第1跖背動脈解剖與分型.pdf

1、研究背景:
　　 手不僅是人的勞動器官也重要的感覺器官，同時還是人的第二張臉。是人們?nèi)粘Ｉ顚W習、勞動不可或缺的重要器官。日常工作中由于勞動保護的不足，手部損傷十分常見，如何更好的修復手部創(chuàng)傷，恢復手的功能一直是骨科、手外科、顯微外科醫(yī)生不斷探索的課題。足部組織與手部組織有很大的相似性:如足背的皮膚淺筋膜薄而疏松、血管分布比較豐富、皮膚顏色外形等都同手部皮膚相接近;足部骨關節(jié)、伸屈肌腱、血管、神經(jīng)等組織都同手部相應組織在結構和功

2、能上相似，因此臨床常用足部皮膚、骨關節(jié)、神經(jīng)、肌腱等組織來修復手部組織的缺損，以重建手的功能。
　　 近年來隨著顯微外科技術的不斷發(fā)展，越來越多的學者采用顯微外科方法應用足部組織作為手修復和重建的供區(qū)，使得手部組織缺損的修復不斷完善，同時不斷探索盡可能提高手術的安全性并減少對供區(qū)的創(chuàng)傷。特別是在拇手指再造方面，自從1966年楊東岳開展了游離第2足趾再造拇指及1980年Morrison報道的拇甲瓣修復拇指以來，該類術式在臨床應用廣

3、泛越來越廣泛。目前，臨床上最常用的手術方式還是以全部或者部分足部組織移植或者組合移植來再造手指。另外，臨床中常用的第1跖背動脈皮瓣、趾蹼皮瓣、拇趾腓側皮瓣、第2趾脛側皮瓣、帶伸肌腱的足背皮瓣等組織瓣移植都多以第1跖背動脈或者足背動脈為蒂。術中對第1跖背動脈的識別、游離、保護和切取是手術成功的關鍵，因此準確判斷第1跖背動脈的來源、走行、分支分布對于手術成敗至關重要。然而，第1跖背動脈變異較大，走行及口徑不恒定，國內(nèi)外不少學者對第1跖背動脈

4、的解剖進行了一系列的研究，根據(jù)解剖和臨床資料提出了幾種不同的分型方法和分型數(shù)據(jù)。在眾多的分型法中，以Gilbert分型法臨床應用最為廣泛。1976年Gillbert解剖50支紅色乳膠灌注的足部標本，研究了第一趾蹼?yún)^(qū)域的解剖結構:根據(jù)第1跖背動脈和第1骨間背側肌的相互關系將第1跖背動脈分成三型。在該研究中發(fā)現(xiàn)，占主要比例的是第1跖背動脈位于第1骨間背側肌表面或者位于肌肉內(nèi)部。另外有22％的標本中血管為于肌肉的下方。在12％的標本中，第1跖

5、背動脈細小或者缺如。1983年Leung報道了他對第一趾蹼相關解剖的研究成果，他將第1跖背動脈分成7型。他的分型不僅包含了第1跖背動脈，也包含第1跖底動脈和足背動脈的相關變異。May和Lee也曾經(jīng)報道了對第1跖背動脈的不同分型方法。Lee在1997對第1跖背和跖底動脈的起源和相互吻合做了研究，他將其分成2組。May將第1跖背和第1跖底動脈之間的吻合分成了三種類型。1.第1跖背匯入第1跖底的分支點。2.第1跖背動脈同第1趾底吻合3.第1跖

6、背動脈同第2趾底吻合。
　　 自1998年12月至2010年12月，我們進行了近600個手指的全形再造和48例新鮮標本解剖。通過臨床和標本解剖等研究我們發(fā)現(xiàn)，第1跖背動脈的解剖同Gilbert等學者的描述不相一致。第1跖背動脈的分型，使醫(yī)生對第1跖背動脈的解剖有了更清楚的認識，推動了第2足趾移植、拇趾甲皮瓣等相關手術的開展與普及。但以往文獻中對第1跖背動脈的分型的描述，都提及第1跖背動脈從第1骨間背側肌中間穿行這一類型，并且在不

7、少作者的分型中，都描述這類型是比例最高的。有的作者還將第1跖背動脈肌內(nèi)型進一步分為幾種亞型。第1跖背動脈肌內(nèi)型的患者，手術時需切開第1骨間背側肌，將第1跖背動脈從第1骨間肌中解剖游離出來或者將第1骨間背側肌攜帶在第1跖背動脈上，一起游離出來。解剖游離肌內(nèi)型第1跖背動脈是手術中最難的操作部分，并且會對第1骨間背側肌造成不同程度的損傷，由此帶來一些不良影響:影響第2足趾的功能、在受到破壞的第1骨間背側肌表面植皮不易成活等。這種類型的第1跖背

8、動脈在以往的文獻中報道比例最高。我們在臨床手術和標本解剖時發(fā)現(xiàn)，第1跖背動脈絕大多數(shù)都是位于第1骨間背側肌和第1跖骨體的間隙內(nèi)，沒有發(fā)現(xiàn)有穿行過肌肉內(nèi)部的類型。而第1跖背動脈是否穿行肌肉，對手術方式有較大的區(qū)別，并且手術效果存在根本的不同，因此本課題希望近一步探討第1跖背動脈在走行過程中的解剖特點，特別是其同第1骨間背側肌的位置關系。并根據(jù)解剖特征提出新的第1跖背動脈臨床分型，針對不同的解剖類型，臨床采用不同的手術方式，以更簡便安全的解

9、剖游離第1跖背動脈。
　　 材料與方法:
　　 解剖標本選取24例，48側紅色乳膠灌注成人新鮮足部標本，所有標本來自南方醫(yī)科大學臨床解剖學研究所（廣州中國）和山東省臨床醫(yī)學研究院修復重建研究所。所有足部標本從踝關節(jié)離斷，經(jīng)脛前或者脛后動脈灌注生理鹽水，直到回流鹽水澄清。然后注入約25ml紅色乳膠并置入-30度冰箱。解剖足部第1、2趾，使用游標卡尺測量并記錄第1跖背動脈的起源、起始處直徑;第1跖背動脈同第1骨間背側肌的位置

10、關系;以及同第1跖底動脈吻合支的直徑。由于第1跖背動脈同跖底動脈間吻合支過于細小時，其臨床應用受到限制，因此我們將直徑小于0.5mm的吻合支歸入細小或者缺如型。
　　 本研究觀察了30例足部鑄型標本。所有標本注入20ml乙酸乙酯充盈微細血管，應用過氯乙烯和牙托材料的混合填充劑制作鑄型標本.其中5例使用堿液去除軟組織，保留骨骼。仔細觀察第1跖背動脈的起始及其與第1跖底動脈的吻合關系。
　　 本組臨床病例共148例，男116

11、例，女32例;年齡在5～58歲，平均33.5歲。臨床病例選取需要術中解剖游離第1跖背動脈的手術病例如:第2足趾移植，拇甲瓣、拇指腓側皮瓣游離移植等。所有選取病例均完整觀察并記錄了第1跖背動脈來源、在第1、2跖骨間隙的走行及分支分布。
　　 5例健康成人志愿者進行了足部CT血管造影和三維重建。通過上臂頭靜脈注入碘海醇造影劑，然后采用螺旋CT掃描(GE Discovery CT750 HD)。采用GEADW4.4工作站對掃描數(shù)據(jù)進行

12、容積重現(xiàn)、多平面重建和曲面重建技術，并對相關圖片賦予偽彩顯示。
　　 170例正常成人（男性98人，女性72人，15-60歲，平均37.5歲），340側足進行彩色多普勒超聲檢查，觀察記錄第1跖背動脈的起源、同第1骨間背側肌的解剖關系以及血管的直徑。
　　 結果:
　　 第1跖背動脈主要來源于足背動脈起始處直徑1.48±0.20 mm.在近端血管繞過第1骨間背側肌脛側起點后，在第1、2跖骨間隙向遠端走行。在遠端血管

13、通過跖骨深橫韌帶的背側淺出后，分出兩條細小的趾背動脈，分別營養(yǎng)拇趾和第2趾的背側相對緣的皮膚，其遠端的終末支常與第1跖底動脈吻合，吻合后發(fā)出2條趾底動脈:拇趾腓側趾底動脈和第2趾脛側趾底動脈營養(yǎng)拇趾和第2趾。第1跖背動脈變異較大，主要表現(xiàn)在第1跖背動脈在走行過程中同第1骨間背側肌的位置關系以及末端同跖底動脈的吻合上。
　　 足部第1骨間背側肌解剖
　　 足部第1骨間背側肌為雙羽肌，起點由第1跖骨體發(fā)出的脛側頭和第2跖骨體

14、發(fā)出的腓側頭組成，兩頭相合經(jīng)跖骨深橫韌帶背側，止于第2趾近節(jié)趾骨底兩側和趾背腱膜。脛側頭、腓側頭的起點分別位于第1、2跖骨體的近端，脛側頭在第1跖骨體上的附著處長度約為腓側頭的1/5，在跖骨間隙中形成一個連接第1跖骨和第1骨間背側肌之間的腱弓樣結構。
　　 第1跖背動脈同第1骨間背側肌的解剖關系
　　 本研究顯示第1跖背動脈在第1、2跖骨間隙同第1骨間肌的解剖關系主要有兩種:1.血管走行位于第1骨間背側肌的表面，其走行過

15、程中位置表淺.此種類型中第1跖背動脈起自足背動脈或者足底深支，可以為足背動脈的直接延續(xù)，也可以在脛腓側頭之間由足底深支發(fā)出后淺行至骨間背側肌背側.然后第1跖背動脈在跖趾關節(jié)處發(fā)出跖背動脈，向遠端走行在骨間背側肌與足背淺筋膜之間，走行在跖骨深橫韌帶的背側，終末支常與跖底動脈吻合。2.血管位于第1骨間背側肌和第1跖骨體的間隙內(nèi)。本研究多數(shù)樣本顯示第1跖背動脈由足背動脈發(fā)出后在第1骨間背側肌脛、腓側頭之間，兩頭的交匯處繞過第1骨間背側肌脛側頭

16、所形成的腱弓向下內(nèi)方走行穿入至第1骨間背側肌和第1跖骨體之間，然后走行逐漸偏向脛側.在第1骨間背側肌和第1跖骨體之間的間隙內(nèi)走行，走行過程中緊貼第1跖骨體。血管遠端1/3逐漸向跖側淺出，在跖骨深橫韌帶的背側向遠端走行。走行過程中發(fā)出肌支營養(yǎng)第1骨間背側肌，肌支直徑遠小于第1跖背動脈。這種類型約占所有類型的84.29％。
　　 鑄型標本清晰顯示了第1跖背動脈的血管解剖類型，可以清楚的觀察到第1跖背動脈的起源及其與第1跖底動脈動脈的

17、吻合。約16.67％的鑄型標本中，第1跖背動脈在足背動脈發(fā)出足底深支處或者發(fā)出前，由足背動脈發(fā)出，最常見的是約70.00％的鑄型標本中第1跖背動脈起自足底深支。約6.67％的第1跖背動脈起自足底深弓，或者同第1跖底動脈動脈共干起自足底深弓。第1跖背動脈同第1跖底動脈的最常見的吻合類型是:第1跖背動脈遠端走向趾蹼處，向跖側走行與第1跖底動脈直接吻合，兩條血管吻合后再發(fā)出兩條趾底動脈，約83.33％的鑄型標本是這種類型。在約13.33％的鑄

18、型標本中，第1跖背動脈同第1跖底動脈沒有吻合或者吻合支細小(小于0.5mm)。第1跖背動脈和第1跖底動脈單獨發(fā)出一支血管分別營養(yǎng)拇趾腓側和第2趾脛側。在新鮮標本和手術中也發(fā)現(xiàn)了這種吻合類型。在所有的鑄型標本中發(fā)現(xiàn)1例標本，第1跖背動脈與第1跖底動脈之間沒有吻合，第1跖背動脈單獨發(fā)出2支趾背動脈，第1跖底動脈單獨發(fā)出2條趾底動脈。
　　 彩色多普勒超聲檢查可以實時顯示血流情況，并且該血管檢查安全非侵入、無創(chuàng)傷。因此本研究使用彩色多

19、普勒超聲對足背和第1跖背動脈進行了連續(xù)解剖學觀察。所有檢查中均清晰顯示了第1、2跖骨、第1跖背動脈和第1骨間背側肌的位置關系。在340個樣本中，占絕對大多數(shù)比例的第1跖背動脈起自足背動脈。約有84.12％的第1跖背動脈位于第1骨間背側肌和第1跖骨之間的間隙內(nèi)，而不是血管穿過肌肉中間。約11.76％的樣本中第1跖背動脈位于第1骨間背側肌的表面，如圖11矢狀面所示。約有4.12％的樣本中第1跖背動脈缺如，或者血管非常細小(小于0.5mm)。

20、
　　 CT血管造影可以很好的顯示出1、2趾的血供。在連續(xù)的CT冠狀位片上葉可以清晰顯示出第1跖背動脈和第1骨間背側肌的位置關系。在曲面重建圖和3D圖形中可以很好的顯示出血管和肌肉的形態(tài)。大部分樣本中血管都是走行于骨間背側肌和跖骨之間的間隙內(nèi)，他們之間的界線非常清晰。小部分樣本顯示血管走行于肌肉的表面。
　　 臨床和解剖中發(fā)現(xiàn)約有8.16％(16/196)的標本顯示在第1、2跖骨間隙，第1骨間背側肌表面同時存在著伴隨第1

21、跖背動脈由足背動脈發(fā)出的一個細小分支，稱為副第1跖背動脈。副第1跖背動脈多同第1跖背動脈一起發(fā)自足背動脈，血管常走行于肌肉表面?；蛘吣┒朔植嫉侥粗汉偷?趾的趾背相對緣。大多數(shù)副第1跖背動脈血管都較細小(直徑小于0.5mm)，約1％的樣本血管直徑同第1跖背動脈類似。
　　 臨床手術和解剖中發(fā)現(xiàn)部分標本第1跖背動脈直徑非常細小，甚至在顯微鏡下解剖也沒能發(fā)現(xiàn)確切的第1跖背動脈，考慮為血管纖細或者血管缺如。該部分樣本同Gilbert所描

22、述的Ⅲ型類似，約占2.85％。手術病例及標本解剖中均未發(fā)現(xiàn)第1跖背動脈走行在肌肉內(nèi)部或者在第1骨間背側肌肌肉下方的情況，這同Gilbert及其他文獻中報道的不一致。
　　 以往分型中其肌肉內(nèi)部型、肌肉下占很大比例，這與本研究發(fā)現(xiàn)有很大的區(qū)別。而是否存在肌內(nèi)型對臨床手術有很大的影響。血管在肌肉和跖骨間隙內(nèi)時，僅需要切斷肌肉的脛側頭就可以清晰顯露跖背動脈，第一跖背動脈的解剖游離簡便安全。手術時需要切開第一骨間背側肌，在肌肉中解剖尋找

23、第一跖背動脈。這樣做，一方面手術難度大，另一方面對受區(qū)損傷太大。因此深入研究第1跖背動脈的解剖特點，探討是否存在肌內(nèi)型，以及血管同肌肉之間的位置關系類型，對臨床手術具有重要的價值。
　　 臨床手術中游離第1跖背動脈不是為了做血管的移植，而是為了以第1跖背動脈為蒂，作為供血動脈進行組織的轉位或者游離移植，所以臨床手術中需要考慮血管的來源和供養(yǎng)的部位即血管的終末分支。為了更好的描述第1跖背動脈的解剖類型，按照第1跖背動脈的血管來源、

24、走行和分支分布作為第1跖背動脈分型的關鍵點。
　　 ABC分型方法:以第1跖背動脈的起源(Arise)、在趾蹼處的分支(Branch)吻合和在第1跖骨間隙的走行(Course)作為分型的關鍵點，根據(jù)第1跖背動脈在三個關鍵點的不同解剖情況分別統(tǒng)計。
　　 按照第1跖背動脈的起源（Arise）情況分為3型:(1)足背動脈型:第1跖背動脈起源于足背動脈，為足背動脈的直接延續(xù)或源于足底深支，記作A1。(2)足底型:第1跖背動脈起

25、自足底深弓或與第1跖底動脈共干由足底深弓發(fā)出，記作A2。(3)細小或缺如型:第1跖背動脈管徑細小或者缺如，記作A3。按照第1跖背動脈末端在趾璞處分支(Branch)吻合情況分為3型:(1)吻合型:第1跖背動脈與第1跖底動脈吻合且吻合支直徑大于0.5mm，記作B1。(2)單發(fā)型:第1跖背動脈不與第1跖底動脈吻合，兩者間的吻合支直徑小于0.5mm，第1跖背動脈單獨發(fā)出拇趾腓側趾底動脈或單獨發(fā)出第2趾脛側趾底動脈，記作B2。(3)缺如型:第1

26、跖背動脈在趾蹼處缺如或不參與拇趾和第2趾趾底血供，記作B3。按照第1跖背動脈在跖骨間隙走行(Course)情況分為3型。(1)間隙型:第1跖背動脈從第1骨間背側肌近端雙羽之間穿入到骨間背側肌下方，走行于第1骨間背側肌與第1跖骨間隙，逐漸緊貼第1跖骨向遠端走行，遠端淺出該肌至淺層，記作C1。(2)表淺型:第1跖背動脈走行于骨間背側肌淺面，記作C2。(3)細小或缺如型，第1跖背動脈在第1跖骨間隙非常細小，血管直徑小于0.5mm，對臨床手術意

27、義有限，記作C3。第1跖背動脈的類型依據(jù)上述三個關鍵點作為分類指標分別進行統(tǒng)計，然后綜合表示所屬類型，如:A1B1C1型、A2B1C1型等。
　　 結論:
　　 保證組織瓣良好的血供灌注是手術成敗的關鍵。在各種以第1跖背動脈為供血源動脈的組織瓣移植手術中，術者必須完整安全的解剖游離該動脈，因此對第1跖背動脈全面正確的評估對手術的安全性至關重要。由于現(xiàn)有文獻對第1跖背動脈和第1骨間背側肌的解剖的描述還不夠準確，部分顯微外科

28、醫(yī)生對此錯誤理解，可能會導致嚴重的后果。
　　 第1跖背動脈起源于足背動脈，足背動脈的起源也常存在變異，典型足背動脈為脛前動脈的直接延續(xù)，部分為腓動脈穿支的延續(xù)或以兩根的形式起源于上述兩動脈，無論脛前動脈延續(xù)或是腓動脈穿支延續(xù)發(fā)出的第1跖背動脈，本研究均將其歸入A1型。
　　 在切取血管蒂時，術者常采取順逆結合的分離方式，在近端如果在第1跖背動脈是A1型，這時血管由足背動脈分離出的位置常常較為表淺，在切斷血管時比較容易，

29、當血管來自足底動脈時，其發(fā)出點往往較深，此時往往需要將第1骨間背側肌的脛側頭切開，牽拉向腓側，從第1、2跖骨間隙內(nèi)結扎切取。
　　 對于第1跖背動脈與第1跖底動脈的吻合情況，徐達傳、孫博、王增濤等學者做了詳細的解剖學研究，而本研究中將第1跖背動脈與第1跖底動脈吻合作為第1跖背動脈分型的一個關鍵指標，主要側重臨床手術的需要。對于B1型第1跖背動脈，由于第1跖背動脈與第1跖底動脈間存在著較粗的吻合支，可以第1跖背動脈為蒂分別切取拇甲

30、瓣或第2足趾。當?shù)?跖背動脈為B2型時，由于第1跖背動脈同第1跖底動脈之間沒有吻合支或者吻合支細小(＜0.5mm)，第1跖背動脈僅發(fā)出第1趾蹼相對緣中一側的趾底動脈，如拇趾腓側或者第2趾脛側趾底動脈，這種情況下臨床上以第1跖背動脈為蒂只能切取一側組織瓣。如B2型第1跖背動脈，單發(fā)出一只第2趾脛側趾底動脈，則可以第1跖背動脈為蒂切取第2足趾、或者第2跖趾關節(jié)、第2趾脛側皮瓣等，如果此時以第1跖背動脈為蒂切取拇甲瓣、拇趾腓側皮瓣等則會導致手

31、術失敗。B2型第1跖背動脈雖然解剖比例不高，但是如果對其沒有足夠的認識而選擇不當，將會導致嚴重后果。當為B3型時，第1跖背動脈和第1跖底動脈之間沒有吻合或者吻合支非常纖細，臨床中不能以第1跖背動脈為蒂切取拇甲瓣或者第2足趾移植。
　　 本研究所有資料中并未發(fā)現(xiàn)有Gilbert等學者，所表述的肌內(nèi)型的存在，而占主要比例的是第1跖背動脈走行于第1骨間背側肌與第1跖骨之間的間隙，并緊貼第1跖骨。受此前文獻中描述的血管穿過肌肉內(nèi)部影響，

32、很多年輕醫(yī)生在第1骨間背側肌內(nèi)尋找第1跖背動脈，需要切開骨間背側肌部分或者全長，甚至為了保護第1跖背動脈將骨間背側肌大部分攜帶在組織瓣血管蒂上，這樣不僅破壞了第1骨間背側肌，術后供區(qū)植皮成活率低，對患者損傷大愈后差;而且增加了手術難度，延長了手術時間。根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)，第1跖背動脈并不穿過第1骨間背側肌肌肉內(nèi)部，在第1骨間背側肌脛腓側兩頭之間，在兩頭的交匯處繞過第1骨間背側肌脛側頭穿入至其跖側，位于第1骨間背側肌和第1跖骨體之間的間隙內(nèi)緊

33、貼第1跖骨體走行。且第1骨間背側肌的脛側頭較小，僅相當于腓側頭的1/5.因此手術中解剖游離第1跖背動脈時，僅需要切斷第1骨間背側肌脛側頭，將其向腓側牽拉翻起，即可清晰顯露處于肌肉和跖骨體之間的第1跖背動脈。當血管游離切取后將切斷的第1骨間背側肌脛側頭斷端縫合，盡可能恢復第1、2跖骨間隙原有的解剖結構，減少對組織的損傷。該入路顯露清楚、切取簡單，供區(qū)損傷小、恢復快。
　　 保證組織瓣良好的血供灌注是手術成敗的關鍵。在各種以第1跖背

34、動脈為供血源動脈的組織瓣移植手術中，術者必須完整安全的解剖游離該動脈，因此對第1跖背動脈全面正確的評估對手術的安全性至關重要。同時術者必須了解組織瓣供血動脈最終的血管來源、走行和分支分布。血管的來源為血液供應的源頭，可以為組織瓣提供足夠的血管蒂長度。供血動脈的終末分支，讓術者了解組織瓣最終的血管供應方式，防止因無法明確組織瓣血供而導致的盲目切取，引起嚴重的并發(fā)癥。本研究采用ABC分型法將起源、分布、走行三點作為分型的關鍵點，即該血管:“