廣州市醫(yī)療保險患者住院醫(yī)療費用影響因素的分析研究.pdf

1、研究背景： 控制醫(yī)療費用上漲是推動我國醫(yī)療保險制度改革的最直接原因。醫(yī)療保險改革的難點是如何控制醫(yī)療費用的不合理增長。 對醫(yī)療保險基金管理需要強化對醫(yī)療保險基金的支出管理。其中，在各定點醫(yī)院住院記賬費用最為重要，因為它是統(tǒng)籌基金總支出的主要部分。分析社會醫(yī)療保險患者住院費用的分布特點及影響因素，對制訂有效的醫(yī)療服務管理措施、抑制醫(yī)療費用的增長、合理利用衛(wèi)生資源等都具有積極意義。 廣州市基本醫(yī)療保險制度實施已經(jīng)6年

2、。隨著參保人群的不斷擴大，人口結構的變化，有必要對醫(yī)保病人住院醫(yī)療費用進行分析，探討廣州市醫(yī)保住院醫(yī)療費用的影響因素，以指導基本醫(yī)療保險政策及管理方式的調(diào)整，更好地控制醫(yī)療費用，保證參保人享有基本醫(yī)療需求的權利。 研究目的： 為加強廣州市醫(yī)療保險基金支出管理，本研究通過對廣州市2002年-2007年醫(yī)療保險參保人員，及687,568條住院記錄等相關資料進行總體分析，探討影響醫(yī)保住院醫(yī)療費用的因素，為合理控制醫(yī)療費用和調(diào)整

3、醫(yī)保政策提供理論依據(jù)。 資料與方法： 在廣州市社會保險信息系統(tǒng)提取2002年1月1日至2007年12月31日，醫(yī)療保險參保人的個人信息及住院相關信息。 1.考慮物價變化對醫(yī)療費用的影響：由于居民消費價格指數(shù)(CPI)包括了居民醫(yī)療保健內(nèi)容，所以按歷年CPI進行數(shù)據(jù)調(diào)整，得出可比醫(yī)療費用。 2.通過中位數(shù)、上四分位數(shù)、下四分位數(shù)、均數(shù)、構成比等描述性分析參保人群結構、醫(yī)保住院人次、醫(yī)保住院費用、醫(yī)保住院天數(shù)

4、的構成情況及分布特征。 3.通過定基增長速度、環(huán)比增長速度動態(tài)分析醫(yī)療保險參保人群結構、住院人次的變化情況。 4.采用二項Logistic回歸分析醫(yī)保住院醫(yī)療費用、醫(yī)保住院天數(shù)的影響因素。 研究結果： 1.參保人群結構構成及變化情況：自從2006年廣州市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員及非廣州市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員可參加廣州市醫(yī)療保險，參保人數(shù)及增長速度大幅增加，定基增長速度為122.67％，環(huán)比增長速度為46.90％；在職

5、與退休比從2002年的1.49:1，優(yōu)化為2007年的3.17:1。 2.醫(yī)保住院人次分布情況：廣州市醫(yī)療保險2002年-2007年住院率較平穩(wěn)，在6％-8％的范圍內(nèi)波動；75％-80％的住院人次集中在50歲以上；到三級醫(yī)院住院的人次在70％左右，到一級醫(yī)院住院的人次僅占7.5％。 3.醫(yī)保住院費用構成及其影響因素：隨著參保人群結構改善，人均住院總費用有所下降，中位數(shù)為5,900-6,500元，超過75％住院人次的住院總

6、費用在12,000元以下，但其發(fā)生的總費用僅占當年住院費用總值的40％-46％；而小于25％的住院人次，住院費用等于或超過12,000元，其發(fā)生的總費用卻占當年住院費用總值的54％-60％。從醫(yī)院級別分布看，三級醫(yī)院的住院總費用占當年住院總費用的80％以上；二級醫(yī)院住院總費用占當年住院總費用的比例未超過15％；一級醫(yī)院住院總費用僅占當年住院總費用的3％左右。從醫(yī)療費用內(nèi)部構成看，西藥費占住院總費用的比例最大，在31％-38％的范圍內(nèi)；其

7、次是治療費，在20％-26％范圍內(nèi)；再其次是檢查費和化驗費，在6％-10％的范圍內(nèi)。西藥費與治療費兩者加起來，占總費用的50％-60％。 醫(yī)保住院醫(yī)療費用的影響因素有：性別、年齡、住院天數(shù)、醫(yī)院級別、收入水平、入院情況、入院方式、治療結果、是否自費結算、是否審核扣減等10個因素。其中，住院天數(shù)對醫(yī)保住院醫(yī)療費用影響程度最大，其次是醫(yī)院級別，再其次是“是否自費結算”、“是否審核扣減”和治療結果。男性醫(yī)保參保人的住院醫(yī)療費用略高于女

8、性；年齡越大，醫(yī)院級別越高，收入水平越高，入院時病情越急、越重，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用將會越高；按醫(yī)保記賬的住院總醫(yī)療費用高于自費結算的住院總醫(yī)療費用；存在“審核扣減”的住院醫(yī)療費用高于無“審核扣減”的住院醫(yī)療費用。 4.醫(yī)保住院天數(shù)分布及其影響因素：2002年-2007年，醫(yī)保住院天數(shù)呈逐年減少的趨勢，85％-90％的醫(yī)保住院人次，住院天數(shù)不超過30天。三級醫(yī)院的住院天數(shù)比二級醫(yī)院少，二級醫(yī)院住院天數(shù)比一級醫(yī)院少。 影響

9、醫(yī)保住院天數(shù)的因素，除“是否自費結算”外，其余的影響因素與醫(yī)保住院醫(yī)療費用影響因素一致，包括：性別、年齡、醫(yī)院級別、收入水平、入院情況、入院方式、治療結果、“是否審核扣減”等8個因素。男性的住院天數(shù)略大于女性；年齡越大，收入水平越高，入院病情越急、越重，住院天數(shù)越長；醫(yī)院級別越高住院天數(shù)越少；存在“審核扣減”的住院天數(shù)少于無“審核扣減”的住院天數(shù)。 研究結論和建議： 1.積極探索合理的醫(yī)保結算方式。住院天數(shù)對醫(yī)保住院醫(yī)療

10、費用影響因素最大，建議在醫(yī)保對定點醫(yī)院的結算辦法中，增加考慮住院天數(shù)因素，對于住院天數(shù)控制好的醫(yī)院予以獎勵，促使定點醫(yī)療機構自覺提高醫(yī)療技術水平，縮短患者住院天數(shù)。 “治療結果”對醫(yī)保住院費用的影響也較大，其在一定程度上反映了醫(yī)療質(zhì)量，因此在完善醫(yī)院結算方式的同時，可考慮建立一系列評價定點醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量及實施醫(yī)保政策的指標體系，通過科學的方法對各定點醫(yī)療機構進行評定，與費用結算掛鉤。從而按照成本—效益原則，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金效益

11、最大化。 2.醫(yī)院級別對醫(yī)保住院醫(yī)療費用的影響僅次于住院天數(shù)，建議通過政策引導，減少到三級醫(yī)院的住院人次。建議醫(yī)保政策制定上繼續(xù)向社區(qū)、基層醫(yī)療機構傾斜。為控制住院醫(yī)療費用，減少醫(yī)療資源的浪費，改變?nèi)藗兊木歪t(yī)習慣，積極推進分級醫(yī)療和雙向轉診制度，力求逐步實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”的格局。 3.“是否自費結算”、“是否審核扣減”對醫(yī)保住院醫(yī)療費用的影響較大，提示控制醫(yī)保住院醫(yī)療費用必須加大對醫(yī)療行為監(jiān)管的力度。建議實行