冠狀動(dòng)脈解剖與介入

1、冠脈解剖與冠脈介入,汪雁博河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,冠狀動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運(yùn)到毛細(xì)血管床部分的血管 1. 心外膜下和心肌壁外——粗大 2.心肌壁內(nèi)的部分——細(xì)小冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管,冠狀動(dòng)脈主要分支,左冠狀動(dòng)脈（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD,

2、 Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右冠狀動(dòng)脈（RCA, Right Coronary Artery ）,左主干,左冠狀動(dòng)脈開口于左冠竇內(nèi)（98%）或竇外（2%）。左冠狀動(dòng)脈供應(yīng)左室、左房、右室前壁和室間隔前2/3～3/4的心肌LM長(zhǎng)度0～4cm，多數(shù)0.6~1.0cmLM分支: LAD, LCX, 中間支（Ramus

3、medianus ）理想體位：LAO caudal and cranial AP caudal and cranial,左前降支,行程：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過(guò)心尖（78%），止于心臟的膈面供應(yīng)：部分（45~55%）左室，室間隔前2/3, 心尖，右室前壁分支：對(duì)角支（Diagonal Branches,D），前間隔支（Anterior Septal Artery,S）， 左圓

4、錐支（Left Conus Artery ） 中間支（37%），行程類似第一對(duì)角支,左回旋支,行程：沿左房室溝走行，止于心臟膈面供應(yīng)：左心房壁、左心室（15~25%）如為左優(yōu)勢(shì)型，則供應(yīng)40%左心室分支：鈍緣支（Obtuse Marginal Branch，OM），左房支，左室前支，左室后支，竇房結(jié)支（38%）,右冠狀動(dòng)脈,開口：94%于右冠竇內(nèi)，6%竇外走行：右房室溝內(nèi)，通過(guò)心臟右緣止于膈面供應(yīng)：右房，右室前壁，25~3

5、5%左室分支：右圓錐支（ Conus ） 銳緣支（Marginal Branch） 后降支（Posterior Descending Branch ） 左室后支（ Posterior Branch of Left Ventricular） 右室支，竇房結(jié)支，房室結(jié)支,心臟示意圖,心臟示意圖,常用投照體位,體位縮寫： 左前斜位 （LAO, Left Anterior Oblique) 右前斜位（RAO, R

6、ight Anterior Oblique)后前位即正位 （AP, Anterior Posterior） 頭位 cranial 足位 caudal 側(cè)位 Lateral,冠脈造影體位示意圖,冠狀動(dòng)脈常用體位,左冠狀動(dòng)脈： LAO cranial and caudal RAO cranial and caudal AP cranial Lateral右冠狀動(dòng)脈： RAO, LAO, AP

7、 cranial and caudal,左冠狀動(dòng)脈 LAO45 Caudal30,,LM,,,LCX,LAD,,OM,左冠狀動(dòng)脈 AP Cranial 30,,,,,,,間隔支,對(duì)角支,左冠狀動(dòng)脈 LAO45 Cranial 30,,LAD,,LCX,左冠狀動(dòng)脈 RAO Cranial,,支架置入處3.0*24mm,左冠狀動(dòng)脈 RAO Caudal,LCX,,,OM1,右冠狀動(dòng)脈 LAO 45,圓錐支,PLV,PDA,右室

8、支,銳緣支,房室結(jié)支,,,,,,,,80%狹窄部位,右冠狀動(dòng)脈 LAO 45,,圓錐支,,右室支,,,PDA,PLV,,支架置入處4.0*19mm,右冠狀動(dòng)脈 RAO 30,,,,,PDA,PLV1, 2,右室支,右冠狀動(dòng)脈 AP Cranial 30,優(yōu)勢(shì)冠脈Dominance,表示由哪一側(cè)冠狀動(dòng)脈供應(yīng)室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1. 該冠脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支PDA定義2. 該冠脈發(fā)出PDA并同時(shí)有大的左室后側(cè)

9、支PLV85%右優(yōu)勢(shì), 8%左優(yōu)勢(shì), 7%均衡型,左優(yōu)勢(shì)冠脈,左優(yōu)勢(shì)冠脈 AP Caudal,旁路移植血管 Bypass Graft,1. 動(dòng)脈橋血管： 內(nèi)乳動(dòng)脈 IMA （Internal Mammal Artery） 橈動(dòng)脈（radial artery）2. 靜脈橋血管 大隱靜脈 SVG（Saphenous Vein Grafts）,S

10、VG—OM AP Caudal,SVG—OM,SVG — RCA LAO,SVG,LIMA — LAD AP Cranial,冠脈斑塊的形態(tài)學(xué)分類,局限性病變：病變長(zhǎng)度20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè)同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角>45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無(wú)造影劑顯影不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變<25%,軟斑塊病變

11、鈣化病變潰瘍病變瘤樣病變夾層病變血栓病變冠脈痙攣冠脈肌橋,冠脈斑塊的組織學(xué)分類,AHA/ACC 狹窄病變分型,A型: 局限性 Discrete向心性 Concentric導(dǎo)管易進(jìn)入病變 Readily Accessible血管段彎曲<45度病變外形光滑 Smooth Contour無(wú)或輕度鈣化 Little or no calcification非開口 Non-ostial未累及大分支 No major

12、 side branch involved無(wú)血栓 Absence of thrombus,AHA/ACC 狹窄病變分型,B型：管狀病變 Tubular偏心性 Eccentric外形不規(guī)則 Irregular Contour中度彎曲病變Moderately tortuousity中度成角病變Moderate angulated（45~90）中重度鈣化 Moderate-heavy calcification新近完全閉塞（&

13、lt;3月）Total Occlusion開口病變Ostial累及大分支但可以保護(hù)Bifurcation血栓 Thrombus present,AHA/ACC 狹窄病變分型,C型：彌漫性病變 Diffuse病變血管近端極度彎曲 Excessive tortuosity病變成角嚴(yán)重 Extremely angulated慢性完全閉塞 Total Occlusion（>3m）累及大分支且無(wú)法保護(hù) Inability

14、protect major side branch變性伴纖維化的橋血管病變 Degenerated SVG,冠脈血流分級(jí),TIMI分級(jí)（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIMI）TIMI 0級(jí)：閉塞遠(yuǎn)端血管無(wú)血流TIMI 1級(jí)：病變遠(yuǎn)端血管有前向血流, 但不能充盈 遠(yuǎn)端血管床TIMI 2級(jí)：造影劑能緩慢充盈遠(yuǎn)端血管床（>3個(gè)