高血壓性腦出血分型及外科治療方法選擇的探討.pdf

1、目的：高血壓性腦出血(HICH)，在腦血管疾病中約占1/3，但其死亡率卻占腦血管疾病的首位。本病多發(fā)生于50-60歲高血壓腦動脈硬化的病人，一旦發(fā)生，采用非手術療法死亡率高達40％-70%，故尋找有效的手術方法，對提高治愈率，減少死亡率極其重要。CT應用于臨床以后，對腦出血的診斷簡便、快速，但出血的部位及形態(tài)多種多樣。隨著科學技術的進步，治療手段不斷更新，治療的方法層出不窮。目前手術方法主要有兩類：一類是開顱手術清除血腫，開顱手術包括常

2、規(guī)手術和顯微外科手術；另一類是微創(chuàng)手術，包括立體定向血腫吸出術、內(nèi)窺鏡下血腫清除術以及立體定位下（包括立體定向儀下的定位及經(jīng)過三維計算的簡易定位）置管抽吸血腫+溶血引流術。今天，用何種外科方法治療某一型腦出血病人以獲得預期效果，觀點頗多，莫衷一是。有一種趨向，認為開顱手術創(chuàng)傷大，倡導微創(chuàng)手術，強調微創(chuàng)手術的優(yōu)點，以期可能取代開顱手術。實際上每一類手術各有其優(yōu)缺點，腦出血的治療應盡量個體化。本課題的目的就是對HICH進行較全面地分型，針對

3、每一類型依據(jù)其病情及出血量找出合適的外科治療方法。
　　 方法：回顧性分析我們兩家醫(yī)院近三年治療的353例HICH病人的資料。一家醫(yī)院為旗縣二級甲等醫(yī)院，該院收治的HICH病人除內(nèi)科保守治療的以外，幾乎全部用置管抽吸+溶血引流的方法。根據(jù)CT片，進行三維計算，自距血腫最近的頭皮處安置引流管，其頭端在血腫中心或接近血腫中心。引流管是由北京北方三友醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)不同長度內(nèi)徑為2.0mm的金屬管，即硬通道。手術由具有多年置管經(jīng)驗

4、的副主任醫(yī)師實施，均在無菌手術室局麻下完成。該院提供了149份病例，手術大多在發(fā)病6小時以后進行。我院為三級乙等醫(yī)院，開展顯微外科手術15年。HICH的治療方法有：開顱顯微外科手術清除血腫，根據(jù)術前病情及術中情況決定是否去骨瓣減壓，本組160例；立體定向下血腫腔置管溶血引流術以及簡易錐顱置管溶血引流術，治療39例；保守治療5例。引流管為內(nèi)徑為2.0mm的標準腦室引流管，即軟通道。本組病人隨機性很強，手術者的技術成熟、可靠。術前意識用五項

5、分級法（嗜睡、朦朧、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷）及GCS評分評定，將所有病例根據(jù)CT顯示的出血部位進行統(tǒng)一分型。分型如下：①腦葉出血：血腫大部在皮層下腦白質內(nèi)，部位較淺；②基底節(jié)出血：包括殼核出血及尾狀核出血；③丘腦出血：包括局限型丘腦出血、丘腦-內(nèi)囊型出血及丘腦-腦干型出血；④混合型出血：出血范圍涉及兩個或兩個以上的區(qū)域（如腦干-丘腦-內(nèi)囊型出血、丘腦-內(nèi)囊-殼核型出血及內(nèi)囊-殼核-腦葉型出血）；⑤小腦出血；⑥腦干出血；⑦腦室出血：包括

6、原發(fā)腦室出血和繼發(fā)腦室出血；⑧多發(fā)腦出血：不相鄰的部位同時出血。分析了每一型出血的治療方法及治療結果，把最常見的腦葉出血和基底節(jié)出血的病例，分成手術組和置管引流組進行了對照分析。
　　 結果：一、我們把同期用兩種方法治療的血腫在腦葉和基底節(jié)區(qū)的190個符合條件、相互匹配的病例進行了對照，根據(jù)意識障礙的程度分成兩組，分析其治療結果。第一組：病人意識為嗜睡或朦朧，GCS10-14分，共73例。開顱手術組：32例，血腫量平均43ml，

7、破入腦室12例。發(fā)病到手術的時間6-48小時，平均16小時。結果好轉31例，死亡1例，死亡率為3.1%。血腫腔置硬通道抽吸+溶血引流組：41例，血腫量平均41ml，破入腦室11例。發(fā)病到手術的時間6-48小時，平均18小時。結果好轉39例，死亡2例，死亡率為4.9%。第二組：病人意識為淺昏迷和中度昏迷，GCS評分為4-9分，共117例。開顱手術組：60例，血腫量平均62ml，破入腦室40例，出現(xiàn)腦疝者15例，均為單側腦疝。發(fā)病到手術的時

8、間2小時-24小時，平均9小時。結果好轉53例，死亡7例，死亡率為11.7%。血腫腔置硬通道抽吸+溶血引流組：57例，血腫量平均56ml，破入腦室38例，出現(xiàn)腦疝13例。發(fā)病到手術的時間4-24小時，平均12小時。結果好轉43例，死亡14例，死亡率為24.6%。兩種治療方法比較，用SPSS13.0軟件成組設計兩樣本均數(shù)檢驗分析，第一組P＞0.05，手術組與微創(chuàng)組的轉歸無明顯差異。第二組P＜0.05，手術組與微創(chuàng)組的轉歸有顯著性差異。隨訪

9、：6個月-3年，平均18個月，日常生活能力(ADL)經(jīng)兩樣本均數(shù)檢驗分析P＞0.05，兩種治療方法無明顯差別。二、丘腦-內(nèi)囊型出血48例，血腫量15-40ml，均破入腦室。出血量少于30ml者19例，只行腦室內(nèi)置管溶血引流術，好轉16例，死亡3例。出血量大于30ml者29例，行同側顳頂開顱，顯微鏡下清除血腫+側腦室開放引流15例，其中腦疝6例，術后死亡4例，死亡率為26.7％；血腫內(nèi)置管溶血引流+側腦室置管腦脊液外引流14例，術前腦疝4

10、例，死亡6例，死亡率為42.9%。三、混合型出血20例，出血量多較大，丘腦-內(nèi)囊-殼核型出血量常超過40ml，殼核-腦葉型出血量常超過80ml。開顱手術10例，死亡4例。置管溶血引流10例，死亡8例。四、小腦出血12例，血腫量15-35ml，全部行枕下開顱顯微鏡下清除血腫，好轉11例，植物生存1例。
　　 結論：我們把高血壓性腦出血分為以下幾個類型：①腦葉出血：血腫大部在皮層下腦白質內(nèi)，部位較淺；②基底節(jié)出血：包括殼核出血及尾狀

11、核出血；③丘腦出血：包括局限型丘腦出血、丘腦-內(nèi)囊型出血及丘腦-腦干型出血；④混合型出血：出血范圍涉及兩個或兩個以上的區(qū)域（如腦干-丘腦-內(nèi)囊型出血、丘腦-內(nèi)囊-殼核型出血及內(nèi)囊-殼核-腦葉型出血）；⑤小腦出血；⑥腦干出血;⑦腦室出血：包括原發(fā)腦室出血和繼發(fā)腦室出血；⑧多發(fā)腦出血：不相鄰的部位同時出血。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，此種分型簡單、全面，實用性強，對病人治療方法的選擇有其重要的指導意義。
　　 選擇治療方法的原則如下：①腦葉

12、和基底節(jié)區(qū)出血：如病人未進入昏迷狀態(tài)，意識為嗜睡或朦朧，血腫量多在30-50ml，適合血腫腔置管抽吸+溶血引流術；如病人已進入昏迷狀態(tài)，為淺昏迷或中度昏迷，血腫量多在50ml以上，適合開顱顯微鏡下清除血腫，手術應盡早進行，根據(jù)病情及術中情況決定是否去骨瓣減壓。②丘腦出血：血腫量少于30ml者，只行腦室穿刺置管腦脊液外引流術；血腫量大于30ml，應行同側顳頂開顱顯微鏡下清除血腫+側腦室開放引流術。③小腦出血及混合型腦出血，除非深度昏迷，雙