選擇性脾胃區(qū)減斷分流術與脾切除加斷流術治療門靜脈高壓癥的臨床研究.pdf

1、目的：通過對選擇性脾胃區(qū)減斷分流術和脾切除加斷流術臨床應用情況的對比研究，探討選擇性脾胃區(qū)減斷分流術治療肝硬化門靜脈高壓癥的應用價值。 方法：隨訪2002年12月至2007年9月我院實施的脾切除加斷流術(斷流術組)58例，2000年9月至2007年9月由張啟瑜教授創(chuàng)立并實施的選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(分流術組)30例，收集以上病例手術前后的臨床資料。通過評測其自由門靜脈壓力(freeportalpressure，F(xiàn)PP)、門靜脈系

2、統(tǒng)血栓、食管胃底靜脈曲張程度、外周血細胞和肝功能、肝性腦病、腹水、生存質量和死亡情況等，來對兩種術式及其療效進行評價。 結果： 1.FPP的變化： (1).術前： 分流術組術前FPP為40.62±5.04cmH2O，斷流術組術前FPP為39.91±4.96cmH2O。二者比較無明顯差異(P=0.556)。 (2).術后： 分流術組術后脾胃區(qū)靜脈壓力為26.06±5.22cmH2O，腸系膜區(qū)

3、靜脈壓力為36.00±4.89cmH2O，二者均低于本組術前FPP(P值均為零)。分流術組術后脾胃區(qū)靜脈壓力低于術后腸系膜區(qū)靜脈壓力(P=0)。斷流術組術后FPP為36.28±4.36cmH2O，低于本組術前FPP(P=0)。斷流術組術后FPP與分流術組術后腸系膜區(qū)靜脈壓力無差別(P=0.806)。 (3).術后與正常高值比較： 分流術組術后腸系膜區(qū)靜脈壓力的平均水平和斷流術組術后FPP的平均水平都高于FPP正常上限24

4、cmH2O(P值均為零)。分流術組術后脾胃區(qū)靜脈壓力的平均水平不高于24cmH2O(P=0.055)。 2.B超檢查結果： 分流術組和斷流術組手術前后分別獲得27例和48例完整B超隨訪資料。 (1).門靜脈系統(tǒng)血栓情況： 分流術組術后門靜脈血栓2例，脾靜脈血栓1例(不伴門靜脈血栓)，隨訪期內脾腎靜脈吻合口均通暢，總的血栓發(fā)生率11.11％(3/27)，斷流術組術后門靜脈血栓16例，脾靜脈血栓4例(2例伴發(fā)

5、門靜脈血栓)，若將斷流術組中門靜脈血栓同時合并脾靜脈血栓者視為一例，則其血栓發(fā)生率為37.50％(18/48)。經卡方檢驗，斷流術組術后門靜脈和脾靜脈血栓總的發(fā)生率高于分流術組(泊松卡方檢驗，P=0.015)。 (2).門靜脈內徑變化： 分流術組術前門靜脈內徑為13.02±2.10mm，斷流術組術前門靜脈內徑為13.31±1.91mm，二者比較無差別(P=0.569)。分流術組術后門靜脈內徑為11.35±1.20mm，斷

6、流術組術后門靜脈內徑為11.90±1.78mm，二者均低于同組術前門靜脈內徑(P值均為零)。術后兩組間門靜脈比較亦無明顯差別(P=0.249)。 3.胃鏡檢查結果： 分流術組和斷流術組術前術后分別有13例和28例獲得完整胃鏡隨訪資料。分流術組食管胃底靜脈曲張完全消失率38.46％(5/13)，改善率38.46％(5/13)，無明顯變化率23.08％(3/13)；斷流術組食管胃底靜脈曲張完全消失率10.71％(3/28)，

7、改善率39.29％(11/28)，無明顯變化率50.00％(14/28)。分流術組對食管胃底靜脈曲張的改善效果總體上優(yōu)于斷流術組(兩組等級資料比較的秩和檢驗Mann-WhitneyU法，P=0.037、)。 4.脾功能亢進的緩解情況： 主要通過術前術后白細胞和血小板的變化反映脾功能亢進的緩解情況。 (1).分流術組： 術前白細胞、血小板分別為2.35±1.04×109/L和56.19±31.47×109/

8、L，術后近期(1～2周)的白細胞和血小板分別為5.64±2.69×109/L、102.29±54.96×109/L，術后遠期(6月～2年)的自細胞和血小板分別為3.56±1.26×109/L和74.04±33.36×109/L。術后近、遠期的白細胞和血小板均高于術前，并以近期為更高(P值均小于0.03)。 (2).斷流術組： 術前白細胞和血小板分別為2.77±1.91×109/L和51.85±25.74×109/L，術后

9、近期的白細胞和血小板分別為8.27±2.94×109/L和1272.08±158.57×109/L，術后遠期的白細胞和血小板分別為6.46±2.64×109/L和224.19±131.79×109/L，術后近、遠期的白細胞和血小板均高于術前，并以近期為高(P值均小于0.01)。 (3).分流術組和斷流術組比較： 兩組術前白細胞和血小板的平均水平無差別(P值分別為0.240和0.579)。斷流術組術后近、遠期白細胞和血小板

10、均高于同期分流術組(P值均小于0.01)。 5.肝功能Child-Pugh評分： 分流術組術前、術后近期(1～2周)、術后遠期(6月～2年)的肝功能Child-Pugh評分為6.89±1.32、7.28±1.60和6.44±1.29；斷流術組術前、術后近期、術后遠期的肝功能Child-Pugh評分分別為7.10±1.02、6.78±1.15和6.00±1.05。兩組之間評分無差別(P值分別為0.556、0.182和0.2

11、10)。分流術組術后近、遠期評分與術前無明顯差別(P值分別為0.287和0.177)，斷流術組術后近期評分與術前無差別(P=0.068)，遠期評分較術前降低(P=0)。 6.生存質量 采用世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表簡表(WorldHealthOrganisationQualityofLifeBREF，WHOQOL-BREF)對兩組患者從生理、心理、社會、環(huán)境四個方面進行生存質量評價。分流術組和斷流術組分別獲得完整隨訪資

12、料26例和45例。統(tǒng)計結果顯示，分流術組和斷流術組在術后生理、社會、環(huán)境三方面均優(yōu)于術前(P＜0.02)。分流術組和斷流術組在生存質量上未發(fā)現(xiàn)明顯差異(P＞0.05)。 結論： 1.選擇性脾胃區(qū)減斷分流術和脾切除加斷流術均能顯著降低門靜脈壓力，而前者在此基礎上起到了區(qū)域性降壓的作用。既顯著降低門靜脈高壓癥時易出血的脾胃區(qū)靜脈壓力，又能使術后門靜脈壓力維持在較高水平，有助于門靜脈血流的向肝灌注。 2.脾切除加斷流術

13、后門靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率明顯高于選擇性脾胃區(qū)減斷分流術，說明后者保留脾臟，減弱了術后血液高凝狀態(tài)，利于遠期吻合口的通暢。二者術后門靜脈內徑有所減小，且保持在同一水平，術后門靜脈壓力亦無明顯差異，因此，在術后近期的向肝血流灌注上，選擇性脾胃區(qū)減斷分流術和脾切除加斷流術可以獲得一致的效果。 3.選擇性脾胃區(qū)減斷分流術在對食管胃底靜脈曲張的改善效果上優(yōu)于脾切除加斷流術，說明前者做到了選擇性分流、區(qū)域性降壓的目的，有利于減少食管胃底曲張

14、靜脈再發(fā)出血。 4.脾切除加斷流術由于切除了脾臟，使得保脾術式在改善脾功能亢進方面難以達到相近的效果。但選擇性脾胃區(qū)減斷分流術亦明顯緩解了脾功能亢進，說明其脾動脈縮窄和脾腎靜脈分流起到了減少脾臟血液過分阻留的作用。 5.選擇性脾胃區(qū)減斷分流術和脾切除加斷流術在術后近期和遠期仍能使肝功能維持在術前水平，且二者之間無顯著差異，說明兩種術式均保持了術后長期的向肝血流灌注。同時肝功能的維持也有助于提高患者術后生存質量。