經(jīng)前臂橈-尺動脈介入術后前臂動脈結構和功能研究.pdf

1、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是近20年來冠心病治療中研究最為活躍、發(fā)展進步最快的領域。經(jīng)股動脈入路產生的出血并發(fā)癥使介入醫(yī)生意識到需要探索新的入路提高冠脈介入治療的整體效果。1989年 Campeau首次經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影，為經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈介入治療奠定了基礎。Kiemeneij于1992年和1993年相繼報告了首例經(jīng)橈動脈途徑開展PTCA及支架置入術，從

2、此揭開了經(jīng)橈動脈介入術（transradial intervention，TRI）行冠脈治療的序幕。近年來，我國冠心病介入治療的進步與發(fā)展始終圍繞著“以最小的創(chuàng)傷為代價，得到最大的治療獲益”這一微創(chuàng)化價值理念，橈動脈微創(chuàng)化治療不僅為入徑優(yōu)勢,而是整體生理-病理-心理治療優(yōu)勢，尤其對于尚需要連續(xù)堅持有效強化抗凝抗栓的急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）復雜危重患者的治療更具有優(yōu)勢，已成為許多心臟中心冠脈

3、介入治療的首選入徑。2015年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國冠脈介入治療術中 TRI的使用率已達89.4％。最近公布的RIVAL、RIFLE、REAL、STEMI-RADIAL研究證實了TRI能減少急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）患者PPCI（Primary Percutaneous Coronary Intervention， PPCI）的局部出血與死亡發(fā)生率

4、，橈動脈入徑的優(yōu)勢凸顯，不僅術后舒適度提高，最重要的是在ACS患者中持續(xù)抗凝抗栓不增加出血并發(fā)癥和心臟不良事件發(fā)生率，明顯提高了手術的安全性，進一步奠定了 TRI在冠狀動脈介入治療的地位。
　　雖然經(jīng)前臂橈/尺動脈具有上述諸多優(yōu)勢，但由于前臂動脈血管較股動脈細小，前臂動脈鞘管置入后可能引起內皮功能廣泛損傷和血管閉塞，發(fā)生在 TRI術后的橈動脈閉塞率約5-30.5%，尺動脈閉塞率0.8-10.4%。盡管掌弓循環(huán)存在雙重供血，一般很少

5、出現(xiàn)手部缺血癥狀和功能受損，但是當術后再次冠脈血運重建時會影響前臂動脈入徑的選擇。隨著前臂動脈入徑應用的日益廣泛，前臂動脈術后血管損傷和閉塞的發(fā)生逐漸引起介入醫(yī)生的關注，因此，避免或減少前臂動脈內皮損傷和閉塞的發(fā)生具有現(xiàn)實的臨床意義。
　　至目前為止，文獻報道的橈動脈閉塞的危險因素可能與術者經(jīng)驗、血管直徑大小、穿刺點距橈骨莖突距離、置管和壓迫時間、重復手術、導管交換數(shù)量、肝素劑量等相關。我中心前期研究發(fā)現(xiàn)：TRI術后橈動脈閉塞段幾

6、乎全部位于橈動脈近端和靠近肱動脈分叉處，并不同于以往研究顯示閉塞點位置局限在橈動脈遠端穿刺處，但該問題并沒有引起大多數(shù)介入醫(yī)生重視。橈動脈損傷和閉塞位置的認知不同可能會導致介入醫(yī)生對橈動脈鞘管材料、型號、導管選擇和穿刺位點有所不同，對經(jīng)橈動脈介入治療具有深遠意義。因此，本研究通過對前臂動脈功能學檢查和光學相干斷層成像（Optical coherence tomography，OCT）觀察橈動脈內部血管結構變化探討介入術后前臂動脈易損傷的

7、部位和閉塞的原因，指導臨床釆取有效的預防措施,減輕介入操作對前臂動脈結構和功能的損傷。
　　本研究分為四個部分：第一部分通過分析橈動脈慢性閉塞的危險因素探索橈動脈閉塞常常發(fā)生在近端的原因。第二部分通過超聲觀察硝苯地平對橈動脈管腔張力和順應性的影響。第三部分評價術前應用硝苯地平對橈動脈血流介導的內皮依賴性血管舒張功能（Fow-mediated vasodilation， FMD）的影響。第四部分通過OCT分析橈動脈損傷后血管內部結構

8、特點。
　　第一部分經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入術后橈動脈慢性閉塞危險因素分析
　　目的：本研究主要通過分析橈動脈閉塞的原因，指導臨床釆取有效的預防措施。
　　方法：入選669例符合標準的患者，根據(jù)術后有無橈動脈閉塞分為橈動脈閉塞組和正常組。主要終點事件為術后1年橈動脈閉塞和術后出血。建立多因素Logistic回歸分析模型評價性別、體重指數(shù)、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、直徑/鞘管比值、痙攣、橈動脈穿刺點距橈骨莖突距離危險

9、因素對RAO的影響。
　　結果：2013年11月至2014年11月共入選606例行冠狀動脈造影及冠狀動脈介入治療的患者。根據(jù)術后1年隨訪有無橈動脈閉塞分為正常組（550例）和橈動脈閉塞組（56例）。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、病變程度、危險因素、痙攣率、橈動脈長度、藥物治療、肝素劑量、手術時間均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。在閉塞組與正常組比較中出血并發(fā)癥并沒有統(tǒng)計學差異（1.8%vs0.7%, P=0.41）。橈動脈閉塞患者

10、共56例，平均年齡為62.1±5.6歲，男性占35例。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，橈動脈穿刺點在距橈骨莖突0cm（OR=9.65，95%CI：1.20-77.50, P=0.033）和1cm（OR=8.90，95%CI：1.10-72.40, P=0.04）是RAO發(fā)生的獨立危險因素，直徑/鞘管比值≤1也是RAO的獨立危險因素（OR=2.45，95%CI：1.30-4.51, P=0.004）。
　　結論：
　　穿刺

11、點選擇在距橈骨莖突0-1cm時發(fā)生橈動脈閉塞風險增高。
　　第二部分硝苯地平對橈動脈結構和功能影響
　　目的：本研究主要評價硝苯地平對橈動脈血管順應性的影響。
　　方法：入選60例患者于術前1天行超聲測量橈動脈參數(shù)。測量基礎血壓、心率和橈動脈直徑、阻力指數(shù)、收縮期峰血流速度。在舌下含服硝苯地平10毫克融化后5分鐘、15分鐘、30分鐘重復測量患者上述參數(shù)。
　　結果：2014年6月至2014年9月共入選60例符合入

12、選標準的患者。在5分鐘、15分鐘和30分鐘，硝苯地平干預后平均動脈壓和心率較基礎狀態(tài)無差異。在硝苯地平完全融化后5分鐘（D5）直徑2.85±0.21mm，與基礎直徑 D0（2.73±0.21mm）相比，D5最早、最明顯擴張橈動脈直徑（P=0.002）。并以D0直徑2.73mm為截點進行分層分析，當橈動脈基礎直徑<2.73mm時， D5較D0直徑明顯升高（P<0.001）。在硝苯地平完全融化后5分鐘（V5）時的橈動脈收縮期峰血流速度（sy

13、stole peak velocity， SPV）與基礎SPV相比明顯升高（56.7±7.9cm/s vs48.7±9.4cm/s，P<0.001）。在硝苯地平完全融化后5分鐘（R5）時的橈動脈阻力指數(shù)與基礎狀態(tài)阻力指數(shù)R0相比明顯降低（0.77±0.09 vs0.82±0.06，P<0.001）。
　　結論：
　　1硝苯地平干預后血壓和心率乘積值恒定。
　　2硝苯地平尤以5分鐘時擴張橈動脈作用顯著。
　　第三部

14、分硝苯地平對血流介導的內皮依賴性血管舒張功能影響
　　目的：本研究主要評價術前應用硝苯地平對橈動脈介入術后FMD的影響。
　　方法：120例患者隨機分為硝苯地平組和對照組，比較硝苯地平組和對照組的橈動脈、肱動脈FMD變化。并比較術前和術后即刻血漿測定內皮素和一氧化氮水平。
　　結果：2014年3月至2014年10月共入選120例符合標準患者。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、病變程度、危險因素和藥物治療等基線資料無統(tǒng)計學

15、差異。入選患者中共有16人發(fā)生橈動脈痙攣，其中硝苯地平組橈動脈痙攣5人，對照組為11人，但兩組痙攣發(fā)生率比較未見統(tǒng)計學差異（8.3%vs18.3，P=0.18）。在非穿刺側橈動脈，硝苯地平組和對照組的基礎狀態(tài)、術后24小時和48小時血管直徑比較無統(tǒng)計學差異。在穿刺側橈動脈，硝苯地平組術后24小時血管直徑較基礎直徑無統(tǒng)計學差異，但48小時血管直徑較基礎狀態(tài)直徑增大（2.79±0.26 vs2.91±0.29 mm, P<0.05）；對照組

16、術后24小時血管直徑較基礎直徑無統(tǒng)計學差異，48小時血管直徑較基礎直徑增大（2.80±0.27mm vs2.93±0.30mm, P<0.05）。然而在穿刺側基礎狀態(tài)、術后24和48小時的橈動脈直徑，硝苯地平組較對照組并無統(tǒng)計學差異。
　　在穿刺側橈動脈，對照組FMD在基礎狀態(tài)為12.2±1.5%、在術后24小時FMD明顯降低（6.4±0.8%vs12.5±1.7%，P<0.001），術后48小時FMD仍明顯低于基礎狀態(tài)（6.2±

17、0.9%vs12.5±1.7%，P<0.001）。與對照組相比，硝苯地平組在24小時FMD也低于基礎狀態(tài)（7.2±0.9% vs12.2±1.5%， P<0.001），48小時 FMD并未較24小時恢復，仍明顯低于基礎狀態(tài)（7.1±0.6%vs12.2±1.5%，P<0.001），但經(jīng)硝苯地平干預后，橈動脈FMD值在24小時和48小時均較對照組升高（P<0.001）。在穿刺側肱動脈，在術后24小時硝苯地平組和對照組的肱動脈 FMD均較基

18、礎狀態(tài)降低（3.5±0.2% vs4.7±0.5%，P<0.001和3.6±0.3% vs4.7±0.5%，P<0.001）。在術后48小時硝苯地平組和對照組的肱動脈 FMD也均較基礎狀態(tài)降低（3.3±0.2% vs4.8±0.6%，P<0.001和3.5±0.4% vs4.8±0.6%，P<0.001），并且硝苯地平干預后的肱動脈FMD值在24小時和48小時較對照組并無差異。然而在非穿刺側橈動脈三個時間點FMD比較，硝苯地平組和對照組

19、均無差異。
　　硝苯地平組和對照組術后的內皮素濃度均高于術前（13.8±1.0 pg/ml vs13.2±1.1 pg/ml，P<0.001;14.3±1.3μg/ml vs13.3±1.2μg/ml，P<0.001），但硝苯地平干預后術后內皮素濃度較對照組降低（13.8±1.0 pg/ml vs14.3±1.3 pg/ml，P=0.02）。在術前和術后即刻一氧化氮濃度比較均無統(tǒng)計學差異。
　　結論：
　　1經(jīng)橈動脈介

20、入術后不僅降低橈動脈FMD，還降低肱動脈FMD。
　　2硝苯地平可改善橈動脈FMD水平。
　　第四部分光學相干斷層成像分析橈動脈介入術后橈動脈結構研究
　　目的：本研究旨在通過OCT觀察TRI后橈動脈急性和慢性損傷特點，闡述TRI后橈動脈管腔的結構變化。
　　方法：入選16例患者根據(jù)經(jīng)橈動脈介入次數(shù)分為初次TRI組和重復TRI組，在冠脈介入完成后經(jīng)OCT檢查橈動脈。
　　結果：在16例行橈動脈OCT患者中，

21、包括初次TRI組（n=12）和重復TRI組（n=4）。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、冠脈病變程度、危險因素、藥物治療等基線資料均未有統(tǒng)計學差異。在橈動脈遠段，重復TRI組的橈動脈IMT明顯大于初次TRI組（0.37±0.02 mm vs0.26±0.05 mm, P<0.001），MLD和LA也均小于初次手術組，但兩組VA比較并沒有統(tǒng)計學差異。在橈動脈中段和近端，重復TRI組的橈動脈IMT都明顯大于初次TRI組（0.31±0.04 m