自動壓力模式與固定壓力模式CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停療效的隨機對照試驗的系統(tǒng)評價.pdf

1、研究背景：
　　 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrom,OSAHS）是一種常見的睡眠呼吸疾病，是近年來呼吸疾病臨床和研究的熱點領(lǐng)域之一。國外資料顯示阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征在成人男性中占4％，女性中占2％。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征由于夜間睡眠時上氣道完全性或部分性阻塞，造成反復的夜間缺氧，從而導致交感神經(jīng)興奮、系統(tǒng)性炎癥反應、氧化應激和代謝紊亂。其

2、癥狀主要表現(xiàn)為睡眠中出現(xiàn)打鼾并伴有呼吸暫停和（或）呼吸淺表、憋醒及夜間睡眠行為的改變;白天過度嗜睡、頭暈、頭痛、疲乏、性欲減退及精神行為的改變;此外阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征還是導致交通事故的主要原因之一，并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。阻塞性睡眠呼吸暫停不僅可引起夜間反復低氧、二氧化碳潴留，還可以引起或加重肺動脈高壓、肺源性心臟病、呼吸衰竭、高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、腦卒中等。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

3、越來越受到人們的關(guān)注，對這種疾病治療方法的研究也越來越多。
　　 持續(xù)氣道正壓通氣治療(continuous positive airway pressure，CPAP)是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者目前常用且有效的治療方法，它可以防止睡眠中氣道塌陷，改善睡眠結(jié)構(gòu)、夜間低氧及白天嗜睡情況，而且能夠減少交通事故及心血管疾病的發(fā)生率。標準的治療是先要在睡眠實驗室進行人工氣道壓力滴定，同時進行多導睡眠圖檢測，通過壓力滴定獲取一個

4、最有效的壓力來消除呼吸暫停、低通氣、鼾聲和呼吸努力相關(guān)微覺醒等，使氣道在各個睡眠階段和體位均保持開放。但近年來一些研究對持續(xù)氣道正壓通氣治療使用的固定壓力提出質(zhì)疑，因為患者在不同體位、不同睡眠時期所需要的控制壓力是不同的，在患者體重增加、服用鎮(zhèn)靜藥或飲酒后，有效正壓水平也將發(fā)生改變。如果夜間持續(xù)使用固定的壓力治療，所設定的壓力比維持氣道開放所需的平均壓力高，則可能會出現(xiàn)面罩漏氣量增加、呼氣困難、壓力不耐受等現(xiàn)象，從而影響治療的依從性。據(jù)

5、統(tǒng)計，有60％-75％的患者使用固定壓力模式持續(xù)氣道正壓通氣治療效果滿意，但經(jīng)過長期隨訪，僅46％的患者規(guī)律使用，而持續(xù)氣道正壓通氣的有益效應應依賴于長期使用。
　　 自動調(diào)壓模式持續(xù)氣道正壓通氣（automatic continuous positive airway pressure，auto-CPAP）理論上可感知患者的呼吸暫停/低通氣，根據(jù)鼻阻力、睡眠階段、體位的不同，自動輸送不同的足以消除各個時期呼吸暫停/低通氣的最低

6、壓力值，從而降低治療的有效平均壓與壓力相關(guān)的副作用，提高患者的順應性。
　　 隨著自動調(diào)壓模式持續(xù)氣道正壓通氣治療的發(fā)展，便出現(xiàn)了大量關(guān)于自動調(diào)壓模式持續(xù)氣道正壓通氣與固定壓力模式的持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停療效對比的隨機對照試驗。Ayas等曾對1996-2003年的9篇隨機對照試驗進行Meta分析，認為自動調(diào)壓模式持續(xù)氣道正壓通氣沒有明顯提高患者的治療的依從性。隨著自動調(diào)壓持續(xù)氣道正壓通氣呼吸機的改進，又出現(xiàn)大量相

7、關(guān)的隨機對照試驗，且對于兩種類型持續(xù)氣道正壓通氣治療的療效存在爭論。因此我們需要聯(lián)合近期發(fā)表的新的隨機對照試驗對兩者進行一個全面的系統(tǒng)評價，以便給臨床決策提供最新證據(jù)。
　　 目的：
　　 評價自動調(diào)壓模式與固定壓力模式的持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效的差異，為臨床決策提供最新證據(jù)。
　　 資料與方法：
　　 1.根據(jù)研究的目的，按PICO程序(Participate，Interv

8、ention，Comparator，Outcome)，制定出詳細的納入與排除標準（包括研究對象的特征、干預措施以及結(jié)局指標的測量），同時根據(jù)擬定的上述標準制定出系統(tǒng)、全面的檢索策略，所選擇的文獻設計類型均屬于隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）。
　　 2.計算機檢索MEDLINE數(shù)據(jù)庫、EMBASE數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館和Google搜索引擎。
　　 3.按照隨機對

9、照試驗的質(zhì)量評價標準嚴格評價各個相關(guān)納入研究的方法學質(zhì)量，評價條目包括對隨機方法、隨機分配方案隱藏、盲法實施和失訪的描述。各個納入研究的真實性可根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊推薦的簡單的評估方法進行質(zhì)量分級，包括A、B、C三個等級。
　　 4.在嚴格質(zhì)量評價后，對收集的各個相關(guān)研究進行數(shù)據(jù)資料提取，主要是結(jié)局測量指標的數(shù)據(jù)提取，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0統(tǒng)計軟件進行Meta分析。計量資料采用均數(shù)差（m

10、ean difference，MD）表示，計數(shù)資料采用優(yōu)勢比(odds ratio，OR)表示，兩者均給出95％的可信區(qū)間(confidence intervals，CI)。各研究合并前先分析臨床異質(zhì)性，若干預措施不同，則采用亞組分析。研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性采用卡方檢驗，以α=0.1為檢驗水準。無統(tǒng)計學異質(zhì)性時采用固定效應模型分析，如存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，則采用隨機效應模型分析。
　　 結(jié)果：
　　 一、檢索結(jié)果
　　

11、初檢并閱讀題錄后獲得58篇隨機對照試驗，進一步閱讀摘要及全文后，最后發(fā)表時間在1996-2011年間符合納入標準的共有19篇隨機對照試驗，包括845名患者。
　　 二、Meta分析結(jié)果
　　 1.平均治療壓力及治療依從性
　　 1.1、平均有效治療壓力
　　 共有17篇隨機對照試驗報道了自動調(diào)壓模式與固定壓力模式的持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的平均有效壓力的變化，共有患者652例，其中自動

12、調(diào)壓組為437例，固定壓力模式組為429例。研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計學意義(I2=98％，P＜0.00001)，采用隨機效應模型。研究整體結(jié)果顯示自動調(diào)壓組較固定壓力模式組的平均有效壓力低，兩者間有顯著差異[MD=-1.64cmH2O;95％CI(-2.46，-0.82);P＜0.0001]。根據(jù)隨機對照試驗設計類型對平均有效壓力進行亞組分析結(jié)果顯示:交叉對照試驗及平行對照試驗均顯示自動調(diào)節(jié)壓力組的平均壓力小于固定壓力組，兩者間均有顯著差異，

13、分別為[MD=-2.1cmH2O;95％CI(-3.32,-0.88);P=0.0008];[MD=-1.01cmH2O;95％CI(-1.44,-0.57);P＜0.00001]
　　 1.2、治療依從性
　　 治療依從性采用每晚平均使用持續(xù)氣道正壓通氣的時間為標準進行評價，在一定范圍內(nèi)治療時間越長，依從性越好。共有14篇隨機對照試驗報道了自動調(diào)壓模式與固定壓力模式的持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征后依從性

14、的情況，共有患者693例，其中自動調(diào)壓組為399例，固定壓力模式組為392例。研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計學意義(I2=65％，P=0.0004)，采用隨機效應模型。根據(jù)隨機對照試驗設計類型對治療依從性進行亞組分析結(jié)果顯示:交叉對照研究顯示自動調(diào)節(jié)壓力組依從性較好，兩者間有顯著差異[MD=0.28h/晚;95％CI(0.05，0.51);P=0.02];但平行對照研究顯示治療依從性在兩組間差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.18h/晚;95％CI(-0.

15、09，0.46);P=0.19]。整體結(jié)果顯示，自動調(diào)壓組平均每晚使用時間較長，故自動調(diào)壓組治療依從性較好，兩者間有顯著差異[MD=0.23小時/晚;95％CI(0.06，0.39);P=0.006]。
　　 2.臨床治療效果
　　 2.1、呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI）
　　 共有13篇隨機對照研究報道了自動調(diào)壓模式與固定壓力模式的持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜

16、合征后呼吸暫停低通氣指數(shù)的變化，共538例，其中自動調(diào)壓組為361例，固定壓力模式組有359例。研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計學意義(I2=89％，P＜0.00001)，采用隨機效應模型，結(jié)果顯示自動調(diào)壓組與固定壓力模式組治療后呼吸暫停低通氣指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.43次/h;95％CI(-1.10,0.23);P=0.20]。
　　 2.2、Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)

17、>　　 ESS是國際公認的一種較簡易的嗜睡評估表，分值越高，白天嗜睡情況越嚴重。共有12篇隨機對照研究報道了自動調(diào)節(jié)壓力模式與固定壓力模式的持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征后ESS的變化，共515例，其中自動調(diào)壓組為328例，固定壓力模式組為315例。研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計學意義(I2=74％，P＜0.0001)，采用隨機效應模型。研究結(jié)果顯示自動調(diào)節(jié)壓力組與固定壓力模式組治療后ESS差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.24;95％

18、CI(-0.74，0.25);P=0.33]。
　　 3.睡眠結(jié)構(gòu)分析
　　 根據(jù)美國睡眠醫(yī)學會(American Academy of Sleep Medicine，AASM)睡眠分期，將睡眠分為:快動眼睡眠期(REM)、N1期(NREM1)、N2期(NREM2)、N3期(NREM3)。其中N1、N2期為淺睡眠，N3期為慢波睡眠即深睡眠。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者伴有睡眠結(jié)構(gòu)的改變，淺睡眠增多，深睡眠減少。本研

19、究中共有3篇隨機對照試驗報道了自動調(diào)壓模式與固定壓力模式的持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征后睡眠結(jié)構(gòu)變化情況，共納入患者53例，其中自動調(diào)壓組為32例，固定壓力模式組為33例。根據(jù)睡眠分期對睡眠結(jié)構(gòu)采取亞組分析，研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義(I2=10％，P=0.34)，采用固定效應模型。研究結(jié)果顯示自動調(diào)壓組深睡眠在總睡眠時間中所占的比例較固定壓力模式組大，兩者間有顯著差異[MD=5.11;95％CI(1.34，8.88);P

20、=0.008];自動調(diào)壓組N2期睡眠在總睡眠時間中所占的比例較固定壓力模式組小，兩者間有顯著差異[MD=-4.75;95％CI(-9.38，-0.11);P=0.04]。研究表明經(jīng)治療后自動調(diào)壓組睡眠結(jié)構(gòu)較固定壓力模式組稍有改善。
　　 4.受試者主觀對兩種模式的喜好
　　 治療結(jié)束后患者根據(jù)自己對呼吸機的耐受情況選擇適合自己的模式。研究中共有4個隨機對照試驗對比了自動調(diào)壓模式與固定壓力模式持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠

21、呼吸暫停低通氣綜合征后患者的主觀喜好，共納入患者263例，其中自動調(diào)壓組為172例，固定壓力模式組為173例。研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計學意義(I2=72％，P=0.01)，采用隨機效應模型。研究結(jié)果顯示較多的受試者傾向于選擇自動調(diào)壓模式的持續(xù)氣道正壓通氣設備，兩者間有顯著差異[OR=3.65;95％CI(1.27,10.53);P=0.02]。
　　 結(jié)論：
　　 1.自動調(diào)壓模式持續(xù)氣道正壓通氣治療降低了平均有效治療壓力，提