的行業(yè)，可以采取相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同有關(guān)行業(yè)的主管部門制定?！窘庠u】本條是關(guān)于工傷保險基金統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌管理的規(guī)定工傷保險運用“大數(shù)法則”的原理，通過社會互濟分散工傷風險。因此，建立統(tǒng)籌層次越高，抗御風險的能力越強。但是，一般在省、自治區(qū)內(nèi)各地級城市的經(jīng)濟發(fā)展水平差異較大，工傷保險社會化管理服務能力相對不足。在縣一級，因統(tǒng)籌層次過低，抗御風險的能力顯然不足。目前直轄市基本上實行統(tǒng)一管理，直轄市內(nèi)各區(qū)縣的經(jīng)濟發(fā)展水平差距相對較小。根據(jù)我國的社會經(jīng)濟發(fā)展狀況和工傷保險管理服務的能力，本條例規(guī)定在直轄市和設(shè)區(qū)的市即在地級城市實行市級統(tǒng)籌。對于一些地級管轄區(qū)域較寬、經(jīng)濟水平差異較大的地區(qū)，統(tǒng)籌層次由省、自治區(qū)人民政府確定。,第十二條工傷保險基金存入社會保障基金財政專戶，用于本條例規(guī)定的工傷保險待遇、勞動能力鑒定以及法律、法規(guī)規(guī)定的用于工傷保險的其他費用的支付。任何單位或者個人不得將工傷保險基金用于投資運營、興建或者改建辦公場所、發(fā)放獎金，或者挪作其他用途?！窘庠u】本條是關(guān)于工傷保險基金管理的規(guī)定工傷保險基金是指國家為實施工傷保險制度，通過法定程序，建立起來用于特定目的的資金，是實施工傷保險的基礎(chǔ)。如果不能合理、有效地使用工傷保險基金，工傷保險就難以實施，工傷保險制度就會落空。因此，工傷保險基金作為專項基金須存入統(tǒng)籌地區(qū)的財政專戶，專款專用。本條規(guī)定了工傷保險待遇、勞動能力鑒定以及法律、行政法規(guī)規(guī)定的用于工傷保險的其他費用的支出。,第十三條工傷保險基金應當留有一定比例的儲備金，用于統(tǒng)籌地區(qū)重大事故的工傷保險待遇支付；儲備金不足支付的，由統(tǒng)籌地區(qū)的人民政府墊付。儲備金占基金總額的具體比例和儲備金的使用辦法，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定?！窘庠u】本條是關(guān)于工傷保險儲備金的規(guī)定工傷保險基金是根據(jù)以支定收，收支平衡的原則確定征繳比例，即以上一個繳費周期保險費的支出額為標準，確定下一個繳費周期保險費的征繳數(shù)額。由于工傷事故具有不確定性和不可預見性的特點，為保障工傷保險基金支付能力，工傷保險要建立適當?shù)膬浣?。在一般情況下，平衡期內(nèi)基金收與支是平衡的，但是，如果在統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生重大的群死群傷事故時，可能會出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象。這時就提取風險儲備金用于工傷保險的支付。當然墊付的資金應當在此后的若干時期內(nèi)退還。,第三章工傷認定,第十四條職工有下列情形之一的，應當認定為工傷一在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；二工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；三在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；四患職業(yè)病的；五因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；六在上下班途中，受到機動車事故傷害的；七法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形?！窘庠u】本條是關(guān)于工傷保險承保范圍的規(guī)定工傷保險是對在特定的條件下發(fā)生傷害的職工提供物質(zhì)幫助的社會保險制度。那么所指的特定條件是明確規(guī)定的。本條例所規(guī)定的工傷認定的條件主要從幾個方面考慮一是要盡可能保持政策的連續(xù)性；二是要適合我國基本國情；三是要與國際慣例接軌。,由于我國在歷史上將社會保險和社會優(yōu)撫兩個不同的社會保障制度的某些方面混合在一起，而目前人們的認識和管理還達不到自成體系的時候。因此，對于一些屬于社會優(yōu)撫又在歷史上作為工傷保險內(nèi)容的，仍作為工傷保險的范圍。國際勞工組織大會于1964年舉行的第四十八屆會議，通過的第121號工傷事故和職業(yè)病津貼公約和121號工傷事故和職業(yè)病津貼建議書，在公約和建議書中明確了提供工傷津貼的范圍。目前國際上建立工傷保險制度的國家，在制定本國的法律中，基本上參照121號工傷事故和職業(yè)病津貼公約，或部分或有條件地采納第121號工傷事故津貼建議書建議的工傷范圍。,如何理解認定工傷的基本原則那么從盡可能保持政策的連續(xù)性、適合本國國情、與國際慣例接軌三個方面為基本點確定認定工傷范圍，應確立以下原則在工作的時間、在工作的區(qū)域、因為工作的原因所造成的傷害。在這一基本原則的前提下認定工傷的具體表述為一在工作時間和工作場所內(nèi)因工作原因受到事故傷害的，是指在規(guī)定的工作時間里、在規(guī)定的工作場所內(nèi)、因工作原因而受到事故傷害的屬于工傷。時間、地點、原因三個條件應同時具備。二工作時間前后在工作場所從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的，是指在時間和原因方面擴展它的合理外延，即在工作時間前后在工作場所從事與工作有關(guān)的諸如運輸、清理、備料、安全、貯存、收拾工具和衣服等預備性或者收尾性工作時受到事故傷害的。,三在工作時間和工作場所內(nèi)因履行工作職責而受到暴力傷害的，是指在工作時間和工作場所內(nèi)因履行本人職責范圍內(nèi)的行為受到他人暴力傷害的。這要嚴格地與違法、侵犯人權(quán)和斗毆而造成的傷害相區(qū)分。對于因工作原因引起的，但對不具備在工作時間和工作場所內(nèi)的條件的，不屬于工傷保險范圍，應按民法的規(guī)定調(diào)整。四因工作原因患職業(yè)病的，是指勞動者在生產(chǎn)勞動和在其他的職業(yè)活動中，因接觸職業(yè)性有毒有害環(huán)境而引起的疾病。本條例所稱的職業(yè)病是指通過國家法律法規(guī)明文規(guī)定的職業(yè)病類型。關(guān)于職業(yè)病的界定，根據(jù)職業(yè)病防治法的規(guī)定“本法所稱職業(yè)病，是指企業(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害因素而引起的疾病”。其中，職業(yè)病危害因素是指職業(yè)活動中存在的各種有害的化學、物理、生物因素以及在作業(yè)過程中產(chǎn)生的其他職業(yè)有害因素。,構(gòu)成職業(yè)病的四個要件為1．患病主體必須是企業(yè)、事業(yè)單位或者個體經(jīng)濟組織中的勞動者；2．必須是在從事職業(yè)活動中的過程產(chǎn)生的；3．必須是因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等職業(yè)危害因素而引起的，其中放射性物質(zhì)是指放射性同位素或射線裝置發(fā)出的A射線、P射線、7射線、X射線、中子射線等電離輻射；4．必須是國家公布的職業(yè)病分類和目錄所列的職業(yè)病。在上述要件中，缺少任何一個要件，都不屬于職業(yè)病防治法所稱的職業(yè)病。職業(yè)病的分類和目錄有如下規(guī)定1．由于職業(yè)病危害因素的種類很多，導致職業(yè)病的范圍很廣，不可能把所有的職業(yè)病都納入工傷保險的范圍。根據(jù)我國的經(jīng)濟發(fā)展水平，并參考國際通行做法，當務之急是嚴格控制對勞動者身體危害大的幾類職業(yè)病。2．職業(yè)病防治法規(guī)定，職業(yè)病的分類和目錄由國家衛(wèi)生行政部門會同國家勞動保障行政部門制定。3．1987年發(fā)布的職業(yè)病為9大類99種。2002年又進一步修訂為10類115種。,五因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，是指職工因工作需要按照工作計劃或上級安排到工作區(qū)域以外的地方執(zhí)行工作任務期間，因為工作的原因受到傷害或者在發(fā)生的事故中下落不明的。六在上下班途中，受到機動車事故傷害的。要具備上下班途中和受到機動車事故傷害兩個條件。其上下班途中，是指職工在上班或下班的合理路線和合理時間內(nèi)的途中。七法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。是指國家根據(jù)社會的發(fā)展需要或者針對地區(qū)的特殊情況通過法律、行政法規(guī)規(guī)定的納入工傷保險范圍的情形。,第十五條職工有下列情形之一的，視同工傷一在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；二在搶險救災等維護國家利益、和公共利益活動中受到傷害的；三職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。職工有前款第一項、第二項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇；職工有前款第三項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇?！窘庠u】本條是關(guān)于視同工傷的規(guī)定一般地講，突發(fā)疾病死亡不屬于工傷。但是企業(yè)職工工傷保險試行辦法已將“在工作時間、工作地點、因工作緊張原因突發(fā)疾病”納入工傷保險的范圍。因此在制定本條例中，從人們的習慣心理和接受程度以及政策的連續(xù)性考慮，把在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的視為工傷，并享受工傷保險待遇。為避免將突發(fā)疾病無限制地擴大到工傷保險的范圍，所以規(guī)定了48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的界線。,社會保障制度是一個龐大的社會政策和立法體系，在我國社會保障制度的結(jié)構(gòu)基本上可分為社會保險、社會救濟、社會福利和社會優(yōu)撫四類。每一類中有一些項目，每一個項目有其不同的內(nèi)涵和外延。從理論上講，對于在軍隊服役期間因戰(zhàn)、因公負傷致殘人員的社會保障屬于社會優(yōu)撫的范疇。國家應建立和完善單獨的管理系統(tǒng)對因戰(zhàn)、因公負傷致殘人員實行單獨的優(yōu)撫政策。但是由于我國在實際工作中將傷殘軍人轉(zhuǎn)業(yè)或復員到企業(yè)工作的人員的有關(guān)保障項目劃歸用人單位承擔，進而演變?yōu)樯鐣ｋU的項目。因此，在本條例中仍規(guī)定因戰(zhàn)、因公負傷致殘轉(zhuǎn)業(yè)或復員到用人單位后，在舊傷復發(fā)的情況下視同工傷，享受條例規(guī)定的有關(guān)待遇。職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。這類人員在因戰(zhàn)、因公負傷時，已尊受了相關(guān)的待遇，當舊傷復發(fā)時，與職工工傷舊傷復發(fā)的情況一樣．不屬于發(fā)給一次性傷殘補助金的范疇，按照本條例的有關(guān)規(guī)定，享受

簡介：中華人民共和國中醫(yī)藥法,貴陽市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院201711,,中醫(yī)藥法背景解讀,,,,,,,目錄第一章總則第二章中醫(yī)藥服務第三章中藥保護與發(fā)展第四章中醫(yī)藥人才培養(yǎng)第五章中醫(yī)藥科學研究第六章中醫(yī)藥傳承與文化傳播第七章保障措施第八章法律責任第九章附則,第一章總則第一條為了繼承和弘揚中醫(yī)藥，保障和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，保護人民健康，制定本法。第二條本法所稱中醫(yī)藥，是包括漢族和少數(shù)民族醫(yī)藥在內(nèi)的我國各民族醫(yī)藥的統(tǒng)稱，是反映中華民族對生命、健康和疾病的認識，具有悠久歷史傳統(tǒng)和獨特理論及技術(shù)方法的醫(yī)藥學體系。,第三條中醫(yī)藥事業(yè)是我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分。國家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，實行中西醫(yī)并重的方針，建立符合中醫(yī)藥特點的管理制度，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中的作用。發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)應當遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，堅持繼承和創(chuàng)新相結(jié)合，保持和發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，運用現(xiàn)代科學技術(shù)，促進中醫(yī)藥理論和實踐的發(fā)展。國家鼓勵中醫(yī)西醫(yī)相互學習，相互補充，協(xié)調(diào)發(fā)展，發(fā)揮各自優(yōu)勢，促進中西醫(yī)結(jié)合。,第四條縣級以上人民政府應當將中醫(yī)藥事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，建立健全中醫(yī)藥管理體系，統(tǒng)籌推進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。第五條國務院中醫(yī)藥主管部門負責全國的中醫(yī)藥管理工作。國務院其他有關(guān)部門在各自職責范圍內(nèi)負責與中醫(yī)藥管理有關(guān)的工作?？h級以上地方人民政府中醫(yī)藥主管部門負責本行政區(qū)域的中醫(yī)藥管理工作?？h級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責范圍內(nèi)負責與中醫(yī)藥管理有關(guān)的工作。,第六條國家加強中醫(yī)藥服務體系建設(shè)，合理規(guī)劃和配置中醫(yī)藥服務資源，為公民獲得中醫(yī)藥服務提供保障。國家支持社會力量投資中醫(yī)藥事業(yè)，支持組織和個人捐贈、資助中醫(yī)藥事業(yè)。第七條國家發(fā)展中醫(yī)藥教育，建立適應中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展需要、規(guī)模適宜、結(jié)構(gòu)合理、形式多樣的中醫(yī)藥教育體系，培養(yǎng)中醫(yī)藥人才。,第八條國家支持中醫(yī)藥科學研究和技術(shù)開發(fā)，鼓勵中醫(yī)藥科學技術(shù)創(chuàng)新，推廣應用中醫(yī)藥科學技術(shù)成果，保護中醫(yī)藥知識產(chǎn)權(quán)，提高中醫(yī)藥科學技術(shù)水平。第九條國家支持中醫(yī)藥對外交流與合作，促進中醫(yī)藥的國際傳播和應用。第十條對在中醫(yī)藥事業(yè)中做出突出貢獻的組織和個人，按照國家有關(guān)規(guī)定給予表彰、獎勵。,第二章中醫(yī)藥服務,第十一條縣級以上人民政府應當將中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)納入醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，舉辦規(guī)模適宜的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，扶持有中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。合并、撤銷政府舉辦的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)或者改變其中醫(yī)醫(yī)療性質(zhì)，應當征求上一級人民政府中醫(yī)藥主管部門的意見。,第十二條政府舉辦的綜合醫(yī)院、婦幼保健機構(gòu)和有條件的?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，應當設(shè)置中醫(yī)藥科室?？h級以上人民政府應當采取措施，增強社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室提供中醫(yī)藥服務的能力。第十三條國家支持社會力量舉辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)。社會力量舉辦的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)在準入、執(zhí)業(yè)、基本醫(yī)療保險、科研教學、醫(yī)務人員職稱評定等方面享有與政府舉辦的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)同等的權(quán)利。,第十四條舉辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)應當按照國家有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)管理的規(guī)定辦理審批手續(xù)，并遵守醫(yī)療機構(gòu)管理的有關(guān)規(guī)定。舉辦中醫(yī)診所的，將診所的名稱、地址、診療范圍、人員配備情況等報所在地縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門備案后即可開展執(zhí)業(yè)活動。中醫(yī)診所應當將本診所的診療范圍、中醫(yī)醫(yī)師的姓名及其執(zhí)業(yè)范圍在診所的明顯位置公示，不得超出備案范圍開展醫(yī)療活動。具體辦法由國務院中醫(yī)藥主管部門擬訂，報國務院衛(wèi)生行政部門審核、發(fā)布。,第十五條從事中醫(yī)醫(yī)療活動的人員應當依照中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定，通過中醫(yī)醫(yī)師資格考試取得中醫(yī)醫(yī)師資格，并進行執(zhí)業(yè)注冊。中醫(yī)醫(yī)師資格考試的內(nèi)容應當體現(xiàn)中醫(yī)藥特點。以師承方式學習中醫(yī)或者經(jīng)多年實踐，醫(yī)術(shù)確有專長的人員，由至少兩名中醫(yī)醫(yī)師推薦，經(jīng)省、自治區(qū)、直轄市人民政府中醫(yī)藥主管部門組織實踐技能和效果考核合格后，即可取得中醫(yī)醫(yī)師資格；按照考核內(nèi)容進行執(zhí)業(yè)注冊后，即可在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，以個人開業(yè)的方式或者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)從事中醫(yī)醫(yī)療活動。國務院中醫(yī)藥主管部門應當根據(jù)中醫(yī)藥技術(shù)方法的安全風險擬訂本款規(guī)定人員的分類考核辦法，報國務院衛(wèi)生行政部門審核、發(fā)布。,第十六條中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)配備醫(yī)務人員應當以中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員為主，主要提供中醫(yī)藥服務；經(jīng)考試取得醫(yī)師資格的中醫(yī)醫(yī)師按照國家有關(guān)規(guī)定，經(jīng)培訓、考核合格后，可以在執(zhí)業(yè)活動中采用與其專業(yè)相關(guān)的現(xiàn)代科學技術(shù)方法。在醫(yī)療活動中采用現(xiàn)代科學技術(shù)方法的，應當有利于保持和發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢。社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站以及有條件的村衛(wèi)生室應當合理配備中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員，并運用和推廣適宜的中醫(yī)藥技術(shù)方法。,第十七條開展中醫(yī)藥服務，應當以中醫(yī)藥理論為指導，運用中醫(yī)藥技術(shù)方法，并符合國務院中醫(yī)藥主管部門制定的中醫(yī)藥服務基本要求。第十八條縣級以上人民政府應當發(fā)展中醫(yī)藥預防、保健服務，并按照國家有關(guān)規(guī)定將其納入基本公共衛(wèi)生服務項目統(tǒng)籌實施?？h級以上人民政府應當發(fā)揮中醫(yī)藥在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急工作中的作用，加強中醫(yī)藥應急物資、設(shè)備、設(shè)施、技術(shù)與人才資源儲備。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當在疾病預防與控制中積極運用中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法。第十九條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)布中醫(yī)醫(yī)療廣告，應當經(jīng)所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府中醫(yī)藥主管部門審查批準；未經(jīng)審查批準，不得發(fā)布。發(fā)布的中醫(yī)醫(yī)療廣告內(nèi)容應當與經(jīng)審查批準的內(nèi)容相符合，并符合中華人民共和國廣告法的有關(guān)規(guī)定。,第二十條縣級以上人民政府中醫(yī)藥主管部門應當加強對中醫(yī)藥服務的監(jiān)督檢查，并將下列事項作為監(jiān)督檢查的重點（一）中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)師是否超出規(guī)定的范圍開展醫(yī)療活動；（二）開展中醫(yī)藥服務是否符合國務院中醫(yī)藥主管部門制定的中醫(yī)藥服務基本要求；（三）中醫(yī)醫(yī)療廣告發(fā)布行為是否符合本法的規(guī)定。中醫(yī)藥主管部門依法開展監(jiān)督檢查，有關(guān)單位和個人應當予以配合，不得拒絕或者阻撓。,第三章中藥保護與發(fā)展,第二十一條國家制定中藥材種植養(yǎng)殖、采集、貯存和初加工的技術(shù)規(guī)范、標準，加強對中藥材生產(chǎn)流通全過程的質(zhì)量監(jiān)督管理，保障中藥材質(zhì)量安全。第二十二條國家鼓勵發(fā)展中藥材規(guī)范化種植養(yǎng)殖，嚴格管理農(nóng)藥、肥料等農(nóng)業(yè)投入品的使用，禁止在中藥材種植過程中使用劇毒、高毒農(nóng)藥，支持中藥材良種繁育，提高中藥材質(zhì)量。第二十三條國家建立道地中藥材評價體系，支持道地中藥材品種選育，扶持道地中藥材生產(chǎn)基地建設(shè)，加強道地中藥材生產(chǎn)基地生態(tài)環(huán)境保護，鼓勵采取地理標志產(chǎn)品保護等措施保護道地中藥材。前款所稱道地中藥材，是指經(jīng)過中醫(yī)臨床長期應用優(yōu)選出來的，產(chǎn)在特定地域，與其他地區(qū)所產(chǎn)同種中藥材相比，品質(zhì)和療效更好，且質(zhì)量穩(wěn)定，具有較高知名度的中藥材。醫(yī)療機構(gòu)應當加強對備案的中藥制劑品種的不良反應監(jiān)測，并按照國家有關(guān)規(guī)定進行報告。藥品監(jiān)督管理部門應當加強對備案的中藥制劑品種配制、使用的監(jiān)督檢查。,第二十四條國務院藥品監(jiān)督管理部門應當組織并加強對中藥材質(zhì)量的監(jiān)測，定期向社會公布監(jiān)測結(jié)果。國務院有關(guān)部門應當協(xié)助做好中藥材質(zhì)量監(jiān)測有關(guān)工作。采集、貯存中藥材以及對中藥材進行初加工，應當符合國家有關(guān)技術(shù)規(guī)范、標準和管理規(guī)定。國家鼓勵發(fā)展中藥材現(xiàn)代流通體系，提高中藥材包裝、倉儲等技術(shù)水平，建立中藥材流通追溯體系。藥品生產(chǎn)企業(yè)購進中藥材應當建立進貨查驗記錄制度。中藥材經(jīng)營者應當建立進貨查驗和購銷記錄制度，并標明中藥材產(chǎn)地。,第二十五條國家保護藥用野生動植物資源，對藥用野生動植物資源實行動態(tài)監(jiān)測和定期普查，建立藥用野生動植物資源種質(zhì)基因庫，鼓勵發(fā)展人工種植養(yǎng)殖，支持依法開展珍貴、瀕危藥用野生動植物的保護、繁育及其相關(guān)研究。第二十六條在村醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的中醫(yī)醫(yī)師、具備中藥材知識和識別能力的鄉(xiāng)村醫(yī)生，按照國家有關(guān)規(guī)定可以自種、自采地產(chǎn)中藥材并在其執(zhí)業(yè)活動中使用。第二十七條國家保護中藥飲片傳統(tǒng)炮制技術(shù)和工藝，支持應用傳統(tǒng)工藝炮制中藥飲片，鼓勵運用現(xiàn)代科學技術(shù)開展中藥飲片炮制技術(shù)研究。,第二十八條對市場上沒有供應的中藥飲片，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師處方的需要，在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)炮制、使用。醫(yī)療機構(gòu)應當遵守中藥飲片炮制的有關(guān)規(guī)定，對其炮制的中藥飲片的質(zhì)量負責，保證藥品安全。醫(yī)療機構(gòu)炮制中藥飲片，應當向所在地設(shè)區(qū)的市級人民政府藥品監(jiān)督管理部門備案。根據(jù)臨床用藥需要，醫(yī)療機構(gòu)可以憑本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師的處方對中藥飲片進行再加工。,第二十九條國家鼓勵和支持中藥新藥的研制和生產(chǎn)。國家保護傳統(tǒng)中藥加工技術(shù)和工藝，支持傳統(tǒng)劑型中成藥的生產(chǎn)，鼓勵運用現(xiàn)代科學技術(shù)研究開發(fā)傳統(tǒng)中成藥。第三十條生產(chǎn)符合國家規(guī)定條件的來源于古代經(jīng)典名方的中藥復方制劑，在申請藥品批準文號時，可以僅提供非臨床安全性研究資料。具體管理辦法由國務院藥品監(jiān)督管理部門會同中醫(yī)藥主管部門制定。前款所稱古代經(jīng)典名方，是指至今仍廣泛應用、療效確切、具有明顯特色與優(yōu)勢的古代中醫(yī)典籍所記載的方劑。具體目錄由國務院中醫(yī)藥主管部門會同藥品監(jiān)督管理部門制定。,第三十一條國家鼓勵醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)臨床用藥需要配制和使用中藥制劑，支持應用傳統(tǒng)工藝配制中藥制劑，支持以中藥制劑為基礎(chǔ)研制中藥新藥。醫(yī)療機構(gòu)配制中藥制劑，應當依照中華人民共和國藥品管理法的規(guī)定取得醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證，或者委托取得藥品生產(chǎn)許可證的藥品生產(chǎn)企業(yè)、取得醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證的其他醫(yī)療機構(gòu)配制中藥制劑。委托配制中藥制劑，應當向委托方所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門備案。醫(yī)療機構(gòu)對其配制的中藥制劑的質(zhì)量負責；委托配制中藥制劑的，委托方和受托方對所配制的中藥制劑的質(zhì)量分別承擔相應責任。第三十二條醫(yī)療機構(gòu)配制的中藥制劑品種，應當依法取得制劑批準文號。但是，僅應用傳統(tǒng)工藝配制的中藥制劑品種，向醫(yī)療機構(gòu)所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門備案后即可配制，不需要取得制劑批準文號。,第四章中醫(yī)藥人才培養(yǎng),第三十三條中醫(yī)藥教育應當遵循中醫(yī)藥人才成長規(guī)律，以中醫(yī)藥內(nèi)容為主，體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色，注重中醫(yī)藥經(jīng)典理論和中醫(yī)藥臨床實踐、現(xiàn)代教育方式和傳統(tǒng)教育方式相結(jié)合。第三十四條國家完善中醫(yī)藥學校教育體系，支持專門實施中醫(yī)藥教育的高等學校、中等職業(yè)學校和其他教育機構(gòu)的發(fā)展。中醫(yī)藥學校教育的培養(yǎng)目標、修業(yè)年限、教學形式、教學內(nèi)容、教學評價及學術(shù)水平評價標準等，應當體現(xiàn)中醫(yī)藥學科特色，符合中醫(yī)藥學科發(fā)展規(guī)律。,第三十五條國家發(fā)展中醫(yī)藥師承教育，支持有豐富臨床經(jīng)驗和技術(shù)專長的中醫(yī)醫(yī)師、中藥專業(yè)技術(shù)人員在執(zhí)業(yè)、業(yè)務活動中帶徒授業(yè)，傳授中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法，培養(yǎng)中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員。第三十六條國家加強對中醫(yī)醫(yī)師和城鄉(xiāng)基層中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的培養(yǎng)和培訓。國家發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合教育，培養(yǎng)高層次的中西醫(yī)結(jié)合人才。,第三十七條縣級以上地方人民政府中醫(yī)藥主管部門應當組織開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育，加強對醫(yī)務人員，特別是城鄉(xiāng)基層醫(yī)務人員中醫(yī)藥基本知識和技能的培訓。中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員應當按照規(guī)定參加繼續(xù)教育，所在機構(gòu)應當為其接受繼續(xù)教育創(chuàng)造條件。,第五章中醫(yī)藥科學研究,第三十八條國家鼓勵科研機構(gòu)、高等學校、醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)等，運用現(xiàn)代科學技術(shù)和傳統(tǒng)中醫(yī)藥研究方法，開展中醫(yī)藥科學研究，加強中西醫(yī)結(jié)合研究，促進中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的繼承和創(chuàng)新。,第三十九條國家采取措施支持對中醫(yī)藥古籍文獻、著名中醫(yī)藥專家的學術(shù)思想和診療經(jīng)驗以及民間中醫(yī)藥技術(shù)方法的整理、研究和利用。國家鼓勵組織和個人捐獻有科學研究和臨床應用價值的中醫(yī)藥文獻、秘方、驗方、診療方法和技術(shù)。,第四十條國家建立和完善符合中醫(yī)藥特點的科學技術(shù)創(chuàng)新體系、評價體系和管理體制，推動中醫(yī)藥科學技術(shù)進步與創(chuàng)新。,第四十一條國家采取措施，加強對中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論和辨證論治方法，常見病、多發(fā)病、慢性病和重大疑難疾病、重大傳染病的中醫(yī)藥防治，以及其他對中醫(yī)藥理論和實踐發(fā)展有重大促進作用的項目的科學研究。,第六章中醫(yī)藥傳承與文化傳播,第四十二條對具有重要學術(shù)價值的中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法，省級以上人民政府中醫(yī)藥主管部門應當組織遴選本行政區(qū)域內(nèi)的中醫(yī)藥學術(shù)傳承項目和傳承人，并為傳承活動提供必要的條件。傳承人應當開展傳承活動，培養(yǎng)后繼人才，收集整理并妥善保存相關(guān)的學術(shù)資料。屬于非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項目的，依照中華人民共和國非物質(zhì)文化遺產(chǎn)法的有關(guān)規(guī)定開展傳承活動。,第四十三條國家建立中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護數(shù)據(jù)庫、保護名錄和保護制度。中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識持有人對其持有的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識享有傳承使用的權(quán)利，對他人獲取、利用其持有的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識享有知情同意和利益分享等權(quán)利。國家對經(jīng)依法認定屬于國家秘密的傳統(tǒng)中藥處方組成和生產(chǎn)工藝實行特殊保護。,第四十四條國家發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生保健服務，支持社會力量舉辦規(guī)范的中醫(yī)養(yǎng)生保健機構(gòu)。中醫(yī)養(yǎng)生保健服務規(guī)范、標準由國務院中醫(yī)藥主管部門制定。,第四十五條縣級以上人民政府應當加強中醫(yī)藥文化宣傳，普及中醫(yī)藥知識，鼓勵組織和個人創(chuàng)作中醫(yī)藥文化和科普作品。,第四十六條開展中醫(yī)藥文化宣傳和知識普及活動，應當遵守國家有關(guān)規(guī)定。任何組織或者個人不得對中醫(yī)藥作虛假、夸大宣傳，不得冒用中醫(yī)藥名義牟取不正當利益。廣播、電視、報刊、互聯(lián)網(wǎng)等媒體開展中醫(yī)藥知識宣傳，應當聘請中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員進行。,第七章保障措施,第四十七條縣級以上人民政府應當為中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展提供政策支持和條件保障，將中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展經(jīng)費納入本級財政預算?？h級以上人民政府及其有關(guān)部門制定基本醫(yī)療保險支付政策、藥物政策等醫(yī)藥衛(wèi)生政策，應當有中醫(yī)藥主管部門參加，注重發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，支持提供和利用中醫(yī)藥服務。第四十八條縣級以上人民政府及其有關(guān)部門應當按照法定價格管理權(quán)限，合理確定中醫(yī)醫(yī)療服務的收費項目和標準，體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療服務成本和專業(yè)技術(shù)價值。,第四十九條縣級以上地方人民政府有關(guān)部門應當按照國家規(guī)定，將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，將符合條件的中醫(yī)診療項目、中藥飲片、中成藥和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。,第五十條國家加強中醫(yī)藥標準體系建設(shè)，根據(jù)中醫(yī)藥特點對需要統(tǒng)一的技術(shù)要求制定標準并及時修訂。中醫(yī)藥國家標準、行業(yè)標準由國務院有關(guān)部門依據(jù)職責制定或者修訂，并在其網(wǎng)站上公布，供公眾免費查閱。國家推動建立中醫(yī)藥國際標準體系。,第五十一條開展法律、行政法規(guī)規(guī)定的與中醫(yī)藥有關(guān)的評審、評估、鑒定活動，應當成立中醫(yī)藥評審、評估、鑒定的專門組織，或者有中醫(yī)藥專家參加。第五十二條國家采取措施，加大對少數(shù)民族醫(yī)藥傳承創(chuàng)新、應用發(fā)展和人才培養(yǎng)的扶持力度，加強少數(shù)民族醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師隊伍建設(shè)，促進和規(guī)范少數(shù)民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。,第八章法律責任,第五十三條縣級以上人民政府中醫(yī)藥主管部門及其他有關(guān)部門未履行本法規(guī)定的職責的，由本級人民政府或者上級人民政府有關(guān)部門責令改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分。第五十四條違反本法規(guī)定，中醫(yī)診所超出備案范圍開展醫(yī)療活動的，由所在地縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門責令改正，沒收違法所得，并處一萬元以上三萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，責令停止執(zhí)業(yè)活動。中醫(yī)診所被責令停止執(zhí)業(yè)活動的，其直接負責的主管人員自處罰決定作出之日起五年內(nèi)不得在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)從事管理工作。醫(yī)療機構(gòu)聘用上述不得從事管理工作的人員從事管理工作的，由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證或者由原備案部門責令停止執(zhí)業(yè)活動。,第五十五條違反本法規(guī)定，經(jīng)考核取得醫(yī)師資格的中醫(yī)醫(yī)師超出注冊的執(zhí)業(yè)范圍從事醫(yī)療活動的，由縣級以上人民政府中醫(yī)藥主管部門責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動，并處一萬元以上三萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷執(zhí)業(yè)證書。第五十六條違反本法規(guī)定，舉辦中醫(yī)診所、炮制中藥飲片、委托配制中藥制劑應當備案而未備案，或者備案時提供虛假材料的，由中醫(yī)藥主管部門和藥品監(jiān)督管理部門按照各自職責分工責令改正，沒收違法所得，并處三萬元以下罰款，向社會公告相關(guān)信息；拒不改正的，責令停止執(zhí)業(yè)活動或者責令停止炮制中藥飲片、委托配制中藥制劑活動，其直接責任人員五年內(nèi)不得從事中醫(yī)藥相關(guān)活動。醫(yī)療機構(gòu)應用傳統(tǒng)工藝配制中藥制劑未依照本法規(guī)定備案，或者未按照備案材料載明的要求配制中藥制劑的，按生產(chǎn)假藥給予處罰。,第五十七條違反本法規(guī)定，發(fā)布的中醫(yī)醫(yī)療廣告內(nèi)容與經(jīng)審查批準的內(nèi)容不相符的，由原審查部門撤銷該廣告的審查批準文件，一年內(nèi)不受理該醫(yī)療機構(gòu)的廣告審查申請。違反本法規(guī)定，發(fā)布中醫(yī)醫(yī)療廣告有前款規(guī)定以外違法行為的，依照中華人民共和國廣告法的規(guī)定給予處罰。第五十八條違反本法規(guī)定，在中藥材種植過程中使用劇毒、高毒農(nóng)藥的，依照有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定給予處罰；情節(jié)嚴重的，可以由公安機關(guān)對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五日以上十五日以下拘留。第五十九條違反本法規(guī)定，造成人身、財產(chǎn)損害的，依法承擔民事責任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。,第九章附則第六十條中醫(yī)藥的管理，本法未作規(guī)定的，適用中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國藥品管理法等相關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定。軍隊的中醫(yī)藥管理，由軍隊衛(wèi)生主管部門依照本法和軍隊有關(guān)規(guī)定組織實施。,第六十一條民族自治地方可以根據(jù)中華人民共和國民族區(qū)域自治法和本法的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，制定促進和規(guī)范本地方少數(shù)民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的辦法。第六十二條盲人按照國家有關(guān)規(guī)定取得盲人醫(yī)療按摩人員資格的，可以以個人開業(yè)的方式或者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)提供醫(yī)療按摩服務。,第六十三條本法自2017年7月1日起施行。,非常感謝，各位共同學習的同仁。祝大家身體健康闔家歡樂白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務科201711,

簡介：中醫(yī)推拿按摩,,,,,,,,,,,,1,2,4,推拿基礎(chǔ),推拿實操,中醫(yī)的推拿按摩,推拿基礎(chǔ),第一部分,一、中醫(yī)推拿的簡述二、中醫(yī)推拿的作用三、推拿的適應癥四、推拿的禁忌癥五、推拿手法的補與瀉,推拿基礎(chǔ),推拿屬中醫(yī)外治范疇，按摩師通過“手法”所產(chǎn)生的外力，在患者身體特定的部位或穴位上做功，而這種功是按摩師根據(jù)患者具體的病情、運用各種手法技巧，所做的有用的功，它可以起到糾正解剖位置的作用。這種功也可以轉(zhuǎn)換成各種能量，并滲透到人體內(nèi)，從而改變與其有關(guān)的系統(tǒng)機能，達到對治療患者身體疾病的效果。,1、推拿的簡述,1疏通經(jīng)絡2調(diào)和氣血3調(diào)整臟腑4提高機體免疫能力5恢復筋骨、關(guān)節(jié)的功能,2、推拿的作用,3、推拿的適應癥,（一）各種疼痛性疾病（二）各種炎癥性疾?。ㄈ└鞣N慢性疾病（四）內(nèi)分泌及功能紊亂疾?。ㄎ澹D兒科疾?。┟廊?、減肥（七）保健養(yǎng)生、休閑放松、娛樂,4、推拿的禁忌癥,1、皮膚破損者，不宜推拿。如濕疹、瘡瘍、燒燙傷、開放性瘡口等。2、有出血性傾向的患者，不宜推拿。如惡性貧血、紫斑病、血小板減少等。3、有傳染性疾病和感染性疾病的患者，不宜推拿。4、有嚴重心腦血管、惡性腫瘤等危重病人，不宜推拿。5、骨關(guān)節(jié)、骨質(zhì)有疾病者慎用。6、精神病患者慎用。7、妊娠和月經(jīng)期婦女的腹部、腰部、合谷穴等部位慎用。8、身體特別虛弱者、醉酒者、過度疲勞者、過度饑餓者或吃飽飯半小時以內(nèi)者，皆不宜推拿。9、診斷不明者不宜推拿。10、急性損傷24小時不能推拿。,5、推拿手法的補與瀉,從經(jīng)絡循行方向來說，沿順經(jīng)絡循行方向操作為補，逆經(jīng)絡循行方向操作為瀉，即“順經(jīng)為補，逆經(jīng)為瀉”。從手法刺激的強度來說，輕刺激操作手法為補，重刺激操作手法為瀉，即“輕為補，重為瀉”。從手法的旋轉(zhuǎn)方向來說，順時針操作為補，逆時針操作為瀉，即“順轉(zhuǎn)為補，逆轉(zhuǎn)為瀉”。從手法頻率快慢來說，頻率慢為補，頻率快為瀉。即“急摩為瀉，緩摩為補”。從治療時間來說，操作時間長的為補，操作時間短的為瀉。,推拿手法,第二部分,手法基本要求（十字訣）,1、持久2、有力3、均勻4、柔和5、深透,總之，持久，有力，均勻，柔和，深透是密切相關(guān)，相輔相成，互相滲透。持續(xù)運用的手法可以降低肌肉的張力和組織的粘滯性，使手法能逐漸滲透到組織深部；均勻協(xié)調(diào)的動作使手法更趨柔和而更具有滲透性；力量和技巧相結(jié)合使手法有力又柔和，達到“剛?cè)嵯酀薄?推拿手法之多，數(shù)以百計。臨床上最常見的手法，包括“推、拿、按、點、摩、揉、捏、擦、擊、搓、抖、拍、滾、搖、拔伸、掃散”。各種手法，不是單純孤立地使用，常常是幾種手法相互配合進行的。,推拿的基本手法,1、滾法,概念將第五指掌關(guān)節(jié)背側(cè)緊貼于治療部位上，以腕關(guān)節(jié)的屈伸動作與前臂的旋轉(zhuǎn)運動相結(jié)合，使小魚際與手背在治療部位上作持續(xù)不斷的來回滾動的手法稱為滾法。作用疏經(jīng)活血，溫經(jīng)散寒。臨床上運用于頸項部、肩背部、腰臀部以及四肢等肌肉較豐滿的部位。常用于治療神經(jīng)系統(tǒng)和運動系統(tǒng)病癥。,,操作要領(lǐng)（1）肩、上臂放松，肘關(guān)節(jié)微屈約120°140°（2）手腕放松，以小指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)吸附在一定部位上，以肘部為支點，前臂做主動運動，帶動腕部伸屈和前臂旋轉(zhuǎn)。（3）吸定的部位要緊貼體表，不能拖動、滑動或跳動。（4）壓力、擺動幅度要均勻，動作要協(xié)調(diào)而有節(jié)律，頻率一般每分鐘120140次。,滾法研究,2、拿法,捏而提起謂之拿。用拇指同其它四指對向用力作用在體表的一定部位，作捏而提之的運動的手法。包括二指拿、三指拿、四指拿。,,拿法,動作要領(lǐng)1、指腹著力，掌指關(guān)節(jié)乏力2、腕、肘、肩要放松作用1、解痙放松用于肌肉的痙攣、放松2、疏經(jīng)活血用于肌肉的萎縮3、疏風散寒例外感風寒（重拿肩井、風池，一定要讓患者微微出汗）,課堂練習,1、拿迎香治療鼻塞、不聞香2、拿合谷（1）輕拿合谷（治虛火牙疼）拿太溪拿三陰交治牙齦腫痛（腫脹不厲害，患處顏色淡紅，隱隱作痛）（2）重拿合谷治實火牙痛（腫脹厲害，患處顏色很紅），時間要短。3、拿頸項部用于治療慢性氣管炎、梅核氣、咽喉疼痛、中風引起的言語不暢。操作時讓患者的頭微微后仰。,3、按法,用拇指的指腹或掌根等作按而留之的運動。有拇指按，中食指按，掌按等。作用止痛，用于實證（由飲食、氣滯、瘀血、痰濕）引起的經(jīng)氣不通而痛，痛劇烈，時間短、急。氣滯脹痛、刺痛痰濕重痛動作要領(lǐng)1、要垂直在作用體表上2、用力時要由輕到重，再慢慢減輕。3、充分利用自重4、患者要有得氣的感覺為適。,,按法,拇指按法作用于腧穴、反應點、經(jīng)絡、肌纖維等處單指按雙指疊按中食指按法作用于腧穴、頸項部掌按法單掌雙掌疊按用在脊柱、四肢、背部交叉按脊柱合按關(guān)節(jié)、背部,概念以掌面或指面附著于穴位表面，以腕關(guān)節(jié)連同前臂做順時針或逆時針環(huán)形有節(jié)律的摩動。摩法又分為指摩法、掌摩法等。,4、摩法,,摩法,作用本法刺激輕柔緩和，是胸腹、脅肋部常用的手法?？墒谷藲鈾C通暢，起寬胸理氣，健脾和胃、增加食欲的作用。操作要領(lǐng)運用摩法要求肘關(guān)節(jié)自然屈曲、腕部放松，指掌自然伸直，動作要緩和而協(xié)調(diào)。頻率每分鐘120次左右。,概念用手指羅紋面或掌面吸定于穴位上，作輕而緩和的回旋揉動。揉法又分為指揉法、魚際揉法、掌揉法等。作用揉法具有寬胸理氣、消積導滯、活血化瘀、消腫止痛的作用，適用于全身各部，如揉按中脘、腹部配合其他手法對胃腸功能有良好的保健作用。操作要領(lǐng)操作時，手腕部放松，以腕關(guān)節(jié)連同前臂一起作回旋運動。,5、揉法,,6、捏法,概念用拇指和食指或其他指對稱，夾住肢體相對用力擠捏并逐漸移動，稱為捏法。作用本法刺激較重，適用于淺表的肌膚。常用于脊背、四肢以及頸項部，有舒筋通絡、行氣活血的功用。操作要領(lǐng)用拇指指面頂住皮膚，用食指或其他指指面將皮膚加緊提起，一松一緊向前擠壓推進。動作須輕快柔和，有連貫性，均勻有規(guī)律性。不可用指甲掐壓肌膚，更不可以跳動。,,捏法示范,課堂練習捏脊,捏脊能很好地調(diào)節(jié)臟腑的生理功能，特別是對胃腸功能有很好的調(diào)節(jié)作用。捏脊能調(diào)理胃腸蠕動，促進消化吸收，提高人體抵抗力的作用，并對失眠有一定效果。,7、拍法,概念用虛掌平穩(wěn)而有節(jié)奏地拍打治療部位的手法，稱為拍法。單手拍法、雙手拍法動作要領(lǐng)1、虛掌2、兩手要拍打同一個地方3、必須將脘關(guān)節(jié)放松4、操作時要有彈性5、操作時要有節(jié)奏感,,力量是基礎(chǔ)，技巧是關(guān)鍵機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心輕，法從手出。滾法斜線運動線段揉法環(huán)形運動水平推法直線運動直平拿法縱線運動縱面,,,,,,四個不同方向的作用使肌肉產(chǎn)生多方面運動（多作用于軟組織病變）,總結(jié),課堂演示練習,頭部推拿保健腰背部推拿保健腹部推拿保健,謝謝,

簡介：病因病機概要,1,病因病機概要,女性的生理特點經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳－以血為用，皆易耗血，故機體常處于血分不足，氣偏有余狀態(tài)女性的病理特點經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)及雜病,2,病因,3,正氣存內(nèi)，邪不可干邪之所湊，其氣必虛,4,病因,（1）淫邪因素（2）情志因素（3）生活因素（4）體質(zhì)因素,5,感受寒邪冒雨涉水過食生冷,,血為寒凝,,血行不暢,胞脈阻滯,,,機體陽氣不足,,寒自內(nèi)生,,臟腑功能失常,影響沖任、胞宮,淫邪因素,1寒－寒為陰邪，收引凝澀，易傷陽氣，影響氣血運行,6,感受熱邪五志過極化火過服辛辣助陽之品,陽熱內(nèi)盛,素體陰分不足→陽氣偏盛→陰虛而生內(nèi)熱,損傷沖任經(jīng)脈,迫血妄行,,,,淫邪因素,2熱－熱為陽邪，耗氣傷津，每易動血，迫血妄行,7,感受水濕冒雨涉水久居陰濕之地,濕邪內(nèi)侵,外濕,脾陽素虛→運化失職→濕濁內(nèi)盛,腎陽不足→氣化失?！畾鈨?nèi)?！疂裢＞?,,淫邪因素,3濕－濕為陰邪，重濁凝滯，阻塞氣機,,內(nèi)濕,8,情志因素,1怒抑郁忿怒，常使氣滯、氣逆，進而引起血分病變，可致月經(jīng)后期、痛經(jīng)、閉經(jīng)、經(jīng)行吐衄、缺乳、癥瘕等。2思憂思不解，每使氣結(jié)，氣結(jié)血滯，可致閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、癥瘕等。3恐驚恐過度，常使氣下、氣亂，失去對血的統(tǒng)攝和調(diào)控，可致月經(jīng)過多、崩漏、胎動不安、墮胎、小產(chǎn)等。,9,生活因素,生活因素是致病的條件，也是影響體質(zhì)因素的條件。房勞多產(chǎn)飲食失節(jié)勞逸過度跌撲損傷衛(wèi)生不慎,10,體質(zhì)因素－年齡因素（1）,河間傷寒六書“婦女童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆屬厥陰論之；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也。”,11,體質(zhì)因素－－稟賦因素（2）,個體先天稟賦的差異和后天條件（如營養(yǎng)、飲食、社會環(huán)境、氣候、攝生保養(yǎng)）的不同而構(gòu)成不同類型的體質(zhì)因素。體質(zhì)的差異對某些致病因素有一定的易感性。,12,,病機,13,臟腑功能失常影響沖任為病,腎,14,臟腑功能失常影響沖任為病,腎,15,臟腑功能失常影響沖任為病,肝,16,臟腑功能失常影響沖任為病,脾,17,臟腑功能失常影響沖任為病,心心陰暗耗，心氣不得下達，沖任血少，導致血海不得按時滿溢。肺陰虛肺燥－損傷肺絡肺氣失宣－水道不利不能貫心以行血－百脈空乏,,18,氣血失調(diào)影響沖任為病,氣有生血、行血、攝血的功能血有守氣、載氣、養(yǎng)氣的功能血虛氣虛血瘀氣滯血熱氣逆血寒,19,氣血失調(diào)影響沖任為病,1）血虛－血海不盈,,瘀阻胞中氣機郁結(jié)，血行不暢寒凝血滯瘀熱壅積,,2）血瘀,經(jīng)脈失于濡養(yǎng)沖任失養(yǎng),20,氣血失調(diào)影響沖任為病,3）血熱,,,血內(nèi)蘊熱，伏于沖任熱灼陰血，煎熬成塊濕蘊化熱，蘊結(jié)任帶,4）血寒,血為寒凝，經(jīng)脈受阻胞脈失養(yǎng),21,氣血失調(diào)影響沖任為病,5）氣虛,,,氣虛失于統(tǒng)攝－沖任失固中氣下陷－升舉無力氣虛衛(wèi)外不固,6）氣郁（氣滯）,氣血失和－沖任失調(diào)克及脾土－濕注下焦,7）氣逆氣郁不達－橫逆而上，擾及肺胃二經(jīng),22,直接損傷胞宮影響沖任為病,23,24,小結(jié)與提問（提問）,1、試述寒、熱、濕邪的性質(zhì)和致病特點。2、試述婦科疾病的病理機轉(zhuǎn)。,25,

簡介：慢性丙型病毒性肝炎抗病毒治療,南華附一醫(yī)院感染科＆肝病研究中心彭忠田HNCSPZTYAHOOCOMCNHNCSPZT163COM,慢性丙型肝炎抗病毒治療進展,概述從慢性丙型肝炎的標準抗病毒治療到應答指導的治療白細胞介素28BIL28B基因多態(tài)性是預測HCV自發(fā)和抗病毒治療后陰轉(zhuǎn)的一個非常重要的因子直接抗病毒藥物DIRECTACTINGANTIVIRALS,DAA研究進展和展望,丙型肝炎是全球面臨公共衛(wèi)生問題,2006年流調(diào)查顯示，中國自然人群丙肝病毒的感染率為043,估計1千萬,,,1、投梭力對織造生產(chǎn)的影響,（1）投梭力太小梭子飛行速度較低，出梭口時間較遲，出梭口時擠壓度較大，增加斷邊、邊跳花等疵點。梭子不易打到頭，造成下次投梭力不足而軋梭。梭子速度太低，緯紗張力不足，造成無故緯停，甚至梭子碰撞緯紗叉。,（2）投梭力過大梭子出梭口時間早，出梭口時擠壓度小，斷邊、跳花等疵點較少。增加動力和機物料的消耗，增加織機的振動和噪聲，投梭機構(gòu)容易因部件松動和損壞而出現(xiàn)故障。梭子回跳量增加，造成下一次投梭力不足而軋梭。若制梭力也較大，則梭子進梭箱時易產(chǎn)生脫緯和緯崩。粗特緯紗和直接緯更容易發(fā)生脫緯和緯崩。,,,HCV的特性,黃病毒科1有包膜2單股正鏈RNA96KB1,33000氨基酸組成的多聚蛋白3RNA聚合酶缺乏校正功能4準種4T??27小時2每日復制量10兆1012病毒顆粒2,1PURCELLRHNIHCONSENSUSCONFERENCEONHEPATITISC19972NEUMANNAUETALSCIENCE19982821031073ROSENBERGSJMOLBIOL20013134514644LAUERGM,WALKERBDNENGLJMED20013454152,HCV電鏡照片,HCV示意圖與電鏡圖,,編碼區(qū)→編碼多聚蛋白前體→裂解成各種病毒蛋白C區(qū)結(jié)構(gòu)基因→編碼核殼蛋白E1、E2區(qū)→編碼包膜糖蛋白NS2NS5區(qū)→編碼功能蛋白→非結(jié)構(gòu)蛋白非編碼區(qū)5’NC是整個基因組中最為保守的區(qū)段可作為HCV基因診斷的靶位點3’NC對HCVRNA結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的維持及病毒蛋白的翻譯有重要功能,HCV基因組,,,HCV基因組顯著的異質(zhì)性,同一基因組不同區(qū)段變異程度有顯著差別（E2/NS1）同一病例存在準種特性（QUASISPECIES），即是一組自身復制的分子，它們彼此不同，但又密切相關(guān)的基因群體。RNA聚合酶缺乏校正功能同一患者不同時期的HCV基因組序列不同有顯著的地區(qū)性差異,SIMMONDS命名系統(tǒng),根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將HCV分為若干個基因型和亞型HCV分為1～6型型可再分亞型即為1A、1B、1C、2A、2B、2C、3A、3B、4A、5A、6A。我國以1B為主其次為2A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,北京,天津,山西,內(nèi)蒙古,遼寧,吉林,黑龍江,江蘇,浙江,安徽,福建,江西,山東,河南,湖北,湖南,廣東,廣西,海南,四川,貴州,云南,西藏自治區(qū),重慶,陜西,甘肅,青海,新疆,臺灣省,河北,寧夏,香港,上海,基因1B型占50以上,全國,N1000,WEIL,ETALDATAONFILE,,,隱匿殺手,慢性丙型肝炎抗病毒治療進展,概述從慢性丙型肝炎的標準抗病毒治療到應答指導的治療白細胞介素28BIL28B基因多態(tài)性是預測HCV自發(fā)和抗病毒治療后陰轉(zhuǎn)的一個非常重要的因子直接抗病毒藥物DIRECTACTINGANTIVIRALS,DAA研究進展和展望,治療對象,只要確證為血清HCVRNA陽性的丙型肝炎患者就需要抗病毒治療。最近研究顯示，對于ALT正?；蜉p度升高患者，只要HCVRNA陽性也應治療。,中國丙肝防治指南,治療策略,主要目標治愈無病毒1阻止疾病進展（壞死/纖維化）無癥狀,次要目標延緩/預防減少肝臟纖維化的進展1減少延緩肝硬化的發(fā)生2防止失代償?shù)陌l(fā)生防止肝細胞癌的發(fā)生2改善患者生存質(zhì)量,1WORMANHJHEPATITISCCURRENTTREATMENT2PETERSMGETALMEDSCAPEHIV/AIDSEJOURNAL2002813NISHIGUCHISETALLANCET199534610511055,丙型可以治愈SVR治愈,N366PEGIFNALFA2BRBV治療后達到SVR,N201例不應答者,隨訪5年達到SVR者，99隨訪5年后仍HCVRNA?達到SVR且ALT正常者,91174/1925年期間ALT持續(xù)正常達到SVR者，5年期間無一例發(fā)生肝病進展SVR病毒清除治愈THEENDPOINTOFTHERAPYISSUSTAINEDVIROLOGICALRESPONSEONCEOBTAINED,SVRUSUALLYEQUATESTOCUREOFINFECTIONINMORETHAN99OFPATIENTS,MANNSMETALEASL2008ABSTRACT804EASLCLINICALPRACTICEGUIDELINES,JHEPATOLOGY2011,丙型肝炎治療誤區(qū),乙肝丙肝治療混為一談ALT正常者處理不同治療反應不同不能用乙肝核苷類似物不能用于丙型肝炎抗HCV指導治療肝硬化病人難治性丙肝干擾素副作用大，害怕治療隨意停藥,抗病毒治療發(fā)展,1MCHUTCHISONJGETALNENGLJMED1998339148514922POYNARDTETALLANCET1998352142614323ZEUZEMSETALNENGLJMED2000343166616724LINDSAYKLETALHEPATOLOGY2001343954035MANNSMPETALLANCET20013589589656HADZIYANNISSJEASLANNUALMEETING2002,SVR,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6,13,41,39,61,0,10,20,30,40,50,60,70,干擾素24周1998年1,干擾素48周1998年1,干擾素RBV1998年1,2,派羅欣2000年3,4,派羅欣RBV2002年5,6,ITT分析,,,75,派羅欣RBV2002年,取得EVR并堅持全量的病人,治療應答相關(guān)的預測因素,宿主因素,年齡性別人種體重胰島素抵抗脂肪肝精神狀態(tài)藥癮者/酗酒者肝硬化HIV合并感染IL28B多態(tài)性,病毒因素,GENOTYPEHCVRNALEVEL治療方法的影響PEGIFN/RBV治療的依從性根據(jù)體重調(diào)節(jié)RBV用量GENOTYPES1/4蛋白酶抑制劑的應用將來用于GENOTYPE1患者,慢性丙肝治療的病毒學應答模式和定義,STRADERD,ETALHEPATOLOGY2004391147；FARCIP,ETALPNAS2002993081,,,,基線,治療過程,HCVRNA陰性,HCVRNA水平,,,,檢測限,,療程結(jié)束,隨訪,隨訪結(jié)束,EOT療程結(jié)束時HCVRNA為陰性,SVR隨訪結(jié)束時HCVRNA為陰性,復發(fā)療程結(jié)束時HCVRNA為陰性，隨訪結(jié)束時轉(zhuǎn)為陽性,突破治療期間HCVRNA由陰轉(zhuǎn)陽,普通IFN治療慢性丙肝存在一定的局限性,血藥濃度波動明顯，在體內(nèi)無法持續(xù)發(fā)揮作用單藥治療的SVR率基本不超過20與RBV聯(lián)合治療的SVR率在2040臨床需要更高效的治療方案，提高SVR率,LAUERGM,WALKERBDNENGLJMED20013454152PHARMACEUTICALJOURNAL200828075354,普通IFN在體內(nèi)的藥代動力學,不同干擾素的設(shè)計,修飾減少抗體,阻止蛋白降解,降低給藥頻率,延長半衰期,普通干擾素,,第二代PEG干擾素大分子支鏈PEG干擾素40KD,,第一代PEG干擾素小分子線性PEG干擾素（12KD）,不同干擾素的藥代動力學,根據(jù)患者體重有所不同；?不因患體重不同而改變。,1PERRYCM,ETALDRUGS200161152263882GLUEP,ETALCLINPHARMACOLTHER2000685556673PEGINTRON?PDR?4ROFERON?APDR?5REDDYKRANNPHARMACOTHER20003478915236PEGASYS處方資料7INTRON?APDR?,PEGIFNΑ獲準用于臨床治療慢性丙肝,PEGIFNΑ2A的藥物特性延長藥物半衰期，維持較為穩(wěn)定的血藥濃度經(jīng)大分子PEG修飾，可減少抗原抗體反應富集于肝臟和血液，固定劑量給藥,2002,PEGIFNΑRBV聯(lián)合方案是慢性丙肝臨床治療的重要突破,FRIEDMW,ETALNENGLJMED200234797582,FRIED研究,2002,利巴韋林的作用機理,直接抑制病毒復制細胞內(nèi)磷酸化的產(chǎn)物可抑制HCVNS5BRNA多聚酶的活性競爭性抑制單磷酸次黃嘌呤脫氫酶抑制宿主酶的活性，導致細胞內(nèi)三磷酸鳥苷池的耗竭，影響病毒RNA的合成免疫調(diào)節(jié)能使病毒免疫應答從TH2型轉(zhuǎn)向TH1型，增加TH1型細胞因子（白細胞介素2、干擾素Γ）和腫瘤壞死因子Α的產(chǎn)生，抑制諸如抗體介導的細胞毒一類的體液免疫應答，從而增加宿主T淋巴細胞介導的免疫應答，增加病毒感染細胞的清除誘導丙肝病毒的變異致病毒基因組的編碼錯誤，降低感染性病毒的產(chǎn)生,DIXITN63832,HADZIYANNIS研究首次系統(tǒng)闡述不同基因型患者的標準治療方案,HADZIYANNISS,ETALANNINTERNMED200414034655,基因1型PEGIFNΑ2A180?GRBV1000–1200MG/天，48周療程基因2/3型PEGIFNΑ2A180?GRBV800MG/天，24周療程,2002,慢性丙肝伴正常ALT水平患者仍應按照標準方案進行治療,ZEUZEM研究,ZEUZEMS,ETALGASTROENTEROLOGY2004127172432,2004,派羅欣利巴韋林對所有基因型和病毒載量的療效均優(yōu)于普通干擾素利巴韋林的治療方案,FRIEDMW,ETALNENGLJMED2002347975982,,,基因1型,基因2/3型,SVR,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,43,56,33,41,,65,81,58,74,0,20,40,60,80,100,拷貝/ML,拷貝/ML,拷貝/ML,拷貝/ML,,普通干擾素3MIU1000/1200MG利巴韋林N428派羅欣180ΜG1000/1200MG利巴韋林N437,,,≤2X106,2X106,≤2X106,2X106,FRIED研究,,我國頒布丙型肝炎防治指南,以循證醫(yī)學為原則，參照國內(nèi)外研究成果制訂中國丙肝治療與世界最先進治療理念保持同步PEGIFNRBV方案作為中國丙肝防治指南推薦的首選方案,中華肝臟病雜志,2004,124194198,2004,治療應答的定義,RVR快速病毒學應答EVR早期病毒學應答,PEGIFNΑ2ARBV800MG/天，治療24周,基因2/3型,治療48周,停止常規(guī)治療,HCVRNA轉(zhuǎn)陰或下降?2LOG,HCVRNA下降10MG/KG/天，SVR率呈劑量依賴性,SNOECKE,ETALBRJCLINPHARMACOL200662699,,,,,,,,,,,00,02,04,06,08,10,SVR率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,利巴韋林劑量MG/KG,基因1型派羅欣?180?G/周利巴韋林1000/1200MG/天,,,,,觀測值,中位值,95置信區(qū)間,,5,10,15,25,20,,利巴韋林累積劑量對基因1型SVR的影響,SVR,,,,,,,,,,,,,,,,,67,36,69,65,52,N,,4,利巴韋林累計劑量的水平1348周,變化趨勢P00103,60–85KG,慢性丙型肝炎抗病毒治療進展,概述從慢性丙型肝炎的標準抗病毒治療到應答指導的治療白細胞介素28BIL28B基因多態(tài)性是預測HCV自發(fā)和抗病毒治療后陰轉(zhuǎn)的一個非常重要的因子直接抗病毒藥物DIRECTACTINGANTIVIRALS,DAA研究進展和展望,白細胞介素28BIL28B,SHEPPARD等報道了一組新型的白介素IL28A、IL28B和IL29,是由一些病毒或雙RNADSRNA活化多種細胞如外周血單核細胞PMBC、樹突狀細胞DC和HELA細胞等產(chǎn)生的細胞因子其基因結(jié)構(gòu)與IL10相似,但其氨基酸水平與干擾素接近,也稱為IFNΛ1IL29、IFNΛ2IL28A和IFNΛ3IL28B體外實驗表明IFNΛ在低劑量條件下能達到和高劑量條件下IFNΑ一樣的抑制HCVRNA復制水平,IL28B基因上游RS12979860多態(tài)性與SVR密切相關(guān),GED,ETALNATURE,2009,461309401,與SVR相關(guān)的IL28B基因多態(tài)性位點,AFDHALNH,ETALHEPATOLOGY,2011，53（1）336345,,IL28B多態(tài)性G1G2/3,FIG2KINETICSOFVIRALSUPPRESSIONONTHEBASISOFSNPRS12979860AFTERINITIATIONOFPEGIFNANDRBVTHERAPY,PATIENTSWITHAC/CGENOTYPEATRS12979860HADAGREATERHCVRNADECLINEFROMDAYS028THANPATIENTSWITHC/TORT/TGENOTYPEINCAUCASIANPATIENTS,THEDIFFERENCESBETWEENTHEC/C,C/T,ANDT/TALLELESWEREMORESUBSTANTIALINHCVGENOTYPE1PATIENTSATHANINPATIENTSWITHHCVGENOTYPES2OR3B,GENOTYPE1,GENOTYPE2/3,AFDHALNH,ETALHEPATOLOGY,2011，53（1）336345,,RS12979860多態(tài)性的地區(qū)分布,THOMASDL,ETALNATURE,2009,461798802,IL28B多態(tài)性和HCV基因型是預測治療效果的兩個最重要的因素,FIGURE3PREDICTORSOFFAILURETORESPONDTOPEGYLATEDIFNANDRIBAVIRINTHERAPYCARRIERSOFTHERS8099917GRISKGENOTYPESHADAHIGHERRISKOFFAILINGTORESPONDTOHCVTREATMENTORSWERECALCULATEDBYALLELEANDWEREADJUSTEDFORHCVGENOTYPES,FIBROSISSTAGE,SEX,AGE,BASELINEHCVVIRALLOAD,ANDTHEFIRST2ANCESTRYPRINCIPALCOMPONENTS,RAUCHA,ETALGASTROENTEROLOGY，2010,138（4）1338–1345,慢性丙型肝炎抗病毒治療進展,概述從慢性丙型肝炎的標準抗病毒治療到應答指導的治療白細胞介素28BIL28B基因多態(tài)性是預測HCV自發(fā)和抗病毒治療后陰轉(zhuǎn)的一個非常重要的因子直接抗病毒藥物DIRECTACTINGANTIVIRALS,DAA研究進展和展望,DAA（直接抗病毒藥物）抑制HCV復制的主要位點,,,,,POCKROSPJTHERADVGASTROENTEROL，2010，33191202,,ZENITHWEEK12INTERIMANALYSISVX222TELAPREVIR±PEGIFN/RBVINGT1TXNAIVE,PARALLELGROUP,DOSERANGINGPHASEIISTUDY,AFIFTHARMASSESSINGVX222400MGQDTELAPREVIR1125MGBIDRBVCURRENTLYACCRUING?PEGIFN180ΜG/WKWEIGHTBASEDRBV10001200MG/DAY,TREATMENTNAIVEPATIENTSWITHCHRONICGT1HCVINFECTIONN106,VX222400MGBIDTELAPREVIR1125MGBIDN29,VX222100MGBIDTELAPREVIR1125MGBIDPR?N29,VX222400MGBIDTELAPREVIR1125MGBIDPR?N30,WEEK12,,,,,VX222100MGBIDTELAPREVIR1125MGBIDN18,,PRFOR12WKSIFHCVRNADETECTABLEATWEEKS2OR8?,WEEK36?,,STRATIFIEDBYGT1A/UNKNOWNVS1B,,WEEK24,,DIBISCEGLIEA,ETALEASL2011ABSTRACT1363,STOPTXIFHCVRNAUNDETECTABLEATWEEKS2AND8?,PRFOR12WKSIFHCVRNADETECTABLEATWEEKS2OR8?,STOPTXIFHCVRNAUNDETECTABLEATWEEKS2AND8?,NOVIROLOGICBREAKTHROUGHINQUADTHERAPYARMSVIROLOGICBREAKTHROUGHCOMMONINVX222/TVRDUALTHERAPYARMS17TO31BOTHDUALREGIMENSSTOPPEDPREMATURELYPERPROTOCOL,HCVRNAUNDETECTABLE,,,,,22,17,0,0,24,59,14,24,38,86,38,83,57,87,50,90,0,20,40,60,80,100,WEEK2,WEEK4,WEEKS28,WEEK12,,,,,VX222100MGTELAPREVIRN18,VX222400MGTELAPREVIRN29,VX222100MGTELAPREVIRPRN29,VX222400MGTELAPREVIRPRN30,DIBISCEGLIEA,ETALEASL2011ABSTRACT1363,ZENITHWEEK12INTERIMANALYSISVX222TELAPREVIR±PEGIFN/RBVINGT1TXNAIVE,INDICATESPATIENTSELIGIBLEFORSHORTENEDTHERAPY,,,,,,,,基因2/3型,基因1型,越來越多的難治型患者亟待治療,如何跨越重重障礙,無應答,非EVR,基線時合并多種不利因素,如何走出治療無效的困境,復發(fā),19892009,難治性丙型肝炎,基因1型,高病毒載量,IL28B基因型,復發(fā),無應答,糖尿病和IR,肝硬化,非裔,血液透析HCV感染,HCV/HIV混合感染,肥胖,肝移植,,,,中國目前需要解決的問題,中國需要明確對疾病和應答的影響,對中國患者疾病的進展影響較小,未來的丙肝治療方案,直接抗病毒藥物,±,利巴韋林,±,免疫調(diào)節(jié),,,,長效干擾素未來丙肝聯(lián)合治療方案的平臺,謝謝,

簡介：丙肝可治愈，規(guī)范治療是關(guān)鍵,,,2,丙肝病毒,70年代初丙肝病毒被描繪成一種“非甲非乙型”肝炎病毒80年代末丙肝病毒基因被克隆成功丙肝抗體檢測方法發(fā)明成功90年代初丙肝病毒定量檢查開始出現(xiàn),3,丙型肝炎的特點,我國是丙型肝炎的高發(fā)區(qū)抗HCV抗體陽性率為32近年來有丙肝的發(fā)病率有上升趨勢慢性化的危險高75–85,中國丙肝防治指南,4,丙肝為什么那么可怕,正常肝臟組織,輕度病變肝臟組織,中度病變肝臟組織,重度病變肝臟組織（肝纖維化）,5,丙肝最重要的危險是發(fā)生肝硬化和肝癌,肝硬化,肝癌,感染后肝硬化發(fā)生率20年內(nèi)達10，在感染后30年內(nèi)達201–4的患者會發(fā)展為肝癌,6,丙肝的自然史,,,,穩(wěn)定85TO90,,HCC,肝功能衰竭252TO4,緩慢進展75,緩解15TO40,急性HCV,肝硬化10TO15,慢性HCV60TO85,NIHMANAGEMENTOFHEPATITISCCONSENSUSCONFERENCESTATEMENTJUNE1012,2002AVAILABLEATHTTP//CONSENSUSNIHGOV/2002/2002HEPATITISC2002116HTMLACCESSEDAPRIL10,2007,我國十五科技攻關(guān)的資料表明，感染10年和20年以上的肝硬化發(fā)生率分別達到920和1529,7,丙肝位列全世界前10位傳染病死亡原因,2000年全世界前10位傳染病死亡例數(shù),8,患了丙肝怎么辦,正確認識丙肝非常重要,丙肝的危害丙肝抗體陽性率3左右每年新發(fā)丙肝病近6萬人感染后肝硬化發(fā)生率20年內(nèi)達10，在感染后30年內(nèi)達201–4肝癌,9,丙肝是如何傳播的,輸血,性傳播,紋身、非正規(guī)場所美容,注射吸毒,丙肝的傳染途徑與艾滋病非常相似,10,確診丙肝要做哪些檢查,丙肝抗體（抗HCV）丙肝基因（HCVRNA）丙肝基因分型B超檢查肝穿刺活檢,11,慢性丙肝的診斷標準,丙肝抗體、丙肝基因均陽性，6個月以上，即可確診慢性丙肝單純丙肝抗體陽性，有兩種可能感染過丙肝，已經(jīng)痊愈慢性丙肝，病毒處于低水平復制期，尚不能監(jiān)測到，因此需要定期隨訪或進行肝臟穿刺活檢,12,丙肝基因（HCVRNA）檢測,HCVRNA定性檢測（結(jié)果為陽性或陰性）對抗HCV陽性者需要通過HCVRNA定性試驗確診HCVRNA定性檢測的準確性很高（98以上），只要一次病毒定性檢測陽性即可確診HCV感染但一次檢測陰性不能完全排除HCV感染，應重復檢查HCVRNA定量檢測（結(jié)果為X10N）HCV病毒載量的高低雖然可以作為抗病毒治療療效評估的觀察指標，但與疾病的嚴重程度和疾病的進展并無絕對相關(guān)性,13,醫(yī)生為什么要我做基因分型,基因1型,基因非1型,指導判定治療的難易程度以及制定抗病毒治療的個體化方案中國基因1型為多，為丙肝中比較難治的一型，也是預后比較差的一型基因1型的患者在治療上就需要進行加強，治療的時間相對也會比較長,14,為什么要做肝穿刺,對丙肝患者行肝組織活檢的意義,臨床診斷的確認,評價纖維化與炎癥壞死嚴重程度1,2,評價可能伴隨的疾病過程（例酒精性肝?。?,2,療效的評估1,,,,,1NIHCONSENSUSSTATEMENTONLINEMANAGEMENTOFHEPATITISC2BRITISHLIVERTRUSTINFORMATIONSERVICEAGUIDETOLIVERFUNCTIONTESTS3中國丙肝防治指南,病理組織學檢查對丙型肝炎的診斷、衡量炎癥和纖維化程度、評估藥物療效、預后判斷等至關(guān)重要3,15,丙肝可治愈，規(guī)范治療是關(guān)鍵,16,哪些人需要治療,丙肝無論肝功能正常與否所有慢性丙肝患者均需要接受抗病毒治療肝硬化失代償期患者不能再進行抗病毒治療,中國丙肝防治指南,17,治療的目標,主要目標清除病毒持續(xù)病毒學應答（治療結(jié)束后隨訪24周，丙肝病毒仍未陰性）次要目標延緩肝臟病變的進展,18,什么是規(guī)范的治療,對于丙肝，唯一正規(guī)的治療方法就是抗病毒治療對于丙肝，抗病毒治療就是干擾素治療如果不能耐受利巴韋林，可單用干擾素干擾素首選長效干擾素聯(lián)合利巴韋林發(fā)生失代償肝硬化者保守治療或肝移植,中國丙肝防治指南,19,干擾素都有哪些選擇,普通干擾素,第一代長效干擾素（聚乙二醇干擾素）商品名佩樂能,第二代長效干擾素（聚乙二醇干擾素）商品名派羅欣,長效干擾素是病毒性肝炎治療的趨勢,中國丙肝防治指南,20,丙肝治療的療效如何,普通干擾素聯(lián)合利巴韋林的SVR約為40％左右,PEG干擾素（派羅欣）聯(lián)合利巴韋林的SVR約為60％左右,1MCHUTCHISONJGETALNENGLJMED1998339148514922POYNARDTETALLANCET1998352142614323ZEUZEMSETALNENGLJMED2000343166616724LINDSAYKLETALHEPATOLOGY2001343954035MANNSMPETALLANCET20013589589656HADZIYANNISSJEASLANNUALMEETING2002,SVR,,,,,,,,,,,,,,,41,61,0,10,20,30,40,50,60,70,干擾素利巴韋林1998年1,2,派羅欣利巴韋林2002年5,6,,,75,派羅欣利巴韋林2002年,取得血清學轉(zhuǎn)化并堅持全量的病人,,21,長效干擾素優(yōu)越性在哪里,普通干擾素皮下注射后迅速吸收血清半衰期短3–8小時給藥頻繁，每周3次注射峰濃度和谷濃度相關(guān)性副作用,PEG干擾素（派羅欣）吸收緩慢半衰期長只要每周注射一次血液濃度更穩(wěn)定，副作用更少,22,何時治療比較好,一旦確診，只要沒有干擾素治療的禁忌癥就應積極治療選擇無重大事件的時期進行治療有助于度過適應期學生患者可以選擇假期開始治療避開有結(jié)婚、搬遷、頻繁出差或旅游等重大事件,23,為什么肝功能正常也需要抗病毒治療,肝功能在正常值范圍并不一定說明“正?！北尾《颈旧砜梢栽斐蓪Ω渭毎膿p害，只要病毒存在，這種損害就存在近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)肝功能正常患者的肝臟病變也會有進展，同樣會發(fā)生肝硬化經(jīng)治療HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可防止HCV的傳播,24,如何評估治療的療效好壞,幾個常用的評估手段治療結(jié)束時病毒學應答在治療結(jié)束檢測不到病毒基因持續(xù)性病毒學應答治療結(jié)束后再隨訪24周檢測不到病毒基因生化應答肝功能復常組織學應答在隨訪期（治療結(jié)束后24周）結(jié)束時整個組織學活性指數(shù)（HAI）評分（KNODELL評分系統(tǒng)2）改善≥2分其他常用術(shù)語無應答在治療結(jié)束時仍能檢測到病毒基因反跳治療期間檢測不到病毒，在隨訪過程中又檢測到病毒復發(fā)治療結(jié)束時轉(zhuǎn)陰，在治療結(jié)束后隨訪期又檢測到病毒,25,從治療目標看治療結(jié)果,主要目標治愈無病毒1阻止疾病進展（壞死/纖維化）無癥狀,次要目標延緩/預防減少肝臟纖維化的進展1減少延緩肝硬化的發(fā)生2防止失代償?shù)陌l(fā)生防止肝細胞癌的發(fā)生2改善患者生存質(zhì)量,1WORMANHJHEPATITISCCURRENTTREATMENT2PETERSMGETALMEDSCAPEHIV/AIDSEJOURNAL2002813NISHIGUCHISETALLANCET199534610511055,只要積極治療，即便不能達到清除病毒對延緩病變進展也是非常有利的,26,長效干擾素治療肝功能正常丙肝的療效,,,病毒學應答率患者）,,,100806040200,,,,,,,,,,30,72,70,52,0,0,治療24周N212,治療48周N210,不治療N69,組間比較AVSCP001BVSCP001BVSAP001ODDSRATIO313,治療結(jié)束,持續(xù)應答率,,,,SZEUZEMETALGASTROENTEROLOGY2004,肝功能正常的慢性丙肝病人，聚乙二醇干擾素Α2A聯(lián)合利巴韋林治療24或48周均優(yōu)于未治療的病人，而且治療48周的療效優(yōu)于治療24周者。,

簡介：不典型肺結(jié)核的診斷THEDIAGNOSISOFATYPICALTUBERCULOSIS,上海長征醫(yī)院影像科劉士遠LIUSHIYUANPHDDEPARTMENTOFRADIOLOGY,CHANGZHENGHOSPITAL,SHANGHAI,CHINA,200003,結(jié)核的流行病學,據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球已有近1/3的人口已經(jīng)感染了結(jié)核菌，每年新發(fā)生結(jié)核病人870萬例，每年死于結(jié)核病達200萬例。全球目前有結(jié)核病病人2000萬例。據(jù)2000年全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示全人口結(jié)核感染率為445，主要集中在25歲及以上人群；活動性和涂陽肺結(jié)核的患病率分別為367/10萬和122/10萬，估算全國有活動性肺結(jié)核病人500萬，其中涂陽肺結(jié)核病人150萬；每年約有13萬人死于結(jié)核病，死亡平均年齡為552歲。,為何增加,1）政府的忽視發(fā)達國家結(jié)核病控制的效果較好，盲目樂觀地認為消除結(jié)核病在望。放松控制工作，削減機構(gòu)、人員和經(jīng)費。發(fā)展中國家無力支持結(jié)核病防治工作。2）移民和難民增加來自結(jié)核病流行嚴重地區(qū)的大量移民和難民，這些移民和難民大多數(shù)是已經(jīng)感染了結(jié)核菌，發(fā)病率很高，他們的發(fā)病加重了當?shù)氐慕Y(jié)核病的流行。3）人類免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋?。ˋIDS）的流行HIV感染降低了人體對結(jié)核菌的免疫力，HIV感染合并結(jié)核菌感染的人最容易迅速發(fā)生結(jié)核病。4）多藥耐藥病例增加由于病人的不規(guī)律治療，病人肺內(nèi)的結(jié)核菌對多種抗結(jié)核藥物發(fā)生耐藥。這些病人不但治療無效，病死率高，而且在社會播散多藥耐藥性結(jié)核菌給他人，將導致無可救藥的嚴重結(jié)核病流行。,地區(qū)特點目前全國大約80的結(jié)核病人來自農(nóng)村經(jīng)濟不發(fā)達的中西部地區(qū)比經(jīng)濟發(fā)達的東部沿海省份高2倍；農(nóng)村人口的活動性和涂陽肺結(jié)核患病率分別為397/10萬和131/10萬，均高于城市、城鎮(zhèn)人口。年齡特點肺結(jié)核的患病率隨著年齡增加而逐漸增高，在45歲以上年齡組中增加最為明顯；性別特點男、女肺結(jié)核病的患病率在35歲以前相近，35歲以后男性患病率高于女性患病率。,耐藥問題是我國未來結(jié)核病控制需要重點關(guān)注的問題。目前初始耐藥率為186，獲得性耐藥率為465，估算全國現(xiàn)有耐藥的涂陽肺結(jié)核病人42萬。TB/HIV雙重感染流行問題將加重我國結(jié)核病疫情，增加結(jié)核病工作的難度。據(jù)專家估計，2002年全國大約有85萬人感染了HIV，如不加以控制,到2010年這個數(shù)字將達到1000萬。TB/HIV雙重感染的病人中估計一半病人最終發(fā)展為活動性結(jié)核。,分類,目前分類法有二個趨向發(fā)達國家將整個人群分為未感染人群結(jié)核菌素試驗陰性、已感染人群結(jié)核菌素試驗陽性和發(fā)病人群；發(fā)展中國家倡導細菌學診斷法，分為涂陽痰菌陽性和涂陰痰菌陰性兩類。ICD－10中指出結(jié)核病包括由人結(jié)核分支桿菌和牛分支桿菌引起的感染；并特別強調(diào)了細菌學和組織學檢查。,主要特點,①全結(jié)核分類法，包括了全身各部位的結(jié)核病。②突出了痰菌檢查，強調(diào)了以痰菌檢查為主、放射檢查為輔的診斷方法，痰菌檢查貫穿診斷和治療。③突出化療史的分類，區(qū)分初治還是復治初治新發(fā)或化療不滿1月的患者；復治初治失敗者，復發(fā)者，非連續(xù)化療超1月者，中斷治療丟失后追回的涂陽者，經(jīng)化療的慢性排菌者。④慢纖空比例越來越小，而且與浸潤型同屬繼發(fā)性肺結(jié)核范疇，故合并為繼發(fā)性肺結(jié)核。⑤結(jié)核性胸膜炎仍宜單獨分類，理由A與肺結(jié)核密不可分，常并發(fā)并存，治療上更是貼近肺結(jié)核，B常是肺結(jié)核的先兆，C患病率仍較高。⑥非活動性肺結(jié)核不在分類之內(nèi)。,影像學上結(jié)核病如何分類,原則與大標準一致，與臨床一致；結(jié)合影像特點。1原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。關(guān)于此點，沿用以往概念即可。2血行播散型肺結(jié)核分為急性急性粟粒型肺結(jié)核、亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核。3繼發(fā)性肺結(jié)核多種病變增殖性、浸潤性、干酪性或空洞病變，一種為主或多種并存。應注明“為主型”滲出浸潤為主型、干酪為主型、空洞為主型等。4結(jié)核性胸膜炎臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎，按不同階段有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等。6非活動性肺結(jié)核包括陳舊性肺結(jié)核、結(jié)核瘤7可疑肺結(jié)核8非結(jié)核性分支桿菌感染,不典型肺結(jié)核,臨床是指痰菌陰性的肺結(jié)核，但其中相當一部分在臨床實際診治過程中是可以及時有效診斷的；另一些病人，盡管在一些時間之后會出現(xiàn)痰菌陽性，但首診時因為臨床或影像不典型而未考慮到。凡是臨床診治過程中未能提示結(jié)核診斷，就意味著該結(jié)核不典型，包括臨床和影像上的不典型。肺結(jié)核不典型的原因包括近年結(jié)核病死灰復燃，發(fā)病率驟然上升，猝不及防，導致認識不足；受抗生素不規(guī)范使用的影響，表現(xiàn)不典型；免疫損害宿主增加，影響結(jié)核病進程等。,粟粒性病變,8例。5例為急性粟粒性結(jié)核，表現(xiàn)為三均勻即全肺均勻分布、密度均勻、大小均勻，均缺乏臨床癥狀和體征，3例體檢發(fā)現(xiàn)，2例“感冒”后發(fā)現(xiàn)。3例為亞急性粟粒性結(jié)核，臨床2例咳嗽、1例發(fā)熱，CT上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)稍大、相對均勻分布、密度略有差異的結(jié)節(jié)。上述病例4例疑診結(jié)核，3例誤診為炎癥，1例疑診轉(zhuǎn)移瘤。,F23,CT147951,F60Y,CT121892,崔國華，白血病合并亞急性血行結(jié)核,肺炎實變型,16例。表現(xiàn)為大小各異的斑片狀影或葉、段實變及多發(fā)實變，病灶邊緣平直，13例肺實變密度不均，可見支氣管氣相，7例相鄰的葉間裂向病灶方向內(nèi)凹性移位，5例伴有其它肺葉的支氣管播散病灶，6例肺門區(qū)間鈣化灶。6例包括5例支氣管播散者提示結(jié)核診斷，其它誤診為炎癥。,CASE1,F23Y，CT168097,M80Y,CT165526,磨玻璃密度型,4例。表現(xiàn)為兩肺彌漫性、多葉段的磨玻璃密度為主的病灶，其中1例完全為磨玻璃密度，另3例伴有少量較致密的斑片狀病灶。所有病例均誤診為炎癥。,F48Y,CT149665,氣管支氣管結(jié)核,20例。表現(xiàn)為較長范圍的支氣管不規(guī)則狹窄甚至閉塞、管壁不同程度增厚，但軟骨環(huán)基本正常，沿支氣管長軸的MPR圖像可以很好地顯示正常位置的軟骨環(huán)；支氣管腔內(nèi)可以有結(jié)節(jié)影；15例見相應肺葉、肺段內(nèi)支氣管播散病灶、粘液嵌塞或肺不張。其中5例誤診為中央型肺癌，4例診斷為炎癥，11例提示結(jié)核，其中8例高度提示支氣管結(jié)核。,F,28Y,F,24Y,M,38Y,25MM,F,56Y,F,45Y,F,26Y,吸氣相,呼氣相,朱元龍,支架前,支架后,結(jié)節(jié)或腫塊型,球形干酪肺炎；機化性肉芽腫性結(jié)核；結(jié)核球；結(jié)核空洞,球形干酪病灶,形態(tài)和大小形態(tài)多不如結(jié)核球規(guī)則，體積多比結(jié)核球大，3040有分葉；邊緣模糊、毛糙（70），?？梢姇炚?、長毛刺；內(nèi)部結(jié)構(gòu)和密度鈣化比結(jié)核球少，無強化或環(huán)行強化（比結(jié)核球厚），可見支氣管充氣征，可有空洞形成（多為厚壁空洞）；伴隨病灶多為活動性病灶，可伴有周圍的炎性反應性改變（如胸膜增厚）。,CASE1,CASE2,CASE3,機化性肉芽腫性結(jié)節(jié),形態(tài)大小規(guī)則或不規(guī)則，大小不一；內(nèi)部密度軟組織結(jié)節(jié)，均勻強化或厚壁強化；可形成鈣化、空洞；邊緣清楚，光滑、毛糙、毛刺（與肺癌鑒別有時較困難）,有時見暈征；伴隨病灶纖維增值性病灶為主。,CASE1，M，45Y,2001/8/27,2001/11/30,2002/4/23,CASE2,CASE3,CASE4,重建后暈征,重建后衛(wèi)星灶,CASE5,空洞性病變,形態(tài)多無分葉，規(guī)則圓形或不規(guī)則；洞壁厚度，內(nèi)外緣，洞壁密度；衛(wèi)星灶幾乎100,F,32Y,CASE1,M,67Y,CASE2,結(jié)核球,大小形態(tài)25CM，圓形；內(nèi)部結(jié)構(gòu)及密度多不均勻，有鈣化；裂隙征；無強化或薄壁環(huán)行強化；邊緣光滑銳利（90），長毛刺；伴隨病灶（70）多形性，多期性；,CASE1,CASE2，裂隙征，鈣化,凹陷,CASE3,CASE4無強化,CASE5,環(huán)行不均勻強化,CASE6環(huán)形強化,球形結(jié)核病灶與肺癌的相似處,年齡大于45歲時；孤立的球形病灶，直徑大于3公分；有分葉狀形態(tài)；邊緣清楚，呈毛糙甚至毛刺邊緣；與胸膜有單一的粘連點（注意與典型胸膜凹陷鑒別）。,有助于鑒別診斷的要點,臨床及實驗室檢查；光滑或模糊邊緣，暈征，長毛刺；密度較高，出現(xiàn)溶解區(qū)、鈣化等，裂隙征，有環(huán)行強化或無強化；衛(wèi)星病灶，周圍炎性反應。,需引起注意的,要在有排除腫瘤的充分可靠依據(jù)后診斷結(jié)核，可疑病例應進一步檢查或穿刺；注意結(jié)核與腫瘤并發(fā)；,成人原發(fā)肺結(jié)核,6例，均為縱隔淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)為主型。2例病變淋巴結(jié)局限且邊緣清楚，分別位于隆凸下和氣管前腔靜脈后，呈粗網(wǎng)格狀強化或均勻強化，肺內(nèi)均無病變；4例廣泛分布于中上縱隔，常見淋巴結(jié)融合，較大團塊達6CM直徑，邊緣模糊，增強掃描見強化顯著，以均勻強化和伴有多發(fā)小灶壞死的強化為主；3例縱隔胸膜增厚強化并向肺內(nèi)破潰形成不規(guī)則片狀病灶。CT提示4例廣泛性病變?yōu)榻Y(jié)核，2例局限性病變未能定性。,CASE1梁某，M,21Y,CASE2張某，M,23Y,CASE3,M,35Y,CASE4,M,40Y,CASE5,M,41Y,1998/12/22,抗癆后,2000年5月,長得像肺癌的結(jié)核,F,55Y,CT162437,抗癆治療后1個月,洪某某，65Y,腫瘤合并結(jié)核,謝謝大家,

簡介：,瞼緣解剖,全身最大的皮脂腺不與毛囊直接接觸開口位于灰線與MARX線之間,,瞬目時產(chǎn)生50～70G的重力，RIOLAN肌收縮，脂質(zhì)擠至角膜表面瞬目過程混合各成分形成淚膜脂質(zhì)層,瞼板腺的生理功能,瞼板腺的生理功能,瞼板腺脂質(zhì)的功能減低淚液表面張力，防止淚液外流，在眼瞼間形成一個水密層，延緩淚膜水分蒸發(fā)，防止瞼緣皮膚被淚水浸漬神經(jīng)體液調(diào)節(jié)雄激素靶器官交感和副交感神經(jīng)支配,定義,MGD瞼板腺的慢性、彌漫性異常，通常以終末導管的堵塞、瞼板腺分泌物質(zhì)或量的改變?yōu)樘卣?。臨床上會引起淚膜的異常、眼部刺激癥狀、炎癥反應以及眼表疾病。,MGD的臨床表現(xiàn),癥狀自主癥狀燒灼感、眼癢、異物感、搔抓感視力可有視物模糊、視力波動,MGD分類,MGD的臨床表現(xiàn),瞼緣不規(guī)則、增厚或鈍圓瞼板腺開口邊界不清，黃白色物阻塞，形成塞子瞼緣后唇充血眼瞼下緣見泡沫狀分泌物,阻塞型,脂溢型,瞼板腺分泌物性狀及排出易度重點評估瞼緣中央?yún)^(qū)腺體,正常清亮,輕度渾濁,中度顆粒狀,重度濃縮狀、牙膏狀,MGD的診斷標準診斷依據(jù),診斷標準1癥狀2瞼緣病理變化3瞼板腺脂質(zhì)的變化及可擠壓性4瞼板腺缺失情況診斷依據(jù)癥狀24中任何一項異?？稍\斷為有癥狀MGD；如無癥狀則診斷為無癥狀性MGD,中華眼科學會角膜病學組MGD診斷與治療（第一次修正版）2013中國,MGD的臨床分級,中華眼科學會角膜病學組MGD診斷與治療（第一次修正版）2013中國,,,,MGD治療措施,環(huán)境、飲食改善補充相應營養(yǎng)素如脂肪酸、維生素（B6、D）、亞油酸等改善工作、飲食環(huán)境忌辛辣刺激性食物物理治療清潔②熱敷③按摩藥物治療局部人工淚液局部抗生素/抗炎藥如妥布霉素地塞米松眼膏考慮口服四環(huán)素類藥物等,治療措施詳細信息請見MGD診斷與治療（第一次修正版）,MGD的分級治療原則,中華眼科學會角膜病學組MGD診斷與治療（第一次修正版）2013中國,非極性層－－蠟酯、膽固醇酯、甘油三酯，決定淚液的蒸發(fā)率極性層－－磷酯，決定淚膜的穩(wěn)定性,MGD治療的基礎(chǔ)–脂質(zhì)人工淚液的補充,非極性層,極性層,對MGD伴蒸發(fā)過強型干眼具有重要意義,羥丙甲纖維素,右旋糖酐70,,粘附穩(wěn)定,補水潤滑,新淚然充分模擬淚膜三層功能,甘油模擬非極型層中的甘油三酯，減少淚液蒸發(fā)具有親水性，模擬磷酯層，與水樣膠層相結(jié)合，維持淚膜穩(wěn)定性,瞼緣炎,瞼緣炎是眼瞼緣部皮膚皮下組織、睫毛毛囊及腺體等組織的炎性病變。,目前國內(nèi)外學者多傾向于根據(jù)解剖部位分類。,后部瞼緣炎,前部瞼緣炎,累及瞼板腺開口處瞼板腺功能障礙累及后部瞼緣,主要累及睫毛的基底部葡萄球菌和脂溢性瞼緣炎,,,,鱗屑性瞼緣炎,潰瘍性瞼緣炎,眥部瞼緣炎,國內(nèi)傳統(tǒng)分類,MGD,特殊類型瞼緣炎,一、皰性瞼緣炎,二、化學性瞼緣炎,三、放射性瞼緣炎,瞼緣炎臨床分型,前部瞼緣炎,后部瞼緣炎,葡萄球菌性瞼緣炎,脂溢性瞼緣炎,MGD,混合型瞼緣炎,前部瞼緣炎,（圖片摘自EASTBALLEYOPHTHALMOLOGYHTTP//WWWASCANNET）,葡萄球菌性瞼緣炎－潰瘍性瞼緣炎,睫毛毛囊及其附屬腺體的慢性或亞急性化膿性炎癥金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌感染導致多見于營養(yǎng)不良、貧血或有慢性全身病的兒童沿睫毛區(qū)有鱗屑和結(jié)痂，除去痂皮后，可見瞼緣皮膚潰瘍毛囊破壞，并發(fā)禿睫、倒睫或睫毛亂生，反復發(fā)作者瞼緣肥厚變形導致MGD,眼瞼有脂性結(jié)痂，多伴脂溢性皮炎瞼緣皮膚表面及睫毛根部可見灰白色上皮鱗屑瞼緣表面有皮脂溢出，形成黃色蠟樣分泌物，干后結(jié)痂去除鱗屑與痂皮后可見發(fā)紅充血瞼緣，沒有潰瘍形成睫毛易脫落但可再生,脂溢性瞼緣炎與MGD多同時發(fā)生,眥部瞼緣炎,眥部瞼緣炎（ANGULARBLEPHARITIS）莫阿雙桿菌感染，金黃色葡萄球菌也可引起，或者與維生素B2缺乏有關(guān)外眥角部位及結(jié)膜有刺激癥狀、癢及不適感外眥部瞼緣和皮膚充血、腫脹，并有糜爛浸漬，嚴重者內(nèi)眥部也受累,圖片摘自O(shè)PTOMETRICMANAGEMENTHTTP//OPTOMETRICCOM,瞼緣炎亞型的鑒別,葡萄菌性脂溢性MGD,結(jié)膜炎癥輕中度，可見濾泡輕度輕中度，乳頭增生,角膜炎點狀浸潤，邊緣性點狀上皮糜爛點狀浸潤，糜爛,,皮膚病變偶見特應性皮炎脂溢性皮炎痤瘡,瞼緣炎的治療,1、瞼緣清潔與物理治療2、瞼緣涂擦抗菌藥及抗炎藥3、口服抗菌藥,物理治療第一步清潔瞼緣,清潔睫毛根部及瞼緣使用刺激性小沐浴產(chǎn)品茶樹油去除脂質(zhì)分泌物及除螨,

簡介：護理不良事件分析,1,全球關(guān)注病人安全1999年美國國家醫(yī)學研究所INSTITUTEOFMEDICINE,IOM出版的「TOERRISHUMAN」中指出美國每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù)約44,00098,000人左右，每年國家花費170290億美元。IOM研究報告指出，死于醫(yī)療疏失的人數(shù)居當年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、AIDS死亡人數(shù)），健康照護的危險性比攀巖、跳傘、搭乘飛機等還高出許多。,2,美國調(diào)查報告在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率統(tǒng)計中醫(yī)師38藥師11護士38但其他人發(fā)生的差錯、事故中與護士有關(guān)2,全球關(guān)注病人安全,3,歐盟委員會指出每年8～12住院患者由于院方原因受到傷害包括護理不當引起的感染、誤診、用藥錯誤澳洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會報告每10個患者中就有一個患者遭受應可預防的傷害及與醫(yī)療護理相關(guān)的不良后果加拿大醫(yī)療不良事件發(fā)生率約10,全球關(guān)注病人安全,4,我國文獻顯示護理不良事件發(fā)生率29～166％用藥錯誤149～282跌倒墜床20皮膚壓傷25～116％非計劃性拔管1胸腔引流管拔脫率382氣管插管拔脫率3～225,全球關(guān)注病人安全,5,每天10剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20患者住院期間遭遇過至少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費用增漲高達幾百億美金國外大型流行病學調(diào)查顯示住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中3050可以通過系統(tǒng)的介入加以避免,全球關(guān)注病人安全,6,大陸地區(qū)醫(yī)療安全現(xiàn)狀1、市場化傾向?qū)е鹿嫘匀趸?，補償不足，過度醫(yī)療。2、醫(yī)護人員新成分增加或更新過快，而繼續(xù)教育滯后。3、防范意識不強，風險隱患不斷。4、尚未建立起完善的風險報告監(jiān)測評價體系等因素，直接影響著患者的安全。5、醫(yī)療風險事件的增加，使患者就醫(yī)時缺乏安全和對醫(yī)務人員及醫(yī)院的信任感，是導致醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之一。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年因藥物過敏不良反應而住院治療在500萬人次，約19，2萬人因此死亡，構(gòu)成嚴重不良反應者占13％6、誤診誤治事件數(shù)量知多少,7,危機四伏,8,護理安全管理,護理安全管理是指為保證患者的身心健康，對各種護理不安全因素進行有效的控制。運用技術(shù)、教育、管理三大對策，從根本上采取有效的預防措施，把差錯事故減少到最低限度，創(chuàng)造一個安全高效的醫(yī)療護理環(huán)境，確保患者安全。護理安全管理的意義是保障患者生命安全的必備條件；是減少質(zhì)量缺陷、提高護理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,9,經(jīng)典管理（品管）理論綜述與解讀,TEIGENBAUM（費根保姆）語由于傳統(tǒng)的質(zhì)量部門只能解決10－20的問題，這樣，為了滿足未來消費者的需求，應協(xié)調(diào)一致的采用新技術(shù)與工具去改進系統(tǒng)表現(xiàn)。ISHIKAWA（石川馨）語組織中95的質(zhì)量問題可以通過簡單的工具加以解決。,10,,國際核安全咨詢組1991年在安全文化報告中給出安全文化定義安全文化是存在于組織和個人中的素質(zhì)和態(tài)度總和護理安全文化是護理人員對患者安全共同的價值觀、信念和行為準則,安全文化的定義,11,創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng),TOERRISHUMAN,醫(yī)療保健人員是好人而不是壞人犯錯誤是不可避免的,2005美國科恩等,大多數(shù)醫(yī)療過失不是因個人的粗心大意或某特定群體的行為而產(chǎn)生的，這不是某一個人犯錯的問題。更普遍的是，錯誤的系統(tǒng)、流程，還有導致人們犯錯誤或未能預防錯誤發(fā)生的條件導致了錯誤的產(chǎn)生。,12,事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責任心。,海恩法則（金字塔理論）,13,海恩法則的警示,任何不安全事故都是可以預防的對于工作現(xiàn)場存在的安全隱患任何時候都不能疏忽,14,一套科學完整的規(guī)章制度護士遵章守紀的自覺性及良好的工作習慣人人自覺關(guān)注安全的工作氛圍,護理安全文化的實質(zhì),15,護理不良事件案例分析,一、不良事件上報案例一例三踝內(nèi)固定手術(shù)，使用氣壓止血帶。術(shù)中止血帶共使用3次。壓力均為80KPA。時間分別為60分鐘/60分鐘/30分鐘。充氣間隔時間分別為8分鐘、5分鐘。由于手術(shù)不順利，耗用時間較長，巡回護士建議止血帶間隔15分鐘后充氣，沒有得到醫(yī)生同意。術(shù)后包扎病人時發(fā)現(xiàn)大腿受壓處有水泡。,16,護理不良事件案例分析,一、不良事件上報案例從這個病例中，值得討論的問題1醫(yī)生明顯違反操作規(guī)程，護士應該怎么做2護士應如何和醫(yī)生在術(shù)中及時溝通溝通無效時護士應該怎么做3發(fā)生這樣的差錯，護士應該承擔責任嗎,17,護理不良事件案例分析,一、不良事件上報案例１醫(yī)生違反操作規(guī)程，護士有權(quán)利提醒和拒絕，就如病房醫(yī)生開錯醫(yī)囑，我們有監(jiān)督的權(quán)利和義務，如果醫(yī)囑錯誤，護士照舊執(zhí)行，出了問題還是護士的錯誤，因為我們是最后的執(zhí)行者。手術(shù)室護士有權(quán)制止，若是醫(yī)生強行要操作時應及時通知護士長或更高層的管理人員，更好的保護自己。,18,護理不良事件案例分析,一、不良事件上報案例２護士應在術(shù)中止血帶離放氣10分鐘前及時與醫(yī)生溝通，讓其有所準備與處理，做好傷口局部加壓止血，準備好充足的紗布等物品，放松止血帶并等待，并強調(diào)自己的理由，舉具體實例來提醒他們注意避免發(fā)生意外。溝通無效時，護士應該向護士長報告。護士長及時出面協(xié)調(diào)，再不行，只能逐級上報病人安全第一。,19,護理不良事件案例分析,一、不良事件上報案例這個事情如果病人追究，若是護士依照醫(yī)生說的去做而不制止的話，護士應承擔一定責任，一是口頭醫(yī)囑，你沒有證據(jù)保護自己；二我們自己知道操作原則，明知道違反而不拒絕，我們肯定有責任。若醫(yī)生不聽護士勸告而自行操作，責任不在于護士。,20,護理不良事件案例分析,一、不良事件上報案例4工作中也存在這樣的情況，巡回護士忘記計時或忘記提醒醫(yī)生定時放止血帶，如果因此發(fā)生不良后果，護士也必須承擔一定責任，這就必須加強護士的責任心，提高安全意識。,21,美國三大嚴重醫(yī)療事故（19941995）,22,一、BETSYLEHMAN事件1994年11月發(fā)生在著名的坡士頓DANAFARBER腫瘤研究所（用抗癌藥物超量致一女病人喪生）二、WILLIEKING事件發(fā)生在1995年2月（因手術(shù)誤將病人一側(cè)正常下肢截去）三、BENKOLB事件1995年12月，為七歲患兒行耳鼻喉科小手術(shù)時，誤將腎上腺素當成利多卡因，導致病人死亡。,23,安全是每個員工的職責積極對待、持久重視患者安全不良事件的公開交流從不良事件中吸取教訓領(lǐng)導對于建立和維持患者安全文化的重視,體會,24,

簡介：第四課同學相伴,,課程導入,三人夾球跑游戲規(guī)則1各小組分別選出三人為一組，每次兩組進行比賽。2比賽器材氣球（每組一只）。3方法三人背靠背，手挽手，將氣球夾在三人當中進行折返跑。4要求跑的過程中氣球不許落地、不許擠破、不許被吹走，用時最短的小組獲勝。,這個游戲好玩嗎想一想，如果沒有這么多同學，這個游戲還能玩得起來嗎請參加比賽的同學說一說自己的感受。,七嘴八舌,同學相伴很快樂,,請同學們說說自己喜歡哪些游戲和活動在這些游戲和活動中，你有哪些收獲試想一下，如果沒有同學們的相伴，你的生活會怎樣呢,同學相伴受益多,辯題同學相伴有益還是無益,小小辯論會,規(guī)則全班分為正反兩組，先在組內(nèi)搜集想法和意見，準備論據(jù)。之后，正反兩方各派三名代表進行辯論。,小結(jié)有同學相伴的生活，不僅給我們的學習、生活帶來了很多樂趣，還可以讓我們獲益良多。我們開闊了視野、增長了知識，學會了分享，懂得了與同學團結(jié)合作解決難題等。,同學相伴多關(guān)愛,游戲,,坐地起身游戲規(guī)則1全班同學先出4人一組，圍成一圈，背對背坐在地上。24人手“橋”手，然后一同站起來。3依次加入新同學，每次可加23人。（人越多越難站起來）4要求坐地時必須屁股完全著地，起身時必須同時站起來，且手不能撐地。,我該怎么做,,,1你覺得班上的同學們這樣做對嗎為什么2王浩、陳欣和張曉會有怎樣的感受呢3你認為班上的同學們應該怎樣做呢請你演一演。,小結(jié)集體生活中，我們除了與同伴分享快樂、交流合作，還要懂得關(guān)心他人，體會他人的需要和心情，理解他人的難處，包容他人的不足。,美文賞析,思考1當一只大雁生病或受傷時，為什么會有其他的大雁留下陪伴它呢2想一想，從大雁身上，我們能夠?qū)W到些什么呢,閱讀教材27頁溫情的大雁。,同學們，我希望我們生活的集體不僅是積極向上、團結(jié)協(xié)作的集體，更是一個友愛寬容的集體。每個人或多或少都有自己的難處或不足，我們要學會懂得體諒他人的心情與需要，學會關(guān)愛他人、互幫互助。我希望我們生活的集體是一個充滿正能量的集體，而你們每個人都是充滿正能量的人。,課堂小結(jié),板書設(shè)計,同學相伴,同學相伴很快樂,同學相伴受益多,同學相伴多關(guān)愛,,再見,

簡介：,,,,,,,,,,,,,,,,,,

簡介：初中數(shù)學北師大版七年級下冊,第六章概率初步,3等可能事件的概率,導入,前面我們用事件發(fā)生的頻率來估計該事件發(fā)生的概率，但得到的往往只是概率的估計值．那么，還有沒有其他求概率的方法呢,新課,議一議1．一個袋中裝有5個球，分別標有1，2，3，4，5這五個號碼，這些球除號碼外都相同，攪勻后任意摸出一個球．（1）會出現(xiàn)哪些可能的結(jié)果（2）每個結(jié)果出現(xiàn)的可能性相同嗎猜一猜它們的概率分別是多少2．前面我們提到的拋硬幣、擲骰子和摸球的游戲有什么共同的特點,設(shè)一個試驗的所有可能的結(jié)果有N個，每次試驗有且只有其中的一個結(jié)果出現(xiàn)．如果每個結(jié)果出現(xiàn)的可能性相同，那么我們就稱這個試驗的結(jié)果是等可能的．,新課,一般地，如果一個試驗有N個等可能的結(jié)果，事件A包含其中的M個結(jié)果，那么事件A發(fā)生的概率為,新課,例1任意擲一枚均勻的骰子．（1）擲出的點數(shù)大于4的概率是多少（2）擲出的點數(shù)是偶數(shù)的概率是多少,例題,解任意擲一枚均勻的骰子，所有可能的結(jié)果有6種擲出的點數(shù)分別是1，2，3，4，5，6，因為骰子是均勻的，所以每種結(jié)果出現(xiàn)的可能性相等．（1）擲出的點數(shù)大于4的結(jié)果只有2種擲出的點數(shù)分別是5，6，所以P（擲出的點數(shù)大于4）（2）擲出的點數(shù)是偶數(shù)的結(jié)果有3種擲出的點數(shù)分別是2，4，6，所以P（擲出的點數(shù)是偶數(shù)）,例題,議一議（1）一個袋中裝有2個紅球和3個白球，每個球除顏色外都相同，任意摸出一個球，摸到紅球的概率是多少,新課,新課,摸出的球不是紅球就是白球，所以摸到紅球和摸到白球的可能性相同，也就是，P（摸到紅球）,紅球有2個，而白球有3個，如果將每一個球都編上號碼，1號球紅色、2號球紅色、3號球白色、4號球白色、5號球白色，摸出每一個球的可能性相同，共有5種等可能的結(jié)果．摸到紅球可能出現(xiàn)的結(jié)果有摸出1號球或2號球，共有2種等可能的結(jié)果．所以，P摸到紅球,新課,你認為誰說的有道理,新課,P摸到紅球,（2）小明和小凡一起做游戲．在一個裝有2個紅球和3個白球（每個球除顏色外都相同）的袋中任意摸出一個球，摸到紅球小明獲勝，摸到白球小凡獲勝，這個游戲?qū)﹄p方公平嗎在一個雙人游戲中，你是怎樣理解游戲?qū)﹄p方公平的,新課,做一做選取4個除顏色外完全相同的球設(shè)計一個摸球游戲．（1）使得摸到紅球的概率是，摸到白球的概率也是；（2）使得摸到紅球的概率是，摸到白球和黃球的概率都是；,新課,圖63是臥室與書房地板的示意圖，圖中每一塊方磚除顏色外完全相同．一個小球分別在臥室和書房中自由地滾動，并隨機地停留在某塊方磚上．（1）在哪個房間里，小球停留在黑磚上的概率大為什么（2）你覺得小球停留在黑磚上的概率大小與什么有關(guān),新課,新課,議一議如果小球在如圖64所示的地板上自由地滾動，并隨機地停留在某塊方磚上，它最終停留在黑磚上的概率是多少,新課,圖64的地板由20塊方磚組成，其中黑色方磚有5塊，每一塊方磚除顏色外完全相同．因為小球隨機地停留在某塊方磚上，它停留在任何一塊方磚上的概率都相等，所以P（小球最終停留在黑磚上）,新課,想一想在上述“議一議”中，（1）小球最終停留在白磚上的概率是多少（2）小明認為（1）的概率與下面事件發(fā)生的概率相等一個袋中裝有20個球，其中有5個黑球和15個白球，每個球除顏色外都相同，從中任意摸出一個球是白球．你同意他的想法嗎,新課,例1某商場為了吸引顧客，設(shè)立了一個可以自由轉(zhuǎn)動的轉(zhuǎn)盤（圖65），并規(guī)定顧客每購買100元的商品，就能獲得一次轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)盤的機會．如果轉(zhuǎn)盤停止后，指針正好對準紅、黃或綠色區(qū)域，顧客就可以分別獲得100元、50元、20元的購物券（轉(zhuǎn)盤被等分成20個扇形）．,例題,甲顧客購物120元，他獲得購物券的概率是多少他得到100元、50元、20元購物券的概率分別是多少,例題,解甲顧客的消費額在100元到200元之間，因此可以獲得一次轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)盤的機會．轉(zhuǎn)盤被等分成20個扇形，其中1個是紅色、2個是黃色、4個是綠色，因此，對于甲顧客來說，P（獲得購物券）P（獲得100元購物券）P（獲得50元購物券）P（獲得20元購物券）,例題,圖66是一個可以自由轉(zhuǎn)動的轉(zhuǎn)盤，轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)盤，當轉(zhuǎn)盤停止時，指針落在紅色區(qū)域和白色區(qū)域的概率分別是多少,新課,指針不是落在紅色區(qū)域就是落在白色區(qū)域，落在紅色區(qū)域和白色區(qū)域的概率相等，所以P（落在紅色區(qū)域）P（落在白色區(qū)域）,新課,先把白色區(qū)域等分成2份（如圖67所示），這樣轉(zhuǎn)盤被等分成3個扇形區(qū)域，其中1個是紅色，2個是白色，所以P（落在紅色區(qū)域）P（落在白色區(qū)域）,新課,你認為誰做得對說說你的理由，你是怎樣做的,新課,想一想轉(zhuǎn)動如圖68所示的轉(zhuǎn)盤，當轉(zhuǎn)盤停止時，指針落在紅色區(qū)域和白色區(qū)域的概率分別是多少你有什么方法與同伴交流．,新課,例2某路口南北方向紅綠燈的設(shè)置時間為紅燈40S、綠燈60S、黃燈3S．小明的爸爸隨機地由南往北開車經(jīng)過該路口，問（1）他遇到紅燈的概率大還是遇到綠燈的概率大（2）他遇到紅燈的概率是多少,例題,解（1）小明的爸爸隨機地經(jīng)過該路口，他每一時刻經(jīng)過的可能性都相同，因為該路口南北方向紅綠燈的設(shè)置時間為紅燈40S、綠燈60S、黃燈3S．綠燈時間比紅燈時間長，所以他遇到綠燈的概率大；（2）他遇到紅燈的概率為,例題,習題,1．（1）如圖所示，轉(zhuǎn)盤被分成16個相同的扇形．請在適當?shù)牡胤酵可项伾?，使得自由轉(zhuǎn)動這個轉(zhuǎn)盤，當它停止轉(zhuǎn)動時，指針落在紅色區(qū)域的概率為（2）你還能舉出一些不確定事件，它發(fā)生的概率也是嗎,拓展,該事件所占區(qū)域的面積所求事件的概率總面積,小結(jié),通過本節(jié)課的內(nèi)容，你有哪些收獲,1計算一類事件發(fā)生可能性的方法,2應用概率的計算方法解決各種類型的實際問題,

簡介：“預防溺水”專題,家長會,一（1）班全體師生,1,,水能哺育生命,2,,1、2017年3月5日，2名成年人帶著4名小孩在顯崗水庫橫河段劃船，6人全部落水，幸好被及時救起。2、2017年3月21日下午，龍川赤光鎮(zhèn)藍歧小學附近的白鴿湖有3名兒童溺水身亡，最大的12歲，其中兩名兒童為兄弟兩人。,,3,,2018年4月30日下午，兩名外來工在我縣縣城東江河段溺亡。今天，（5月5日）下午，縣城8名外來工子弟相約到羅陽東江北岸水廠抽水口附近游玩，其中一人下水游泳，不幸溺水。20180405下午4點左右,東源葉潭車田小孩渾水三死一搶教,大件事剛車田有4個小孩玩水,死亡3個,個正在搶,地點車田劉桂林屋面前新做橋下。,4,,2018年4月13日17時許，汕頭市某中學高一年級3名學生放學后到該市金平區(qū)梅溪河北墩段河邊燒烤時，一名學生不慎掉入水中，另外兩名不習水性的學生在下水救援時一并溺水。13日23時許，3名溺水學生的遺體被找到，均無生命體征。,5,中國平均每年有近3萬名兒童死于溺水平均每天近150名兒童（014歲）意外死亡溺水死亡的比重占意外死亡的一半以上中國溺水死亡率為877，其中0歲至14歲的占5658，是這個年齡段的第一死因。,6,7,兒童溺水事件數(shù)量遠遠不止以上這些傷亡人數(shù)也遠遠超過人們的想像,8,從溺水死亡事故分析有下列幾種原因,9,1、是學生安全意識淡薄。導致陷入致命臨界線表現(xiàn)為青少年和兒童興奮性較高,一旦下水就忘乎所以,對游泳池水的深度不十分清楚,誤入深水區(qū)或因泳技不佳致使溺水。會游泳者由于睡眠不足身體倦困、下水前沒有做好準備活動、入水后又立即奮力游進等等,在以上多種因素的影響下,一般就有可能促使腦部缺氧,引發(fā)休克性溺水,釀成事故。,10,2、是農(nóng)村、城鎮(zhèn)沒有學生游泳的場所。農(nóng)村基本上沒有建造游泳池，學生只能到溪流河塘、水庫游泳，而這些地方水下情況復雜，極易造成安全事故。,11,3、是家長的監(jiān)護缺位。由于家長忙于自己的工作，監(jiān)護責任未履行到位，疏于對子女的教育和管理，97的溺水事故發(fā)生在校外，90以上發(fā)生在農(nóng)村地區(qū)。這是因為農(nóng)村家長采取的是“粗放式”管理模式，眾多兒童長期缺乏有效監(jiān)管，校外活動得不到切實保護，學生溺水事故高發(fā)。,12,家長加強對子女的教育和管理。家長要教育孩子珍惜生命，養(yǎng)成自覺遵守防溺水的好習慣，同時也要懂得炎炎夏日，游泳是孩子們十分喜愛的運動和消夏避暑方式，不要一味阻止。所以孩子應由會游泳的家長或親人帶領(lǐng)，到安全的池塘、游泳池教其游泳。這樣孩子們就不會私自下河下塘洗澡，同時又掌握了游泳技能。假日要做好學生的管理，不能讓孩子脫離家長的監(jiān)控。,13,珍愛生命遠離溺水刻不容緩,,14,我們嚴格遵守防溺水“六不準”“兩會”,防溺水“六不準1、不準私自下水游泳。2、不準擅自與他人結(jié)伴游泳。3、不準在無家長或老師帶隊的情況下游泳。4、不準到不熟悉的水域游泳。5、不準到無安全設(shè)施、無救護人員的水域游泳。6、不準不會水性的學生擅自下水施救?！皟蓵保?）發(fā)現(xiàn)私自游泳或險情會互相提醒、勸止、報告；（2）學會基本的自護、自救。人的生命只有一次，愿我們愛惜它，珍惜它，并祝愿我們的明天會更好。,15,作為學校，對學生進行安全教育是我們的職責。在開學初，從校長到分管領(lǐng)導到任課教師，從學生到班主任到任課教師，從學生到家長層層簽訂安全責任書，確保安全管理無漏洞；每逢節(jié)假日，季節(jié)性安全防范，學校都下發(fā)學生安全責任書發(fā)、告家長書；特定每周星期四下午第三節(jié)課作為安全教育課；但只靠學校一方面的力量是遠遠不夠的，更多的是要我們孩子的監(jiān)護人監(jiān)管和教育，在思想上，在行動上結(jié)合學校共同來管理。因此本次家長會的主要內(nèi)容有以下幾個方面,16,高度警惕溺水事故。要切實加強對孩子的監(jiān)管。1、家長要了解學校上學、放學的時間。孩子如果沒有按時回家，要仔細過問。2、家長要了解本地或家附近的水面情況，特別是水庫、沙場等隱患情況，要有針對性地進行告誡、教育。3、外出上班的家長要切實落實監(jiān)護子女的法定職責。,17,4、要掌握孩子雙休日、假期學習生活情況，不可放任不管，杜絕孩子私自外出玩耍、游泳。5、暴雨、洪水季節(jié)，孩子上下學途中如果有危險地域，家長要進行接送。,18,交通安全教育由于我校門前各種車輛來來往往。在學校里，我們每天都會叮囑學生，反復強調(diào)，注意安全，增強自我保護意識，校內(nèi)外不做危險游戲，上學、放學路上不逗留，不玩耍，放學后要直接回家，切忌“一停二看三通過”。相信各位家長和我們一樣關(guān)心孩子的安全，所以需要家長的密切配合。,19,安全警示2017年4月3日下午，石壩三嘉村小學一名一年級女生橫過廣梅路時，遭大貨車碾壓，造成右腿分離，頭部重傷，搶救一天后死亡；4月16日下午，石壩中學一名初二女生用摩托車搭載3人，在廣梅路被一輛小車撞倒，其本人搶救無效死亡，其余3人受傷。請各位家長配合學校做好孩子的交通安全教育，教育孩子嚴格遵守交通規(guī)則，過馬路要左右看做到一停二慢三通過，不在馬路上追逐玩耍；嚴禁孩子騎摩托車,20,,2017年4月19日早上7點左右，三位在豐源小學的學生在上學途中路過豐源新村大道一酒樓門口時，一輛小車飛馳而來，將三位學生撞倒，當即造成兩死一傷。事故發(fā)生后，肇事車逃離現(xiàn)場。村民馬上報警，巡警趕到現(xiàn)場后，在村民的協(xié)助下，在工業(yè)區(qū)附近找到肇事車輛和司機。,21,孩子安全無小事。孩子的安全直接關(guān)系到千家萬戶的安寧與幸福，關(guān)系到社會的和諧與穩(wěn)定。讓我們攜手為孩子撐起一片安全的天空,,22,2、飲食安全和預防傳染病教育現(xiàn)在很多家長要溺愛孩子，給孩子大買一些三無食品，比如，辣條什么的，幾毛錢的；少吃燒烤的食品，這類食品如制作不當會產(chǎn)生有毒物質(zhì)。應注意哪些飲食衛(wèi)生習慣白開水是最好的飲料，一些飲料含有防腐劑、色素等，經(jīng)常飲用不利于少年兒童的健康；生吃的蔬菜和水果要洗干凈后再吃，以免造成農(nóng)藥中毒的等等。孩子們不懂事，作為家長這些事都要時時講，天天講，直把安全意識深入孩子心中。,23,一、班級情況總結(jié),1、學習情況本班絕大多數(shù)孩子都逐漸適應了小學一年級的學習生活。班里涌現(xiàn)了一大批學習認真，成績優(yōu)秀的學生。他們課堂上專心聽講，無論是課堂作業(yè)還是家庭作業(yè)都能按時且一絲不茍地完成。但也有極個別孩子上課注意力集中時間不長，作業(yè)馬虎，拖拉，至今還沒有養(yǎng)成良好的學習習慣，導致學習成績不夠理想。,24,25,期待家長配合的地方,1、安全工作2、支持孩子的學習3、認真督促，仔細檢查4、積極配合老師,26,安全工作,（1）監(jiān)督自己的孩子放學后要按時回家，不要在學?；蚱渌胤蕉毫?，（2）注意孩子的外出，家長一定要過問，不讓孩子參與一些危險的活動（3）請各位家長做好孩子的安全教育工作，包括交通安全、食物安全、人身安全、防火安全等。,1,27,向各位家長提一些建議和要求,1檢查孩子的學習情況、家庭作業(yè)，及時查漏補缺，及時改錯，做到堅持不懈。檢查完后作業(yè)本上請簽字。2定期與教師進行溝通，對孩子的優(yōu)點、不好的習慣以及在教育過程中出現(xiàn)的疑惑，可以經(jīng)常與老師保持聯(lián)系，共同尋找最好的教育方法。3與孩子進行親切交流，和他們談談今天學到了什么新知識，哪篇新課文，知道哪些道理，今后打算怎樣做，交談時，要有耐心，不能簡單粗暴。,28,4經(jīng)常帶孩子們接觸社會、研究社會的各種現(xiàn)象。5讓學生多讀書、好讀書、讀好書、讀整本書。6多讓學生寫觀察或紀實日記，指導孩子的習作，提高學生的習作水平。7教育孩子上課認真聽講，積極參與課上學習，做好筆記，課下有選擇的做閱讀練習，不斷提高閱讀能力。8注重培養(yǎng)孩子良好的學習和行為習慣，做好每一次考試的分析和改進措施。,29,三作業(yè)要求,把字寫工整、清楚，寫在格子里面。所學過得生字會讀，會寫，會寫簡單的幾句話。每天做完作業(yè)后讀20分鐘課外書。,30,安全重于泰山,生命高于一切,萬家平安是我們共同的心愿讓平安的種子播撒進自己的心田讓歡樂和幸福永遠圍繞在我們身邊讓平安伴隨我們大家健康成長,31,

簡介：一例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成病人的護理,,定義,顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（CEREBRALVENOUSSINUSTHROMBOSIS，CVST）是由多種病因所導致的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一組特殊類型腦血管病。,,腦靜脈竇（硬腦膜竇）腦靜脈（深靜脈、淺靜脈）,●腦靜脈竇（CEREBRALVENOUSSINUSES）又稱硬腦膜竇DURALSINUSES◆組成上矢狀竇、下矢狀竇、巖上竇、巖下竇、海綿竇、直竇、側(cè)竇（橫竇、乙狀竇）、竇匯。,,,,,,上矢狀竇,,下矢狀竇,,直竇,,,橫竇,乙狀竇,,頸內(nèi)靜脈,,,海綿竇,,●腦靜脈CEREBRALVEINS◆淺靜脈組大腦上靜脈、大腦中淺靜脈、大腦下靜脈◆深靜脈組大腦中深靜脈、基底靜脈、大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈GALENVEIN。,,顱內(nèi)靜脈系的解剖生理特點1無瓣膜靜脈血流方向可逆流。2顱內(nèi)與顱外靜脈之間有多處吻合及溝通，因此顱外感染可引起顱內(nèi)靜脈竇炎性血栓3顱內(nèi)靜脈血栓形成，當不完全梗阻時可不引起臨床癥狀；當完全阻塞時出現(xiàn)腦淤血腦水腫；腦脊液吸收障礙易引起顱內(nèi)壓升高。血栓遠端區(qū)內(nèi)靜脈壓過高、小血管壁因缺血缺氧而滲透性增高均可造成微血管破裂或血液成分滲出，易出現(xiàn)出血性梗死。,危險因素80有明確的危險因素,1）產(chǎn)褥期高凝狀態(tài)遺傳性血栓形成傾向既往血栓形成病史其他危險因素心臟病，糖尿病，吸煙，多胎妊娠，年齡35歲，肥胖，剖宮產(chǎn)（尤其是產(chǎn)程中緊急剖宮產(chǎn)）,,2）顱內(nèi)或局部感染（顏面膿腫、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜炎）（3）口服避孕藥（4）心臟病、心梗、心瓣膜?。?）血液病、真性紅細胞增多癥（6）外科手術(shù)（7）腦外傷（8）高熱（9）全身衰竭，慢性消耗性疾?。?0）中毒（11）脫水高凝狀態(tài)頻繁腹瀉、嘔吐,發(fā)病機制,感染性（靜脈竇炎）頭面部、其他部位感染無靜脈瓣膜豐富吻合支顱內(nèi)感染性血栓形成,,,非感染性1、遺傳異常2、血液動力學異常血流淤滯高凝狀態(tài)血粘度V血栓形成管壁異常3、蛋白C和蛋白S缺乏先天原因常染色體顯性遺傳后天因素肝硬化白血病DIC應用抗癌藥VITK拮抗劑,,,,,,臨床表現(xiàn)和體征,顱內(nèi)壓頭痛、嘔吐、視乳頭水腫常誤診為良性顱高壓、視乳頭炎。神經(jīng)系統(tǒng)局灶損害感染或敗血癥的癥狀炎性者可伴發(fā)敗血癥，久病或癥狀嚴重者又可繼發(fā)腦膜－腦炎而出現(xiàn)精神錯亂、譫妄或昏迷。,輔助檢查,壓頸試驗一般不做壓頸試驗，以免引起腦疝。腦脊液檢查高顱壓是其重要特征，多數(shù)顱壓＞300MMH2O，蛋白及白細胞數(shù)大多正常或輕度升高。CT圓形、橢圓、三角形高密度影，1周后低密度改變MRIDSA是一種有創(chuàng)性檢查方法，診斷準確率可達75％～100，目前只有在CT、MRI檢查后不能確診的情況下使用。,患者一般資料,床號05床姓名楊文俊性別男年齡9歲籍貫南京高淳職業(yè)學生入院時間2011年9月19日,入院診斷,顱內(nèi)靜脈竇血栓形成,,,病史,現(xiàn)病史,,,1111,,,既往史,,1111,,,,,,過敏史,,無,,,家族史,,無,生活及自理程度,飲食食納減少睡眠正常排泄二便正常自理能力年幼，需協(xié)助活動能力正常精神狀態(tài)稍萎，無意識障礙,簡要病程,,,,治療方案,口服藥華法林靜脈用藥萬古霉素、復達欣抗感染奧扎格雷抗血小板聚集丹參酮活血通絡、尿激酶溶栓治療（0920至皮下注射速碧林抗凝手術(shù)治療0920行全腦血管造影靜脈竇置管溶栓術(shù),護理診斷,焦慮與環(huán)境改變及對本身疾病的知識缺乏有關(guān)知識缺乏與患者及家屬缺少相關(guān)醫(yī)學知識有關(guān)疼痛與顱內(nèi)壓增高，不良刺激加重有關(guān)生命體征改變與腹股溝穿刺出血有關(guān)有感染的危險與手術(shù)置入性操作有關(guān)有出血的危險與術(shù)中、術(shù)后使用抗凝劑有關(guān)自理能力缺陷與術(shù)后需絕對臥床有關(guān),護理目標,住院期間減輕患者的焦慮情緒患者及家屬了解疾病相關(guān)知識并給予配合患者疼痛有所緩解，減少發(fā)作次數(shù)術(shù)后生命體征平穩(wěn)住院期間未發(fā)生感染住院期間未發(fā)生出血征象患者的基本生活得到滿足，并感覺舒適,,護理措施,手術(shù)前1心理護理術(shù)前護士圍繞治療方案與主管醫(yī)師一起耐心與患者進行溝通,詳細講解手術(shù)目的、預期效果和大致過程及成功的經(jīng)驗,消除患者的恐懼和焦慮情緒,鼓勵患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,使其能夠積極主動配合治療。2術(shù)前準備進行雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚準備，必要時遵醫(yī)囑留置尿管；進行碘過敏試驗,準備介入治療所用的各種藥品及器械建立靜脈通道,以保證各種藥品及時有效地使用。,,,手術(shù)后1術(shù)后交接了解患者術(shù)中意識狀態(tài)、生命體征、用藥名稱及劑量評估術(shù)后患者動脈搏動情況、鞘管固定情況、是否帶有留置尿管觀察股動靜脈傷口情況有無出血、滲血、皮下血腫等協(xié)助搬運患者,并在搬運過程中注意保持雙下肢與軀干平直,監(jiān)測生命體征及雙側(cè)足背動脈搏動情況,每15MIN測量1次,并詳細記錄。囑患者多飲水,以利于造影劑的排出,,2臥位保持仰臥位,患肢伸直并制動至拔鞘后8～24H妥善固定留置鞘管，防止折曲、折斷、滑脫、移位的危險根據(jù)病人的耐受程度不同決定變換體位時間,如平臥,向患側(cè)翻身60°或向健側(cè)翻身20～30°,交替進行保持髖關(guān)節(jié)伸直,小腿可彎曲,健側(cè)下肢自由屈伸,翻身時行皮膚護理,定時改變動脈鞘上三通的固定位置,注意穿刺部位皮膚的護理,并協(xié)助做好生活護理。,,3并發(fā)癥的護理1顱內(nèi)出血每15～30MIN巡視病房1次,觀察患者意識狀況、瞳孔、生命體征、肢體及語言功能的變化,如發(fā)現(xiàn)患者突然頭痛加重或意識淡漠,首先考慮有無顱內(nèi)出血發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)患者意識、瞳孔及肢體活動發(fā)生變化,應立即通知醫(yī)師。2穿刺部位出血術(shù)后予以彈力繃帶加壓包扎沙袋壓迫止血68小時密切觀察穿刺部位有無出血腫脹,如有出血,應緊急壓迫止血,及時通知醫(yī)師。生活護理時防止拽拉鞘管。（3防止下肢血管栓塞觀察穿刺處肢體遠端皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況了解有無肢體疼痛、感覺異常、活動障礙等現(xiàn)象嚴格執(zhí)行床邊交接班,并做好詳細記錄,,,,4做好再次介入治療的準備嚴密觀察患者臨床癥狀,隨時做好再次介入治療準備是必須的。必須保證患者時刻處于手術(shù)前的準備狀態(tài),避免延誤手術(shù)時機。5保持管路通暢,防止導管阻塞、脫出A介入治療術(shù)后患者帶有動脈鞘管、靜脈竇留置導管,在巡視病房過程中應觀察動脈鞘管、靜脈竇留置導管固定是否牢固,有無脫出的可能,如有應及時通知醫(yī)師B在患者進行持續(xù)的溶栓治療過程中，熟練掌握微量注射泵的使用,更換液體時動作迅速,確保液體持續(xù)滴入無間斷，提前做好用藥準備,避免準備時間過長而導致靜脈管路堵塞。,,6觀察藥物不良反應A在用藥過程中要加強巡視,傾聽患者主訴,嚴密觀察。B要求患者臥床休息,避免碰撞或跌倒,誘發(fā)出血。C囑患者不要鼻、剪指甲,使用剃須刀時不要損傷皮膚。D盡量減少動靜脈穿刺和皮下、肌肉注射次數(shù),操作完成后要延長按壓時間。E注意觀察有無皮膚、粘膜、鼻、牙齦及臟器出血征象F注意注射部位及全身有無出血及皮下瘀斑,密切觀察動態(tài)出血變化,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師做相應處理G定期復查尿常規(guī)、大便潛血、APTT,,7出院指導和隨訪腦靜脈竇血栓有反復發(fā)作的特點。既要進行急性期溶栓治療,更要長期抗凝治療時間1～2年。術(shù)后第1W即有計劃地進行出院指導,制定個體化的出院指導,重點是出院后藥物的服用方法如抗凝劑華法令的用法,藥物不良反應觀察,自行停藥的危害。特別強調(diào)觀察身體各部位出血傾向的方法如全身有無瘀點、瘀斑,有無血尿,鼻、牙齦出血,定期復查凝血功能和血常規(guī)。要求患者或家屬在出院前能夠準確復述。隨訪與復診的時間為出院后1、6、12個月。內(nèi)容為服藥的依從情況,有無復發(fā)等。,,,謝謝,

簡介：,10的認識,學習目標,1、全面認識和掌握10的數(shù)數(shù)，認、讀數(shù)10，比較相鄰兩個數(shù)的大小，10的組成及寫法。2、通過擺一擺，看一看，提高學生觀察能力和動手操作的能力，培養(yǎng)小組合作交流意識。3、結(jié)合主題圖，培養(yǎng)學生保護環(huán)境的意識；感受10與實際生活的密切聯(lián)系。,有一個數(shù)，表示一個物體也沒有，還表示起點，它是誰,你們誰都沒我大,我倆來想個辦法,我們組成一個數(shù),圖上哪些物體的數(shù)量可以用10來表示,師生10人,10只鴿子,觀察思考,,,,,,,,,,,,,9,,10,數(shù)一數(shù),還有哪些物體的數(shù)量是10,,比一比,,10,思考,,,,,0,1,2,3,4,6,7,8,9,10,5,數(shù)一數(shù)，填一填,把10個分成兩組,有幾種分法,,,,,,,,,,,調(diào)換兩個數(shù)的位置得到了另一種分法。,,,擺一擺，分一分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,游戲找朋友,湊十歌一九一九好朋友，二八二八手拉手，三七三七真親密，四六四六一起走，五五湊成一雙手。,找朋友,,10像油條加雞蛋。,,,10的寫法,8,7,6,5,4,3,2,1,填一填,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,