衛(wèi)生政策要素對農(nóng)村高血壓患者就醫(yī)行為和費用的影響研究——基于多水平線性模型的山東省八縣實證分析.pdf

1、研究背景:
　　 基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是保證為全體居民提供安全、有效、方便、可及的衛(wèi)生服務(wù)，保障全體居民人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的公共政策，目前世界上包括英國、德國、日本等100多個國家都已經(jīng)建立了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。2009年4月6日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，提出建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，其內(nèi)容包括基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度、基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度，旨在緩解“看病難

2、、看病貴”問題，保證居民合理就醫(yī)，減輕患者就醫(yī)費用負擔(dān)。隨之公布的《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，明確2009～2011年期間，各級政府需要投入8500億元。
　　 目前，我國農(nóng)村地區(qū)高血壓流行越來越嚴重，高血壓門診費用、購藥費用造成的經(jīng)濟負擔(dān)越來越沉重，高血壓患者的就醫(yī)行為存在就醫(yī)時機延誤、健康意識單薄、就醫(yī)機構(gòu)趨高等問題;高血壓已成為危害農(nóng)村居民健康與經(jīng)濟風(fēng)險的重要原因。四項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度可以通過體系

3、建設(shè)、經(jīng)濟補償、服務(wù)提供等方式，引導(dǎo)高血壓患者合理就醫(yī)，進而降低患者就醫(yī)費用。2007年-2010年期間，山東省新農(nóng)合制度中的報銷比例不斷提高，基本藥物制度分批試點;山東八縣開展農(nóng)村地區(qū)慢性非傳染性疾病控制項目，重點在于通過基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩大體系的建設(shè)，改善貧困人口和脆弱人群的健康狀況。
　　 循證衛(wèi)生決策伴隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展起來，采用的很多方法都是循證醫(yī)學(xué)的方法，以循證衛(wèi)生決策為標志的衛(wèi)生事業(yè)管理基礎(chǔ)

4、與應(yīng)用研究，已成為國際上衛(wèi)生政策研究和制定的趨勢，其焦點問題是循證決策的復(fù)雜機制及其方法體系對本土化衛(wèi)生政策制定的支持作用。慢性病的預(yù)防和管理是一個國家衛(wèi)生系統(tǒng)和衛(wèi)生政策的試金石。2005年-2011年，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度從探索討論、奠定基礎(chǔ)到確立實施，始終圍繞著“基本”、“均等”和“公平”，那么，山東省八縣農(nóng)村衛(wèi)生政策的發(fā)展是否有效地保證了患者合理就醫(yī)行為和費用？
　　 研究目的:
　　 本研究將以山東八個項目縣為樣本，

5、探討衛(wèi)生政策要素對農(nóng)村高血壓患者就醫(yī)行為和費用的影響。具體研究目的如下:
　　 (1)通過理論研究，探討基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、就醫(yī)行為和費用控制三者的邏輯關(guān)系以及衛(wèi)生政策的系統(tǒng)評價方法。
　　 (2)通過實證研究，測量和描述衛(wèi)生政策要素、山東省農(nóng)村高血壓患者為代表的慢性病居民的就醫(yī)行為、就醫(yī)費用及其存在的問題，研究衛(wèi)生政策要素對農(nóng)村高血壓患者就醫(yī)行為和就醫(yī)費用的影響。
　　 (3)通過政策分析，探討如何促進農(nóng)村慢性病

6、居民建立科學(xué)合理的就醫(yī)行為，進而減少不合理的慢性病費用。
　　 資料來源:
　　 本研究資料主要來源于文獻復(fù)習(xí)和現(xiàn)場調(diào)查。文獻資料來源于電子期刊、紙質(zhì)圖書和國家、省宏觀衛(wèi)生統(tǒng)計資料;調(diào)查數(shù)據(jù)來源于《山東省農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)與慢病控制項目》中2007年的基線調(diào)查和2010年的終末調(diào)查的數(shù)據(jù)，包括入戶調(diào)查、機構(gòu)調(diào)查、專家咨詢和關(guān)鍵人物訪談等。
　　 采用多階段分層隨機整群抽樣方法，根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和地理位置，在山東

7、省抽取8個縣（市、區(qū)），每縣隨機抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽取2個村，對村中家庭進行系統(tǒng)抽樣，調(diào)查家庭中所有25歲以上居民?；€調(diào)查共抽取了16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，40個村，調(diào)查了20087人。終末調(diào)查每縣隨機選擇1個項目鄉(xiāng)鎮(zhèn)，從項目鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽取1個項目村;從8個項目縣中隨機抽取4個縣，從選中的項目鄉(xiāng)鎮(zhèn)中再抽取1個非項目村作為對照村。終末調(diào)查共抽取了12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，14個村，調(diào)查了6216人。
　　 研究方法:
　　 本研究在文獻綜述和

8、專家咨詢的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度與就醫(yī)行為、就醫(yī)費用的邏輯框架;建立了衛(wèi)生政策要素指標體系，包含四個范疇的指標;建立了就醫(yī)行為、遵醫(yī)行為、就醫(yī)費用、健康理念等范疇的指標體系;所有的指標分為縣、村（鄉(xiāng)），患者3個水平。本研究采用Andersen1968年提出醫(yī)療服務(wù)利用的行為模型，主要應(yīng)用多水平線性模型，在控制人口、社會、經(jīng)濟、生理狀態(tài)、以及身體狀況等變量的基礎(chǔ)上，分析政策變量對于高血壓患者就醫(yī)行為、遵醫(yī)行為和就醫(yī)費用的影響。

9、r>　　 研究方法包括系統(tǒng)分析法、文獻綜述發(fā)、專家咨詢法、多因素統(tǒng)計分析方法等，分析采用EXCEL、SPSS、和HLM軟件。
　　 主要結(jié)果與發(fā)現(xiàn):
　　 本研究系統(tǒng)地運用衛(wèi)生政策理論構(gòu)建基本醫(yī)療衛(wèi)生制度各項政策要素、就醫(yī)行為、就醫(yī)費用之間的邏輯關(guān)系模型;運用定量方法對農(nóng)村衛(wèi)生政策和患者就醫(yī)行為進行測量;全面地采用多水平線性模型定量評價衛(wèi)生政策要素對于農(nóng)村高血壓患者就醫(yī)行為和就醫(yī)費用的影響;判斷就醫(yī)行為和就醫(yī)費用的敏感

10、政策因素，構(gòu)建三者的作用關(guān)系和就醫(yī)行為、費用的政策導(dǎo)向模式;較好地避免了生態(tài)謬誤和原子論式的謬誤，探索了衛(wèi)生政策評價的定量方法。
　　 1.基本醫(yī)療衛(wèi)生制度與就醫(yī)行為、費用的邏輯關(guān)系以及農(nóng)村衛(wèi)生政策指標體系
　　 基本醫(yī)療保障制度和基本藥物制度直接作用于患者的醫(yī)療費用，但是需要配套良好的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù);衛(wèi)生服務(wù)通過作用于患者的就醫(yī)理念和健康行為，間接達到醫(yī)療費用控制的日的。農(nóng)村衛(wèi)生政策指標體系包括四個

11、范疇，基本醫(yī)療保障（農(nóng)村地區(qū)主要是實行新農(nóng)村合作醫(yī)療制度）、基本藥物、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，本研究較好地保證了政策指標的信度和效度。
　　 2.山東省八縣農(nóng)村高血壓流行特征以及衛(wèi)生政策的發(fā)展
　　 (1)2010年干預(yù)人群高血壓患病率(38.7％)，低于2007年基線人群(44.3％)，以及2010年調(diào)查人群(38.88％)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 (2)①基本藥物:樣

12、本縣中寧陽、壽光和萊城劃為第一批試點縣區(qū)。
　　 ②基本醫(yī)保:2007-2010年，新農(nóng)合參合率上升到99.6％，各縣相繼把高血壓納入報銷范圍，門診報銷比例不斷上升，報銷方式以即時報銷為主。
　　 ③基本醫(yī)療:2007年-2010年，樣本縣農(nóng)村每千人口衛(wèi)生人員數(shù)、衛(wèi)生室數(shù)以及人均慢病支出穩(wěn)步上升，項目中干預(yù)組村總培訓(xùn)人次數(shù)、總督導(dǎo)次數(shù)、村醫(yī)高血壓知識得分均數(shù)、衛(wèi)生服務(wù)體系反應(yīng)性均高于對照組，除村總培訓(xùn)人次數(shù)外，差異均具有

13、統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 ④基本公衛(wèi):2007-2010年，樣本縣農(nóng)村干預(yù)組媒體宣傳等健康教育指標、高血壓管理、高血壓隨訪等管理類指標、基本公衛(wèi)制度督導(dǎo)指標得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 3.衛(wèi)生政策要素對農(nóng)村高血壓患者的就醫(yī)行為、遵醫(yī)行為的影響模型及導(dǎo)向模式
　　 (1)基本醫(yī)療保障、基本藥物政策對于高血壓患者就醫(yī)行為的影響:
　　 ①基本醫(yī)保中的慢病補償政策執(zhí)行年數(shù)越長，即時報銷有利于高血壓患

14、者下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下的就診機構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下就診機構(gòu)的2010年合作醫(yī)療報銷費用高于其他級別機構(gòu);
　　 ②基本藥物制度的實施，新農(nóng)合的門診報銷比例越高，有助于患者遵醫(yī)指數(shù)的提高。
　　 (2)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系對于高血壓患者就醫(yī)行為的影響:
　　 ①基本醫(yī)療指標中的村醫(yī)高血壓知識得分，基本公衛(wèi)中的媒體宣傳、健康大講壇有助于患者慢病健康意識的提高;基本公衛(wèi)中的人均宣傳產(chǎn)品數(shù)、高血壓隨訪人次有助

15、于患者高血壓知識得分的提高;高血壓隨訪人次越多，有助于患者遵醫(yī)指數(shù)的提高;
　　 ②基本醫(yī)療中的衛(wèi)生服務(wù)體系反應(yīng)性，患者的慢病健康意識和遵醫(yī)指數(shù)越高，有利于患者及時就診;基本醫(yī)療中的衛(wèi)生服務(wù)體系反應(yīng)性越高，有利于高血壓患者下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下的就診機構(gòu)。
　　 4.衛(wèi)生政策要素對農(nóng)村高血壓患者的就醫(yī)費用的影響模型及導(dǎo)向模式
　　 (1)基本醫(yī)療保障、基本藥物政策對于高血壓患者就醫(yī)費用的影響:
　　 ①基本藥物

16、制度的實施、通常藥物來源于鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下衛(wèi)生機構(gòu)，基本醫(yī)保中的慢病補償政策執(zhí)行年數(shù)越長、門診報銷比例越高、即時報銷都推動過去一年就醫(yī)費用的上升;
　　 ②基本藥物制度的實施、通常藥物來源于鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下衛(wèi)生機構(gòu)，門診報銷比例越高推動每月維持血壓藥物費用以及合作醫(yī)療報銷費用的上升;
　　 ③基本藥物制度的實施、慢病補償政策執(zhí)行年數(shù)越長、門診報銷比例越高、即時報銷都推動新農(nóng)合實際補償比例的上升。而每月維持血壓藥物開支越高，新農(nóng)合實際

17、補償比例越低。
　　 (2)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系對于高血壓患者就醫(yī)費用的影響:
　　 ①2007-2010年村總培訓(xùn)人次越多、患者遵醫(yī)指數(shù)越高推動過去一年就醫(yī)費用的上升，而村醫(yī)高血壓知識得分和高血壓管理率越高，則導(dǎo)致過去一年就醫(yī)費用的下降;
　　 ②遵醫(yī)指數(shù)越高推動每月維持血壓藥物費用的上升;高血壓管理率越高，導(dǎo)致每月維持血壓費用的下降;
　　 ③2007-2010年村總培訓(xùn)人次、村

18、總督導(dǎo)次數(shù)越多，導(dǎo)致合作醫(yī)療報銷費用的下降;媒體宣傳越多導(dǎo)致合作醫(yī)療報銷費用的上升。
　　 5.多水平模型應(yīng)用于農(nóng)村衛(wèi)生政策效應(yīng)評價
　　 多水平模型較少應(yīng)用于國內(nèi)衛(wèi)生政策效應(yīng)評價。本研究將其用于衛(wèi)生政策要素分析，根據(jù)數(shù)據(jù)的層次結(jié)構(gòu)構(gòu)建多個水平的的回歸模型，將數(shù)據(jù)的變異分解到多個水平上，從而使個體水平的隨機誤差項更為單純，并避免生態(tài)謬誤和原子論式的謬誤，達到分析各層次政策效應(yīng)的目的。
　　 結(jié)論及政策建議:

19、>　　 本研究主要結(jié)論:
　　 (1)需求釋放是當(dāng)前實施農(nóng)村慢病基本保障政策的直接結(jié)果;
　　 (2)政策組合是建立高血壓患者合理就醫(yī)行為及費用的核心條件;
　　 (3)個體干預(yù)是形成高血壓患者合理就醫(yī)行為及費用的必要手段;
　　 (4)政策評價是確保高血壓患者合理就醫(yī)行為及費用的有力工具。
　　 本研究提出以下建議:
　　 (1)加強合理就醫(yī)行為的政策誘導(dǎo):
　　 ①擴大保障范