血清降鈣素原水平對(duì)急性卒中患者細(xì)菌性肺炎的預(yù)測(cè)價(jià)值.pdf

1、背景：
　　急性卒中后肺炎是急性卒中重要并發(fā)癥之一，在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(neurological intensive care units，NICUs)中患病率約為4.1％～56.6％[1]。目前認(rèn)為卒中后意識(shí)水平受損及吞咽障礙造成誤吸是急性卒中后肺炎的重要發(fā)病機(jī)制[2]，而卒中嚴(yán)重程度是其重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。急性卒中后肺炎的主要致病菌為綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌等，其發(fā)生與預(yù)后不良顯著相關(guān)[4]，及早的發(fā)現(xiàn)和治療能夠改善患者預(yù)

2、后。因此，臨床上需要一種相對(duì)特異的早期識(shí)別急性卒中后肺炎的指標(biāo)。
　　血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)目前被認(rèn)為是較為特異性的判斷細(xì)菌感染的指標(biāo)。有研究表明，相比白細(xì)胞(white blood cell，WBC)及C反應(yīng)蛋白(C-Reactive protein，CRP)，PCT能更好的作為細(xì)菌感染的診斷指標(biāo)[5]。而膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，病情進(jìn)展迅速、病死率高。研究發(fā)現(xiàn)，PCT增高水平與膿毒癥的

3、嚴(yán)重程度有關(guān)[6]。目前關(guān)于PCT對(duì)急性卒中患者細(xì)菌性肺炎的預(yù)測(cè)價(jià)值的研究報(bào)道較少，本研究旨在探討PCT在急性卒中患者中預(yù)測(cè)細(xì)菌性肺炎的價(jià)值以及與膿毒癥分級(jí)的關(guān)系。
　　目的：
　　本研究將探討急性卒中患者發(fā)生細(xì)菌性肺炎的危險(xiǎn)因素及其早期血清PCT水平對(duì)細(xì)菌性肺炎及膿毒癥分級(jí)的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　方法：
　　本研究為回顧性研究，選擇2012年1月至2014年8月期間南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房連續(xù)收治

4、的急性卒中患者。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。
　　1、納入標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病在24h內(nèi)入院;(2)卒中診斷符合第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)[7]（包括出血性卒中和缺血性卒中）;(3)年齡≥18歲。
　　2、排除標(biāo)準(zhǔn):(1)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、基線(xiàn)臨床資料不全以及未檢測(cè)PCT的患者;(2)合并創(chuàng)傷、大手術(shù)后、心肺復(fù)蘇、中暑、體外循環(huán)、燒傷、急性呼吸窘迫綜合征、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、肝硬

5、化、休克、胰腺炎、腎功能不全、腸系膜梗死、使用促炎性因子釋放藥物等任意情況之一。(3)入院時(shí)已合并感染或入院后發(fā)生除細(xì)菌性肺炎以外其他任何類(lèi)型感染（包括尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、感染性腹瀉、顱內(nèi)感染、血流感染等），感染診斷符合2001年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[8]。
　　3、患者一般資料的收集:記錄所有納入的患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)以及基線(xiàn)臨床資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、卒中類(lèi)型（出血性卒中、缺血性卒

6、中）以及格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)。記錄入院24h內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，包括總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇以及空腹血糖。
　　4、感染分組:將納入標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)入院后有無(wú)發(fā)生細(xì)菌性肺炎分為細(xì)菌性肺炎組與無(wú)感染組，細(xì)菌性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)2005年發(fā)布的肺炎指南。根據(jù)2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]再將細(xì)菌性肺炎組患者分為局部感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒

7、癥3個(gè)亞組。
　　5、血清PCT記錄:細(xì)菌性肺炎組記錄初始診斷為細(xì)菌性肺炎時(shí)PCT數(shù)值，無(wú)感染組記錄入院24h內(nèi)的PCT數(shù)值。
　　6、血清PCT的檢測(cè):采用雙抗體夾心法（羅氏診斷產(chǎn)品上海有限公司出品的cobase601電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)）檢測(cè)，血清PCT靈敏度≤0.02ng/ml，其正常值上限設(shè)定為0.05ng/mL。
　　7、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。非正態(tài)分布的計(jì)量資料使用中位數(shù)（

8、四分位間距）表示，組間比較使用秩和檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示，組間比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較使用x2檢驗(yàn)。以單因素分析中P＜0.1的變量作為自變量，細(xì)菌性肺炎作為應(yīng)變量進(jìn)行多變量logistic回歸分析。使用受試者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲線(xiàn)分析PCT水平對(duì)細(xì)菌性肺炎及膿毒癥分級(jí)的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05

9、定義為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1、一般資料結(jié)果
　　研究期間共收治184例急性卒中患者，其中20例因以下因素排除:(1)入院前已合并感染11例;(2)腎功能不全6例;(3)心肺復(fù)蘇術(shù)后2例;(4)肝硬化1例，最終納入164例急性卒中患者。細(xì)菌性肺炎組114例，其中男性84例(73.7％)，女性30例(26.3％)，平均年齡（63.21±13.66）歲;無(wú)感染組50例，其中男性34例(68％)，女性16例(3

10、2％)，平均年齡（56.96±13.45）歲。細(xì)菌性肺炎組中局部感染亞組23例，膿毒癥亞組43例，嚴(yán)重膿毒癥亞組48例。
　　2、細(xì)菌性肺炎組與無(wú)感染組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及基線(xiàn)資料比較
　　細(xì)菌性肺炎組與無(wú)感染組在性別、高血壓、糖尿病、卒中類(lèi)型、高密度脂蛋白膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇水平、總膽固醇水平以及三酰甘油方面比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;而兩組在年齡、空腹血糖水平、GCS評(píng)分以及PCT水平方面存在顯著性差異（P均

11、＜0.05）。
　　3、急性卒中患者發(fā)生細(xì)菌性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素
　　以年齡≥60歲、空腹血糖水平≥7mmol/L、GCS≤8分以及PCT水平≥0.05 ng/mL為自變量，細(xì)菌性肺炎為應(yīng)變量進(jìn)行多變量logistic回歸分析，結(jié)果表明，空腹血糖水平≥7mmol/L（優(yōu)勢(shì)比8.488，95％可信區(qū)間2.739～26.300; P＜0.01）、GCS≤8分（優(yōu)勢(shì)比11.361，95％可信區(qū)間2.175～59.352; P＜0.

12、01）、PCT水平≥0.05 ng/mL（優(yōu)勢(shì)比16.715，95％可信區(qū)間5.075～55.049; P＜0.01）為發(fā)生細(xì)菌性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　4、細(xì)菌性肺炎各亞組血清PCT水平比較
　　局部感染亞組與嚴(yán)重膿毒癥亞組間、膿毒癥亞組與嚴(yán)重膿毒癥亞組間PCT水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而局部感染亞組與膿毒癥亞組之間PCT水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.681）。
　　由于局部感染亞組與膿毒癥亞組比較PCT水

13、平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此將兩組合并為非嚴(yán)重膿毒癥亞組，嚴(yán)重膿毒癥亞組PCT水平高于非嚴(yán)重膿毒癥亞組[0.835(0.164～1.715) ng/mL對(duì)0.114(0.073～0.275) ng/mL; Z=-4.818,P＜0.01]。
　　5、PCT水平對(duì)急性卒中患者細(xì)菌性肺炎以及感染程度膿毒癥分級(jí)的預(yù)測(cè)價(jià)值
　　PCT用于鑒別細(xì)菌性肺炎組與無(wú)感染組時(shí)，ROC曲線(xiàn)表明PCT水平在0.07ng/mL時(shí)具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，其用于診

14、斷時(shí)靈敏度為84.2％，特異度為74％; ROC曲線(xiàn)下面積0.865（95％ CI0.806～0.924，P＜0.01）。當(dāng)其取值為0.05ng/mL時(shí)，靈敏度為94.7％，特異度為54％;取值為0.1 ng/mL時(shí)，靈敏度為69.3％，特異度為82％;取值為0.25ng/mL時(shí)，靈敏度為43.9％，特異度為98％。
　　PCT用于鑒別非嚴(yán)重膿毒癥亞組與嚴(yán)重膿毒癥亞組時(shí)，ROC曲線(xiàn)表明PCT水平在0.669ng/mL時(shí)具有較好的預(yù)

15、測(cè)價(jià)值，該處?kù)`敏度為56.3％，特異度為92.4％; ROC曲線(xiàn)下面積0.765（95％CI0.672～0.858，P＜0.01）。
　　結(jié)論：
　　1.發(fā)生細(xì)菌性肺炎的急性卒中患者年齡較大、空腹血糖水平較高，GCS評(píng)分較低，與無(wú)感染的急性卒中患者相比，差別存在顯著性差異（P均＜0.05）。
　　2.急性卒中患者空腹血糖水平≥7mmol/L和GCS≤8分以及早期PCT水平≥0.05ng/mL是發(fā)生細(xì)菌性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因

16、素，提示急性卒中患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重、早期高血糖以及PCT水平增高都會(huì)增加細(xì)菌性肺炎的發(fā)生幾率。
　　3.發(fā)生細(xì)菌性肺炎的急性卒中患者PCT水平明顯增高，與無(wú)感染的急性卒中患者相比，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且無(wú)感染組、非嚴(yán)重膿毒癥亞組及嚴(yán)重膿毒癥亞組PCT水平呈逐漸上升趨勢(shì)，提示急性卒中患者發(fā)生細(xì)菌性肺炎時(shí)，其PCT水平可明顯增高，且感染程度越重，其PCT水平越高。
　　4.血清PCT水平對(duì)急性卒中患者細(xì)菌性肺炎

17、具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值，其最佳取值點(diǎn)為0.07ng/mL，此時(shí)靈敏度為84.2％，特異度為74％。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，如取值為目前PCT正常值上限0.05ng/mL，則有較高靈敏度;取值為0.1ng/mL時(shí)，則特異度增加;當(dāng)取值為0.25ng/mL時(shí)，特異度已達(dá)到98％，提示急性卒中患者如PCT水平大于0.25ng/mL，則發(fā)生細(xì)菌性肺炎可能性極大。
　　5.在PCT預(yù)測(cè)感染嚴(yán)重程度膿毒癥分級(jí)方面，如PCT≥0.669ng/mL，則患者發(fā)