簡介：計算機原理,第一部分計算機原理,11計算機概述111計算機的出現(xiàn)112馮諾依曼原理113計算機的分類114計算機的組成115指令系統(tǒng)與程序12數(shù)據(jù)及編碼121數(shù)制與數(shù)的表示122軟件技術中的數(shù)制123二進制數(shù)的運算124計算機中數(shù)的表示125計算機數(shù)據(jù)編碼,13計算機硬件131硬件系統(tǒng)概述132中央處理單元133主存儲器134高速緩沖存儲器135輔存儲器136人機交互設備137子系統(tǒng)的內(nèi)部連接138程序執(zhí)行過程,14計算機軟件141軟件的定義142軟件與硬件的關系143軟件的種類144軟件的生產(chǎn)習題1,11計算機概述,計算機的出現(xiàn),世界上第一臺純電子的計算機或許是ATANASOFFBERRY機器，由約翰安塔納索夫（JOHNATANASOFF）和他的助手克里夫德柏利（CLIFFORDBERRY）于1937年～1941年在美國愛荷華州立大學建造。另外一臺是稱為COLOSSUS（巨人）的機器由湯米福勞爾斯（TOMMYFLOWERS）指導在英國建造，該機器在第二次世界大戰(zhàn)中用來破譯德國人的密碼。實際上在此期間，全世界共有10余臺這樣的機器，由于高度保密長期不為人知。以致于人們一直把稍后（1946年2月14日）建造的（當然也更加通用和快速）計算機埃尼阿克（ENIAC,ELECTRONICNUMERICALINTEGRATORANDCALCULATOR,電子數(shù)字積分器和計算器）作為世界上第一臺電子計算機。它是由約翰莫奇利（JOHNMANCHLY）和他的學生J普雷斯佩爾艾克特（JPRESPERECKERT）在美國賓夕法尼亞大學摩爾電子工程學校建造的。,ENIAC,馮諾依曼原理,馮諾依曼在參與ENIAC的建造過程中，認識到了當時計算機結構上的不足，對計算機的體系結構進行了研究，提出了今天我們稱為馮諾依曼原理的三條思想（1）計算機的結構應由存儲器、算術邏輯單元、控制單元和輸入／輸出單元構成。存儲器是計算機用來存儲的部件；算術邏輯單元是進行計算和邏輯操作的地方；控制單元用來對存儲器、算術邏輯單元、輸入／輸出設備等子系統(tǒng)的操作進行控制；輸入子系統(tǒng)負責從計算機外部接受輸入數(shù)據(jù)和計算程序，而輸出子系統(tǒng)負責將計算機的處理結果輸出到計算機的外部。,馮諾依曼19031957,,（2）計算機的計算程序必須存儲在其存儲器中。（3）計算機中的指令是一條接著一條順序執(zhí)行的。也就是說，控制器一次從存儲器取出一條指令，接著解釋它、執(zhí)行它。然后，依順序或者程序要求（例如跳轉）讀取下一條指令。依照上述原理建造的計算機稱為馮氏體系結構的計算機。從此以后，絕大部分計算機，包括我們今天使用的計算機，都是基于馮諾依曼原理的。,計算機的分類,,計算機的組成,我們考查使用算盤計算一個四則運算的過程。設有下面的算式162156＋161÷23－12015我們需要有算盤作為運算的工具；其次要有筆和紙，用來記錄算式、中間結果和最后的計算結果；運算過程需要有一個會打算盤的人來控制人首先把要計算的問題和數(shù)據(jù)記錄下來，然后第一步先算出162156，把計算的中間結果記在紙上，再計算161÷23，把它和上一次的結果相加，再記錄在紙上，然后計算12015，再把它從上一次的結果中減去，就得到了最后的結果。,,如果用一臺計算機完成上面的工作，顯然該計算機也需要有相當于算盤用來進行計算的部件，我們稱之為運算器；其次，該機器還要有起到紙和筆相同作用，能夠記住算式、中間結果以及最終結果的部件，我們稱之為存儲器；再次，要有起到和打算盤的人相似作用的部件，它控制整個計算過程，我們稱之為控制器。除了上面三個部分，該機器還要有可以輸入算式或計算過程的裝置，我們稱之為輸入設備；還要有將最終計算結果告訴我們的裝置，我們稱之為輸出設備。,,這里的運算器，實際上進行的是算術和邏輯運算，因此也可以稱為算術邏輯單元。于是，我們得到了與馮諾依曼原理第一條相同的計算機組成模型。如圖12所示。,,,至于馮諾依曼原理的第二條，在今天看起來似乎是顯而易見的。但早期的計算機只是將數(shù)據(jù)存儲在存儲器中，而程序需要在計算機的外部通過開關板的設置和連線的改變來編排。這種方式操作十分不便，效率極低，容易引起錯誤。因此限制了計算機的使用。這是馮諾依曼要將存儲程序作為一條重要的原理提出的原因。馮諾依曼原理的第三條說計算機必須一步一步依次執(zhí)行程序的每一步，這一般來說是最自然、最容易實現(xiàn)的。但今天已經(jīng)有不遵從此原理的計算機，這已經(jīng)超出了本課程的范圍。,,可以看出，計算機除了必須包括運算器（算術邏輯單元）、控制器、存儲器以及輸入?輸出設備等物理器件外，還需要有保存在存儲器中的數(shù)據(jù)和程序才能工作。我們把組成計算機的物理器件，稱為計算機的硬件。而計算機的數(shù)據(jù)和程序，稱為計算機的軟件。,指令系統(tǒng)與程序,計算機通常有以下五類指令數(shù)據(jù)傳送指令用來將數(shù)據(jù)從計算機的一個存儲單元傳送到另一個存儲單元；算術運算指令用來進行加、減、乘、除等算術運算；邏輯運算指令用來進行與、或、非等邏輯運算。關于這些運算的定義見下一節(jié)；I/O指令完成計算機的數(shù)據(jù)輸入和輸出操作；控制指令用來控制程序的執(zhí)行流程。,,指令通常分成操作碼和操作數(shù)兩大部分。操作碼表示計算機執(zhí)行什么操作；操作數(shù)是參加操作的數(shù)本身或者它在存儲器中的位置。存儲器中的位置用術語說就是地址（ADDRESS）。使用計算機解決問題時，必須把問題的解法編成一條條指令，然后讓計算機依次執(zhí)行。為了能讓計算機正確識別，這些指令必須是所用計算機的指令系統(tǒng)中具有的指令。這些解決問題的一系列指令合在一起，稱為程序。,,為了能讓計算機自動執(zhí)行程序，就必須把它預先存放在存儲器的某個區(qū)域。程序通常是順序執(zhí)行的，所以程序中的指令也是一條一條順序存放的。計算機在執(zhí)行時，要把這些指令一條條取出來加以執(zhí)行。因此需要有一個器件能夠跟蹤指令在內(nèi)存中的地址，這種器件叫程序計數(shù)器PCPROGRAMCOUNTER。在程序開始執(zhí)行時，給PC賦以程序中第一條指令所在的地址，然后每取出一條指令PC中的內(nèi)容自動更新以指向下一條指令的地址，如此才可保證指令的順序執(zhí)行。,12計算機中的數(shù)與數(shù)據(jù)編碼,數(shù)制與數(shù)的表示,從小學起我們就知道，如果要表示我們雙手的手指個數(shù)，用數(shù)字10即可。這里10由1和0兩個阿拉伯數(shù)字符號構成。由于1處在從右邊開始的第二位，1代表了拾。我們對這種表示方法已經(jīng)習以為常了，以至于忽略了一個明顯的事實盡管數(shù)的多少是客觀的，但我們表示數(shù)的形式、方法實際上是主觀的。例如，如果我們規(guī)定處在第二位的1代表8，那么，就要用12表示我們的手指個數(shù)。這里，主觀規(guī)定的表示數(shù)的方法，或者說體制，就是數(shù)制。一個數(shù)制的核心，主要是對該數(shù)制下數(shù)的每一位所代表的多少進行規(guī)定。,,我們現(xiàn)在常用的數(shù)制是拾（十）進制，從拾（十）進制的規(guī)則，我們可以推論出數(shù)制的一般規(guī)律。例如十進制數(shù)24524，代表二百四十五點二四，可以表示為24524＝2100＋410＋51＋2010＋4001＝2102＋4101＋5100＋2101＋4102這就是說，處在小數(shù)點左邊第三位的2代表2102；小數(shù)點左邊第一位的5代表5100；小數(shù)點右邊第二位的4代表4102這里，102、100和102稱為十進制位的權。一個數(shù)的值，就是該數(shù)每一位的數(shù)碼與其權的乘積的和。,,我們不妨將小數(shù)點左邊第一位定義為第0位，右邊第一位定義為1位，然后依次類推。則十進制數(shù)第N位的權為10N。這里N是整數(shù)（可正可負），如下表,,將上面關于十進制的規(guī)律一般化，我們可以得出，一個Q進制數(shù)，其第N位的權為QN。而表示這種進制的數(shù)需要Q個符號，代表從0到Q1的數(shù)字。舉例來說，5進制數(shù)第N位的權為5N，表示5進制數(shù)需要0、1、2、3、4五個數(shù)字符號；2進制數(shù)第N位的權為2N，表示2進制數(shù)需要0、1兩個數(shù)字符號。,,根據(jù)上面的推論，假設一個有M1位整數(shù)、N位小數(shù)的Q進制數(shù)，其M整數(shù)位的數(shù)字是KM，M1整數(shù)位的數(shù)字是KM1，依此類推，第0整數(shù)位的數(shù)字為K0，小數(shù)點后第一位數(shù)字是K1,小數(shù)點后第二位的數(shù)字是K2，依此類推，小數(shù)點后第N位的數(shù)字是KN，則一般化后得該Q進制數(shù)的十進制值V為V＝KMQM＋KM1QM1＋＋K0Q0＋K1Q1＋K2Q2＋＋K–NQN,,可以得出，表示一個客觀的數(shù)，使用任何一種數(shù)制（主觀方法）都是可行的。不同的數(shù)制，其表示數(shù)的大小、精度是沒有分別的。不同的只是，表示相同大小和精度的數(shù)，所需要的位數(shù)不同。另外，我們也不難想象，二進制數(shù)是最低的進制，它只需要代表0和1的兩個符號表示。從這個角度看，沒有比二進制更簡單的數(shù)制了。,軟件技術中的數(shù)制,電子計算機表示數(shù)的方法只能是通過其內(nèi)部的電子器件（就像算盤的珠子）的不同狀態(tài)組合來實現(xiàn)。由于二進制數(shù)只需要兩個符號就可以表示，這顯然最便于用電子器件實現(xiàn)。例如，一個電磁繼電器就有開和關兩種狀態(tài)，這正好可以表示二進制數(shù)的0和1。因此，計算機中的數(shù)，全部采用二進制。,,由于我們?nèi)祟愐呀?jīng)習慣了采用十進制數(shù)進行記數(shù)和思考，計算機的二進制數(shù)在需要與人交流時要進行轉換。一種情況是將人所習慣的十進制數(shù)輸入到計算機時要轉換為二進制數(shù)；另一種情況是，計算機計算出二進制數(shù)結果后要轉換為人能理解的十進制數(shù)。,,二進制數(shù)的缺點是表示一個相同大小和精度的數(shù)，它需要的位數(shù)很多。因此轉換起來很不方便。為了便于二進制數(shù)和十進制數(shù)的轉換，也為了在書寫時更加簡便易讀，二進制數(shù)經(jīng)常要轉換成8進制數(shù)和16進制數(shù)。因此，在軟件技術中我們經(jīng)常使用的數(shù)制有2進制、8進制、10進制和16進制。,,16進制的數(shù)需要表示0到15的16個符號。使用阿拉伯數(shù)字0～9后，還差6個，于是我們采用英文字母A、B、C、D、E和F分別表示10到15的數(shù)字。如下表所示。這樣，一個16進制數(shù)可能寫成23EFAB。,,在某些混合使用不同數(shù)制的場合，我們需要有一個標識數(shù)的數(shù)制的方法。例如，數(shù)值100如果不加標識，我們就不能確定它究竟是2進制數(shù)、8進制數(shù)、10進制數(shù)，還是16進制數(shù)。標識數(shù)的數(shù)制的方法，在不同的場合有不同的具體要求，我們需要隨時了解并遵守。一般當我們在進行不同數(shù)制的數(shù)的運算或轉換時，常采用圓括號加下標的方式標明一個數(shù)的數(shù)制。例如1002表示一個二進制數(shù)；1008為8進制數(shù)；10010是10進制數(shù)；10016表示一個16進制數(shù)。一般，10進制數(shù)是缺省的數(shù)制，所以有時候省略對10進制數(shù)的標注。,課堂練習,下列數(shù)書寫正確嗎（口答）（1）1102（2）0122（3）1108（4）10288（5）03716（6）A123G516,將其他數(shù)制的數(shù)轉換為十進制數(shù),使用前面的公式可以將任何一種數(shù)制的數(shù)轉換為十進制數(shù)。例如（100）2＝122＋021＋020＝4；（100）8＝182＋081＋080＝64；（100）16＝1162＋0161＋0160＝256；前面所列舉的16進制數(shù)23EFAB的10進制值為（23EFAB）16＝2163＋3162＋14161＋15160＋10161＋11162＝919966796875,課堂練習,將下列數(shù)轉換成十進制數(shù)（1）1102（2）1108（3）11016（4）1001102（5）1001108（6）10011016（7）73018（8）AB2E316,將十進制數(shù)轉換為其他數(shù)制的數(shù),WORD文檔將十進制數(shù)轉換為其他數(shù)制的數(shù),二進制、八進制和十六進制數(shù)的轉換,WORD文檔二進制、八進制和十六進制數(shù)的轉換,二進制數(shù)的運算,計算機中數(shù)是用二進制方式表示的，那么運算也是以二進制方式進行的。這一節(jié)我們對二進制整數(shù)的各種運算進行了解。由于本節(jié)的數(shù)大部份是二進制，所以對二進制數(shù)省略了數(shù)制標注。,算術運算加法,算術運算指加、減、乘和除。二進制數(shù)的算術運算完全類似于十進制。二進制加法的運算規(guī)則為0＋0＝0；0＋1＝1＋0＝1；1＋1＝0進位11＋1＋1＝1進位1,,例計算二進制數(shù)10110101與1111的和。解進位111111被加數(shù)10110101加數(shù)＋1111和11000100即10110101＋1111＝11000100。,算術運算減法,二進制減法的運算規(guī)則為0－0＝0；1－1＝0；1－0＝1；0－1＝1借一位。,,例計算二進制數(shù)算式11101110－10111010的結果。解借位0110000借位后被減數(shù)1000111被減數(shù)11101110減數(shù)－10111010差00110100即11101110－10111010＝110100,算術運算乘法,二進制乘法的運算規(guī)則為00＝0；01＝10＝0；11＝1。左移運算將所有位左移，末尾補0。如101左移一位1010（相當于乘以2）101左移兩位10100（相當于乘以22）,算術運算除法,除法是乘法的逆運算。右移運算將所有位右移，末尾位移出。如101左移一位10（相當于除以2取整）101左移兩位1（相當于除以22取整）,邏輯運算,所謂邏輯運算是指對邏輯真（TRUE）和假（FALSE）所進行的運算。計算機中全部采用二進制數(shù)，而二進制數(shù)的每一位要么是1，要么是0。如果我們用1表示邏輯狀態(tài)真，0表示邏輯狀態(tài)假，則可以對二進制數(shù)的每一位按邏輯運算規(guī)則進行運算。,,邏輯運算按照需要參與的邏輯狀態(tài)個數(shù)，分為一元運算和二元運算。一元運算只有一種，就是非（NOT）運算。非運算改變參與運算的邏輯狀態(tài)。即如果狀態(tài)為真，則變?yōu)榧?；反之，如果狀態(tài)為假，則變?yōu)檎妗６\算有與（AND）、或（OR）和異或（XOR）三種。參與與運算的兩個狀態(tài)，只有都是真時，結果才為真；參與或運算的兩個狀態(tài)，只要有一個為真，結果就為真；參與異或運算的兩個狀態(tài)，只有狀態(tài)不同時結果才為真。,,各種邏輯運算的規(guī)則可以通過其真值表描述,,例對二進制數(shù)10011001作非運算。解對二進制數(shù)的邏輯運算，是按位進行的。即對二進制數(shù)逐位進行邏輯運算。則NOT1001100101100110即10011001的邏輯非為1100110。,例試計算二進制數(shù)10011001和二進制數(shù)11011011與、或、異或的結果。解與運算10011001AND1101101110011001或運算10011001OR1101101111011011異或運算10011001XOR1101101101000010,課堂練習,計算（1）11101001101（2）1011110111（3）1111010101（4）101100110110（5）1011001的NOT運算結果（6）11110、10101的AND、OR、XOR運算結果,計算機中數(shù)的表示,我們已經(jīng)粗略地知道，計算機中的數(shù)是用二進制表示的。本節(jié)將介紹無符號的整數(shù)帶符號整數(shù)整數(shù)的偏移碼浮點表示法,無符號整數(shù)的表示,無符號的整數(shù)，就是從0到無窮大的自然數(shù)。表示這種數(shù)時不需要考慮符號，只需要將它轉化成二進制，然后存放在計算機中即可。計算機存放二進制數(shù)時，通常是有一定的長度限制的。這就是說，計算機保存的無符號數(shù)的范圍是有限的。根據(jù)數(shù)制的定義公式，一個N位無符號二進制數(shù)的最大值是2N1,帶符號整數(shù)的表示,計算機中參與計算的數(shù)，顯然是有正有負的。帶符號的二進制整數(shù)存在多種表示方法，本小節(jié)主要介紹二進制數(shù)的原碼、反碼和補碼，以及他們的特點和應用。,原碼,如果用二進制數(shù)的最高位表示其符號，用剩下的位表示其絕對值，這樣得到的二進制數(shù)的表示就是原碼。原碼表示中，正數(shù)的最高位為0，負數(shù)的最高位為1。例如整數(shù)10510，其8位二進制原碼為01101001；整數(shù)10510，其8位二進制原碼為11101001。上面的表示中，二進制數(shù)01101001和11101001，稱為機器數(shù)，而其實際所代表的值105和105，稱為該機器數(shù)的真值。,,原碼表示的優(yōu)點是簡單易懂，與真值的換算方便。但用原碼計算時，如果兩個異號數(shù)相加或者同號數(shù)相減，就需要用到減法。在計算機設計中，要盡量將運算用加法和移位完成。因此，計算機中實際上沒有用原碼形式存儲帶符號的整數(shù)。但由于其簡單與直觀，在不涉及數(shù)字運算的應用場合還是會用到。,反碼,正數(shù)的反碼與原碼相同。即最高位是符號位，用0表示正，其余位表示該數(shù)的值。例如12710的8位二進制反碼01111111；3110的8位二進制反碼00011111。負數(shù)的反碼通過將其正數(shù)的反碼按位取反（包括符號位）得到。例如12710的8位二進制反碼10000000；3110的8位二進制反碼11100000。在反碼表示中，0有兩種表示方法。姑且稱為＋0和－00的8位二進制反碼00000000；0的8位二進制反碼11111111。,,反碼的特點（1）0有兩種表示方法；（2）N位二進制反碼所能表示的數(shù)的范圍是－2N－1－1～＋2N－1－1。如8位二進制反碼所能表示數(shù)的范圍是－127～＋127；（3）當反碼的符號位是0（即正數(shù)）時，后面的位數(shù)為數(shù)值部分；當符號位為1（即負數(shù)時），將后面的位數(shù)按位取反后才得到其數(shù)值。由于反碼中0有兩種表示，會引起很大的混亂，另外，進行加減法也不方便。所以計算機中沒有使用反碼存儲帶符號的整數(shù)。反碼的意義在于它是下面要介紹的補碼的基礎。另外，它的某些特性使其可用于諸如錯位檢測和糾錯的數(shù)據(jù)通信應用程序中。,補碼,帶符號數(shù)的N位二進制補碼按如下的步驟得到（1）首先將數(shù)的絕對值轉換為二進制數(shù)，不管符號；（2）如果得到的二進制位數(shù)不足N位，在高位補0，直到總位數(shù)為N；（3）如果符號為正，就不需要作變動。如果符號為負，則從最低位開始到首次出現(xiàn)的1為止，將所有的0和首次出現(xiàn)的1保持不變，其余位取反。,,例求3110和3110的8位二進制補碼。解31所對應的二進制數(shù)為11111。3110的8位二進制補碼只需在高位補3個0，即00011111。而3110的補碼需要保持00011111最低位的1不變，其他位取反。即11100001。例求12610和12610的8位二進制補碼。解12610所對應的二進制數(shù)為1111110。12610的8位二進制補碼只需在高位補1個0，即01111110。而12610的補碼需要保持01111110最低位的0和第一個1不變，其他位取反。即10000010。,,特別地有0的補碼00000000；0的補碼00000000。這樣，在補碼表示中，0只有一種表示法，克服了在反碼中0有兩種表示的缺點。,,求一個補碼的十進制真值的方法是（1）如果最高位是0，則直接將此二進制數(shù)轉換為十進制數(shù)，并在前面加上正號；（2）如果最高位是1，則將最低位連續(xù)的0和第一個出現(xiàn)的1保持不變，將其余位（包括符號位）按位取反，然后將得到的二進制數(shù)轉換為十進制數(shù)，并在前面加負號。,,例計算8位二進制補碼10000000的真值。解由于最高位為1，所以該數(shù)是負數(shù)。將該二進制數(shù)最低位連續(xù)的0和第一個出現(xiàn)的1保持不變。這樣得到的二進制數(shù)還是10000000。將此數(shù)轉換成十進制數(shù)為128，然后在前面加負號，得到－12810。所以，8位二進制補碼10000000的真值是128。從該例子看出，8位二進制補碼所表示的數(shù)的范圍是128～127。一般地，我們可以給出，一個N位二進制補碼所能表示的數(shù)的范圍是2N－1～2N－1－1。,,以上面列舉的補碼表示的數(shù)為例，我們考查用補碼進行加法運算的情況。首先我們看3112731127。算式為00011111＋1000000110100000結果10100000也是一個補碼表示，其符號為負，絕對值是保持最低位連續(xù)的0和第一個1不變，將其余位按位取反，最后得到011000009610。所以結果為96，與實際相符。,,總結上述內(nèi)容，補碼有以下特點（1）0只有一種表示，即所有位全為0；（2）N位二進制補碼表示數(shù)的范圍為2N－1～2N－1－1；（3）通過用補碼表示帶符號的數(shù)，可以用加法運算實現(xiàn)減法，有助于簡化計算機的設計。由于上述特點，現(xiàn)在計算機中帶符號的數(shù)，實際上都是采用補碼存儲的。二進制補碼是現(xiàn)在計算機中最重要、應用最普遍的整數(shù)表示法。,帶符號整數(shù)表示法小結,在上述各小節(jié)的介紹中，需要注意的一個共同點是，當我們將一個帶符號整數(shù)轉換為某種形式的二進制編碼時，編碼的長度是一個重要的參數(shù)。例如，同樣的一個整數(shù)5，編碼成4位二進制數(shù)和8位二進制數(shù)結果是不同的。在一般的數(shù)據(jù)表示中，整數(shù)部分最前面的0是沒有意義的，可以省略。但在作二進制數(shù)編碼時，如果轉換的二進制數(shù)位數(shù)不夠編碼長度，我們要用0來填充。下面的例子可以說明這點。例分別寫出（＋5）10和（－5）10的4位、6位和8位二進制補碼。解（＋5）10和（－5）10不同位數(shù)的補碼見下表,,另外一個要注意的地方是，計算機中的機器數(shù)與真值之間的對應關系，決定于機器數(shù)的編碼方式。即同樣一個機器數(shù)，它所代表的無符號數(shù)、原碼、反碼和補碼的真值是不同的。換句話說，用不同的編碼規(guī)則去解讀同一機器數(shù)，會得到不同的結果。下表列出了所有8位機器數(shù)按不同的編碼去解讀所得的十進制數(shù)真值。,計算機數(shù)據(jù)編碼,上一節(jié)我們探討了計算機中數(shù)的表示形式。然而，今天的計算機并不單純用作計算。計算機實際要處理的數(shù)據(jù)還包括文字、圖片、聲音以及動畫等。那么，這些數(shù)據(jù)形式在計算機中是如何表示的呢答案是用二進制編碼。所謂編碼（CODE），也可以叫代碼。二進制編碼就是用一系列的二進制數(shù)字代表某種數(shù)據(jù)。用這種觀點看，上一節(jié)的內(nèi)容實際上是關于計算機中數(shù)值的二進制編碼的。數(shù)值在計算機中的編碼由數(shù)值天然的大小決定。而文字、圖像等數(shù)據(jù)的編碼則需要人為的規(guī)定。,,采用二進制數(shù)字編碼表示數(shù)據(jù)的原因和我們在上一節(jié)中所述道理一樣。這就是數(shù)據(jù)在計算機中最終都是要用計算機物理器件的狀態(tài)組合來表示的，而二進制數(shù)的物理表示最為簡便。表示非數(shù)值數(shù)據(jù)的二進制數(shù)，并沒有數(shù)量意義（有時或許有序號意義），所以也可以把他們看成是一系列二進制位（BIT）的排列模式，稱為位模式（BITPATTERN）。通常把長度為8的位模式稱為1個字節(jié)。它是我們度量位模式長度，有時甚至是處理數(shù)據(jù)的基本單位。數(shù)據(jù)被編碼存入計算機并被處理后，當需要從計算機中輸出時，要重新轉換為數(shù)據(jù)本來的形式。將原始形式的數(shù)據(jù)轉換成二進制編碼的過程稱為編碼（ENCODE），而將二進制編碼轉換為原始形式的數(shù)據(jù)的過程稱為解碼（DECODE）。,文字的編碼－ASCII編碼,1960年代初期，美國國會圖書館（LIBRARYOFCONGRESS,LC）制訂了英文字符集和交換碼，以作為美國圖書館界書目交換的共同標準。后來這個交換碼發(fā)展成為美國的國家標準ASCII（AMERICANSTANDARDCODEFORINFORMATIONINTERCHANGE，美國信息交換標準代碼），而且被國際標準化組織（INTERNATIONALSTANDARDORGANIZATION,ISO）接受為國際標準，標準號為ISO?646（其全名為7BITCODEDCHARACTERSETFORINFORMATIONINTERCHANGE，信息交換用7位編碼字符集）。該編碼使用7位表示一個符號，總共可表示的符號為27＝128種。,漢字編碼－GB?2312編碼,GB?2312碼是中國國家漢字信息交換碼，全稱信息交換用漢字編碼字符集基本集。由國家標準總局于1981年5月發(fā)布，通行于中國大陸和新加坡等地。GB2312收錄簡化漢字及符號、字母、日文假名等共7445個圖形字符，其中漢字占6763個。GB2312將收錄的漢字分成兩級第一級是常用漢字計3755個，第二級漢字是次常用漢字計3008個。GB2312中一個圖形字符采用兩個字節(jié)表示，每個字節(jié)采用七位編碼。習慣上稱第一個字節(jié)為高字節(jié)，第二個字節(jié)為低字節(jié)。高字節(jié)和低字節(jié)的編碼范圍都是從2116到7E16。漢字編碼從302116開始，結束于777E16。當GB?2312編碼在計算機內(nèi)存儲時，為了與ASCII碼區(qū)分，編碼的高字節(jié)和低字節(jié)的最高位要置為1，這樣得到的代碼稱為“內(nèi)碼”。這樣，與GB?2312編碼對應的內(nèi)碼是在原編碼的基礎上加（8080）16。該字符集是幾乎所有的中文系統(tǒng)和國際化的軟件都支持的中文字符集，這也是最基本的中文字符集。,13計算機硬件,硬件系統(tǒng)概述,基于馮諾依曼原理的計算機，從硬件方面看是由運算器、控制器、存儲器以及輸入?輸出設備組成的。運算器是用于加工、處理數(shù)據(jù)的部件，主要完成對數(shù)據(jù)的算術和邏輯運算?？刂破魇怯嬎銠C的控制部件，它控制其他部件協(xié)調(diào)統(tǒng)一工作，并且還能完成對指令的分析和執(zhí)行。存儲器是計算機的記憶裝置，它的主要功能是存

簡介：西方古典音樂,歐洲音樂的分類,,古希臘音樂文化,宗教音樂,●巴洛克時期音樂,文藝復興,●古典主義音樂時期,●浪漫主義音樂時期,●印象主義音樂時期,●現(xiàn)代音樂時期,公元前32世紀,公元前5世紀,5世紀,14501600,20世紀,古羅馬音樂文化,西方音樂發(fā)展年代表,巴洛克音樂時期,17世紀初至18世紀中葉，起源于意大利并流傳于歐洲的一種音樂風格?！鞍吐蹇恕币辉~起源于葡萄牙語，原詞義為“不圓的珍珠”。巴洛克本來是指17世紀以來意大利的建筑的風格，其特征是富麗堂皇、熱烈鮮艷、富有動力、常給人以緊迫感。,音樂特點1節(jié)奏特別強烈、活躍，短促而律動；旋律精致、跳躍且持續(xù)不斷；2樂隊以弦樂、木管樂和古鋼琴較為常見，打擊樂使用相對較少。3樂隊力度對比性較強，,巴洛克音樂時期代表人物,維瓦爾第（16181741）意大利作曲家、小提琴家。曾任教會學校音樂教師和宮廷樂長。四季是他協(xié)奏曲中最出色的一套。,維瓦爾第,小提琴協(xié)奏套曲四季之一,春,協(xié)奏曲音樂體裁的一種。一件或幾件獨奏樂器與管弦樂隊競奏的器樂套曲。,意大利維瓦爾第,巴洛克音樂時期代表人物,（16851759）英籍德國作曲家。曾經(jīng)擔任過教堂的管風琴師及藝術指導。因酷愛世俗音樂，于1703年遷居當時惟一有民族歌劇的德國城市漢堡，從事歌劇創(chuàng)作。,亨德爾,哈利路亞,亨德爾,巴赫,復調(diào)大師音樂之父,古典主義時期18世紀中葉19世紀初（1）古典主義時期的起止18世紀中葉,隨著工業(yè)革命和科學技術的發(fā)展及法國大革命的沖擊,歐洲的社會發(fā)生了深刻變革。藝術已不再僅僅是貴族所欣賞的高雅藝術，新崛起的中產(chǎn)階級也成了劇場和音樂廳的觀眾。因此，來自民間的喜歌劇和平易生動的器樂音樂大量涌現(xiàn)。（2）古典主義時期音樂的特點這個時期被歷史學家和美術學家推崇為“古典“，在音樂領域，古典的風格表現(xiàn)在藝術上崇尚理性，音樂語言樸素精練，以嚴謹和諧的形式表達淳樸真摯的感情。這一時期堪稱歐洲音樂史上輝煌成就，同時也影響著世界各國音樂的發(fā)展。（3）古典主義時期的代表人物海頓、莫扎特、貝多芬。,古典主義音樂時期,貝多芬,海頓,莫扎特,1750－1820,古典主義音樂特點,1旋律短小精煉，自然流暢，富有歌唱性，與民間音樂聯(lián)系更為緊密2節(jié)奏鮮明規(guī)整3具有清晰、和諧、豐滿的和聲音響情緒對比強烈4結構完整嚴謹,海頓,古典樂派奠基人,交響曲之父弦樂四重奏,器樂體裁的一種。大型管弦樂隊演奏。,莫扎特,主題淳樸、抒情，曲調(diào)寬廣，和弦配置簡單清晰。,（17561791）奧地利作曲家。古典樂派代表人物。從小跟父親學習音樂，顯示出驚人的音樂才華，被譽為“音樂神童”主要作品有歌劇費加羅的婚禮、唐璜、以及大量交響曲、協(xié)奏曲、奏鳴曲和室內(nèi)樂。,路德維希凡貝多芬,路德維希凡貝多芬（1770－1827）偉大的德國作曲家、維也納古典樂派代表人物之一，對世界音樂的發(fā)展（從古典主義時期到浪漫主義時期）有著舉足輕重的作用，被世人尊稱為“樂圣”。,早在貝多芬在世時他就已被公認是具有世界意義的音樂家，他既是偉大的古典作曲家，又以浪漫派的先驅(qū)而載入史冊。一八二七年，貝多芬去世時，眾多的朋友和崇拜者前來吊唁。,,,,,巴洛克VS古典,浪漫主義時期19世紀20年代20世紀初（1）浪漫主義時期的起止18世紀末、19世紀初的歐洲資產(chǎn)階級民族和民主革命時期，以奧地利作曲家舒伯特的藝術歌曲和德國作曲家威伯的歌劇為標志開始形成浪漫主義形式，一直延續(xù)到19世紀20年代。（2）浪漫主義時期音樂的特點浪漫主義與古典主義音樂的崇尚理性、重視規(guī)范、要求感情的節(jié)制和形式不同，強調(diào)的是主觀性，注重個人情感表達，偏重個性化的心理的刻畫，感情熱烈而奔放，形式上不受拘泥，各民族音樂家的作品充滿了鮮明的民族風格。（3）浪漫主義時期的代表人物浪漫主義以19世紀中葉為標準劃分為前后兩個時期。,浪漫主義音樂發(fā)展到高峰，代表作曲家有蕭邦、舒曼、李斯特、瓦格納、柴科夫斯基等；,謝謝大家,,

簡介：實驗觀察DNA和RNA在細胞中的分布,1,講解陳嘉欣,實驗三觀察DNA和RNA在細胞中的分布,2,2,實驗目的,初步掌握觀察DNA和RNA在細胞中的分布的方法,3,1、甲基綠和吡羅紅這兩種染色劑對DNA和RNA的親和力不同甲基綠＋DNA→綠色吡羅紅＋RNA→紅色2、鹽酸能夠改變細胞膜的通透性，加速染色劑進入細胞，同時使染色質(zhì)中的DNA與蛋白質(zhì)分離，有利于DNA與染色劑結合。,實驗原理,4,實驗儀器,5,,生理鹽水，維持細胞形態(tài),材料用具,6,一、制片二、水解三、沖洗四、染色五、觀察,實驗步驟,載玻片上滴一滴質(zhì)量分數(shù)為09的氯化鈉溶液。,用消毒牙簽刮取口腔上皮細胞，注意不要用尖頭部分，將牙簽在氯化鈉溶液中涂抹。,將載玻片放置于酒精燈上方烘干。,7,一、制片,滴,刮,涂,烘,在小燒杯中放置，再將烘干的載玻片放在小燒杯中。,在大燒杯中加入30℃溫水，將小燒杯放入大燒杯中水浴保溫5分鐘。,8,二、水解,8的鹽酸改變細胞膜的通透性，加速染色劑進入細胞，同時使染色質(zhì)中的DNA與蛋白質(zhì)分離，有利于DNA與染色劑結合。,8的鹽酸,9,取出載玻片用蒸餾水沖洗載玻片10秒。,三、沖洗,,,用吸水紙吸去載玻片上的水分。,滴加甲基綠和吡羅紅染色劑進行染色，染色5分鐘。,蓋上蓋玻片。,10,四、染色,用吸水紙吸去染色劑,將載玻片放在顯微鏡的載物臺，先用觀察，再用觀察。,11,五、觀察,低倍鏡,高倍鏡,綠色明顯且集中分布在細胞中央，紅色廣泛分布在綠色周圍。,12,實驗結果,真核細胞中，DNA主要分布在細胞核中，RNA主要分布在細胞質(zhì)中。,13,實驗結論,

簡介：1,菲莫的品牌培育理念,李威含程璐,2,內(nèi)容設置,分享篇,,思考篇,3,分享篇,§理論基礎菲莫品牌培育的五個關鍵環(huán)節(jié)§案例一RGD品牌在歐洲市場的品牌培育§案例二金萬品牌在中國市場的品牌培育,4,菲莫品牌培育的五個關鍵環(huán)節(jié),5,菲莫品牌培育的五個關鍵環(huán)節(jié),,6,消費者細分調(diào)研方法,7,消費者細分調(diào)研方法,,,消費者細分是為了,了解并預測消費者需求；有的放矢的創(chuàng)新；加強針對性的營銷手法。,,,消費者細分可以回答,消費者可以如何分類；如何定義目標消費群；如何更好地找到他們并吸引他們。,8,消費者需求鏈條,自由、友誼、舒適的生活、權利、個性等,有品位，引領潮流，與眾不同等,良好回味，方便攜帶，煙灰較少等,煙包設計、煙支長度，口味等,煙包零售貨架，夜店，電子郵件等,9,消費者需求鏈條,宅男宅女,“癡迷于某事物，或依賴電腦與網(wǎng)絡，足不出戶，或不喜歡參加社會活動，生活不規(guī)律。,10,消費者細分案例,中國的五類消費者,11,各類消費者的特點,忠誠度不高,好奇心強,對新鮮事物很敏感,樂于探索,12,各類消費者的特點,不夠樂觀,生活態(tài)度謹慎,希望達到更高的職位,處于事業(yè)發(fā)展的初、中期,13,各類消費者的特點,希望個性得到彰顯,相信未來會,對自己充滿信心,對價格不是特別在意,成功,14,各類消費者的特點,忠誠度高,價格因素很重要,要求物有所值,親睞國產(chǎn)品牌,15,各類消費者的特點,追求舒適的生活,內(nèi)心平和,對產(chǎn)品屬性無明確要求,不以價格作為主要考慮因素,16,消費者細分案例中國五類消費者,17,菲莫品牌培育的五個關鍵環(huán)節(jié),,18,菲莫的品牌架構理論,19,品牌基礎的案例紅萬,20,菲莫品牌培育的五個關鍵環(huán)節(jié),,21,引導消費者要選取正確的營銷內(nèi)容,22,引導消費者的品牌接納“漏斗”,23,菲莫品牌培育的五個關鍵環(huán)節(jié),,24,案例RGD品牌在歐洲市場的品牌培育,2005年12月，中國煙草進出口（集團）公司（2008年改制為中國煙草國際有限公司）代表中國煙草，與菲莫國際在瑞士成立合資公司CTPM國際有限公司，利用菲莫國際的渠道在國際市場經(jīng)營中國卷煙品牌。根據(jù)雙方協(xié)商，包括湖北中煙的“RGD”在內(nèi)的三個品牌將在東歐市場投放。其中，“RGD”被定位為“探索性品牌”。2008年2月開始，“RGD”先后投放捷克、斯洛伐克和波蘭市場，成為中菲合作中第一個在國際市場投放的中國卷煙品牌，目前是中菲合作三個中方品牌中最成功的一個，在東歐市場擁有了不少忠實消費者。,25,案例RGD品牌在歐洲市場的品牌培育,26,案例RGD品牌在歐洲市場的品牌培育,27,案例RGD品牌在歐洲市場的品牌培育,28,案例RGD品牌在歐洲市場的品牌培育,29,案例RGD品牌在歐洲市場的品牌培育,根據(jù)消費者需求鏈條不斷創(chuàng)新,30,案例RGD品牌在歐洲市場的品牌培育,在捷克斯洛伐克的營銷活動鋪貨和提升知名度,31,案例RGD品牌在歐洲市場的品牌培育,在捷克斯洛伐克的營銷活動提升知名度,32,案例RGD品牌在歐洲市場的品牌培育,在捷克斯洛伐克的營銷活動消費者互動以拉動嘗試和購買,33,案例RGD品牌在歐洲市場的品牌培育,34,案例RGD品牌在歐洲市場的品牌培育,35,案例金萬品牌在中國市場的品牌培育,36,案例金萬品牌在中國市場的品牌培育,37,案例金萬品牌在中國市場的品牌培育,38,案例金萬品牌在中國市場的品牌培育,39,案例金萬品牌在中國市場的品牌培育,40,案例金萬品牌在中國市場的品牌培育,41,思考篇,我們需要做些什么,42,消費者細分,,43,菲莫消費者細分案例,44,消費者細分,為什么要做,怎么做,由于各地的經(jīng)濟、文化等方面存在差異，只有對區(qū)域市場進行消費者細分，才能更加準確的了解消費者行為。為工業(yè)品牌營銷活動的策劃提供支持，為自身開展品牌培育工作明確目標。,消費者細分是一項工作量大、操作復雜的工作，僅僅依靠營銷人員開展市場調(diào)查，存在很大難度。,45,消費者細分可采用的方法,借助第三方開展VIP會員卡制度的實行充分發(fā)揮功能在信息收集方面的作用,46,目標零售客戶的選擇,,,根據(jù)目標培育品牌的產(chǎn)品定位，準確選擇目標消費群體。,根據(jù)消費者的消費習慣，明確適合卷煙品牌銷售的重點區(qū)域。,結合重點區(qū)域各零售客戶的實際情況，選擇目標零售客戶開展相關品牌營銷活動。,,,,47,制定品牌營銷活動方案,按照品牌的不同市場表現(xiàn)，明確不同階段所要達到目標，工商協(xié)同制定有效的品牌營銷活動方案。,48,規(guī)范流程，關注實效,營銷人員層面，通過開展過程監(jiān)督，確保營銷活動各項內(nèi)容執(zhí)行到位。,暢通宣傳渠道，轉化終端經(jīng)營意識，確保營銷活動在吸引消費者關注、提高消費者認知、促進消費者購買方面取得實效。,49,謝謝,THANKS,

簡介：腦電圖講座,北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科吳立文,第一部分腦電圖基礎,腦電圖原理,中樞神經(jīng)系統(tǒng)生理活動的基礎是神經(jīng)元的電活動腦電圖是通過放置適當?shù)碾姌O，借助電子放大技術，將腦部神經(jīng)元的自發(fā)性生物電活動加以放大100萬倍并記錄與心電圖的原理一致是EEG將生物電活動經(jīng)放大加以描記，不同的是心電的測量單位是毫伏（MV），腦電的單位是以微伏（ΜV）計算由頭皮電極記錄到的腦電活動，通常在160HZ，電壓在5300UV之間。,電極,頭皮電極針電極管狀電極盤狀電極特殊電極蝶骨電極鼻咽電極顱內(nèi)電極,電極的安裝1020國際標準系統(tǒng),導聯(lián)設計（18導）,導聯(lián)設計（18導）,導聯(lián)設計（18導）,腦電圖的基本內(nèi)容,頻率波幅波形位相出現(xiàn)方式出現(xiàn)部位生理反應性,頻率（次/秒，HZ）Δ頻帶053HZΘ頻帶47HZΑ頻帶813HZΣ頻帶1417HZΒ頻帶1830HZΓ頻帶＞30HZ≥14HZ波可統(tǒng)稱Β波或快波,腦電圖的基本內(nèi)容,,,腦電圖的基本內(nèi)容,波幅（微伏，ΜV）低波幅＜25微伏中波幅2550或2575微伏高波幅＞50或75微伏,波形1單型波正弦樣波，棘波，尖波，三相波，Λ波2復合波復形波復合波棘尖慢波綜合，多棘慢波綜合，K綜合波，手套型波，梳型節(jié)律,腦電圖的基本內(nèi)容,位相同步或同時相負相（陰性）正相（陽性）位相倒置（慢波）針鋒相對（尖波）,,只有在雙極導聯(lián)出現(xiàn),腦電圖的基本內(nèi)容,雙極導聯(lián)原理模式圖,出現(xiàn)方式波單個形式出現(xiàn)的波活動數(shù)個相似的波節(jié)律三個以上相同波連續(xù)出現(xiàn)。按出現(xiàn)時限區(qū)分為短程小于1秒；中程大于1秒，小于3秒；長程大于3秒散在出現(xiàn)單個出現(xiàn)，無規(guī)則偶見僅見12次周期性有規(guī)則的反復出現(xiàn)，呈現(xiàn)相對固定的周期同步性雙側腦電變化以固定的位相關系和相同的頻率出現(xiàn)非同步性雙側腦電變化以非固定的位相關系和非相同的頻率出現(xiàn)陣發(fā)性出現(xiàn)出現(xiàn)波形相對于背景活動差別不是很大爆發(fā)性出現(xiàn)出現(xiàn)波形相對于背景活動有明顯差別高度失律波幅、波率、波形不對稱、不同步,腦電圖的基本內(nèi)容,出現(xiàn)部位廣泛性相同時間內(nèi)在腦的各個區(qū)域、兩側半球出現(xiàn)，基本對稱彌散性兩側半球各區(qū)出現(xiàn)，不對稱對稱性兩側電活動波形、波幅、時相、時限基本相同非對稱性兩側電活動波形、波幅、時相、時限不相同一側性異常電活動出現(xiàn)于一側大腦半球，或者一側半球為主限局性異常電活動出現(xiàn)于局部區(qū)域,腦電圖的基本內(nèi)容,生理反應性誘發(fā)或活化睜閉眼過度換氣閃光刺激藥物誘發(fā),腦電圖的基本內(nèi)容,腦電圖的適應證,癲癇各種類型的意識障礙顱內(nèi)占位性病變代謝性疾病顱腦外傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦血管病，脫髓鞘病變其他神經(jīng)體統(tǒng)疾患,成人異常腦電圖的判定,基本波率為8CPS及8CPS以下或14CPS以上的快節(jié)律基本節(jié)律的平均波幅特別高或特別平坦并有低波幅的慢波混入基本節(jié)律對于各種生理刺激一側或兩側性缺乏反應基本節(jié)律波幅明顯不對稱，50?；騼蓚炔ǚ嗖?0超過正常量的慢波活動，特別是局灶性出現(xiàn)時覺醒和睡眠描記中有肯定的棘波/尖波/棘慢或尖慢波綜合高波幅的慢波、快波爆發(fā)出現(xiàn)。過度換氣中出現(xiàn)兩次以上的爆發(fā)性活動睡眠時出現(xiàn)的頂部尖波、睡眠紡錘、K綜合波明顯不對稱,對異常腦電圖的描述,邊緣狀態(tài)正常背景活動的輕度量變。如兩側的波率不佳，波幅一過性不對稱，為非特異性改變輕度不正常背景活動的改變較為明顯，但也為非特異性改變中度不正常異常性放電的出現(xiàn)或者/和背景活動的中等度改變，為特異性改變高度不正常高度的背景活動異常，異常放電的出現(xiàn)，常常提示嚴重的彌散性腦功能異常,異常腦電圖對臨床的提示,（一）異常腦電圖的臨床意義單純的邊緣狀態(tài)和輕度不正常腦電圖臨床意義不大中度不正常以上的腦電異常有明確的臨床意義。（二）一些特征性的異常電活動，往往對相關的臨床狀態(tài)有所提示。高度失律嬰兒痙攣癥雙側性慢棘慢波綜合（125CPS）LENNOXGASTAUT綜合癥雙側性３CPS棘慢波綜合失神發(fā)作、失神癲癇雙側性規(guī)則/不規(guī)則多棘波多棘慢肌陣攣發(fā)作、肌陣攣癲癇局灶性尖/棘波及尖/棘慢波綜合部分性（局灶性）癲癇三相波代謝性腦病，肝腎功能衰竭及缺氧等周期性放電病毒性腦炎、CJD等中央中顳尖波雙向尖波羅蘭多區(qū)癲癇慢波睡眠中持續(xù)放電ESES局限于額顳區(qū)周期復合波單純皰疹腦炎持續(xù)性電靜息腦死亡,第二部分正常腦電圖,正常腦電圖包括下面幾個要素是否符合本年齡段的特征是否符合特定生理狀態(tài)的特征（清醒、睡眠）是否符合一定條件下的腦電圖特征（各種誘發(fā)試驗）是否為個體之間的差異（正常變異波形）,成人正常腦電圖的判定,覺醒時以Α、Β波為基本波和間有少量散在快波和慢波組成基本波以Α波為主，分布正常兩側對稱，左右對稱部位的Α波頻率差不應超過20，波幅差在枕部不超過50，其它部位不超過20波幅不應過高，Α波平均波幅小于100微伏，Β波小于５０微伏在睜閉眼、精神活動及感受到刺激時，Α波應有正常的反應慢波為散在低波幅慢波，多為Θ波，任何部位均不應有連續(xù)性高波幅Β或Δ波睡眠時腦波應左右對稱。無異常電活動無發(fā)作波不論在覺醒和睡眠，均不應有棘波、棘慢波綜合等。,正常成人的清醒期腦電波形整齊，波幅中等，枕部Α節(jié)律呈現(xiàn)正弦樣，雙側對稱，調(diào)節(jié)調(diào)幅良好，快波和慢波都為少量。沒有局灶或者全面性的棘/尖波、慢波活動。,正常成人睡眠圖（2期NREM）可以見到中央、頂部為著的頂部尖波、K綜合波以及1416HZ的睡眠紡錘，雙側同步對稱。,正常成人睡眠腦電圖（NREM4期）以Δ節(jié)律占50以上為特征，睡眠紡錘消失。,睜閉眼反應睜眼后枕部Α節(jié)律消失，閉眼后出現(xiàn)。當枕部皮質(zhì)或者皮質(zhì)下有結構性損害時，睜閉眼反應消失，即BANCAUD現(xiàn)象，如單側消失，則為同側病變。,Λ波睜眼視物時，枕部電極出現(xiàn)正性三角形慢波，為正常波形,過度換氣反應正常反應為隨著深呼吸的進行，腦波波率逐漸變慢，波幅逐漸增高，出現(xiàn)雙側性頻率在154HZ左右的Δ活動節(jié)律性慢波,閃光刺激正常反應為節(jié)律同步化反應，圖為12HZ閃光刺激誘發(fā)的光驅(qū)動反應，顯示為雙側枕部電極12HZ的低波幅正相尖波節(jié)律。,第三部分偽差,偽差即腦電圖中的非腦源性電活動，可嚴重干擾EEG記錄在某些情況下，它與異常腦電活動非常相似，可導致診斷錯誤，甚至使之難以辨認并無法使用。偽差的產(chǎn)生有三個基本原因外部原因儀器原因生理學原因,心電偽差某些個體，尤其是肥胖和短頸者，在頭部有較大的EKG電場。在EEG記錄上可出現(xiàn)心電圖樣改變，其中，ＱＲＳ綜合波中的Ｒ波最為突出,50HZ交流電偽差由于現(xiàn)代EEG儀通常帶有5060HZ濾波器，這種偽差在常規(guī)工作中罕有發(fā)生。偽差的來源可能是附近電扇或空調(diào)，另一常見原因是來自螢光燈。因此，操作間下的房間最好懸掛白熾燈。,肌電偽差,電極偽差,動作偽差描圖中患兒抽泣，腦電圖呈現(xiàn)類似癲癇樣放電的尖樣波。技術員對于記錄同時動作的描述能夠幫助鑒別。,眼動偽差眼球旋轉時角膜和視網(wǎng)膜之間電場的極性發(fā)生改變所致,可在額部導聯(lián)引起節(jié)律性活動。技術人員應認識到這種與額顳慢活動相似的偽差。,第四部分癲癇,癲癇是一組大腦神經(jīng)元異常放電導致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的腦部疾病腦電圖對于癲癇的診斷具有無可替代的地位EEG能提示癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的分類以及癲癇源的定位，還有助于判斷治療反應，作為減藥停藥的參考癲癇包括40余個癲癇綜合征，大多數(shù)的癲癇綜合征都有著相對特異的腦電圖表現(xiàn),全面性癲癇綜合征,依據(jù)腦電圖特征以及發(fā)作表現(xiàn)，發(fā)作起源于雙側大腦半球按照病因的不同可以劃分為特發(fā)性、癥狀性和隱源性（可能為癥狀性）全面性癲癇3CPS是一個具有重要意義的腦電圖診斷依據(jù)，低于3CPS的發(fā)放頻率提示LG綜合征，3CPS發(fā)放頻率提示失神，而高于3CPS發(fā)放頻率的則提示肌陣攣、僅有全面性強直陣攣發(fā)作的特發(fā)性全面性癲癇等,兒童失神癲癇發(fā)作期腦電圖可見雙側性高波幅3次/秒的高波幅棘慢波綜合，呈現(xiàn)長程爆發(fā)出現(xiàn)，起始的律接近4次/秒。逐漸變慢，結束時低于3次/秒，并且雙側前部區(qū)域波幅最高。,肌陣攣失神癲癇發(fā)作圖可見雙側性暴發(fā)性高波幅棘波節(jié)律，很快轉為高波幅3次/秒的多棘慢波綜合，持續(xù)時間共23秒。,青少年肌陣攣癲癇背景活動正常，可見雙側性高波幅多棘波、多棘慢波綜合。,進行性肌陣攣癲癇全圖彌漫性快波和慢波節(jié)律，波形雜亂不整，可見單發(fā)的棘波、棘慢波綜合以及多棘波和多棘慢波,僅有全面性強直陣攣發(fā)作的特發(fā)性全面性癲癇左圖為清醒EEG見背景活動正常，陣發(fā)性出現(xiàn)雙側性高波幅慢波，不規(guī)則棘慢波綜合，短程爆發(fā)出現(xiàn)，約4CPS。右圖為睡眠EEG見雙側性高波幅慢波、尖慢波活動，中短程爆發(fā)出現(xiàn)。,WEST綜合癥清醒描記，可見全圖彌漫性出現(xiàn)中高波幅的不同步、不對稱的慢波、尖波以及偶有尖慢波綜合，提示高幅失律。,WEST綜合征（續(xù)前圖）睡眠EEG描記，可見雙側性陣發(fā)出現(xiàn)高波幅不規(guī)則棘慢波綜合，呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。,LG綜合癥發(fā)作間歇期（清醒）波形紊亂，未見正常Α節(jié)律，慢波大量。可見雙側性高波幅2次/秒左右的棘慢波綜合，中長程陣發(fā)出現(xiàn),LG綜合癥（續(xù)前圖）發(fā)作間歇期（睡眠）可見短程陣發(fā)出現(xiàn)高波幅多棘波、多棘慢波節(jié)律，有爆發(fā)后抑制現(xiàn)象。,部分性癲癇綜合征,發(fā)作起源于局部并且同時伴隨的異常放電也起源于局部80年代的發(fā)作分類按照有無意識喪失進行，分為簡單部分發(fā)作、復雜部分發(fā)作以及繼發(fā)全面性發(fā)作2001年的分類主要根據(jù)發(fā)作的癥狀進行，體現(xiàn)了發(fā)作類型和解剖結構的聯(lián)系按照病因的不同可以劃分為特發(fā)性和癥狀性部分性癲癇,顳葉癲癇耳極導聯(lián)（睡眠，NREMⅡ期），F(xiàn)P2、F4、C4、P4等可見正相尖波（耳極活化）,顳葉癲癇（續(xù)前圖）平均導聯(lián)F8可見尖慢波綜合,雙極導聯(lián)F8、T4可見尖波針鋒相對，慢波位相倒置,顳葉癲癇蝶骨電極可見PG2（右前顳）尖波針鋒相對、慢波位相,顳葉癲癇發(fā)作期腦電圖右側顳部起源的慢波節(jié)律，逐漸演變?yōu)榧獠ü?jié)律,額葉癲癇前半部分為雙極導聯(lián)的環(huán)聯(lián)，中間換導聯(lián)，后半部分為耳極導聯(lián)，可以見到左前額頻繁出現(xiàn)的尖慢波綜合。,額葉癲癇發(fā)作期左側額部導聯(lián)為著起源的低波幅18次/秒左右的快波節(jié)律，持續(xù)8秒后轉變?yōu)?4次/秒的尖慢波節(jié)律，并向?qū)阮~部擴散,枕葉癲癇左枕（O1）高波幅棘慢波綜合,兒童良性癲癇伴中央、中顳棘波（BECCT）NREMⅡ期，左側中顳導聯(lián)為著可見高波幅尖波、雙向尖波，有時連續(xù)出現(xiàn)。,中線棘波NREMⅡ期，左圖為平均導聯(lián)，右圖為耳極導聯(lián)，可見中線區(qū)域（PZ、CZ）高波幅棘波，呈連續(xù)出現(xiàn)。中線棘波的發(fā)生率低，如果不采用中線部位的電極記錄容易漏診。,多灶性癲癇背景活動差，未見明顯Α節(jié)律，慢波大量，快波中等。額部、頂部、以及左側顳部可見頻繁出現(xiàn)的尖慢波綜合，有時不同步，散在出現(xiàn),獲得性癲癇性失語慢波睡眠期出現(xiàn)持續(xù)性棘慢復合波發(fā)放，顳區(qū)為著,在臨床實踐中應該注意到癲癇異常放電的頻率與臨床的嚴重程度并不總是一致。絕大多數(shù)的情況下，發(fā)作間歇期的描記基本能夠滿足診斷的需要。臨床存在大量的不典型腦電圖表現(xiàn)腦電圖的判讀過程是與臨床互相驗證的過程腦電圖的異常不一定意味著需要診斷癲癇，存在臨床下放電的現(xiàn)象,謝謝,

簡介：脊柱側彎基礎知識,毛克亞解放軍總醫(yī)院骨科,脊柱側彎端椎中立椎穩(wěn)定椎,端椎EVENDVERTEBRAE側彎的頭端和尾端傾斜度最大的椎體中立椎NVNEUTRALVERTEBRAE主彎以下最靠近頭側的雙側椎弓根對稱的椎體穩(wěn)定椎SVSTABLEVERTEBRAE端椎下最靠近頭側被CSVL中間穿過的椎體,脊柱側彎COBB角測量,上胸彎胸彎胸腰段腰段主彎側彎,脊柱側彎頂椎中心,頂椎中心確定方法正常椎體對角線交叉法楔變椎體中點交叉法,脊柱側彎頂椎偏移距離,頂椎或者椎間隙中心與CSVL垂直距離（MM）CSVL上胸彎，胸彎C7PL胸腰段，腰彎,脊柱側彎頂椎偏移距離,,脊柱側彎冠狀面平衡,CSVLC7PL偏移左右,脊柱側彎頂椎旋轉,NASHMOE椎體旋轉分級0級雙側椎弓根對稱1級凹側椎弓根在椎體邊緣2級凹側椎弓根將要消失3級凹側椎弓根消失4級凸側椎弓根超過中線,脊柱側彎頂椎旋轉,凹側椎弓根與椎體邊緣重疊將要消失完全消失消失,凸側椎弓根0級椎弓根對稱1級輕度移向中線2級移到2/33級接近中線4級超過中線,,,,,脊柱側彎頂椎旋轉,,脊柱側彎矢狀面COBB測量,,脊柱側彎矢狀面COBB測量,胸腰段后凸角度腰椎前凸角度,脊柱側彎矢狀面平衡,,LENKE分型確定側彎位置,側彎類型頂椎位置上胸彎T2T5PROXIMALTHORACICPT胸彎T6T11MAINTHORACICMT胸腰段T12L1THORACOLUMBARTL腰彎L2L5LUMBARL,,LENKE分型結構彎和非結構彎,站立位正位COBB≥25°SIDEBENDINGCOBB≥25°PTKYPHOSIS≥20°TLKYPHOSIS≥20°主彎最大的彎，通常結構性彎次彎其它彎，可以結構彎或非結構彎,LENKE分型基本類型,LENKE分型基本類型,,3821,4030,494,5738,6247,3824,5530,6646,3221,LENKE分型基本類型,8756,5444,4037,7140,5845,150,4621,90,2911,LENKE分型修正1ABC,CSVL腰彎頂椎凹側椎弓根內(nèi)緣到椎體外緣,LENKE分型確定腰彎頂椎,LENKE分型修正1ABC,,LENKE分型修正1ABC,,LENKE分型修正1ABC,,LENKE分型修正2矢狀面N,胸椎矢狀面后凸角度（T5T12）（HYPO）40°,,LENKE分型修正2矢狀面N,50°,25°,4°,LENKE分型修正,42種類型ABCN,LENKE分型修正，其他情況,,LENKE分型病例1,,63°,33°,14°,4°,45°,32°,33°,32°,13°,LENKE分型病例2,,17°,23°,29°,53°,45°,36°,24°,26°,37°,LENKE分型病例3,,87°,40°,54°,46°,37°,63°,45°,84°,

簡介：藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）2013版藥店零售版解讀與實際操作指南,ⅠGSP慨述一、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范簡稱（GSP），是英文“GOODSUPPLYPRACTICE”的縮寫，直譯為良好的供應規(guī)范，是指在藥品流通過程中，針對計劃采購、購進驗收、儲存養(yǎng)護、銷售及售后服務等環(huán)節(jié)而制定的防止質(zhì)量事故發(fā)生、保證藥品符合質(zhì)量標準的一整套管理標準和規(guī)程。二、GSP的核心通過嚴格的管理制度來約束企業(yè)的行為，對藥品經(jīng)營全過程進行質(zhì)量控制，防止質(zhì)量事故的發(fā)生，對售出的藥品實施有效追蹤，保證向用戶提供合格的藥品。三、GSP的法律地位我國在2001年12月1日頒布實施的中華人民共和國藥品管理法第十六條中（藥品經(jīng)營企業(yè)必須按照國務院藥品監(jiān)督管理部門依據(jù)本法制定的藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范經(jīng)營藥品。藥品監(jiān)督管理部門按照規(guī)定對藥品經(jīng)營企業(yè)是否符合藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范的要求進行認證；對認證合格的，發(fā)給認證證書。），已明確了實施GSP的法律地位。,四、現(xiàn)行的GSP現(xiàn)行的GSP是2013年1月22日由衛(wèi)生部以第90號衛(wèi)生部令發(fā)布，于2013年6月1日起實施的?，F(xiàn)行GSP的結構現(xiàn)行的GSP（2013版GSP）共分為四章，批發(fā)十四節(jié)（118條），零售八節(jié)（59條），共一百八十七條。第一章總則（4條），說明GSP制定的依據(jù)，主要內(nèi)容及適用范圍，第二章，藥品批發(fā)企業(yè)的質(zhì)量管理。第三章，藥品零售的質(zhì)量管理，本章設8節(jié)59條，包括質(zhì)量管理與職責，人員管理，文件，設施與設備，采購與驗收，陳列與儲存，銷售管理，售后管理。（本章重點介紹）第四章，附則（六條）。,五、現(xiàn)行GSP的特點1、具有法規(guī)的性質(zhì)2、明確所管理的商品的范圍3、與國際ISO9000族系列標準接軌4、對不同企業(yè)類型進行分類管理5、藥品經(jīng)營企業(yè)進行GSP認證是市場準入的必備條件,六、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范2013年10月23日錄根據(jù)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范第一百八十三條規(guī)定，發(fā)布冷藏、冷凍藥品的儲存與運輸管理，藥品經(jīng)營企業(yè)計算機系統(tǒng)，溫濕度自動監(jiān)測，藥品收貨與驗收和驗證管理等5個附錄，作為藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范配套文件。,Ⅱ、零售質(zhì)量管理目錄一、質(zhì)量管理與職責二、人員管理三、文件四、設施與設備五、采購與驗收,六、陳列與儲存七、銷售管理八、售后管理,一、質(zhì)量管理與職責第123條必須制定質(zhì)量管理文件，開展質(zhì)量管理活動第124條明確經(jīng)營條件（組織機構、人員、設施設備、質(zhì)量管理文件、計算機系統(tǒng)）第125條明確企業(yè)負責人的質(zhì)量責任（為藥品質(zhì)量的主要責任人）及職責（負責企業(yè)日常管理，負責提供必要的條件，保證質(zhì)量管理部門和質(zhì)量管理人員有效履行職責，確保企業(yè)按照本規(guī)范要求經(jīng)營藥品。,第126條明確質(zhì)量負責人職責（15條）（一）督促相關部門和崗位人員執(zhí)行藥品管理的法律法規(guī)及本規(guī)范；（二）組織制訂質(zhì)量管理文件，并指導、監(jiān)督文件的執(zhí)行；（三）負責對供貨單位及其銷售人員資格證明的審核；（四）負責對所采購藥品合法性的審核；（五）負責藥品的驗收,指導并監(jiān)督藥品采購、儲存、陳列、銷售等環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理工作；,（六）負責藥品質(zhì)量查詢及質(zhì)量信息管理；（七）負責藥品質(zhì)量投訴和質(zhì)量事故的調(diào)查、處理及報告（八）負責對不合格藥品的確認及處理；（九）負責假劣藥品的報告；（十）負責藥品不良反應的報告；,（十一）開展藥品質(zhì)量管理教育和培訓；（十二）負責計算機系統(tǒng)操作權限的審核、控制及質(zhì)量管理基礎數(shù)據(jù)的維護；（十三）負責組織計量器具的校準及檢定工作；（十四）指導并監(jiān)督藥學服務工作；（十五）其他應當由質(zhì)量管理部門或者質(zhì)量管理人員履行的職責。,二、人員管理第127條人員的否決條件（不得有相關法律法規(guī)禁止的情形）第128條企業(yè)法人或企業(yè)負責人應當具備執(zhí)業(yè)藥師（負責處方審核，指導合理用藥）資格（新要求，提高了準入門檻）,第129條其他人員（質(zhì)管、驗收、采購及中藥飲片相關人員）的具體要求質(zhì)量管理、驗收、采購人員應當具有藥學或者醫(yī)學、生物、化學等相關專業(yè)學歷或者具有藥學專業(yè)技術職稱。從事中藥飲片質(zhì)量管理、驗收、采購人員應當具有中藥學中專以上學歷或者具有中藥學專業(yè)初級以上專業(yè)技術職稱。營業(yè)員應當具有高中以上文化程度或符合省級藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的條件。中藥飲片調(diào)劑人員應當具有中藥學中專以上學歷或者具備中藥調(diào)劑員資格。,第130條人員培訓的兩個方面（上崗證、繼續(xù)教育）、內(nèi)容（法律法規(guī)、專業(yè)知識與技能）第131條細化培訓計劃、執(zhí)行、考核、記錄、培訓檔案等要求1號培訓檔案培訓計一覽表（1年至少6次）；培訓實施記錄1表（1年1張）；員工個人培訓教育檔案（1年1人1張）；考核內(nèi)容（考試卷、成績）第132條銷售特殊管理藥品的人員培訓,第133條對營業(yè)場所工作人員的工作服的要求（整潔、衛(wèi)生）第134條要求崗前及年度健康檢查、健康檔案（2號健康檔案企業(yè)員工健康檢查記錄2表（每年一張）；員工個人健康檔案（每人一張）；體檢表、健康證原件）第135條在藥店經(jīng)營場所“兩不”不放無關物品、不做無關行為,三、文件第136、137條質(zhì)量管理文件的制定與執(zhí)行文件包括質(zhì)量管理制度（18項）、崗位職責（9項）、操作規(guī)程（9項）、檔案（7個）（1號培訓檔案、2號健康檔案、3號設備設施檔案、4號首營企業(yè)檔案、5號藥品質(zhì)量檔案、6號首營品種驗收檔案、7號不合格藥品檔案）、記錄（14個）和憑證（13個）（企業(yè)3證、人員5證（身份證、學歷證、資格證、健康證、上崗證）、產(chǎn)品3證（發(fā)票、隨貨同行、批簽發(fā)檢驗報告）、設備設施2證（合格證、計量檢驗合格證）等，并對質(zhì)量管理文件定期審核、及時修訂制度一般指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范或一定的規(guī)格。職責是指任職者為履行一定的組織職能或完成工作使命，所負責的范圍和承擔的一系列工作任務，以及完成這些工作任務所需承擔的相應責任。操作規(guī)程一般是指有權部門為保證本部門的生產(chǎn)、工作能夠安全、穩(wěn)定、有效運轉而制定的，相關人員在操作設備或辦理業(yè)務時必須遵循的程序或步驟。,第138條藥品零售質(zhì)量管理文件18項內(nèi)容（第9項與經(jīng)營范圍對應）（一）藥品采購、驗收、陳列、銷售等環(huán)節(jié)的管理，設置庫房的還應當包括儲存、養(yǎng)護的管理；（二）供貨單位和采購品種的審核；（三）處方藥銷售的管理；（四）藥品拆零的管理；（五）特殊管理的藥品和國家有專門管理要求的藥品的管理；,（六）記錄和憑證的管理；（七）收集和查詢質(zhì)量信息的管理；（八）質(zhì)量事故、質(zhì)量投訴的管理（九）中藥飲片處方審核、調(diào)配、核對的管理；（與經(jīng)營范圍對應）（十）藥品有效期的管理；（十一）不合格藥品、藥品銷毀的管理；（十二）環(huán)境衛(wèi)生、人員健康的規(guī)定；,（十三）提供用藥咨詢、指導合理用藥等藥學服務的管理；（十四）人員培訓及考核的規(guī)定；（十五）藥品不良反應報告的規(guī)定；（十六）計算機系統(tǒng)的管理；（十七）執(zhí)行藥品電子監(jiān)管的規(guī)定；（十八）其他應當規(guī)定的內(nèi)容。,第139條崗位職責9個方面（一）藥品采購、驗收、銷售；（二）處方審核、調(diào)配、核對；（三）中藥飲片處方審核、調(diào)配、核對；（四）藥品拆零銷售；,（五）特殊管理的藥品和國家有專門管理要求的藥品的銷售；（六）營業(yè)場所藥品陳列及檢查；（七）營業(yè)場所冷藏藥品的存放；（八）計算機系統(tǒng)的操作和管理；（九）設置庫房的還應當包括儲存和養(yǎng)護的操作規(guī)程。,第140條重申質(zhì)量管理崗位、處方審核崗位的職責不得代為履行第141條藥品零售操作規(guī)程9項內(nèi)容（一）藥品采購、驗收、銷售；（二）處方審核、調(diào)配、核對；（三）中藥飲片處方審核、調(diào)配、核對；（四）藥品拆零銷售；,（五）特殊管理的藥品和國家有專門管理要求的藥品的銷售；（六）營業(yè)場所藥品陳列及檢查；（七）營業(yè)場所冷藏藥品的存放；（八）計算機系統(tǒng)的操作和管理；（九）設置庫房的還應當包括儲存和養(yǎng)護的操作規(guī)程。,第142條相關記錄8個方面（采購、驗收、銷售、陳列檢查（養(yǎng)護）、溫濕度監(jiān)測、不合格藥品處理、培訓、健康檢查等）第143條強調(diào)記錄及相關憑證保存期限（至少5年），特殊藥品例外第144條計算機系統(tǒng)數(shù)據(jù)錄入的授權，保證錄入數(shù)據(jù)的原始、真實、準確、安全、可追溯。第145條要求電子數(shù)據(jù)定期備份,四、實施設備第146條、第147條營業(yè)場所要求（大小相適應）、（內(nèi)部區(qū)域分開）、（與外界隔離）、（寬敞、明亮、整潔、衛(wèi)生）第148條營業(yè)場所設備設施目錄六項（一）貨架和柜臺；（易串味柜、外用藥品設置柜門；陰涼貨架、柜）（二）監(jiān)測、調(diào)控溫度的設備；（溫濕度計、空調(diào)、加濕器）（三）經(jīng)營中藥飲片的，有存放飲片和處方調(diào)配的設備；（戥稱、周轉箱、鑷子、藥匙、研缽、搗缸、篩籮等）,（四）經(jīng)營冷藏藥品的，有專用冷藏設備；（冰箱、冰柜等）（五）經(jīng)營第二類精神藥品、毒性中藥品種和罌粟殼的有符合安全規(guī)定的專用存放設備；（六）藥品拆零銷售所需的調(diào)配工具、包裝用品。第149條計算機系統(tǒng)，滿足電子監(jiān)管（附錄另行要求）第150條庫房要求（內(nèi)墻、頂光潔）、（地面平整，門窗結構嚴密）、（有可靠地安全防護、防盜等設施）,第151條倉庫設備設施目錄七項（一）藥品與地面之間有效隔離的設備；（地架）（二）避光、通風、防潮、防蟲、防鼠等設備；（除濕機、紗窗、滅蠅燈、擋鼠板、電子貓等）（三）有效監(jiān)測和調(diào)控溫濕度的設備；（溫濕度計、空調(diào)）（四）符合儲存作業(yè)要求的照明設備；（日光燈）（五）驗收專用場所；（待驗區(qū)）,（六）不合格藥品專用存放場所；（紅色區(qū)域）（七）經(jīng)營冷藏藥品的，有與其經(jīng)營品種及經(jīng)營規(guī)模相適應的專用設備。（冷庫、冰箱、冰柜、冷鏈運輸車等）第152條特殊管理藥品的儲存設施例外第153條中藥飲片專用儲存庫房。第154條計量器具、溫濕度監(jiān)測設備定期進行校準或檢定（每年進行校驗）,五、采購與驗收第155條第二章、第八節(jié)的要求；共11項1、企業(yè)的采購活動應當符合以下要求（一）確定供貨單位的合法資格；（二）確定所購入藥品的合法性；（三）核實供貨單位銷售人員的合法資格；（四）與供貨單位簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。采購中涉及的首營企業(yè)、首營品種，采購部門應當填寫相關申請表格，經(jīng)過質(zhì)量管理部門和企業(yè)質(zhì)量負責人的審核批準。必要時應當組織實地考察，對供貨單位質(zhì)量管理體系進行評價。（原則上不允許零售企業(yè)直接通過藥品生產(chǎn)企業(yè)進行購藥）,2、對（4號首營企業(yè)檔案）的審核，應當查驗加蓋其公章原印章的以下資料，確認真實、有效（一）藥品生產(chǎn)許可證或者藥品經(jīng)營許可證復印件；（二）營業(yè)執(zhí)照復印件；（三）GMP認證證書或者GSP認證證書復印件；（四）相關印章（與證照一致）、隨貨同行單（票）樣式、發(fā)票；（五）開戶戶名、開戶銀行及賬號；（六）稅務登記證和組織機構代碼證復印件。,3、采購首營品種應當審核藥品的合法性，索取加蓋供貨單位公章原印章的藥品生產(chǎn)或者進口批準證明文件復印件并予以審核，審核無誤的方可采購。（中藥飲片每批都必須要有合格報告書）以上資料應當歸入5號藥品質(zhì)量檔案（首營品種資料）。,4、企業(yè)應當核實、留存供貨單位銷售人員以下資料（一）加蓋供貨單位公章原印章的銷售人員身份證復印件；（二）加蓋供貨單位公章原印章和法定代表人印章或者簽名的授權書，授權書應當載明被授權人姓名、身份證號碼，以及授權銷售的品種、地域、期限；（三）供貨單位及供貨品種相關資料。,5、企業(yè)與供貨單位簽訂的質(zhì)量保證協(xié)議7條（注意簽字蓋章）內(nèi)容（一）明確雙方質(zhì)量責任；（二）供貨單位應當提供符合規(guī)定的資料且對其真實性、有效性負責；（三）供貨單位應當按照國家規(guī)定開具發(fā)票；（四）藥品質(zhì)量符合藥品標準等有關要求；（保證抽檢合格）（五）藥品包裝、標簽、說明書符合有關規(guī)定；（六）藥品運輸?shù)馁|(zhì)量保證及責任；（七）質(zhì)量保證協(xié)議的有效期限。,6、采購藥品時，企業(yè)應當向供貨單位索取送貨清單（機打）、發(fā)票。發(fā)票內(nèi)容應當列明藥品的通用名稱、規(guī)格、單位、數(shù)量、單價、金額等；不能全部列明的，應當附銷售貨物或者提供應稅勞務清單，并加蓋供貨單位發(fā)票專用章原印章、注明稅票號碼。7、發(fā)票上的購、銷單位名稱及金額、品名應當與付款流向及金額、品名一致，并與財務賬目內(nèi)容相對應。發(fā)票按有關規(guī)定保存。,8、采購藥品應當建立采購記錄。采購記錄應當有藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠商、供貨單位、數(shù)量、價格、購貨日期等內(nèi)容，采購中藥材、中藥飲片的還應當標明產(chǎn)地。（可以和驗收一起做，用電腦記錄）,9、發(fā)生災情、疫情、突發(fā)事件或者臨床緊急救治等特殊情況，以及其他符合國家有關規(guī)定的情形，企業(yè)可采用直調(diào)方式購銷藥品，將已采購的藥品不入本企業(yè)倉庫，直接從供貨單位發(fā)送到購貨單位，并建立專門的采購記錄，保證有效的質(zhì)量跟蹤和追溯。10、采購特殊管理的藥品，應當嚴格按照國家有關規(guī)定進行。11、企業(yè)應當定期對藥品采購的整體情況進行綜合質(zhì)量評審，建立藥品質(zhì)量評審和供貨單位質(zhì)量檔案，并進行動態(tài)跟蹤管理。,第156條藥品到貨時，收貨人員應當按采購記錄，對照供貨單位的隨貨同行單（票）核實藥品實物，做到票、賬、貨相符。（6號首營品種驗收檔案1、首營品種審查表；2、購貨合同；3、原始憑證；4、同批合格檢驗報告（省檢、地市檢））,第157條企業(yè)應當按規(guī)定的程序和要求對到貨藥品逐批進行驗收，并按照下列規(guī)定做好驗收記錄驗收藥品應當做好驗收記錄，包括藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批準文號、批號、生產(chǎn)日期、有效期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、到貨數(shù)量、到貨日期、驗收合格數(shù)量、驗收結果等內(nèi)容。驗收人員應當在驗收記錄上簽署姓名和驗收日期。（進口藥品1、標簽的中文內(nèi)容名稱、主要成分、注冊證號2、中文說明書；3、注冊證、檢驗報告（或批簽發(fā)））,中藥材驗收記錄應當包括品名、產(chǎn)地、供貨單位、到貨數(shù)量、驗收合格數(shù)量等內(nèi)容。中藥飲片驗收記錄應當包括品名、規(guī)格、批號、產(chǎn)地、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、到貨數(shù)量、驗收合格數(shù)量等內(nèi)容，實施批準文號管理的中藥飲片還應當記錄批準文號。（中藥飲片應有完整包裝并附并附有質(zhì)量合格證）；驗收不合格的（不得入庫）還應當注明不合格事項及處置措施。驗收抽取的樣品應當具有代表性。,第158條冷藏、冷凍藥品到貨時，應當對其運輸方式及運輸過程的溫度記錄、運輸時間等質(zhì)量控制狀況進行重點檢查并記錄。不符合溫度要求的應當拒收。第159條驗收藥品應當按照藥品批號查驗同批號的檢驗報告書。供貨單位為批發(fā)企業(yè)的，檢驗報告書應當加蓋其質(zhì)量管理專用章原印章。檢驗報告書的傳遞和保存可以采用電子數(shù)據(jù)形式，但應當保證其合法性和有效性。第160條特殊管理的藥品應當按照相關規(guī)定進行驗收。,第161條驗收合格的藥品應當及時入庫或者上架，實施電子監(jiān)管的藥品，還應當按照下列規(guī)定進行掃碼和數(shù)據(jù)上傳，驗收不合格的，不得入庫或者上架，并報告質(zhì)量管理人員處理。（目前要求以企業(yè)入網(wǎng)審核通過視作已實施藥品電子監(jiān)管HTTP//WWWDRUGADMINCOM/；95001111）對實施電子監(jiān)管的藥品，企業(yè)應當按規(guī)定進行藥品電子監(jiān)管碼掃碼，并及時將數(shù)據(jù)上傳至中國藥品電子監(jiān)管網(wǎng)系統(tǒng)平臺。企業(yè)對未按規(guī)定加印或者加貼中國藥品電子監(jiān)管碼，或者監(jiān)管碼的印刷不符合規(guī)定要求的，應當拒收。監(jiān)管碼信息與藥品包裝信息不符的，應當及時向供貨單位查詢，未得到確認之前不得入庫，必要時向當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門報告。,六、陳列與儲存第162條企業(yè)應當對營業(yè)場所溫度進行監(jiān)測和調(diào)控以使營業(yè)場所的溫度符合常溫要求。第163條企業(yè)應當定期進行衛(wèi)生檢查，保持環(huán)境整潔。存放、陳列藥品的設備應當保持清潔衛(wèi)生，不得放置與銷售活動無關的物品，并采取防蟲、防鼠等措施，防止污染藥品。（以上兩條需做好記錄，可使用電子計算機系統(tǒng)）,第164條藥品的陳列應當符合以下要求（一）按劑型、用途以及儲存要求分類陳列，并設置醒目標志，類別標簽字跡清晰、放置準確；（二）藥品放置于貨架（柜），擺放整齊有序，避免陽光直射；（三）處方藥、非處方藥分區(qū)陳列，并有處方藥、非處方藥專用標識；（警示語）（四）處方藥不得采用開架自選的方式陳列和銷售；（五）外用藥與其他藥品分開擺放；（六）拆零銷售的藥品集中存放于拆零專柜或者專區(qū)；,（七）第二類精神藥品、毒性中藥品種和罌粟殼不得陳列；（八）冷藏藥品放置在冷藏設備中，按規(guī)定對溫度進行監(jiān)測和記錄，并保證存放溫度符合要求；（九）中藥飲片柜斗譜的書寫應當正名正字2010年藥典中藥正名正字；裝斗前應當復核，防止錯斗、串斗；應當定期清斗，防止飲片生蟲、發(fā)霉、變質(zhì)；不同批號的飲片裝斗前應當清斗并記錄；（手工記錄）（十）經(jīng)營非藥品應當設置專區(qū)，與藥品區(qū)域明顯隔離，并有醒目標志。,第165條企業(yè)應當定期對陳列、存放的藥品進行檢查，重點檢查拆零藥品和易變質(zhì)、近效期、擺放時間較長的藥品以及中藥飲片。發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量疑問的藥品應當及時撤柜，停止銷售，由質(zhì)量管理人員確認和處理，并保留相關記錄。（必須使用電子計算機系統(tǒng)進行有效管理）第166條企業(yè)應當對藥品的有效期進行跟蹤管理，防止近效期藥品售出后可能發(fā)生的過期使用。（必須使用電子計算機系統(tǒng)進行有效管理）,第167條企業(yè)設置庫房的，庫房的藥品儲存與養(yǎng)護管理應當符合下列規(guī)定1、企業(yè)應當根據(jù)藥品的質(zhì)量特性對藥品進行合理儲存，并符合以下要求（一）按包裝標示的溫度要求儲存藥品，包裝上沒有標示具體溫度的，按照中華人民共和國藥典規(guī)定的貯藏要求進行儲存；（二）儲存藥品相對濕度為35～75；（三）在人工作業(yè)的庫房儲存藥品，按質(zhì)量狀態(tài)實行色標管理合格藥品為綠色，不合格藥品為紅色，待確定藥品為黃色；,（四）儲存藥品應當按照要求采取避光、遮光、通風、防潮、防蟲、防鼠等措施；（五）搬運和堆碼藥品應當嚴格按照外包裝標示要求規(guī)范操作，堆碼高度符合包裝圖示要求，避免損壞藥品包裝；（六）藥品按批號堆碼，不同批號的藥品不得混垛，垛間距不小于5厘米，與庫房內(nèi)墻、頂、溫度調(diào)控設備及管道等設施間距不小于30厘米，與地面間距不小于10厘米；（七）藥品與非藥品、外用藥與其他藥品分開存放，中藥材和中藥飲片分庫存放；,（八）特殊管理的藥品應當按照國家有關規(guī)定儲存；（九）拆除外包裝的零貨藥品應當集中存放；（十）儲存藥品的貨架、托盤等設施設備應當保持清潔，無破損和雜物堆放；（十一）未經(jīng)批準的人員不得進入儲存作業(yè)區(qū)，儲存作業(yè)區(qū)內(nèi)的人員不得有影響藥品質(zhì)量和安全的行為；（十二）藥品儲存作業(yè)區(qū)內(nèi)不得存放與儲存管理無關的物品。,2、養(yǎng)護人員應當根據(jù)庫房條件、外部環(huán)境、藥品質(zhì)量特性對藥品進行養(yǎng)護，主要是（一）指導和督促儲存人員對藥品進行合理儲存與作業(yè)；（二）檢查并改善儲存條件、防護措施、衛(wèi)生環(huán)境；（三）對庫房溫濕度進行有效監(jiān)測、調(diào)控；（四）按照養(yǎng)護計劃對庫存藥品的外觀、包裝等質(zhì)量狀況進行檢查，并建立養(yǎng)護記錄；對儲存條件有特殊要求的或者有效期較短的品種應進行重點養(yǎng)護；,（五）發(fā)現(xiàn)有問題的藥品應及時在計算機系統(tǒng)中鎖定和記錄，并通知質(zhì)量管理部門處理；（六）對中藥材和中藥飲片應當按其特性采取有效方法進行養(yǎng)護并記錄，所采取的養(yǎng)護方法不得對藥品造成污染；（七）定期匯總、分析養(yǎng)護信息。,3、企業(yè)應當采用計算機系統(tǒng)對庫存藥品的有效期進行自動跟蹤和控制，采取近效期預警及超過有效期自動鎖定等措施，防止過期藥品銷售。4、藥品因破損而導致液體、氣體、粉末泄漏時，應當迅速采取安全處理措施，防止對儲存環(huán)境和其他藥品造成污染。,5、對質(zhì)量可疑的藥品應當立即采取停售措施，并在計算機系統(tǒng)中鎖定，同時報告質(zhì)量管理部門確認。對存在質(zhì)量問題的藥品應當采取以下措施（一）存放于標志明顯的專用場所，并有效隔離，不得銷售；（二）懷疑為假藥的，及時報告藥品監(jiān)督管理部門；（三）特殊管理的藥品，按照國家有關規(guī)定處理；（四）不合格藥品的處理過程應當有完整的手續(xù)和記錄；（五）對不合格藥品應當查明并分析原因，及時采取預防措施。7號不合格藥品檔案表14、15、17、18、19、206、企業(yè)應當對庫存藥品定期盤點，做到賬、貨相符。,七、銷售管理第168條企業(yè)應當在營業(yè)場所的顯著位置懸掛藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、執(zhí)業(yè)藥師注冊證等。（證書、服務公約、人員監(jiān)督崗、監(jiān)督舉報電話等）第169條營業(yè)人員應當佩戴有照片、姓名、崗位等內(nèi)容的工作牌，是執(zhí)業(yè)藥師和藥學技術人員的，工作牌還應當標明執(zhí)業(yè)資格或者藥學專業(yè)技術職稱。在崗執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)藥師應當掛牌明示。,第170條銷售藥品應當符合以下要求（一）處方經(jīng)執(zhí)業(yè)藥師審核后方可調(diào)配；對處方所列藥品不得擅自更改或者代用，對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應當拒絕調(diào)配，但經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字確認的，可以調(diào)配；調(diào)配處方后經(jīng)過核對方可銷售；（二）處方審核、調(diào)配、核對人員應在處方上簽字或者蓋章，并按照有關規(guī)定保存處方或者其復印件；（三）銷售近效期藥品應當向顧客告知有效期；（四）銷售中藥飲片做到計量準確，并告知煎服方法及注意事項；提供中藥飲片代煎服務，應當符合國家有關規(guī)定。,第171條企業(yè)銷售藥品應當開具銷售憑證（機打小票），內(nèi)容包括藥品名稱、生產(chǎn)廠商、數(shù)量、價格、批號、規(guī)格等，并做好銷售記錄。（與電子計算機系統(tǒng)進行對接）第172條藥品拆零銷售（管理制度）（一）負責拆零銷售的人員經(jīng)過專門培訓；（二）拆零的工作臺及工具保持清潔、衛(wèi)生，防止交叉污染；,（三）做好拆零銷售記錄11，內(nèi)容包括拆零起始日期、藥品的通用名稱、規(guī)格、批號、生產(chǎn)廠商、有效期、銷售數(shù)量、銷售日期、分拆及復核人員等；（四）拆零銷售應當使用潔凈、衛(wèi)生的包裝，包裝上注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量、批號、有效期以及藥店名稱等內(nèi)容；（五）提供藥品說明書原件或者復印件；（六）拆零銷售期間，保留原包裝和說明書。,第173條銷售特殊管理的藥品和國家有專門管理要求的藥品，應當嚴格執(zhí)行國家有關規(guī)定。（麻黃堿銷售身份證，每次不得超過2個最小包裝；）（麻黃堿銷售記錄）銷售日期藥品名稱規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)批號姓名身份證號聯(lián)系電話備注第174條藥品廣告宣傳應當嚴格執(zhí)行國家有關廣告管理的規(guī)定。（藥品廣告批準文號有效期為1年，有三種形式）（視）電視（聲）電臺（文）平面媒體第175條非本企業(yè)在職人員不得在營業(yè)場所內(nèi)從事藥品銷售相關活動。第176條對實施電子監(jiān)管的藥品，在售出時，應當進行掃碼和數(shù)據(jù)上傳。（已經(jīng)具備上傳能力企業(yè)銷售必須做好上傳工作）,八、售后管理第177條除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)售出，不得退換。第178條企業(yè)應當在營業(yè)場所公布藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)督電話（3個），設置顧客意見簿（加筆），及時處理顧客對藥品質(zhì)量的投訴。第179條企業(yè)應當按照國家有關藥品不良反應報告制度的規(guī)定，收集、報告藥品不良反應信息。第180條企業(yè)發(fā)現(xiàn)已售出藥品有嚴重質(zhì)量問題，應當及時采取措施追回藥品并做好記錄，同時向藥品監(jiān)督管理部門報告。第181條企業(yè)應當協(xié)助藥品生產(chǎn)企業(yè)履行召回義務，控制和收回存在安全隱患的藥品，并建立藥品召回記錄。,九、相關述語（一）在職與企業(yè)確定勞動關系的在冊人員。（二）在崗相關崗位人員在工作時間內(nèi)在規(guī)定的崗位履行職責。（三）首營企業(yè)采購藥品時，與本企業(yè)首次發(fā)生供需關系的藥品生產(chǎn)或者經(jīng)營企業(yè)。（四）首營品種本企業(yè)首次采購的藥品。（五）原印章企業(yè)在購銷活動中，為證明企業(yè)身份在相關文件或者憑證上加蓋的企業(yè)公章、發(fā)票專用章、質(zhì)量管理專用章、藥品出庫專用章的原始印記，不能是印刷、影印、復印等復制后的印記。（六）待驗對到貨、銷后退回的藥品采用有效的方式進行隔離或者區(qū)分，在入庫前等待質(zhì)量驗收的狀態(tài)。,（七）零貨指拆除了用于運輸、儲藏包裝的藥品。（八）拼箱發(fā)貨將零貨藥品集中拼裝至同一包裝箱內(nèi)發(fā)貨的方式。（九）拆零銷售將最小包裝拆分銷售的方式。（十）國家有專門管理要求的藥品國家對蛋白同化制劑、肽類激素、含特殊藥品復方制劑（麻黃堿類）等品種實施特殊監(jiān)管措施的藥品。（十一）藥品經(jīng)營方式是指藥品經(jīng)營許可證證依法核準的經(jīng)營方式。目前有批發(fā)、零售和零售連鎖三種（十二）經(jīng)營范圍是指經(jīng)營藥品監(jiān)督管理部門核準的經(jīng)營藥品的品種類別。（十三）企業(yè)主要負責人具有法人資格的企業(yè)指其法定代表人；不具有法人資格的企業(yè)指其最高管理者。,十、企業(yè)對各項管理制度應定期檢查和考核，并建立記錄。管理制度檢查和考核的方式一是崗位自行檢查、考核。崗位應定期組織對制定執(zhí)行情況進行自查，采取崗位自查、崗位（班組）交叉檢查、領導常規(guī)檢查和抽查等多種方式進行，通過自查，發(fā)現(xiàn)問題，逐項整改，督促執(zhí)行并納入考核獎懲。二是專業(yè)檢查、考核。由職能部門或?qū)I(yè)人員牽頭組織，進行專項制度執(zhí)行情況檢查，可預先制定方案進行全面檢查，也可以突擊檢查，對查出的問題要進行梳理，制定整改方案，下達整改通知書，明確責任人的整改

簡介：第五章色彩基礎第一節(jié),第五章色彩基礎第一節(jié)色彩的認識,教學目的要求,1、理解仿色打樣有關的色彩知識及三原色混色規(guī)律；2、學會辨析織物顏色的色彩三屬性信息；3、掌握顏色間色差的定性和定量表達方法；,,重點學會辨析指定顏色的色彩三屬性信息；,難點培養(yǎng)色彩的基本感覺；,本章主要學習與仿色有關的顏色原理和規(guī)律。打樣人員必須掌握混色的基本原理和規(guī)律，訓練敏銳地辨別色彩間微妙的色調(diào)差異，培養(yǎng)對色彩的感覺及提高用色能力，便于后續(xù)仿色工作的進行。了解打樣所用染料在織物上所染得的顏色的特點，因為我們所看到的織物顏色實際上是染料顏色和織物本底顏色的綜合體現(xiàn)。對于給定的顏色，能夠推斷出該顏色的濃度（或深淺度）大小、原色組份和用量比例。,一、色覺的形成,1色覺的形成過程白天在陽光的照射下，我們面前的世界是絢麗多彩的。而黃昏來臨時，這個世界的一切都變得灰暗和模糊。當?shù)搅似岷诘耐砩希覀儾坏床坏轿矬w的色彩，也看不清物體的輪廓了。這證明了光是產(chǎn)生色彩的根源，沒有光便沒有色彩。我們對色彩的感知主要依靠視覺器官的生理功能。不同的物體所反射的光信號不同，光信號進入我們的眼睛后，經(jīng)過我們眼睛的聚焦，便在視網(wǎng)膜上形成圖像，然后通過視神經(jīng)把圖像信息傳輸?shù)酱竽X，最終在大腦中形成了色彩的感覺，也就是色覺。,,人在觀察色彩時，一方面用眼睛看，另一方面用大腦判斷，大腦根據(jù)它存儲的經(jīng)驗記憶對比識別這些信息，從而產(chǎn)生了色彩感受。因此，我們能夠看到的色彩實際上是視覺器官系統(tǒng)（眼睛、視神經(jīng)和大腦）對光信號進行綜合加工處理后的結果。色彩是一種感覺，是光作用于人的視覺器官并在人的大腦中引起的反映。同時色彩也是一種物理現(xiàn)象，不同的色彩所包含的光譜信息不同。產(chǎn)生色覺必須具備三個要素光、彩色物體、健全的視覺器官系統(tǒng)。,2異常色覺一般情況下，絕大多數(shù)人都具有健全的視覺器官，都能準確地辨認各種色彩，色覺正常。但也有少數(shù)人由于眼睛的生理缺陷而不能正常辨別各種色彩，這種人被稱為異常色覺者，一般分為色盲和色弱兩種。最常見的色盲是紅綠色盲，紅綠色盲者只能看見黃色和藍色，而紅色和綠色都會認為是黃色。色弱者對某些色彩的辨別能力較差。異常色覺者不宜從事與色彩打交道的工作，染整打樣人員要求色覺要正常?？梢岳蒙X檢查圖來檢查自己的色覺情況,圖51為部分色覺檢查圖樣。,二、色彩的三屬性,色彩既具體又抽象。說它具體，大家都可以看得到，說它抽象，很難用文字具體精確地描述。日常中我們描述色彩都是比較籠統(tǒng)的、大致的。較能詳細說明顏色的方法通常包括對色彩的相貌（即色名）、深淺程度和鮮艷程度等三個方面的描述，大多數(shù)色彩都同時具有這三個特征。我們將這三個特征以色相、明度和飽和度進行命名，也稱為色彩的三個屬性。利用這三個指標，可以定性、定量地描述色彩間的差別。在染整打樣的實際工作中，常用用色相、濃度和彩度對應地描述色差。,1．色相,色相是指能夠比較確切地表示某種顏色、色別的名稱，是色與色之間的差別，如紅色、藍色、黃色等，都是色相。色相又名色調(diào)、色別，指的是色彩的外觀相貌，其實際上反映了色光的波段不同，它是色彩最重要的特征。由于色相只是色彩的三個屬性之一，因此相同的色相的色彩看上去可能差異還會非常大。,圖52不同的紅色,所有色彩的色相是有著一定的內(nèi)在聯(lián)系的，如圖53色環(huán)所示。在色環(huán)上我們可以看出不同的色相之間存在著連續(xù)的變化，顏色間漸變過渡，不存在明顯的分界和斷點。比如通常如果我們說某物體的顏色是紅色，就只是一種定性的大致的顏色表達而已，并不是指某個特定的紅色。其實屬于紅色范疇的顏色，如果細分還有許多種紅色，從色環(huán)中的紅色區(qū)域我們可以看得出。,在色環(huán)上按順時針排序是紅橙黃綠藍紫品紅紅。在色環(huán)上橙色離紅色及黃色非常近，說明橙色與紅色與黃色有些接近。而黃色藍色距離最遠，說明黃色與藍色差異非常大。兩種色相在色環(huán)圓周上相鄰距離的遠近便直觀地表示出了這兩種色相的差異程度。任何一個顏色的色光都有向其相鄰的顏色色光偏向的傾向，比如藍色和黃色，其色相可以偏綠或偏紅。認識各個顏色色光的偏向，在染整打樣中，便于確定調(diào)色的方向。圖54為簡化的十二色環(huán)。,想一想如果我們把時鐘與簡化的色相環(huán)做對比，說說時鐘上的每一時點各對應著什么顏色,圖54十二色相環(huán),一般人的眼睛在正常條件下大約能分辨出180種色相。經(jīng)過色彩專業(yè)訓練，對色相的感覺敏銳度就會得到提高，一些經(jīng)常與色彩打交道的人，他們的色相感覺就很敏銳。但是，人眼由于受生理條件的限制，對顏色的分辨能力還是有限的，比如對黃色系列，辨別能力就較差，對于某些淺色顏色間的差別的辨別也較差，往往難以分辨得出。,2明度,明度是表示色彩相對明暗程度的特征量，表示來自物體光的強度，實際上反映了有色物體反射光的強弱程度。物體對光的反射越強（或吸收越弱）則明度高，反之則明度低。一定條件下，利用明度的不同可以區(qū)別物體顏色的濃和淡（或深和淺），可以近似表示物體顏色的深淺度，即明淺暗深。,自然界的色彩大致可以分為兩大類一類是有彩色，另一類是無彩色。無彩色是指白色、黑色及灰色，也叫非彩色或消色。有彩色指無彩色以外的各種的各種色彩，簡稱彩色。對無彩色而言，明度就是它們最突出的特征。明度最高的是白色，明度最低的是黑色，中間是各種深淺不同的灰色（可以理解為不同濃度的黑色）。,對于有彩色而言，它的明度差異包含多種含義，需要注意以下幾點,第一，不同色相之間本來就可能會有明度差異。相同濃度下，黃色明度最高，其余依次是橙色、綠色、青色、紅色、藍色、最暗的是紫色。如圖55所示。,圖55不同色相的明度比較,第二，不同色相的色彩可能會有相同的明度，如圖56所示，每行色塊色相雖然不相同，但明度卻是相同的。,圖56不同的色相相同的明度,第三，同色相的色彩之間也可能會有明度的差異，如圖52所示。所以實際上顏色的色相、深淺度和鮮艷度都可能會影響到明度的大小，當兩個顏色在色相、鮮艷度（彩度）基本接近的前提下，顏色明度高低可以近似等效表示顏色濃度的大小。,3．飽和度,飽和度也稱為彩度、純度或鮮艷度，用來區(qū)分顏色的鮮艷程度，可以理解為顏色中有色成分和消色成分的比例。有色成分越高則顏色越純，消色成分越高則飽和度越低，如果黑色成分越高則顏色越灰暗（或說越鈍），其實際上反映了色光波段的純潔性。色彩越鮮艷，飽和度就越高，而黑、白、灰等無彩色則沒有飽和度和色相的區(qū)別，只有明度區(qū)別。,如圖57所示，在圖中，從左到右色樣的飽和度降低。,如果在任何一種純色中，不斷地加入黑、白、灰等“消色”，那么就會降低該種色彩的飽和度。在圖58中所示的上下兩行綠色中，不斷地加入白色和黑色，可以看出，綠色的飽和度都在不斷地降低，圖中最右邊的一列兩個色塊飽和度都非常低，但其明度卻相差的非常大。所以彩色一旦偏“白”或者偏“黑”，彩度都會降低。在染整打樣中，彩色偏“白”，等同于濃度降低，而彩色偏“黑”或“暗”，則認為色彩鈍，即不夠鮮艷。,圖58綠色飽和度的比較,色相、明度和飽和度是色彩最重要的三個參數(shù)，它們從不同的側面反映著色彩的特征，每個特定的色彩都有對應的參數(shù)組合。色相決定顏色的質(zhì)，亮度和純度都是量的變化。當其中一個屬性發(fā)生變化時，另外兩個屬性也可能會隨之發(fā)生變化。比如當某個色相的明度發(fā)生變化時，它的飽和度也會改變；而不同色相之間本身就有明度和飽和度的差異，當色相發(fā)生改變時，明度和飽和度自然也會產(chǎn)生變化。兩個顏色完全相同，則兩者的色相、明度和飽和度完全相同；如果兩個顏色有差別（即色差），則可能色相、明度和飽和度（彩度）間存在差別。,色差可以用肉眼大致判斷，定性描述。有的一目了然，有的則差之毫厘，需要仔細辨別。色差也可用專用儀器測量，用色差值△E（兩個色彩在LAB色空間中坐標點之間的直線距離）定量表示。染整打樣中的對色就是基于這個原理進行的。色差值△E非常直觀地表示出了兩個色彩在視覺上的差異。從圖59中可以看出色差值越小，色彩間差異就越小，反之則越大。當△E0，兩個色彩外觀相同；當△E1時，大多數(shù)人都看不出兩個色彩之間有什么差別了，但隨著色差值的增大，色彩間的差異也越來越大。表51反映了色差大小在視覺感受上的差異。,表51色彩色差大小和視覺感受,,如果要把兩個有色差的顏色調(diào)節(jié)成相同的顏色，在固定一個作為標準后，根據(jù)兩色間色相、明度和飽和度三個參數(shù)的差別情況，分別調(diào)整另一個顏色的色相、彩度和明度，可以逐步調(diào)整使顏色趨同。,,,,工藝程序,預先設計面料選擇扎結過水染色套染固色清洗拆線漂洗晾干燙平成品,

簡介：膽固醇代謝,我們需要膽固醇的四大理由,膜的組分控制膜的流動性膽汁酸/鹽的前體固醇類激素的前體維生素D的前體,膽固醇的結構,膽固醇酯化的位點,,膽固醇的生物合成,合成前體乙酰需要NADPH和ATP受到高度調(diào)控發(fā)生在細胞質(zhì)，由四個階段的反應組成內(nèi)質(zhì)網(wǎng)細胞液,,膽固醇合成的四個階段反應,HMGCOA還原酶,內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜整合蛋白催化的是不可逆反應膽固醇合成的限速酶,第一個階段3個乙酰COA→甲羥戊酸,共有3步反應，其中前2步反應與發(fā)生在肝細胞線粒體內(nèi)合成酮體的前2步反應相同，只是反應的場所不一樣。而最后一步反應由HMGCOA還原酶催化，反應發(fā)生在細胞液，NADPH為電子供體，主要產(chǎn)物為甲羥戊酸。,,膽固醇合成的第一個階段的反應,第二階段甲羥戊酸→活化的異戊二烯,此階段由4步反應組成，前兩步分別由甲羥戊酸激酶和磷酸甲羥戊酸激酶催化，各消耗1分子ATP，甲羥戊酸經(jīng)磷酸甲羥戊酸轉變?yōu)?焦磷酸甲羥戊酸。緊接著是一步依賴于ATP的脫羧反應，由焦磷酸甲羥戊酸脫羧酶催化，當焦磷酸甲羥戊酸失去羧基以后，活化的異戊二烯單位異戊二烯焦磷酸隨之產(chǎn)生。,,膽固醇合成的第二個階段的反應,第三階段6個異戊二烯單位→鯊烯,此階段主要包括三步反應，首先在二甲烯丙基轉移酶的催化下，一個二甲烯丙基與一個異戊二烯焦磷酸頭尾縮合成牻牛兒焦磷酸；隨后在牻牛兒轉移酶催化下，牻牛兒焦磷酸與另一個異戊二烯焦磷酸頭尾縮合成法尼焦磷酸；最后，在法尼轉移酶或鯊烯合酶催化下，兩個法尼焦磷酸頭頭縮合并被NADPH還原為含有30個碳的碳氫化合物鯊烯。,,膽固醇合成的第三個階段的反應,,其它異戊二烯類化合物的形成,第四階段鯊烯→膽固醇,當鯊烯合成以后，由于它不溶于水，需要細胞液中的固醇載體蛋白將其運輸?shù)絻?nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上開始最后一個階段的反應。共有22步反應組成鯊烯→2,3環(huán)氧鯊烯→羊毛固醇→7脫氫膽固醇→膽固醇。,,膽固醇合成的第四個階段的反應,膽固醇的運輸,機體內(nèi)存在三條運輸膽固醇的路線分別負責將食物中獲取的膽固醇運輸?shù)礁渭毎?、將肝細胞中的膽固醇運輸?shù)礁瓮饧毎蛯⒏瓮饧毎嘤嗟哪懝檀歼\回肝細胞，其中最后一條路線被稱為膽固醇的逆向運輸。然而，膽固醇與其它脂一樣，其溶解性質(zhì)不允許它直接在水溶性環(huán)境中進行運輸，只能和其它脂一起與脫輔基脂蛋白組裝成脂蛋白以后才能進行轉運。,血漿脂蛋白脂脫輔基脂蛋白,乳糜微粒CM小腸極低密度脂蛋白VLDL肝中間密度脂蛋白IDL低密度脂蛋白LDL高密度脂蛋白HDLVLDL?IDL?LDL,五種血漿脂蛋白的結構與功能,,四種血漿脂蛋白的顯微結構,脫輔基脂蛋白,“APO”無脂的蛋白質(zhì)形式特殊的脂/膽固醇載體蛋白與特定的受體作用和/或調(diào)節(jié)特定的酶活性人類至少已發(fā)現(xiàn)9種不同的脫輔基脂蛋白,,膽固醇的轉運,脫輔基脂蛋白的功能,LDL,衍生于VLDL（失去脂肪以后）富于膽固醇和膽固醇酯（壞膽固醇）將膽固醇和膽固醇酯運輸?shù)礁瓮饨M織APOB100受體介導吸收相關聯(lián)的脫輔基脂蛋白主要是APOB100,,,LDL的結構模型,,受體介導的LDL內(nèi)吞,HDL,合成與肝細胞和小腸含有卵磷脂膽固醇脂?；D移酶（LCAT）的激活劑參與膽固醇的逆向運輸（好膽固醇）通過受體介導的內(nèi)吞被肝細胞吸收,,膽固醇代謝的調(diào)節(jié),膽固醇合成的限速酶是HMGCOA還原酶調(diào)節(jié)的方式包括（1）“蛋白質(zhì)的可逆磷酸化”（2）酶的降解（3）酶基因的表達調(diào)控,“蛋白質(zhì)的可逆磷酸化”調(diào)節(jié)HMGCOA還原酶的活性,,HMGCOA還原酶基因表達的調(diào)節(jié)機制,膽固醇的降解,環(huán)結構不能代謝體內(nèi)膽固醇的清除是將其轉變成膽汁酸，在分泌到小腸以后，部分隨糞便排出。,

簡介：肺癌個體化治療深度解讀及中醫(yī)辨證用藥體會,,CLICKTOADDTITLEINHERE,3,,,1,2,肺癌個體化深度解讀,肺癌中醫(yī)藥應用體會,個體化治療的提出,,,,化療,無效耐藥,靶向,,肺癌是最常見惡性腫瘤,治療,,什么是個體化治療,是指選擇合適的藥物以及合適的劑量，在合適的時間治療合適的患者。,個體化治療不是隨意的治療，而主要是在生物標記物的指導下進行有序的治療。,個體化治療的主要根據(jù)是同一部位腫瘤的組織學不盡相同，而且組織中的基因表達不同。,目前個體化治療的困惑,在臨床上即使治療完全針對某一生物標記物，也難于取得100療效,緣由是大多數(shù)腫瘤非單一基因決定的,針對目前現(xiàn)狀，我提出腫瘤綜合治療個體化，療效滿意。,如何認識化療、靶向藥物的寒熱燥濕,,,,吉西他濱、依立替康、吉非替尼、厄洛替尼、培美曲塞、,03,寒藥,熱藥,紫杉醇、長春瑞濱、依托泊苷、舒尼替尼貝伐單抗,如何認識化療、靶向藥物的寒熱燥濕,根據(jù)部位（原發(fā)和轉移部位）推測藥物的寒熱燥濕,根據(jù)病理類型推測藥物的寒熱燥濕,根據(jù)藥物的副反應來認識藥物的寒熱燥濕,根據(jù)骨髓抑制認識藥物的寒熱,4,1,2,3,根據(jù)部位（原發(fā)和轉移部位）推測藥物的寒熱燥濕,,,,EP方案治療小細胞肺癌、精原細胞瘤小細胞肺癌、精原細胞瘤屬火,特羅凱治療肺腺癌、胰腺癌肺腺癌、胰腺癌皆屬寒濕,EP方案偏寒,特羅凱是熱藥、燥藥,如何認識化療、靶向藥物的寒熱燥濕,根據(jù)部位（原發(fā)和轉移部位）推測藥物的寒熱燥濕,根據(jù)病理類型推測藥物的寒熱燥濕,根據(jù)藥物的副反應來認識藥物的寒熱燥濕,根據(jù)骨髓抑制認識藥物的寒熱,4,1,2,3,根據(jù)病理類型推測藥物的寒熱燥濕,,,肺癌不同病理類型的寒熱屬性,多表現(xiàn)為中心型，位近肺門，多見于吸煙患者，多屬火,,鱗癌,,小細胞肺癌,,腺癌,根據(jù)病理類型推測藥物的寒熱燥濕,,,肺癌不同病理類型的寒熱屬性,,鱗癌,,小細胞肺癌,,腺癌,多表現(xiàn)為中心型，位近肺門，多見于吸煙患者，多屬火,容易淋巴結轉移、腦轉移，說明其挾痰濕挾風較多，為痰火風之證；容易出現(xiàn)胸水，也說明其濕邪較重。,根據(jù)病理類型推測藥物的寒熱燥濕,,,肺癌不同病理類型的寒熱屬性,多為小的外周病灶，常見于不吸煙患者及女性患者，多屬寒,,鱗癌,,小細胞肺癌,,腺癌,容易出現(xiàn)胸水、淋巴結轉移，出現(xiàn)胸水多為陽虛、淋巴結轉移多見痰濕，故腺癌多寒濕。,根據(jù)病理類型推測藥物的寒熱燥濕,,,首選培美曲塞,培美曲塞為熱藥、燥藥,,,EP為經(jīng)典方案,EP方案偏寒,,,IP方案有優(yōu)勢,IP方案偏熱,局限期小細胞肺癌,廣泛期小細胞肺癌或反復使用EP方案,肺腺癌,,,,寒濕,火,陽氣大虛,根據(jù)病理類型推測藥物的寒熱燥濕,CLICKTOADDTITLEINHERE,CLICKTOADDTITLEINHERE,CLICKTOADDTITLEINHERE,2,,,,,,,,,,,肺鱗癌偏火,紫杉醇不良反應,紫杉醇偏寒,關節(jié)肌肉疼痛屬寒藥,2011ASCO無優(yōu)勢可言,紫杉醇脂質(zhì)體對鱗癌有效,TP方案治療肺腺癌需聯(lián)合貝伐單抗,如何認識化療、靶向藥物的寒熱燥濕,根據(jù)部位（原發(fā)和轉移部位）推測藥物的寒熱燥濕,根據(jù)病理類型推測藥物的寒熱燥濕,根據(jù)藥物的副反應認識藥物的寒熱燥濕,根據(jù)骨髓抑制認識藥物的寒熱,4,1,2,3,根據(jù)藥物的副反應來認識藥物的寒熱燥濕,4,1,2,3,,關節(jié)肌肉疼痛，白細胞減少、低血壓、心動過緩、厭食、水腫等屬一派陰證,,全身紅色皮疹屬熱象,,紫杉醇,易瑞沙,西妥昔單抗,寒藥,熱藥,燥藥,口干、手足干裂屬燥象,如何認識化療、靶向藥物的寒熱燥濕,根據(jù)部位（原發(fā)和轉移部位）推測藥物的寒熱燥濕,根據(jù)病理類型推測藥物的寒熱燥濕,根據(jù)藥物的副反應來認識藥物的寒熱燥濕,根據(jù)骨髓抑制認識藥物的寒熱,4,1,2,3,根據(jù)骨髓抑制認識藥物的寒熱,,,,,從白細胞損傷速度看,從對白細和紅細的損傷看紅細為陰，白細為陽,損傷快者為寒藥，因為陽易驟升,慢者為熱藥，因為陰難速成,熱藥既損陰又損陽,寒藥僅損陽,肺癌的個體化治療,據(jù)病理類型選擇,據(jù)生物標志物選擇,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,據(jù)分期選擇,據(jù)運氣學結論選擇,據(jù)轉移灶選擇,據(jù)既往治療方案選擇,根據(jù)病理類型選擇,TP、NP,培美曲塞順鉑,鱗癌屬火選用寒藥,腺癌偏寒濕選用熱藥,,,,,鱗癌,腺癌,肺癌的個體化治療,據(jù)病理類型選擇,據(jù)生物標志物選擇,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,據(jù)分期選擇,據(jù)運氣學結論選擇,據(jù)轉移灶選擇,據(jù)既往治療方案選擇,據(jù)生物標志物選擇,,,,肺鱗癌胸苷酸合成酶（TS）表達水平高,,肺腺癌表皮生長因子受體EGFR突變率高,吉非替尼、厄洛替尼,胰島素相關蛋白治療鱗癌效果好,據(jù)生物標志物選擇,ERCC1表達水平越高,RRM1表達水平越高,CONTENTTITLE,紫杉醇或長春瑞濱這兩個藥敏感性越高NSCLC患者預后越差對含鉑方案化療的反映越差,,,,BRCA1的MRNA表達水平越高,KRAS與EGFR突變不同時存在，吉非替尼、厄洛替尼與索坦治療范圍不一致,部分人類腫瘤中EGFR的表達結腸癌2577頭頸部癌95100胰腺癌3089非小細胞肺癌4080腎細胞癌5090乳腺癌1491卵巢癌3570神經(jīng)膠質(zhì)瘤4063膀胱癌3148,說明什么異病同治、異病同源這個表如何看頭頸部、神經(jīng)膠質(zhì)瘤病機比較單一；而腸癌、乳腺癌、胰腺癌病機較復雜。,肺癌的個體化治療,據(jù)病理類型選擇,據(jù)生物標志物選擇,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,據(jù)分期選擇,據(jù)運氣學結論選擇,據(jù)轉移灶選擇,據(jù)既往治療方案選擇,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,,,,,選擇TP、NP方案,多為鱗癌,原發(fā)灶位近肺門縱膈淋巴結不大,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,,,,,選擇治療腺癌的方案,多為腺癌,原發(fā)灶位近外周伴縱隔淋巴結腫大,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,,,,,按鱗癌治,肺散在結節(jié)影縱隔淋巴結不大,多為肺泡癌,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,雖為同一大屬，但用藥截然不同腺癌屬寒濕，鱗癌屬痰火,,,,,,,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,,,,,,培美曲塞加順鉑的方案治療腺癌、胸膜間皮瘤效果好,位近外周，偏寒濕，使用熱藥效果好,經(jīng)濟條件差的話，用GP方案治療胸膜間皮瘤也會有效,,胸膜間皮瘤位置廣泛，靠近縱膈者用索坦效果好,肺癌的個體化治療,據(jù)病理類型選擇,據(jù)生物標志物選擇,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,據(jù)分期選擇,據(jù)運氣學結論選擇,據(jù)轉移灶選擇,據(jù)既往治療方案選擇,據(jù)轉移灶選擇,,,,,,,,淋巴結轉移為痰濕,溶骨轉移為血瘀挾熱,肝轉移為血虛,胸膜、心包轉移為陽虛,腦轉移為痰熱挾風,腎上腺轉移為臟寒,多處轉移者為陽虛、元氣不足,據(jù)轉移灶選擇,,猜測主要是位近外周型肺鱗癌、出現(xiàn)胸水、心包積液腦轉移的肺鱗癌患者,,吉非替尼,厄洛替尼,,吉非替尼治療合并胸水、水、心包積液的肺癌有效,肺腺癌腦轉移有時有效有效,對骨轉移很少有效,,治療肺鱗癌患者有效率為27,肺癌的個體化治療,據(jù)病理類型選擇,據(jù)生物標志物選擇,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,據(jù)分期選擇,據(jù)運氣學結論選擇,據(jù)轉移灶選擇,據(jù)既往治療方案選擇,據(jù)分期選擇,據(jù)分期選擇,肺癌的個體化治療,據(jù)病理類型選擇,據(jù)生物標志物選擇,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,據(jù)分期選擇,據(jù)運氣學結論選擇,據(jù)轉移灶選擇,據(jù)既往治療方案選擇,據(jù)既往治療方案選擇,,,,,,吉非替尼是大熱藥，應用一段時間后會把體質(zhì)變熱,,應用吉非替尼耐藥后再用紫杉醇、索坦有效,,所以我們在明確化療藥的寒熱后，同時觀察前面所用藥物，出現(xiàn)耐藥后選擇寒熱相反的藥物，自然還會有療效，即使以前曾用過該藥也會如此。,,這時選用紫杉醇、索坦這樣的寒藥會有效，若選用依立替康等熱藥效果就不會好,肺癌的個體化治療,據(jù)病理類型選擇,據(jù)生物標志物選擇,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,據(jù)分期選擇,據(jù)運氣學結論選擇,據(jù)轉移灶選擇,據(jù)既往治療方案選擇,據(jù)運氣學結論選擇,藥力大小,,,寒藥,熱藥,索坦、紫杉醇的力量大于長春瑞濱、依托泊苷,培美曲塞優(yōu)于其它化療藥物。厄洛替尼治療范圍廣于吉非替尼。,如何根據(jù)肺部轉移灶形狀和部位來協(xié)助判斷來源,,,,,肺部多發(fā)棉絮狀病灶,位近肺門的轉移灶,外帶下野的轉移灶,多來源于屬火熱的腫瘤，如乳腺癌、鼻咽癌,可見于屬陽虛的腫瘤如腎癌、膀胱癌,,甲狀腺癌,面臨問題耐藥和療效,,是否化療都選順鉑,藥物劑量目前是否合理,靶向、化療如何聯(lián)合,哪一個因素最重要，如何判斷,依立體康劑量從上到下增加說明了什么,周瑾滑膜肉瘤胸膜轉移力比泰有效,,,,,,,,原發(fā)瘤體緩慢增大，未出現(xiàn)新病灶,原發(fā)瘤體未增大，在同臟器出現(xiàn)新病灶，新病灶個數(shù)少者,原發(fā)灶迅速增大,腫瘤廣泛轉移,如何判斷化療療效及決定下次治療方案,,,,,抗癌力量不夠治療方向正確加強同類藥物抗腫瘤,不換方案，新病灶微創(chuàng)治療，加強本臟器扶正或根據(jù)新病灶位置換部分藥物。,換另類方案清熱類抗癌藥物,必須極力扶正、靶向藥物（根據(jù)上次方案定），保護體質(zhì),預言告訴我們,哈佛大學醫(yī)學院某院長曾說過，十年后發(fā)現(xiàn)我們現(xiàn)在的知識50是錯誤的，但遺憾的是我們不知道哪些是錯誤的。我們中醫(yī)可以幫助他們分析哪些是錯誤的，關鍵是意識和思維,CLICKTOADDTITLEINHERE,3,,,1,2,肺癌個體化深度解讀,肺癌中醫(yī)藥應用體會,肺癌中醫(yī)治療體會,,,扶正,祛邪,,,,,健脾補肺為主，佐以補腎。黃芪需50克以上。補腎熟地、當歸痰自消，此為補腎化痰之法。,痰不論有痰無痰皆應祛除頑痰，痰消瘤易消，用海白百冬湯、朦石磙痰丸祛痰，或加溫肺陽之品助化痰，有些患者不停吐痰后腫瘤縮小。瘀血瘀阻絡，祛瘀不僅防生痰、而且化痰，用當歸、地龍、水蛭、附片等祛瘀利水。毒抗瘤用壁虎、燒干蟾。,痰瘀毒互結,基本方藥,生黃芪50G、知母20G、升麻3G、煅海浮石（先下）50G、白英20G、百合30G、熟地30G、當歸20G、陳皮10G、清半夏15G、茯苓15G、膽南星15G、地龍15G、守宮30G、焦山楂30G、干姜10G、細辛3G、款冬花12G,氣喘、咽咸、痰咸腎虛金水六君煎加減,氣短脾肺不足升陷湯加減,痰之本水也,源于腎,痰之動濕者,主于脾,痰之末飲也,貯于肺。,個體化治療據(jù)病理加減,,,,,,,用理氣活血清熱之品，如青皮、桔梗、枳殼、莪術、金蕎麥等,多為寒濕，應多用溫陽化濕之品，如附片、干姜、薏米、桑皮等,多為痰熱陰虛，小細胞癌較鱗癌程度重一些，應予金蕎麥、魚腥草、瓜蔞、百合、麥冬等。,腺癌,鱗癌、小細胞癌,肺泡癌,個體化治療據(jù)原發(fā)部位加減,,,,,,,病理不詳,病灶在外周者按腺癌治療,近肺門者按鱗癌、小細胞癌治療,散在彌漫者按肺泡癌治療,個體化治療據(jù)轉移部位加減,,,,,腦轉移為痰火風夾雜應祛風化痰清熱,,胸水腎上腺轉移為陽虛應補陽,,肝轉移為血虛當補肝血,,,,,淋巴轉移為痰濕流注加強化痰利濕,,,骨轉移固然有腎虛，但存在明顯的血瘀挾熱，應祛瘀清熱,,,,,,胸膜轉移胸水溫陽利水,多個臟器轉移元氣已大虛，應大補元氣,個體化治療據(jù)轉移部位加減,,,,,胸膜轉移見胸水去半夏加桂枝10G、龍葵20G、葶藶子30G、附片30G，同時外敷治療胸水中藥膏,,,,,,,,,,,,心包轉移多見于小細胞癌、腺癌轉移，心包積液者加桂枝15G、附片先下30G、甘草10G，同時艾灸虛里、關元,腦轉移加生赭石（先下）30G、川芎40G、蒼術15G、澤瀉30G、全蝎6G、蜈蚣6條，配合藥灸百會、關元,肝轉移加白芍30G、山萸肉30G,骨轉移加土元6G、補骨脂30G、菊花15G,淋巴結轉移加海藻30G、蜈蚣6條,個體化治療據(jù)運氣學加減,,,據(jù)生辰運氣學可推斷患者哪些方面虛弱，預先知道患者容易哪些臟器轉移，提前用藥可防微杜漸，可以很好的控制腫瘤。,個體化治療據(jù)治療后出現(xiàn)轉移部位加減,,,,,,原發(fā)灶增大，同時又出現(xiàn)新的病灶,原發(fā)灶增大，同時多部位轉移，而且轉移很迅速,治療大方向沒錯，只是抗腫瘤治療力量的不足，要加大抗腫瘤的力量,不僅僅是治療不足的問題，還有可能是正氣太虛，大補元氣有可能控制腫瘤,抗腫瘤治療不足，同時要考慮肺的正氣不足，這時既要抗腫瘤又要扶助正氣，扶正抗瘤并重，如此才能穩(wěn)定瘤體,原發(fā)灶增大，沒出現(xiàn)新的病灶,個體化治療據(jù)癥狀加減,,,有病灶者,氣短乏力者,痰少粘難咯者,,,,,,,加燒干蟾10G,加黨參15G，配合灸氣海、關元穴；,查有無真菌感染，有用抗真菌藥物，中藥加青朦石（先下）30、黃芩15,胸痛如刺，疼有定處,加乳香10G、沒藥10G，或局部刺血拔罐艾灸或復元活血湯,個體化治療據(jù)癥狀加減,,,痰中挾有血絲,肺內(nèi)癢,便秘,,,,,,,加白芨10G、仙鶴草30G,加首烏30G、防風30G,加生白術60G、酒大黃6G,咽癢咳嗽,加車前子30G、僵蠶10G，臥則咳嗽加制酸藥物干咳敗醬草附子,個體化治療據(jù)癥狀加減,,,失眠,高熱脈實,,,,,予安宮牛黃丸,低熱,加蟬衣10G、夜交藤30G。,加地骨皮15G、銀柴胡10G、青蒿20G（后下）、丹皮10G；,特殊用藥,,,,,用吉非替尼后會出現(xiàn)手足皸裂，用紫草15G、生地30G、玄參20G、白及10G、百合20G、桑葉10G，每日一劑，水煎外洗,肺癌空洞咳血,手足皸裂,放射性肺炎,可見于鱗癌病灶過大中央壞死、貝伐單抗治療后引起，這種出血一般止血藥物很難控制，可用合歡皮30G來止血,為肺癌、食管癌、乳腺癌放療常見副反應，金水六君煎、升陷湯，癥狀調(diào)整用藥,特殊用藥,30,,,,,肺癌晚期臥床咳痰無力，痰多者，用生姜10、紅棗10枚，煎水代茶飲,CLICKTOADDTEXTCLICKTOADDTEXTCLICKTOADDTEXTCLICKTOADDTEXT,02,腫瘤患者化療后厭油膩口嚼生姜或湯藥中加干姜、生姜,放療后口中無唾液常吃烏梅,頑固性放射性肺炎銀花20G、紫苑12G、款冬花12G、虎杖15G、桔梗15G、瓜蔞12G、敗醬草20G、魚腥草20G、百部10G、杏仁10G、桑皮12G、蘆根12G、白茅根10G、桃仁10G、冬瓜仁10G、薏米12G、黃精10G、白芨10G、海蛤粉15G、甘草6G、知母15G、黃柏12G、女貞子10G,01,02,03,常用中成藥,常用抗癌中草藥,蟾蜍、壁虎、棉花根、露蜂房、半枝蓮、白花蛇舌草、魚腥草、草河車、夏枯草、桑白皮、土茯苓、龍葵、白英、土貝母、莪術、山慈姑、蒲公英、仙鶴草、百合、五味子、黃芪、麥冬、清半夏、膽南星、枇杷葉、全瓜蔞、苡米、石見穿、鴉膽子、蛇莓、黃芩、前胡、生熟地等。,,其他治療,部分肺癌患者在肺俞、定喘穴周圍有結節(jié)，可刺血拔罐艾灸對肺癌瘤體消失有意義。可重灸中脘、氣海、關元等穴位。,2011ASCO肺癌最新進展你能解讀了嗎,CP聯(lián)合血管阻斷劑未提高療效CP聯(lián)合MOTESANIB不能顯著改善非鱗癌NSCLC患者OSJMDEI研究回顧性分析表明，培美曲塞二線治療晚期非鱗癌NSCLC顯著優(yōu)于多西他賽抗血管藥物或可削弱EGFRTKI對EGFR突變者的療效進展期非鱗狀細胞NSCLC口服血管生成抑制劑未延長OS期培美曲塞聯(lián)合厄洛替尼二線治療可顯著改善NSCLC患者的PFS和OS,,聯(lián)系方式黃金昶電話18901191862郵箱SOPHYCX263NET博客HTTP//BLOGSINACOMCN/HUANGJINCHANG666666郵箱HUANGJINCHANGHAODFCOM,THANKYOU,,

簡介：第四講肝臟超聲造影,,2013超聲進修群,,一、適應證1肝臟局灶性病變（FOCALLIVERLESIONS,FLLS）的定性診斷，如（1）常規(guī)超聲檢查或體檢時偶然發(fā)現(xiàn)的病變。（2）慢性肝炎、肝硬化，常規(guī)超聲篩查時發(fā)現(xiàn)的病變。（3）有惡性腫瘤病史，定期超聲隨訪中發(fā)現(xiàn)的病變。（4）肝內(nèi)脈管（門靜脈/肝靜脈/下腔靜脈/膽管）內(nèi)的栓塞物，不能明確其性質(zhì)。（5）復雜性囊腫或囊實性腫物。2常規(guī)超聲疑似存在病變，或者其它影像檢查發(fā)現(xiàn)病變但常規(guī)超聲未能顯示或顯示不清，CEUS可提高檢測的靈敏度并進一步做出定性診斷，或在CEUS引導下進行組織活檢、介入治療。3對移植肝，CEUS用于全面評估受體和供肝血管的解剖和通暢程度，以及隨訪中肝內(nèi)出現(xiàn)的異常病變。4肝外傷（詳見「腹部實質(zhì)性器官創(chuàng)傷超聲造影臨床應用指南」）。5肝臟腫瘤消融治療中CEUS的應用（1）治療前明確腫瘤性質(zhì)、大小、位置、數(shù)目及血供狀況。（2）治療中引導定位。常規(guī)超聲上病灶顯示不清或邊界模糊、腫瘤殘留或局部復發(fā)難以與原先的消融灶區(qū)分時，可采用CEUS引導靶向穿刺，以達到精準的治療。（3）治療結束后即刻或次日判定消融是否有效，以確定是否需要補充治療。（4）隨訪中判定腫瘤的局部治療效果。6肝癌肝動脈栓塞化療（TRANSCATHETERHEPATICARTERIALCHEMOEMBOLIZATION，TACE）、局部放療、注藥治療及靶向治療等療效的評價。,,一、檢查前準備1造影劑制備及注射要求參見總論。2建立患者周圍靜脈通道。3了解受檢者臨床資料（病史、實驗室和其它影像學檢查）和檢查目的，判斷是否適合CEUS檢查，排除禁忌癥（見總論）；并獲得知情同意。三、檢查方法按下列順序分3個步驟1常規(guī)超聲檢查2造影條件設置進入造影檢查模式，調(diào)節(jié)成像條件（方法參見總論）。3實施造影探頭切面置于感興趣區(qū)，目標病灶盡可能位于圖像中間。經(jīng)肘前靜脈團注造影劑（參見總論），聲諾維?常規(guī)推薦用量為24ML，對肥胖或嚴重肝硬化、脂肪肝患者，可相應增量至48ML。同時打開記時器，觀察病灶和周圍肝組織的增強情況及其動態(tài)變化過程，約4～6分鐘。造影中啟動存儲功能，根據(jù)檢查的目的，按照預定方案存儲動態(tài)圖像。,,二、觀察內(nèi)容1CEUS的時相（1）肝動脈期從注射造影劑開始至其后的30秒，此期肝組織的增強主要來源于肝動脈血流的微泡（表1）。（2）門靜脈期注射后31秒至120秒，增強主要來源于門靜脈血流的微泡。（3）延遲期注射后121秒至6分鐘，增強來源于殘留在門脈以及肝竇內(nèi)的微泡。表1肝臟CEUS時相時相注射造影劑后時間（秒）開始結束動脈期101530門脈期31120延遲期1213602CEUS的表現(xiàn)從增強開始時間、增強水平、造影劑分布特征及增強模式4個方面觀測。（1）增強開始時間是分別指病灶和肝組織開始出現(xiàn)增強的時間。（2）增強水平是指回聲的灰階強度。定義病灶的增強水平以鄰近的肝組織增強水平作為參照，可定為無、低、等和高增強4個級別，即與肝組織的回聲強度相比，分別表現(xiàn)為無、低、等和高回聲。同一病灶如兼有不同水平的增強，則定義最高水平的那部分。例如一個病灶內(nèi)既有高增強的部分，又有低增強或無增強的部分，可視這個病灶為高增強，然后再結合造影劑分布特征加以定義。（3）造影劑分布特征是指造影劑在病變內(nèi)的分布情況，有下列幾種主要的類型①均勻增強增強水平均質(zhì)一致。②不均勻增強病灶內(nèi)增強水平不一，形狀無規(guī)律。③周邊結節(jié)狀增強環(huán)繞病灶的邊緣內(nèi)側突起大小不一的結節(jié)狀增強，中央部分多為無增強。④周邊厚環(huán)狀增強病灶邊緣部分顯示均質(zhì)、規(guī)整的厚環(huán)狀增強，中央?yún)^(qū)多為無增強，又稱為面圈征。⑤周邊不規(guī)則帶狀增強病灶邊緣呈現(xiàn)環(huán)形帶狀增強，環(huán)帶的厚度和形狀均不規(guī)整，中央部分為低增強或無增強。⑥多房樣或蜂窩狀增強在低或無增強病灶內(nèi)，見線狀增強把病灶分隔成若干小房。（4）增強模式是指病變在動脈期表現(xiàn)出某種增強水平和造影劑分布特征后，在相繼進入門脈期和延遲期的過程中，增強水平和造影劑分布特征所發(fā)生的變化。最常見的增強模式有①動脈期增強，門脈期/延遲期持續(xù)增強。②動脈期增強，門脈期/延遲期增強明顯消退。③三個血管期均無增強。,,三、臨床應用肝臟CEUS的臨床應用相對比較成熟，本指南在參考國內(nèi)外文獻的基礎上，特別是結合本國一項多中心研究的結果，提出了下列推薦意見。1FLLS的定性診斷在CEUS表現(xiàn)的基礎上，可結合受檢者的臨床資料，包括肝病背景、病史和癥狀、實驗室檢查（如腫瘤標志物、血象）、其它影像檢查（如CECT/CEMRI）等，做病變的定性診斷。（1）常見惡性FLLS的增強表現(xiàn)惡性FLLS一般表現(xiàn)為動脈期高增強，門脈期/延遲期消退至低增強。1肝細胞性肝癌（HEPATOCELLULARCARCINOMA,HCC）動脈期腫瘤開始增強時間比肝實質(zhì)早，部分可見腫瘤血管和包膜增強。直徑2CM的腫瘤中90以上表現(xiàn)為典型增強模式。因此直徑2CM的病灶如出現(xiàn)上述典型增強模式及其它增強特點，同時合并肝炎病毒感染陽性或肝硬化，應高度懷疑HCC，若同時伴血清甲胎蛋白（AFP）升高，診斷可進一步確定。但必須很小心地與肝內(nèi)膽管癌鑒別（見下）。少數(shù)HCC（10）表現(xiàn)不典型，如動脈期高增強、門脈期/延遲期持續(xù)等增強，或三期均呈現(xiàn)低增強或等增強等。多見于較小或病理分化程度較高的病變。,2肝內(nèi)膽管癌（INTRAHEPATICCHOLANGIOCARCINOMA,ICC）動脈期增強早或與肝實質(zhì)同步。83的ICC呈現(xiàn)為類似HCC的典型增強模式，即動脈期高增強，門脈期或延遲期消退至低增強。在典型增強模式的病灶中，63呈周邊不規(guī)則帶狀增強，其余為均勻或不均勻增強。周邊不規(guī)則帶狀增強在直徑5CM的病灶占46，5CM以上的病灶達69。ICC與HCC的典型增強模式互為重疊，給鑒別診斷造成困難。周邊不規(guī)則帶狀增強是ICC的重要特征，它在HCC中僅占1，因而可視為鑒別診斷的要點。實驗室檢查少數(shù)ICC患者也可合并肝炎病毒感染陽性或肝硬化甚至AFP陽性，但大多可檢測到與ICC相關的腫瘤標志物（如CEA、CA199、CA125）水平升高。根據(jù)CEUS表現(xiàn)再結合臨床資料綜合考慮，多數(shù)可達成正確診斷。對部分鑒別診斷困難者（以小病灶居多），推薦組織活檢。,3肝轉移癌（METASTATICLIVERCANCER,MLC）由于來源的腫瘤不同，CEUS表現(xiàn)可有不同。86為富血供病灶，表現(xiàn)為動脈期早于肝實質(zhì)的均勻或不均勻高增強，或為周邊厚環(huán)狀高增強。MLC的特征是增強消退快，門靜脈期甚至動脈晚期即變?yōu)榈驮鰪?，部分病灶在延遲期增強更低，呈無回聲，這種特征在大腸癌肝轉移時尤為明顯。,4其它少見的惡性FLLS表現(xiàn)雖不盡相同，但基本符合惡性FLLS的增強規(guī)律。,（2）常見良性FLLS的增強表現(xiàn)良性FLLS一般表現(xiàn)為動脈期高或等增強，門脈期/延遲期維持不變或變?yōu)榈仍鰪?，或者三期均呈無增強。1肝血管瘤（HEMANGIOMA）典型表現(xiàn)動脈期增強早或等于肝實質(zhì)，90以上呈周邊結節(jié)狀高增強，門脈期和延遲期造影劑向心性填充，有的達到全瘤增強；增強水平保持高或等增強。8的病灶（直徑多在2CM以下）動脈期即呈現(xiàn)全瘤均勻高增強。如增強表現(xiàn)典型，結合臨床資料，可初步診斷；隨訪1年如無明顯變化，可以明確診斷。,2肝腺瘤（ADENOMA）動脈期增強早于肝實質(zhì)，均勻高增強，病變較大時可見無增強區(qū)。門脈期及延遲期仍表現(xiàn)為持續(xù)性高或等增強，部分病灶延遲期增強消退至低增強。,3肝局灶性結節(jié)性增生（FOCALNODULARHYPERPLASIA，F(xiàn)NH）動脈期增強早于肝實質(zhì)，呈均勻高增強，約40的病灶內(nèi)可見滋養(yǎng)血管由中央向周圍呈輪輻狀放射。7075的病灶門靜脈期及延遲期仍為高增強或等增強，部分可見低或無增強的“中央瘢痕”。結合臨床資料多數(shù)可獲得診斷。應注意2530的病灶在延遲期有消退現(xiàn)象，多見于合并脂肪肝者。,“中央瘢痕”,4肝硬化結節(jié)（REGENERATINGNODULE）多數(shù)與肝實質(zhì)同時增強，三期均為等增強。少數(shù)較大的病灶動脈期增強稍晚于肝實質(zhì)，增強水平稍低，門脈期及延遲期為等增強。,5不典型增生結節(jié)（DYSPLASTICNODULE）不典型增生結節(jié)屬于HCC的癌前病變，增強表現(xiàn)復雜，可呈現(xiàn)良性或惡性FLLS的增強模式，與組織的分化程度有關。CEUS難以區(qū)分不典型增生結節(jié)的病理學類型，明確診斷需要組織穿刺活檢。,6肝局灶性脂肪變或缺損（FOCALFATTYCHANGEORSPARING）與肝實質(zhì)同步增強，同步消退，三期均呈等增強。,7肝囊腫（LIVERCYST）表現(xiàn)為三期無增強，邊界清楚。,8肝膿腫（LIVERABSCESS）動脈期呈不均勻或以周邊為主的高增強，內(nèi)部可見分隔狀增強，分隔間為無增強的壞死液化區(qū)。門脈期及延遲期增強消退或呈等增強。特殊征象是部分病例在動脈早期可見周圍肝實質(zhì)區(qū)域性片狀增強，多呈楔狀。肝膿腫的增強模式有惡性FLLS的特點，結合臨床資料如疼痛、發(fā)熱、外周血白細胞升高等有助于鑒別診斷，必要時可試行穿刺明確診斷。,9）炎性局灶性病變（INFLAMMATORYFOCALLESIONS）炎性局灶性病變（如炎性假瘤、結核、真菌感染等）是一類少見的良性病變，增強特點可以歸納為①增強開始時間早于或與肝組織同步；②85以上動脈期呈現(xiàn)高或等增強；③造影劑分布特征多樣化，可表現(xiàn)為均勻、不均勻或不規(guī)則周邊環(huán)狀增強；④70以上門脈期及延遲期消退為低增強。炎性局灶性病變的增強表現(xiàn)易與惡性病變混淆，病史和實驗室檢查等臨床資料亦常無特殊發(fā)現(xiàn)，多需穿刺活檢確定診斷。,10其它少見的FLLS。,表現(xiàn)雖不盡相同，但基本符合良性FLLS的增強規(guī)律，可以快進慢出表現(xiàn)。,（3）肝內(nèi)血管或膽管栓子的增強表現(xiàn)1癌栓（TUMORTHROMBUS）動脈期高增強，門脈期或延遲期增強消退。2血栓（THROMBUS）三期無增強。,2FLLS的探測（1）應用目的1提高檢測微小FLLS的靈敏度。2探測被CECT/CEMRI發(fā)現(xiàn)但常規(guī)超聲未能顯示的病變。3介入性診療領域的應用（詳見下述）。（2）檢查方法1一般的探測在注射造影劑后有順序地搜索式掃查全肝，不要遺漏每一個肝段和死角，直至認為掃查充分或造影劑清除為止。2對已由CECT/CEMRI檢測出的病變，對照CECT/CEMRI的圖像或采用融合成像技術，確定病灶位置，然后注射造影劑，找出病灶并觀察其增強表現(xiàn)。,3介入診療領域的應用（1）引導靶向穿刺1應用目的①常規(guī)超聲下顯示不清或邊界不清的病灶，在CEUS引導下穿刺活檢可清晰顯示靶灶，提高活檢的準確率，減少穿刺針數(shù)。②肝癌消融或其他局部治療后，通過CEUS檢測出常規(guī)超聲難以辨認的殘存或局部進展的腫瘤，并在CEUS引導下精準穿刺，補充治療。③肝癌經(jīng)肝動脈栓塞化療（TACE）后，通過CEUS檢測出常規(guī)超聲和CECT難以辨認的存活腫瘤，并在CEUS引導下聯(lián)合消融治療，提高局部療效。2引導方法擬穿刺活檢的病例參考CECT/CEMRI的圖像定位。對消融、TACE后需要補充治療的病例，首先局部消毒鋪巾、局麻，準備好穿刺針具，再注射造影劑，在腫瘤范圍顯示最大、腫瘤邊界最清楚時進行穿刺。,（2）肝臟腫瘤消融治療的監(jiān)測1應用目的①評估技術是否成功。②最終判斷局部療效。2方法和所見①評估技術是否成功，是在消融灶內(nèi)強回聲團消失后施行，熱消融一般于治療結束后1530分鐘，對于酒精消融病灶強回聲團消失較慢者，可于次日檢查。技術成功的標志，是消融范圍覆蓋腫瘤無偏移，三期為無增強。若覆蓋不全或腫瘤殘存，表現(xiàn)為動脈期不規(guī)則或結節(jié)狀高增強，門脈期及延遲期增強消退。這種增強模式與熱消融后通常出現(xiàn)的充血反應帶類似，但后者為消融灶周邊比較規(guī)整的環(huán)形增強，應注意鑒別。②判斷局部療效的時機一般為治療后1個月。完全消融表現(xiàn)為三期無增強，消融不全表現(xiàn)為動脈期局部結節(jié)狀高增強，門脈期或延遲期減退為低增強。③常規(guī)CEUS檢查僅獲得二維斷層圖像，難以把握病變?nèi)w的增強表現(xiàn)，即使采用多切面變換掃查也難免遺漏，三維CEUS可提高診斷效能，值得強烈推薦。（3）肝臟腫瘤TACE的療效評價TACE后由于腫瘤內(nèi)碘油積聚的影響，CEUS較之CECT可更好地對療效做出判斷。CEUS實施時機尚無統(tǒng)一意見，判斷療效的標準同消融治療。,4肝移植圍手術期的評估（1）應用目的1移植術前了解肝臟血管的通暢性，進一步明確診斷腫瘤病灶，排除肝移植禁忌癥，選擇合適的受體或供體（活體肝移植）。2移植術后及時發(fā)現(xiàn)肝臟血管、膽道并發(fā)癥。評價肝動脈血栓或狹窄支架置入術后療效。（2）方法和所見1移植肝臟CEUS的檢查方法同前。評估血管狀況時建議降低造影劑用量（如051ML/次），可多次注射觀察，沿血管走行實時追蹤掃查，必要時采用微血管成像或高MI爆破模式顯示血管。2移植后動脈并發(fā)癥①肝動脈血栓形成在肝動脈血栓形成的早期，動脈期肝內(nèi)均無動脈血流灌注顯像，僅見門靜脈血流灌注。合并局部肝梗死時，表現(xiàn)為肝內(nèi)楔形無增強區(qū)；在晚期，容易形成側枝，表現(xiàn)為動脈期肝門部的細網(wǎng)狀或片狀增強。②肝動脈狹窄動脈早期可直接顯示肝動脈及其走行、形態(tài)和狹窄等病變。肝動脈狹窄多表現(xiàn)為吻合口局部狹窄、節(jié)段性或多發(fā)節(jié)段性狹窄，少數(shù)可表現(xiàn)為肝動脈彌漫性變細狹窄。③肝動脈假性動脈瘤動脈相早期肝動脈旁圓形或半圓形的造影劑充填區(qū)，并與肝動脈連通。3移植后門靜脈及腔靜脈系統(tǒng)并發(fā)癥血栓與癌栓的增強表現(xiàn)詳見前述。CUES可直接顯示門靜脈或下腔靜脈吻合口狹窄的部位及程度。4移植后膽道并發(fā)癥①膽道狹窄對需要做經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道置管引流者，可經(jīng)引流管注入1030ML稀釋的UCA，CEUS成像模式下可獲得與X線膽道造影相近的效果，顯示近端擴張的膽管和狹窄段的形態(tài)，準確判斷膽道狹窄的部位，鑒別吻合口狹窄與非吻合口狹窄。②缺血性膽管炎經(jīng)靜脈CEUS可較敏感地反映肝門部膽管壁血流灌注情況。缺血性膽管炎（甚至在病程早期）可表現(xiàn)為動脈期肝門部膽管壁無或低增強。此外，經(jīng)靜脈CEUS較易顯示常規(guī)超聲難以顯示的膽汁瘤及擴張膽管。5移植術后肝癌復發(fā)CEUS檢查方法及增強表現(xiàn)見前述“肝細胞性肝癌”章節(jié)。,六、局限性主要源于超聲診斷技術固有的局限性。1在受檢者體格肥胖、有消化道氣體或肺氣的干擾、病灶位置過高過深、呼吸配合不好等情況下，如常規(guī)超聲不能清晰地顯示病變，CEUS也難以獲得滿意的造影效果。2CEUS得到的是局部斷層圖像，不能像CECT/CEMRI那樣較完整地顯示肝臟的全貌。當病變較多或較分散時，往往需要重復注射造影劑在不同切面進行掃查。3常規(guī)的CEUS為二維圖像，難以把握病變的立體增強表現(xiàn)，可能影響腫瘤消融局部療效判定的準確性。,七、報告內(nèi)容及要求首先應報告常規(guī)超聲的檢查所見。有關CEUS檢查報告的內(nèi)容，應包括1病變部位、數(shù)目、大小、形態(tài)。2病變開始增強時間比周圍肝組織快、慢，或相等。3動脈期病變的增強表現(xiàn)（增強水平、造影劑分布特征）。4門脈期病變增強表現(xiàn)的變化。5延遲期病變增強表現(xiàn)的變化。如多個病變，增強表現(xiàn)相同者可一并描述，否則應分別描述；門脈期和延遲期增強表現(xiàn)相同者可一并描述，否則也應分別描述。,

簡介：肝硬化頑固性腹水治療進展,,概況,肝硬化腹水的發(fā)生預示了肝硬化進展過程中失代償?shù)膰乐仉A段。肝硬化病程超過10年，有50出現(xiàn)腹水。肝硬化是腹水發(fā)生的主要原因,占病因的75以上，腫瘤及結核病、心功能衰竭等也是常見原因。,心功能衰竭3,結核2,其他原因9,腫瘤10,胰源性腹水1,肝硬化腹水75,肝硬化腹水形成的原因,門靜脈壓力增高毛細血管的濾過壓增高低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低肝淋巴液生成過多超過胸導管引流輸送能力繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多使水、鈉潴留腎臟因素腎小球濾過濾下降，近端腎小管鈉重吸收增加,肝硬化腹水的診斷,病史、體檢、腹部影象學檢查、診斷性腹水穿吸20ML、腹水分析等血清腹水白蛋白梯度即血清白蛋白－腹水白蛋白有助于判定門脈高壓的存在如果≥11G/DL有門靜脈高壓存在如果＜11G/DL則門靜脈高壓不存在（大約97準確）,按國際腹水協(xié)會對單純性腹水的分級GRADE1只能通過腹部B超檢測到的肝硬化腹水（輕度腹水）GRADE2腹部呈輕度對稱性膨?。ㄖ械攘扛顾〨RADE3腹部呈明顯對稱性膨隆（大量腹水）,單純性腹水的治療,GRADE1腹水的治療不需要特殊治療，建議減少鈉攝入量（52G鹽/D），密切隨訪,單純性腹水的治療,GRADE2腹水的治療限鈉國內(nèi)傳統(tǒng)低鹽飲食限鈉（NACL量為12～24G/D。國外認為的最佳限鈉量為52G鹽/D（90MMOL/D）。對未出現(xiàn)過腹水的病人不需要預防性限鈉利尿劑治療2003年OMGE推薦的利尿方法口服利尿劑包括早晨單次服用安體舒通100MG,或安體舒通100MG速尿40MG。可根據(jù)需要，增加用量，這兩個藥物的劑量比例要保持在25，以維持正常血鉀，即分別至每天80和200MG以及至每天160和400MG,單純性腹水的治療,GRADE3腹水的治療在同GRADE2腹水治療的同時，可行腹腔穿刺放液治療，放液完成后立即進行擴容治療以防止腎功能損害,利尿劑治療的臨床監(jiān)測,每天監(jiān)測體重變化，無外周水腫的病人每天體重下降不超過05KG/D，水腫病人不超過1KG/D。一般一周體重減少2KG監(jiān)測血清及尿的電解質(zhì)，隨時調(diào)整利尿劑用藥防治利尿劑合并癥,停用利尿劑的指征盡管限制液體攝入,血清鈉20MG/DL利尿劑的臨床明顯的并發(fā)癥高鉀血癥和代謝性酸中毒尿鈉排泄量小于30MMOL/天,處理并發(fā)癥,在治療肝硬化腹水時，要注意查找發(fā)生的因素；及時處理腹水感染、水電解質(zhì)平衡紊亂、營養(yǎng)不良、低白蛋白血癥、嚴重貧血、鈉攝入過多、腎灌注不良及醛固酮異常增高及糾正有效循環(huán)血量不足等。,頑固性腹水的治療,一般認為經(jīng)臥床休息、限鈉飲食及正規(guī)利尿劑治療6周，腹水仍無明顯消退，稱頑固性腹水。國際腹水協(xié)會對頑固性腹水定義為經(jīng)藥物治療后腹水消退不滿意或經(jīng)排放腹水等治療后用藥物不能防止腹水的早期復發(fā)者。并分為利尿劑抵抗性腹水和利尿劑難治性腹水二型,國際腹水俱樂部2003年修訂的難治性腹水診斷標準在限鈉（52G鹽/天）基礎上，安體舒通400MG/D和速尿160MG/D連續(xù)治療觀察至少一周時間腹水不消退治療超過4天后，體重下降小于08KG；24小時入鈉量大于尿鈉量腹水消退后4周內(nèi)，再次出現(xiàn)中度或大量腹水出現(xiàn)利尿劑臨床明顯的并發(fā)癥,一、腹腔穿刺放液術,腹腔穿刺放液術為難治性腹水病人的第一線治療。放液頻率應結合病人的病情,二、自身腹水回輸術,近年來不少學者主張用自體腹水回輸來治療頑固性腹水，既可清除腹水，降低腹壓，有利于腎臟灌注，又可補充血容量，提高血漿蛋白，增加有效血容量，改善腎臟血流量，增加腎小球濾過率，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，有利于排出多余的水、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物。因自體腹水回輸操作簡單、易行、療效較確切，不須昂貴設備，故是目前治療頑固性腹水的一種理想方法,幾種常用的腹水回輸術腹水直接回輸有密閉式和開放式兩種，這兩種方法均可以一次性全部回輸、少量分次回輸和部分回輸?shù)冗M行臨床治療操作腹水濃縮回輸術腹水濃縮回輸術系將抽吸出來的大量腹水經(jīng)超濾或透析濃縮，濾掉大量的水和鈉，然后將腹水中的自體蛋白質(zhì)回輸給病人。該法能在短期內(nèi)清除患者體內(nèi)大量的鈉和腹水，濃縮的腹水內(nèi)又含大量的自體蛋白質(zhì)，回輸后能促進利尿，是一種有效的治療方法，目前較為常用,腹水濃縮回輸?shù)倪m應證,經(jīng)低鹽飲食（小于50MMOL／24小時）和利尿劑治療無效的難治性腹水乳糜性腹水腎性腹水、肝腎綜合征腹部手術前準備（如門靜脈高壓伴腹水，準備手術治療）其它如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，心源性腹水等,腹水濃縮回輸?shù)南鄬勺C,肝和腹腔內(nèi)惡性病變所致腹水,結核性腹水者，禁忌靜脈回輸，但可腹腔內(nèi)回輸近2周內(nèi)有食道和（或）胃底靜脈曲張破裂出血者近期有急性心力衰竭嚴重心律失常者,腹水濃縮回輸?shù)慕勺C,有肝性腦病征兆者血性腹水者（考慮為腹腔內(nèi)活動性大出血時禁忌），而一般的鏡下血性腹水仍可進行治療周圍血電解質(zhì)紊亂者，最好糾正至接近正常范圍后再進行腹水濃縮回輸術,三、腹腔頸靜脈分流術,適用于對利尿劑呈抗性又不能行肝移植和系列大容量穿刺術的病人,四、肝移植,肝移植是治療肝硬化頑因性腹水較理想的方法。國外已將其列為肝移植的指征，國內(nèi)術后1年生存率可達到80左右,五、中醫(yī)、中藥治療,近幾年國內(nèi)有關肝硬化腹水治療有800多篇報道。大多為中醫(yī)中藥和中西醫(yī)結合治療，并取得了一定效果。主要為化瘀消積、調(diào)補肝脾、溫補肝腎及溫補脾腎等辨證論治方法,THANKS,

簡介：1,肝硬化病人的護理（CIRRHOSISOFLIVER）,,2,復習相關知識,肝臟的主要功能物質(zhì)代謝合成激素滅活滅活分泌膽汁并將非結合性膽紅素轉化為結合性膽紅素，隨膽汁排入腸道。解毒作用將轉化為尿素，后者通過腎臟排出。,清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原等,雌激素、醛固酮、抗利尿激素。,促進脂肪的消化吸收，,血氨,3,陳逸飛，聞名海內(nèi)外的華人畫家。2005年死于肝硬化引起的上消化道大出血。,4,傅彪，著名演員。2005年死于原發(fā)性肝癌。,5,教學目標,知識目標1、了解肝硬化的常見病因與發(fā)病機制2、理解和掌握肝硬化的主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥能力目標針對病例的臨床表現(xiàn)，進行分析、判斷的能力思想目標樹立對工作的信心、責任心和對病人的愛心,6,教學內(nèi)容肝硬化,概念病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)（身體狀況）并發(fā)癥,,7,一、概念,肝硬化（CIRRHOSISOFLIVER）是一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。以肝臟纖維組織彌漫性增生、再生結節(jié)和假小葉形成為病理特征。病變逐漸進展，晚期表現(xiàn)為肝功能減退、門脈高壓，并出現(xiàn)多種并發(fā)癥，死亡率高。,,,,8,二、病因,最常見,9,病因,病毒性肝炎乙型丙型丁型,10,慢性酒精中毒攝入乙醇80G/D，10年以上者（由于乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用）酒精性肝炎肝硬化,病因,,,11,發(fā)病機制,,肝細胞變性壞死,血管床閉塞、扭曲、縮小,門靜脈高壓肝功能減退,致病因素,,,,殘存的肝細胞增生形成再生結節(jié)纖維組織增生形成假小葉,,肝臟血循環(huán)紊亂,,,特征性病理改變,,,12,臨床表現(xiàn),代償期癥狀輕、缺乏特異性失代償期癥狀顯著,肝功能減退門靜脈高壓,13,臨床表現(xiàn)代償期,癥狀,,乏力消化道癥狀（納差、惡心、腹脹、腹瀉）,體征,肝、脾輕度腫大,實驗室檢查,肝功基本正常,,14,臨床表現(xiàn)肝功失代償期,肝功能減退1全身表現(xiàn),消瘦乏力、精神不振、皮膚干枯、面色晦暗沒有光澤（肝病面容）。,15,臨床表現(xiàn)肝功失代償期,肝功能減退2消化道癥狀1）胃腸道反應食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。2）黃疸，可有皮膚瘙癢。,非結合性膽紅素,,肝細胞,,結合性膽紅素,16,臨床表現(xiàn)肝功失代償期,肝功能減退3肝臟合成凝血因子減少脾功能亢進腸道吸收障礙出血脾功能亢進,,出血,,貧血,,血小板減少,,出血、貧血,17,臨床表現(xiàn)肝功失代償期,肝功能減退4內(nèi)分泌紊亂,,18,臨床表現(xiàn)肝功失代償期,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,,19,臨床表現(xiàn)肝功失代償期,門靜脈高壓1脾大、脾功能亢進RBCWBCPC,,,,20,臨床表現(xiàn)肝功失代償期,門靜脈高壓,,,,,,,2門體側支循環(huán)的建立與開放,21,臨床表現(xiàn)肝功失代償期,門靜脈高壓3腹水是最突出的表現(xiàn)1）門脈壓力高，腹腔臟器毛細血管靜水壓的升高，促進液體漏入腹腔。2）白蛋白生成減少，使血漿膠體滲透壓下降。3）醛固酮和抗利尿激素的升高。4）肝淋巴液生成過多，超過引流能力而滲入腹腔。5）有效循環(huán)血量不足，GFR下降，尿量減少。,,22,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,1上消化道出血最常見的并發(fā)癥,表現(xiàn)突然出現(xiàn)嘔血、黑便可導致休克或誘發(fā)肝性腦病,原因食管下段或胃底靜脈曲張破裂,23,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,2肝性腦病為最嚴重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因表現(xiàn)性格行為失常、昏睡甚至昏迷。3感染原因病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素表現(xiàn)肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎（發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減）等,原因肝硬化導致肝臟解毒作用減弱，使含有有毒物質(zhì)的血液直接流入腔靜脈，進入腦循環(huán)，進而導致腦組織代謝障礙。,24,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,4肝腎綜合癥（功能性腎衰竭）表現(xiàn)自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。5原發(fā)性肝癌表現(xiàn)肝臟進行性腫大、血性腹水、肝區(qū)疼痛等。6電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉與攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及醛固酮增多有關,,,25,教學小結（強調(diào)重點難點）,肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。在我們國家最常見的病因是（），典型的病理改變是（）。肝硬化突出的表現(xiàn)是肝功能減退和門脈高壓。肝功能減退的一系列表現(xiàn)（四方面），其中要重點掌握黃疸、出血、肝掌及蜘蛛痣（原因）。門脈高壓的表現(xiàn)有三個方面，其中最突出的是（），側枝循環(huán)的建立和開放包括（）。,假小葉形成,病毒性肝炎,腹水,食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張,26,教學小結（強調(diào)重點難點）,肝硬化的并發(fā)癥主要包括上消化道出血、肝性腦病、原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。其中，最常見的是（），最嚴重的是（）。重點紅字部分。難點1、黃疸和腹水形成的機制2、相關病例分析,上消化道出血,肝性腦病,27,男，45歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進行性加重，體重無明顯減輕。體格檢查鞏膜輕度黃染，胸前可見2個蜘蛛痣，腹膨隆，移動性濁音（），雙下肢無腫。B超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝五項指標大三陽。1、請?zhí)岢龀醪皆\斷。2、分析病人出現(xiàn)黃疸、蜘蛛痣、腹水的原因。,病例分析,28,課后作業(yè),思考并回答肝硬化腹水的形成機制。預習肝硬化相關的輔助檢查、治療、護理診斷及護理措施。,29,THANKS,

簡介：美篇制作培訓,美篇簡介,美篇是一款非常簡單且實用的圖文編輯工具，能發(fā)100張圖片，任意添加文字描述、背景音樂和視頻，任意排版，隨時修改更新，1分鐘寫出像公眾號一樣圖文并茂的文章。解決了微博、微信朋友圈只能上傳9張圖片的弊端，用戶可以將自己的文章在朋友圈和其他社交平臺上分享給他人。,1、首先打開美篇APP，并登錄賬號；,2、然后點擊“”進行制作；,3、選擇你想要導入的圖片，選好后點“完成”。選擇圖片的順序就是導入后的順序；,4、點擊標題區(qū)域，給文章設置一個標題；,5、導入的第一張圖默認為封面，如果想更換封面，點擊編輯封面，封面圖片還將成為分享時的縮略圖；,6、點擊添加音樂，可以給文章設置一首背景音樂。,7、點擊圖片，會進入圖片編輯界面。你可以更換圖片，或者對圖片進行旋轉、裁剪、加濾鏡等操作；,8、點擊圖片右邊的區(qū)域，可以給圖片增加文字描述。對選中的文字可以設置粗體、大號、居中、彩色等；,9、完成上一步后，點擊下邊的“”號，會彈出插入選擇框?？梢圆迦爰兾淖?、圖片或視頻；,10、純文字、圖片文字、視頻文字均構成一個段落。你可以點擊左上角“刪除”按鈕把段落刪除，也可以點擊右側“上”、“下”箭頭，整體移動段落；,11、文章編寫完成后，點擊右上角“完成”按鈕，即可進入預覽界面。,12、在完成的基礎上可以給美篇加上搭配這一文章的模板，相當于美篇的“背景”。,13、兩種加好友的方法點擊左下角的“發(fā)現(xiàn)”，在最上邊的輸入欄輸入要加好友的美篇號或昵稱。,14、網(wǎng)頁版美篇直接在電腦上搜索“網(wǎng)頁版美篇登錄”就會出現(xiàn)如下圖的網(wǎng)頁，用微信掃描二維碼登錄就可以開始在電腦上開始進行創(chuàng)作。,

簡介：,肋骨骨折,,01,,02,病理生理,03,概念,病因,文本目錄,,04,,05,,臨床表現(xiàn),處理原則,處理原則,,06,護理措施,肋骨骨折,肋骨骨折,概念肋骨的連續(xù)性或完整性部分甚至全部中斷，稱為肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷病人中的發(fā)生率為3540，為最常見的胸部外傷肋骨骨折可分為單根或多跟多段骨折,肋骨結構圖,,長薄,解剖特點,肋骨共有12對，左右對稱，連接胸椎和胸骨而組成胸廓，對胸部臟器起著保護作用。第13肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨的保護，較少發(fā)生骨折；第4～7肋骨較長且固定，最易發(fā)生骨折；第8～10肋骨雖長，但借第七肋骨間接與胸骨相連而構成肋弓，彈性較大，不易折斷；第11～12肋前緣游離，也稱“浮肋”，彈性都較大，不易骨折。,病因,造成肋骨骨折的暴力通常有兩種形式直接暴力外來暴力間接暴力混合暴力病理因素肌肉收縮,,1外來暴力,11直接暴力骨折發(fā)生于暴力直接作用的部位，常呈橫斷或粉碎型，骨折片多向內(nèi)移位，易刺傷肺，造成氣胸、血胸。如拳棒打擊、車撞等。（如下圖）,病因,1外來暴力,12間接暴力胸廓受到前后方對擠的暴力，往往在腋中線段附近發(fā)生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮膚造成開放性骨折，如塌方或心臟體外按摩時用力不當?shù)?。亦有因暴力打擊前胸致后肋骨折，或打擊后胸而前肋骨折者。骨折多為斜形。（見下圖）,病因,病因,13混合暴力直接暴力使局部骨折，余力未盡而成間接暴力，造成該肋的另處骨折（多段骨折），此骨折常造成胸內(nèi)損傷。2病理因素多見于惡性腫瘤骨轉移或骨質(zhì)疏松。可因咳嗽、打噴嚏或受損部位輕度受力而發(fā)生骨折。,病理生理,單根或多根肋骨單處骨折，上下仍有完整的肋骨支持胸壁，對呼吸功能的影響不大。但骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織是，可導致氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等。若刺破血管，可引起出血（特別是大動脈）。多跟、多處肋骨骨折，可引起反常呼吸運動（連枷胸）,多根肋骨兩處以上骨折時，骨折區(qū)的肋骨前后端均失去連接和支撐，胸廓的完整性受到破壞，骨折區(qū)的肋骨和肋間肌不能與胸廓的呼吸運動協(xié)調(diào)一致，表現(xiàn)為吸氣時胸廓向外擴大，而胸壁軟化區(qū)在胸腔負壓增大作用下，反而向內(nèi)塌陷，縱隔移向健側；呼氣時，胸廓縮小，胸腔內(nèi)負壓減小，而胸壁軟化區(qū)則向外突出，呈現(xiàn)反常呼吸，即所謂連枷胸。這種反常呼吸使胸腔無法形成負壓，潮氣量顯著減少，缺氧，二氧化碳潴留，病人表現(xiàn)呼吸困難、紫紺、咳痰無力、痰潴留，甚至出現(xiàn)呼吸窘迫、休克等嚴重癥狀。,反常呼吸運動,,,胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運動,,,,臨床表現(xiàn),【癥狀】胸痛受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動體位時加重呼吸淺促呼吸表淺，無發(fā)紺。骨折處有壓痛及擠壓痛可觸及骨折斷端或骨擦感。反常呼吸運動為多根多處肋骨骨折?！倔w征】血腫或瘀斑骨折部位可見局部腫脹壓痛、異?；顒踊蚬遣烈艄钦鄄课挥忻黠@壓痛點、按壓有異?；顒踊蚬遣烈?。胸廓擠壓試驗即胸腔前后或側向擠壓時骨折部位疼痛加劇。浮動胸壁連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動（反常呼吸）。,處理原則,,,此類病人除經(jīng)上述相關處理外，還需及時處理傷口1、清創(chuàng)與固定徹底清潔胸壁骨折處傷口，分層縫合后包扎固定。2、胸膜腔閉式引流用于胸膜穿破者。3、預防感染應用敏感的抗菌藥物。,1、固定胸廓目的是限制肋骨斷端活動，減輕疼痛。胸帶固定2、止痛吲哚美辛，安分曲馬多，西樂葆，布桂嗪，哌替啶，嗎啡，芬太尼等。3、處理并發(fā)癥如反常呼吸。主要是牽引固定，或用厚棉墊加壓包扎。4、建立人工氣道咳嗽無力不能排痰或呼吸衰竭。氣管插管，氣切，呼吸機輔助呼吸。5、應用抗菌藥，預防感染。,閉合性肋骨骨折,開放性肋骨骨折,并發(fā)癥氣胸、血胸、纖維胸,若骨折端刺破胸膜，空氣進入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進入的空氣可使傷側肺萎縮，影響了正常呼吸功能和血液循環(huán)。如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進入胸膜腔，呼氣時則不能將空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也愈來愈大，則稱為張力性氣胸。,氣胸形成的原因,并發(fā)癥氣胸、血胸、纖維胸,若骨折端刺破胸壁和肺的血管，血液進入胸膜腔，則并發(fā)血胸。小量血胸（150350ML）無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀。中量血胸（3501500ML）有明顯失血性休克癥狀。大量血胸（大于1500ML）有嚴重失血性休克癥狀，呼吸困難，缺氧發(fā)紺早期因胸部呼吸活動，胸膜腔內(nèi)的瘀血不易凝固；后期由于血凝滯，形成“干血”或“老血”，胸膜粘連，終為纖維組織填塞，成為纖維胸。,補充輔助檢查,實驗室檢查骨折伴出血者，血常規(guī)示血紅蛋白和血細胞比容下降影像學檢查X線常規(guī)拍攝胸部X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。胸部CT肋骨3D可以確定血胸、氣胸和血氣胸的情況,血胸的血的來源1、肺2、心臟或大血管3、胸壁的血管,,,內(nèi)固定,,,,護理措施,1、嚴密觀察病情變化,監(jiān)測生命體征、神志、胸腹部活動以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況并做好記錄建立靜脈通道,雙側鼻導管3L/分吸氧安置心電監(jiān)護2、體位協(xié)助患者取半坐臥位，變換體位或更換床單時，禁忌向患側翻身，以免加重病情。最好坐位或半臥。3、保持呼吸道通暢,觀察有無反常呼吸，鼓勵病人咳出分泌物,由于該患年老體弱,無力咳嗽,協(xié)助叩背,震動痰液以利排出根據(jù)呼吸情況做好人工通氣的準備。4、為濕化氣管痰液,幫助排出遵醫(yī)囑沐舒坦30MG令舒2ML霧化，BID5、觀察胸部呼吸情況,以便及早發(fā)現(xiàn)有無皮下氣腫,縱膈氣腫的演變6、觀察胸肋帶固定的位置及松緊度，皮膚有無受壓，有無水泡體形瘦弱者可加以棉墊，必要時遵醫(yī)囑給以止痛藥。保持患者皮膚清潔干燥,及時更換被服,按摩背部,骶尾部避免壓瘡7、做好飲食護理,多食水果蔬菜忌辛辣油膩,防止便秘做好心理護理解除患者焦慮緊張情緒。8、合并創(chuàng)傷性濕肺患者，輸液速度不宜過快，以3040滴/分為宜，防止發(fā)生肺水腫及心力衰竭。,,護理措施,9、胸腔閉式引流管的護理肋骨骨折合并血氣胸者，行胸腔閉式引流術，目的是排除胸腔內(nèi)積氣積液。注意事項①水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60100CM處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動時，水封瓶位置應低于膝關節(jié)。②搬動病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。③胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應完全密封，固定牢固，切勿漏氣。④水封瓶玻璃管應置于液平面以下12CM保持直立位。觀察水柱波動情況。⑤觀察引流液的量、色、性質(zhì)和有無氣體逸出。如引流量＞200ML/H，色鮮紅且持續(xù)3H以上，應警惕胸腔內(nèi)活動性出血；同時應做好記錄。⑥水封瓶被打破或更換時，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。⑦引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。⑧引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。⑨拔管的指征無氣體；液體50ML/24小時，膿液10ML/24小時；無呼吸困難。拔管后觀察胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫,謝謝,